PEMERINTAH KOTA BANJAR

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI
Jl.Pahlawan Nomor 25 Kelurahan Muktisari 46343 Kecamatan Langensari Kota Banjar
E-mail : langensariahrs@gmail.com

KEPUTUSAN DIREKTUR
UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI
NOMOR : 440/Kpts- /RSAH/I/2023

TENTANG
KEBIJAKAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

DIREKTUR UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI,

Menimbang : a. bahwa keselamatan pasien adalah pasien bebas dari

cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari
cedera yang potensial akan terjadi (penyakit, cedera
fisik/social/psikologis, cacat.kematian, dll);
b. bahwa keselamatan pasien adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman yang
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisi
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya
serta implementasi solusi untuk memimimalkan timbulnya
risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil;
c. bahwa keselamatan pasien merupakan kewajiban moral bagi
seluruh pemberi pelayanan kesehatan di rumah sakit;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf (a), huruf (b) dan huruf (c), maka perlu
ditetapkan Keputusan Direktur tentang Kebijakan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit, pembentukan Komite dan
Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit pada UPTD RSUD Asih
Husada Langensari.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4431;
2. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2020 tentang Cipta Kerja;
3. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan
Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
129/Menkes/Per/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor
HK.01.07/MENKES/1128/2002 tentang Standard
Akreditasi Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI

TENTANG KEBIJAKAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

KESATU : Membuat Pedoman Keselamatan Pasien UPTD RSUD Asih Husada

Langensari yang meliputi 6 sasaran, yaitu tercapainya :
1. Mengidentifikasi pasien dengan benar;
2. Meningkatkan komunikasi yang efektif;
3. Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus diwaspadai;
4. Memastikan sisi yang benar, Prosedur yang benar, pasien yang
benar pada pembedahan/tindakan Invasif;
5. Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan;
6. Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh;

KEDUA : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,

dengan ketentuan apabila ternyata terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Banjar
pada tanggal Januari 2023

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI
DIREKTUR,

WIWIK NURSANTI
 LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR
UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI
KOTA BANJAR
NOMOR : 800/Kpts- /RSAH/I/2023
TENTANG : KEBIJAKAN SASARAN
KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
UPTD RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI
TAHUN 2023

A. SASARAN I :
Rumah Sakit menerapkan proses untuk menjamin ketepatan identifikasi
pasien
1. Pasien diidentifikasi minimal menggunakan 2 (dua) identitas yaitu nama
lengkap dan tanggal lahir/bar code, tidak boleh menggunakan nomor
kamar atau lokasi pasien.
2. Pasien diidentifikasi sebelum melakukan tindakan intervensi/terapi
(misalnya pemberian obat, pemberian darah atau produk darah,
melakukan terapi radiasi).
3. Pasien diidentifikasi sebelum melakukan tindakan (misalnya memasang
jalur intravena atau hemodialisis).
4. Pasien diidentifikasi sebelum tindakan diagnosis apapun (misalnya
mengambil darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium
penunjang, atau sebelum melakukan kateterisasi jantung ataupun
tindakan radiologi diagnostik).
5. Identifikasi pasien dilakukan pada saat menyajikan makanan pasien.
6. Penggunaan 2 (dua) identitas pasien juga digunakan dalam pelabelan
seperti sampel darah, sampel patologi, nampan makanan pasien dan
label ASI yang disimpan untuk bayi baru lahir yang dirawat di Rumah
Sakit.
7. Rumah Sakit memastikan identifikasi pasien pada situasi khusus, seperti
pasien koma, bayi baru lahir dan identifikasi pasien pada saat keadaan
bencana.
8. Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.

B. SASARAN II :
Rumah Sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi
lisan dan atau telepon diantara para profesional pemberi asuhan (PPA),
proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan diagnostik termasuk POCT
dan proses komunikasi saat serah terima (Hand Over).
1. Metode komunikasi saat menerima instruksi melalui telepon adalah :
“menulis/menginput ke komputer-membacakan-konfirmasi kembali”
(writedown, read back, confirmation) kepada pemberi instruksi misalnya
DPJP. Konfirmasi dilakukan saat itu juga melalui telepon.
2. Metode komunikasi saat melaporkan kondisi pasien kepada DPJP yaitu
dengan menggunakan metode Situasion-Background-Assessment-
Rekommendation (SBAR)
3. Metode komunikasi saat melaporkan nilai kritis pemeriksaan diagnostik
melalui telepon juga dengan menggunakan : “menulis/menginput ke
komputer-membacakan-konfirmasi kembali” (writedown, read back,
confirmation).
4. Pemeriksaan diagnostik mencakup semua pemeriksaan seperti
laboratorium, pencitraan/radiologi, diagnostik jantung dan juga
pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien Poin-of-care-testing
(POCT).
 5. Pelaporan nilai kritis pada pasien rawat inap dilaporkan oleh perawat
kepada DPJP yang meminta pemeriksaan, rentang waktu pelaporan nilai
kritis kurang dari 30 menit sejak hasil diverifikasi oleh PPA yang
berwenang di unit pemeriksaan penunjang diagnostik.
6. Metode komunikasi serah terima (Handover) dengan menggunakan
metode formulir serah terima. Jenis serah terima (Handover) mencakup :
a. Antara PPA (antar dokter, dari dokter ke perawat, antar perawat, dan
seterusnya)
b. Antara unit perawatan yang berbeda di dalam Rumah Sakit (pada
saat pasien dipindahkan dari ruang perawatan intensif ke ruang
perawatan atau dari IGD ke ruang perawatan atau dari IGD ke ruang
perawatan atau ke ruang operasi
c. Serah terima pasien dari ruang perawatan pasien ke unit layanan
diagnostik (Radiologi atau Fisioterapi).
Formulir serah terima (Handover) ditandai dengan tandatangan, tanggal
dan waktu pencatatan.

C. SASARAN III :
Rumah Sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan
penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert
medication) termasuk obat Look-Alike-Sound Alike
1. Rumah Sakit membuat daftar obat-obatan beresiko tinggi (High Alert)
termasuk obat Look-Alike-Sound Alike (LASA) yang diperbaharui setiap
tahun berdasarkan laporan insiden lokal, nasional, dan internasional.
2. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan dengan memuat proses
identifikasi, lokasi, pemberian label, penyimpanan, penerapan double
checking dan pembatasan akses obat-obat yang perlu diwaspadai.
3. Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah
pemberian yang tidak sengaja di area tersebut, bila diperkenankan
kebijakan.
4. Elektrolit konsentrat yang disimpan di unit pelayanan pasien, staf yang
dapat mengakses dan memberikan elektrolit konsentrat adalah staf yang
kompeten dan terlatih, diberi label yang jelas, lengkap dengna peringatan
kewaspadaan dan disimpan pada area yang dibatasi ketat (restricted).
5. Rumah Sakit menetapkan dan menerapkan protokol koreksi hipokalemia,
hiponatremia, hipofosfatemia.
6. Kebijakan dan prosedur diimplementasikan.

D. SASARAN IV :
Rumah Sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra operasi,
penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat
sebelum tindakan pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang
dilakukan setelah tindakan selesai.
1. Rumah Sakit telah melaksanakan proses verifikasi pra operasi dengan
daftar tilik untuk memastikan benar pasien, besar tindakan dan benar
sisi.
2. Rumah Sakit mengidentifikasi semua area di Rumah Sakit mana operasi
dan tindakan invasif dilakukan.
3. Rumah Sakit telah menetapkan dan menerapkan tanda yang seragam,
mudah dikenali dan tidak bermakna ganda untuk mengidentifikasi sisi
operasi atau tindakan invasif.
4. Rumah Sakit telah menerapkan penandaan sisi operasi atau tindakan
invasif (site marking) dilakukan oleh dokter operator/dokter sistem yang
melakukan operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila
memungkinkan.
 5. Rumah sakit telah menerapkan proses Time-Out menggunakan “surgical
check list” (Surgical Safety Checlist) dari WHO terkini pada tindakan
operasi termasuk tindakan medis invasif.
6. Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung keseragaman
proses untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien,
termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi/dental yang
dilaksanakan di luar kamar operasi.

E. SASARAN V :
Rumah Sakit menerapkan kebersihan tangan Hand Hygiene untuk
menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
1. Rumah Sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene
terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al. Dari WHO
Patient Safety).
2. Rumah Sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif.
3. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko infeksi yang terkait pelayanan
kesehatan.
4. Rumah Sakit menetapkan proses evaluasi terhadap pelaksanaan program
kebersihan tangan di Rumah Sakit serta upaya perbaikan yang dilakukan
untuk meningkatkan pelaksanaan program.

F. SASARAN VI :
Rumah Sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien
akibat jatuh di Rumah Sakit.
1. Rumah Sakit menerapkan proses skrining pasien rawat jalan pada
kondisi, diagnosis, situasi, atau lokasi yang dapat menyebabkan pasien
beresiko jatuh, dengan menggunakan alat bantu/metode skrining yang
telah ditetapkan Rumah Sakit, hasil skrining didokumentasikan.
2. Rumah Sakit menerapkan pengkajian risiko jatuh untuk semua pasien
rawat inap baik dewasa maupun anak menggunakan metode pengkajian
yang baku.
3. Rumah Sakit menerapkan pengkajian ulang risiko jatuh untuk semua
pasien rawat inap karena adanya perubahan kondisi, atau memang
sudah mempunyai risiko jatuh dari hasil pengkajian.
4. Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi mereka
yang pada hasil asesmen dianggap berisiko dan didokumentasikan.
5. Langkah-langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan
cedera akibat jatuh maupun dampak yang berkaitan secara tidak
disengaja.
6. Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah
sakit.

Ditetapkan di Banjar
pada tanggal Januari 2023

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

RSUD ASIH HUSADA LANGENSARI
DIREKTUR,

WIWIK NURSANTI