KOP PUSKESMAS

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS UWG

Nomor : 440 / 62 /
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DI PUSKESMAS UWG

Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa

KEPALA UPT PUSKESMAS UWG,

MENIMBANG : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan kesehatan

Puskesmas yang bermutu dan berkualitas diwilayah kerjanya,
Puskesmas berkewajiaban mengatur kebijakan
penyelenggaraan pelayanan rekam medis;
b. bahwa kebijakan pelayanan rekam medis di Puskesmas Uwg
dilaksanakan petugas rekam medis Puskesmas Uwg;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a dan b maka perlu ,
Keputusan Kepala Puskesmas tentang kebijakan
penyelenggaraan rekam medis.

MENGINGAT : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009

Tentang Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269 / Menkes / Per / III /
2008 TENTANG Rekam Medis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
128/Men.Kes/SK/II/2004 tentang Kebijakan Dasar Puskesmas.

MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS UWG

TENTANG KEBIJAKAN PELAYANAN REKAM MEDIS.

Kesatu : Kebijakan pelayanan rekam medis Puskesmas Uwg yang

 tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini;
Kedua : Segala biaya yang timbul sebagai akibat dikeluarkannya keputusan
ini dibebankan pada dana operasional Puskesmas Uwg.
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila di
kemudian hari terdapat kekelirian dan/atau perubahan akan
diperbaiki sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Uwg
Tanggal : 05 Januari 2017
KEPALA UPT PUSKESMAS UWG,

dr. RIDWAN ABDUL GANI

Penata Tk.I
NIP. 100000012020
 LAMPIRAN : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Uwg
Tentang Kebijakan Pelayanan Rekam Medis Di
Puskesmas Uwg
Nomor : 440 / 61 / 404 / 2017
Tanggal : 05 Januari 2017

KEBIJAKAN PENYELENGGARAAN PELAYANAN

REKAM MEDIS DI PUSKESMAS UWG

1. Kebijakan tentang yang mengatur siapa yang boleh mengakses rekam medis
a. Rekam medis merupakan dokumen yang dijamin kerahasiaannya sehingga akses
terhadap rekam medis pasien hanya boleh dilakukan oleh petugas rekam medis,tenaga
medis, dan paramedis ,atau pihak-pihak lain yang berkepentingan sesuai hukum yang
berlaku.

b. P e r m i n t a a n rekam medis hanya bisa diberikan untuk

k e p e n t i n g a n pengobatan pasien dan untuk kepentingan lain harus sesuai aturan dan
pinjaman menggunakan bon peminjaman,

2. Adanya kebijakan tentang yang mengatur setiap pasien memiliki satu rekam medis
dan metode identifikasi minimal menggunakan dua cara yang relatif tidak berubah

a. S e t i a p p a s i e n m e m i l i k i s a t u n o m o r r e k a m medis personal folder.

b. S e t i a p p a s i e n y a n g p u l a n g r a w a t i n a p d i b u a t k a n r i n g k a s a n p e r a w a t a n
pasien (Resume),
c. P e r a w a t Rawat Inap bertanggung jawab atas kembalinya
b e r k a s r e k a m medis pasien rawat inap yang keluar perawatan dalam waktu tidak
lebih dari 1 x 24 jam,
3. Kebijakan tentang yang mengatur adanya: cara pengkodean, penyimpanan,
pendokumentasian
a. Cara pengkodean dan Penomoran Rekam Medis
1) Cara pengkodean selama ini menggunakan aplikasi SIKDA generic yang
mengeluarkan nomor rekam medis pasien secara otomatis.
2) Sistem Kode Diagnostik
Kode diagnostik yang digunakan dalam Rekam Medis Puskesmas Balongbendo
adalah berdasarkan Kode Diagnostik ICD-X yang telah disusun dan disesuaikan
dengan kemampuan diagnostik Puskesmas dan jenis penyakit yang sering ditemukan
di Puskesmas. Tiap tiap masing masing poli yaitu pelayanan gigi, poli, BP, pelayanan
KIA-KB, UGD telah memiliki daftar Kode ICD X. Daftar Kode Diagnostik
Puskesmas dapat ditambahkan jika ada jenis penyakit pasien yang belum ada dalam
daftar.
 b. Penyimpanan Rekam Medis

Penyimpanan rekam medis pasien rawat jalan dan ra wat inap disimpandi
dalam satu tempat dan disimpan sebagai berikut:
1) Rekam Medis Pasien Rawat Inap
a) Rekam medis pasien rawat inap disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien dipulangkan
b) Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis
c) Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu
10 (sepuluh) tahun, terhitung dari tanggal pembuatan ringkasan tersebut.
2) Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
a) Rekam medis pasien rawat jalan disimpan sekurang-kurangnya dalam jangka
waktu (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat
b) Setelah batas waktu 2 (dua) tahun terlampaui, rekam medis dapat dimusnahkan
kecuali persetujuan tindakan medis
c) Persetujuan tindakan medis disimpan dalam jangka waktu 10 (sepuluh) tahun,
terhitung dari tanggal pembuatan persetujuan tindakan medis terse
c. Pendokumentasian.
Penulisan Rekam Medis memperhatikan aspek legal dengan ketentuan sebagai berikut:

a) S e l u r u h pelayanan dokumen rekam medis dilaksanakan oleh

p e t u g a s rekam medis,
b) S e m u a pofesi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan
kepada pasien diwajibkan menulis seluruh pelayanan yang
d i b e r i k a n p a d a lembar rekam medis yang sudah ditentukan, dilengkapi
dengan tanda tangan / paraf dan inisial nama.
c) Rekam Medis ditulis dengan jelas, jika terjadi kesalahan penulisan, tidak
diperkenankan melakukan koreksi dengan cat penghapus tetapi dilakukan dengan
cara mencoret tulisan yang salah kemudian diparaf.
d) Penulisan singkatan menggunakan singkatan yang lazim digunakan seperti; yg
(yang), tdk (tidak), dsb (dan sebagainya), dst (dan seterusnya), dll (dan lain-lain), dan
seterusnya.
e) Penulisan singkatan istilah medis dan singkatan keluhan pasien disepakati sesuai
dengan lampiran pada pedoman pengelolaan rekam medis

4. Kebijakan tentang isi rekam medis

a. Identitas pasien (nama, tanggal lahir/umur, jenis kelamin, alamat, dan pekerjaan). Ditulis
dengan menggunakan huruf besar sehingga mudah terbaca
b. Apabila pasien tidak membawa KTP/KK dan tidak mengingat tanggal lahir, maka
ditanyakan umur pasien. Kesepakatan bahwa tahun kedatangan pasien berobat di
Puskesmas Balongbendo dikurangi dengan perkiraan umur pasien sehingga dicantumkan
tahun lahir ditambah dengan tanggal 1 bulan 1
c. Tanggal pemeriksaan
d. Hasil anamnesa
e. Hasil pemeriksaan fisik
f. Dokumentasi hasil pemeriksaan penunjang apabila dilakukan
g. Diagnosis penyakit
h. Rencana penatalaksanaan
i. Pengobatan dan/atau tindakan medik
j. Identitas dan tanda tangan/paraf dari dokter yang menangani
k. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
l. Persetujuan/penolakan tindakan medik bila diperlukan.

KEPALA UPT PUSKESMAS UWG,

dr. RIDWAN ABDUL GANI

Penata TK.I
NIP. 197012020