SASARAN KINERJA PE

PENDEKATAN HASIL KERJA

BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIM

NAMA INSTANSI
NO PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

2 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1

(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)
3 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)
4 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)
5 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)
 6 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)
7 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

8 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1

(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)
9 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)
10 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
3

- Membantu orang lain belajar

- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

NAMA PEGAWAI YANG DINILAI

NIP PEGAWAI YANG DINILAI
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
JABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN : …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

NO PEJABAT PENILAI KINERJA
YANG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
G DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
ANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINER
I YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
WAI YANG DINILAI 5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

KATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(3) (4)

Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1
 Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

n berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

b, efektif, dan efisien

rubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

 Ekspektasi Khusus Pimpinan:

ublik Indonesia Tahun 1945, setia kepada

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

AI NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
 .. JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
EJABAT PENILAI KINERJA
MA PEJABAT PENILAI KINERJA
PEJABAT PENILAI KINERJA
NGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
BATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
IT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

PERSPEKTIF
(5)

Proses Bisnis

Penerima Layanan
 (tempat, tanggal, bulan, tahun)
Pejabat Penilai Kinerja

NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
 MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINA

NAMA INSTANSI
1 RENCANA HASIL KERJA
UKURAN KEBERHASILAN/ INDIKATOR
KINERJA
TUJUAN
Definsi
DESKRIPSI
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan hasil kerja
kualitatif)
KUALITATIF DAN TINGKAT KENDALI ( ) Outcome
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan

2 RENCANA HASIL KERJA

UKURAN KEBERHASILAN/ INDIKATOR
KINERJA
TUJUAN
Definsi
DESKRIPSI
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan hasil kerja
kualitatif)
KUALITATIF DAN TINGKAT KENDALI ( ) Outcome
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan

3 RENCANA HASIL KERJA

UKURAN KEBERHASILAN/ INDIKATOR
KINERJA
TUJUAN
Definsi
DESKRIPSI
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan hasil kerja
kualitatif)
KUALITATIF DAN TINGKAT KENDALI ( ) Outcome
SUMBER DATA
 PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan

4 RENCANA HASIL KERJA

UKURAN KEBERHASILAN/ INDIKATOR
KINERJA
TUJUAN
Definsi
DESKRIPSI
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan hasil kerja
kualitatif)
KUALITATIF DAN TINGKAT KENDALI ( ) Outcome
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan
 MANUAL INDIKATOR
INAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

l kerja kualitatif)

( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan

l kerja kualitatif)

( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan

l kerja kualitatif)

( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

 ( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan

l kerja kualitatif)

( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan

 MATRIK

PEGAWAI JABATAN

NAMA PEJABAT PIMPINAN

TINGGI ATAU PIMPINAN NAMA JABATAN INDIKATOR KINERJA 1
UNIT KERJA MANDIRI

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

INDIKATOR KINERJA 2 INDIKATOR KINERJA 3 INDIKATOR KINERJA 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

TIDAK ADA PERAN
KINERJA) 2 KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4
 INDIKATOR KINERJA 5 INDIKATOR KINERJA 6

PERAN HASIL (RENCANA

TIDAK ADA PERAN
KINERJA) 2

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

NAMA INSTANSI
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
3 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)
2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)
3 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)
KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
3 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

Pegawai yang Dinilai

NAMA PEGAWAI YANG DINILAI

NIP PEGAWAI YANG DINILAI
N KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
…... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

uhkan ….)
uhkan ….)
uhkan ….)

ang dilaporkan adalah ….)

ang dilaporkan adalah ….)
ang dilaporkan adalah ….)

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
 RE
BAGI PEJABAT PIMPINAN TING

NAMA INSTANSI
NO PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
HASIL KERJA
NO. RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
(1) (2) (3) (4)
A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1 -
(Hasil yang diharapkan dengan
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
2 Rencana
Rencana Hasil Kerja
Strategis, Utama Kerja
Rencana 1 IKI. 1.1 -
(Hasil yang diharapkan dengan
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
3 Rencana
Rencana Hasil Kerja
Strategis, Utama Kerja
Rencana 1 IKI. 1.1 -
(Hasil yang diharapkan dengan
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
4 Rencana
Rencana Hasil Kerja
Strategis, Utama Kerja
Rencana 1 IKI. 1.1 -
(Hasil yang diharapkan dengan
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
5 Rencana
Rencana Hasil Kerja
Strategis, Utama Kerja
Rencana 1 IKI. 1.1 -
(Hasil yang diharapkan dengan
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
6 Rencana
Rencana Hasil Kerja
Strategis, Utama Kerja
Rencana 1 IKI. 1.1 -
(Hasil yang diharapkan dengan
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
7 Rencana
Rencana Hasil Kerja
Strategis, Utama Kerja
Rencana 1 IKI. 1.1 -
(Hasil yang diharapkan dengan
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
8 Rencana
Rencana Hasil Kerja
Strategis, Utama Kerja
Rencana 1 IKI. 1.1 -
(Hasil yang diharapkan dengan
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
9 Rencana
Rencana Hasil Kerja
Strategis, Utama Kerja
Rencana 1 IKI. 1.1 -
(Hasil yang
Tahunan, diharapkan
Direktif, dengan
dan/atau Rencana
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
10 Rencana Hasil Kerja Utama 1
Rencana Strategis, Rencana Kerja IKI. 1.1 -
(Hasil yang diharapkan dengan
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja,
Rencana Strategis, Rencana Kerja
Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana
B. TAMBAHAN

Pegawai Yang Dinilai

NAMA PEGAWAI YANG DINILAI

NIP PEGAWAI YANG DINILAI
 RENCANA AKSI
AGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN : …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
ANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KIN
4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
AI 5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

RENCANA AKSI / KINERJA PROSES JADWAL PELAKSANAAN RENCANA AK

(5) (6)
1 2 3 4 5 6 7 8 9
 (tempat, tanggal, bulan, tahun)
Pejabat Penilai Kinerja

NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
 SEMBER TAHUN 20XX
INERJA
I KINERJA
NERJA
EJABAT PENILAI KINERJA
LAI KINERJA
NILAI KINERJA

ANAAN RENCANA AKSI

(6)
10 11 12 JUMLAH SATUAN
-

-
 -

gal, bulan, tahun)

nilai Kinerja

PENILAI KINERJA
ENILAI KINERJA
 EVALUASI KI
PENDEKATAN HASI
BAGI PEJABAT PIMPINAN TINGGI

PERIODE

NAMA INSTANSI
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang Kurang/Misconduct Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik

HASIL KERJA

NO. RENCANA HASIL KERJA INDIKATOR KINERJA INDIVIDU

(1) (2) (3)

A. UTAMA
1 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

2 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1

(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)
3 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

4 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1

(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

5 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1

(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

6 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1

(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

7 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1

(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

8 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1

(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

9 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1

(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)
 10 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Utama 1 IKI. 1.1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi
(Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana
Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi)
disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

RATING HASIL KERJA*

DI BAWAH EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada N
serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
DI BAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
SANGAT KURANG
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
AT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE : AKHIR

PERIODE PENILAIAN : …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
ANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINER
4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
I 5 INSTANSI UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

REALISASI BERDASARKAN
TARGET PERSPEKTIF
BUKTI DUKUNG

(4) (5) (6)

Target 1.1 Proses Bisnis

Target 1.1 Penerima Layanan

Target 1.1 0

Target 1.1 0

Target 1.1 0

Target 1.1 0

Target 1.1 0

Target 1.1 0

Target 1.1 0
 Target 1.1 0

Target 1.1 0

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

nggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

fisien

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

 (tempat, tanggal, bulan, tahun)
Pejabat Penilai Kinerja

NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
 DESEMBER TAHUN 20XX
NILAI KINERJA
EJABAT PENILAI KINERJA
ABAT PENILAI KINERJA
T/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
N PEJABAT PENILAI KINERJA
RJA PEJABAT PENILAI KINERJA

SANGAT KURANG
Pola
Kategori
Distribusi
Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 20
Butuh Perbaikan 3
Baik 10
Sangat Baik 3
Jumlah Pegawai 38
Kolom di atas tidak ikut di print

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(7)
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
 (tempat, tanggal, bulan, tahun)
Pejabat Penilai Kinerja

AMA PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE : AKHIR

PERIODE PENILAIAN:
NAMA INSTANSI
…... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHU
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai

NAMA PEGAWAI YANG DINILAI

NIP PEGAWAI YANG DINILAI
ASI KINERJA PEGAWAI

DE : AKHIR

PERIODE PENILAIAN:
…... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

NAMA PEGAWAI YANG DINILAI

NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

SANGAT KURANG
SANGAT KURANG

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

6. Pejabat Penilai Kinerja

NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
 HASIL KERJA

KURANG/
Di Atas SANGAT
MISS BAIK
Ekspektasi BAIK
CONDUCT

KURANG/
Sesuai
MISS BAIK BAIK
Ekspektasi
CONDUCT
 BUTUH BUTUH
Di Bawah SANGAT
PERBAIKA PERBAIKA
Ekspektasi KURANG
N N

Di Bawah Sesuai Di Atas

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi PERILAKU
KERJA

Hasil Kerja
Perilaku Kerja Hasil
Di Atas EksDi Atas EksDi Atas EksSANGAT BAIK
Sesuai EkspDi Atas EksSesuai EkspBAIK
Di Bawah EDi Atas EksDi Bawah Ek BUTUH PERBAIKAN
Di Atas EksSesuai EkspDi Atas EksBAIK
Sesuai EkspSesuai EkspSesuai EkspBAIK
Di Bawah ESesuai EkspDi Bawah Ek BUTUH PERBAIKAN
Di Atas EksDi Bawah EDi Atas Eks KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai EkspDi Bawah ESesuai EkspKURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah EDi Bawah EDi Bawah ESANGAT KURANG
Di Atas EksDi Atas EksDi Atas EksSANGAT BAIK
Di Atas EksSesuai EkspDi Atas EksBAIK
Di Atas EksDi Bawah EDi Atas Eks KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai EkspDi Atas EksSesuai EkspBAIK
Sesuai EkspSesuai EkspSesuai EkspBAIK
Sesuai EkspDi Bawah ESesuai EkspKURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah EDi Atas EksDi Bawah Ek BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah ESesuai EkspDi Bawah Ek BUTUH PERBAIKAN
Di Bawah EDi Bawah EDi Bawah ESANGAT KURANG
 KINERJA PROSES SELARAS D

1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI

2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
5 KELAS JABATAN

NO. SASARAN KINERJA

(1) (2)
1 Rencana Hasil Kerja Utama 1
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan
2 Rencana
PimpinanHasil
yangKerja Utama 1penugasan)
memberikan
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan
3 Rencana
PimpinanHasil
yangKerja Utama 1penugasan)
memberikan
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan
4 Rencana
PimpinanHasil
yangKerja Utama 1penugasan)
memberikan
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan
5 Rencana
PimpinanHasil
yangKerja Utama 1penugasan)
memberikan
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan
6 Rencana
PimpinanHasil
yangKerja Utama 1penugasan)
memberikan
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan
7 Rencana
PimpinanHasil
yangKerja Utama 1penugasan)
memberikan
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan
8 Rencana
PimpinanHasil
yangKerja Utama 1penugasan)
memberikan
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan
9 Rencana
PimpinanHasil
yangKerja Utama 1penugasan)
memberikan
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan
10 Rencana
PimpinanHasil
yangKerja Utama 1penugasan)
memberikan
(Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi (Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis,
Rencana Kerja Tahunan, Direktif, dan/atau Rencana Aksi) disertai dengan Jabatan
Pimpinan yang memberikan penugasan)
NO. RENCANA AKSI / KINERJA PROSES
1 0

2 0

3 0

4 0

5 0

6 0

7 0

8 0

9 0

10 0

11 0

12 0

13 0

14 0

15 0

16 0

17 0

18 0
19 0

20 0

Pegawai Yang Dinilai

NAMA PEGAWAI YANG DINILAI

NIP PEGAWAI YANG DINILAI
ERJA PROSES SELARAS DENGAN SKP

AI

LAI

INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(3) (4)
IKI. 1.1 Target 1.1

IKI. 1.1 Target 1.1

IKI. 1.1 Target 1.1

IKI. 1.1 Target 1.1

IKI. 1.1 Target 1.1

IKI. 1.1 Target 1.1

IKI. 1.1 Target 1.1

IKI. 1.1 Target 1.1

IKI. 1.1 Target 1.1

IKI. 1.1 Target 1.1

 TARGET BULANAN
RJA PROSES
1 2 3 4 5 6 7 8
- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -

- - - - - - - -
- - - - - - - -

- - - - - - - -

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJ

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
TARGET
(4)
Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1

Target 1.1
TARGET BULANAN
9 10 11 12 JUMLAH SATUAN
- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -

- - - - - -
 - - - - - -

- - - - - -

t, tanggal, bulan, tahun)

abat Penilai Kinerja

ABAT PENILAI KINERJA)

BAT PENILAI KINERJA)