SASARAN KINERJA PEGAWAI

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2021

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Wiwin 1 NAMA dr Hurin
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
DIINTERVENSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. UTAMA
1 Kuantitas Prosentase pelayanan screening PTM 100%

Kulaitas Kesesuaian pelayan screeni dengan SOP sesuai SOP

Melaksanakan upaya pelayanan
kesehatan penderita DM sesuai Melakukan Screening PTM
standar

Waktu

Ketepatan Waktu dalam pelayanan screening 12 Bulan

2 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Utama 2 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.1 Target 2.1
yang diintervensi tinggi dari Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Waktu/ Biaya
Direktif, dan/atau Rencana Aksi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

3 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Utama 3 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 3.1 Target 3.1
yang diintervensi tinggi dari Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Waktu/ Biaya
Direktif, dan/atau Rencana Aksi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)
 4 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Utama 4 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 4.1 Target 4.1
yang diintervensi tinggi dari Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Waktu/ Biaya
Direktif, dan/atau Rencana Aksi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

5 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Utama 5 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 5.1 Target 5.1
yang diintervensi tinggi dari Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Waktu/ Biaya
Direktif, dan/atau Rencana Aksi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

B. TAMBAHAN
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Tambahan 1 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1 Target 1.1
yang diintervensi tinggi dari Perjanjian Kinerja, Rencana Strategis, Rencana Kerja Tahunan, Waktu/ Biaya
Direktif, dan/atau Rencana Aksi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang
memberikan penugasan)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
6
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Sampang, 3 Januari 2022

Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Wiwin) (dr Hurin)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI) 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2021
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dalam meningkatkan kualiats kerja perlu diikutkan pelatihan Kusta
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Laporan disampaikan Sebulan sekali

2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)

KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

Sampang, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Wiwin) (dr Hurin)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2021
NO. PEGAWAI YANG DINILAI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA Wiwin 1 NAMA dr Hurin
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5 INSTANSI UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
KURANG/MISSCONDUCT
POLA DISTRIBUSI:

KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI DENGAN
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI
KURANG/MISSCONDUCT

FREKUENSI PEGAWAI
Sangat Kurang/ Butuh Baik Sangat
Kurang Misconduct Perbaikan Baik

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA REALISASI
RENCANA HASIL UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
NO. PIMPINAN YANG ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET BERDASARKAN BUKTI
KERJA BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
DIINTERVENSI DUKUNG
(1) (2) (3) (4) (6) (7)
A. UTAMA
1 Melaksanakan upaya Melakukan Kuantitas Prosentase pelayanan screening 100% 100% Kepala Puskesmas } Dipertahankan
pelayanan kesehatan penderita Screening PTM PTM
DM sesuai standar

Kulaitas Kesesuaian pelayan screeni dengan sesuai SOP sudah sesuai SOP
SOP
 Waktu Ketepatan Waktu dalam pelayanan 12 Bulan
screening

2 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 2.1 Target 2.1
yang diintervensi Utama 2 (Hasil yang Waktu/ Biaya
diharapkan dengan
prioritas tinggi dari
Perjanjian Kinerja,
Rencana Strategis,
3 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Kerja Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 3.1 Target 3.1
yang diintervensi Tahunan,
Utama Direktif,
3 (Hasil yang Waktu/ Biaya
dan/atau Rencana
diharapkan dengan
Aksi disertai
prioritas dengan
tinggi dari
Jabatan Pimpinan
Perjanjian Kinerja,
yang memberikan
Rencana Strategis,
penugasan)
4 Rencana Hasil Kerja Pimpinan Rencana Kerja
Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 4.1 Target 4.1
yang diintervensi Tahunan,
Utama Direktif,
4 (Hasil yang Waktu/ Biaya
dan/atau Rencana
diharapkan dengan
Aksi disertai
prioritas dengan
tinggi dari
Jabatan Pimpinan
Perjanjian Kinerja,
yang memberikan
Rencana Strategis,
5 Rencana Hasil Kerja Pimpinan penugasan) Kerja Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 5.1
Rencana Hasil Target 5.1
yang diintervensi Tahunan,
Utama Direktif,
5 (Hasil yang Waktu/ Biaya
dan/atau
diharapkanRencana
dengan
Aksi disertai
prioritas dengan
tinggi dari
Jabatan Pimpinan
Perjanjian Kinerja,
yang memberikan
Rencana Strategis,
B. TAMBAHAN penugasan)
Rencana Kerja
1 Rencana Hasil Kerja Pimpinan yTahunan, Direktif,
Rencana Hasil Kerja Kuantitas/ Kualitas/ IKI. 1.1 Target 1.1
dan/atau Rencana
Tambahan 1 (Hasil Waktu/ Biaya
Aksi
yang disertai dengan
diharapkan
Jabatan Pimpinan
dengan prioritas
yang memberikan
tinggi dari Perjanjian
penugasan)
Kinerja, Rencana
RATING HASIL KERJA* Strategis, Rencana
SESUAI EKSPEKTASI Kerja Tahunan,
Direktif, dan/atau
Rencana Aksi UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
PERILAKU KERJA
disertai dengan BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
1 Berorientasi pelayanan Jabatan Pimpinan
yang memberikan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpinan:
penugasan)
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
 - Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia
Ekspektasi Khusus Pimpinan:
kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK

Sampang, 31 Desember 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(dr Hurin)
(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2021
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : Wiwin
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr Hurin
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : KURANG/MISSCONDUCT
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Sampang,31 Desember 2023 Sampang, 03 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

(Wiwin) (dr Hurin)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
Ekspektasi CONDUCT BAIK SANGAT BAIK

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

Ekspektasi SANGAT KURANG PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 Istimewa Baik
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6
Baik 7 Baik 11
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12
8
4
0
t k k ng ct n ik ai
k
ng uc ka
n ai ai ra du ai
ka Ba B
ra nd ai B tB u n
rb at
u o b tK co
tK isc Pe
r
ng
a a is Pe ng
ga Sa ng M h Sa
n / M uh Sa g/ tu
Sa ng t an Bu
ra Bu r
Ku Ku

MENU
 Butuh Perbaikan Kurang/Misconduct
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 3 Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 4 Kurang/Misconduct 11
Butuh Perbaikan 10 Butuh Perbaikan 6
Baik 4 Baik 3
Sangat Baik 3 Sangat Baik 2
Jumlah 24 Jumlah 24

Pola Distribusi Pola Distribusi

12 12
8 10
4 8
0 6
ng ct n i k i k
ura ndu a ika Ba t Ba 4
tK co rb ga
a is Pe an 2
ng /M tu
h S
Sa ng
ra Bu 0
Ku 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 3
Baik 1
Sangat Baik 0
Jumlah 24

Pola Distribusi
12
8
4
0
ng ct ka
n ik ik
ra ndu ai Ba Ba
Ku o rb ga
t
at is c Pe an
a ng / M uh S
S ng Bu
t
ra
Ku
 KURANG/MISSCONDUCT Istimewa Baik
KURVA DISTRIBUSI
PREDIKAT KINERJA
PEGAWAI DENGAN
Kategori Pola Distribusi Pola Distribusi
CAPAIAN KINERJA
ORGANISASI
KURANG/MISSCONDUCT
Sangat
2 0 2
Kurang
Kurang/
11 1 3
Misconduct
Butuh
6 3 6
Perbaikan

Baik 3 7 11

Sangat
Baik 2 13 2

Jumlah 24 24 24
Butuh Perbaikan Kurang/Missconduct Sangat Kurang

Pola Distribusi Pola Distribusi Pola Distribusi

3 2 13

4 11 7

10 6 3

4 3 1

3 2 0

24 24 24