SASARAN KINERJA PE

PENDEKATAN HASIL KERJA

BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN P

(NAMA INSTANSI)
NO PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:

2 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:

3 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:

4 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:

5 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:

6 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:

7 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:

8 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:

9 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:

B. TAMBAHAN
1 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
1

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada
Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN : …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

NO PEJABAT PENILAI KINERJA
NG DINILAI 1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
DINILAI 2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
NG PEGAWAI YANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJ
YANG DINILAI 4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
AI YANG DINILAI 5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

pinan yang memberikan penugasan)

pinan yang memberikan penugasan)

pinan yang memberikan penugasan)

pinan yang memberikan penugasan)

pinan yang memberikan penugasan)

pinan yang memberikan penugasan)

pinan yang memberikan penugasan)

pinan yang memberikan penugasan)

pinan yang memberikan penugasan)

pinan yang memberikan penugasan)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

n berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:
b, efektif, dan efisien

rubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

ublik Indonesia Tahun 1945, setia kepada

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

AI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
.. JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
EJABAT PENILAI KINERJA
MA PEJABAT PENILAI KINERJA
PEJABAT PENILAI KINERJA
NGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
ATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
IT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA
 (tempat, tanggal, bulan, tahun)
Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINA

(NAMA INSTANSI)
1 RENCANA HASIL KERJA
UKURAN KEBERHASILAN/ INDIKATOR
KINERJA
TUJUAN
Definsi
DESKRIPSI
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan hasil kerja
kualitatif)

KUALITATIF DAN TINGKAT KENDALI ( ) Outcome

SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan

2 RENCANA HASIL KERJA

UKURAN KEBERHASILAN/ INDIKATOR
KINERJA
TUJUAN
Definsi
DESKRIPSI
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan hasil kerja
kualitatif)

KUALITATIF DAN TINGKAT KENDALI ( ) Outcome

SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan

3 RENCANA HASIL KERJA

UKURAN KEBERHASILAN/ INDIKATOR
KINERJA
TUJUAN
Definsi
DESKRIPSI
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan hasil kerja
kualitatif)
 KUALITATIF DAN TINGKAT KENDALI ( ) Outcome
SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan

4 RENCANA HASIL KERJA

UKURAN KEBERHASILAN/ INDIKATOR
KINERJA
TUJUAN
Definsi
DESKRIPSI
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan hasil kerja
kualitatif)

KUALITATIF DAN TINGKAT KENDALI ( ) Outcome

SUMBER DATA
PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan
 MANUAL INDIKATOR
INAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

l kerja kualitatif)

( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan

l kerja kualitatif)

( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan

l kerja kualitatif)
 ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan

l kerja kualitatif)

( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

( ) Triwulanan ( ) Semesteran ( ) Tahunan

 MATRIK

PEGAWAI JABATAN

NAMA PEJABAT PIMPINAN

TINGGI ATAU PIMPINAN NAMA JABATAN INDIKATOR KINERJA 1
UNIT KERJA MANDIRI

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA

NAMA PEGAWAI NAMA JABATAN
KINERJA) 1
 MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL

OUTCOME ANTARA/OUTPUT/LAYANAN

INDIKATOR KINERJA 2 INDIKATOR KINERJA 3 INDIKATOR KINERJA 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

TIDAK ADA PERAN
KINERJA) 2 KINERJA) 1

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 2 KINERJA) 3 KINERJA) 4
 INDIKATOR KINERJA 5 INDIKATOR KINERJA 6

PERAN HASIL (RENCANA

TIDAK ADA PERAN
KINERJA) 2

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6

PERAN HASIL (RENCANA PERAN HASIL (RENCANA

KINERJA) 5 KINERJA) 6
 LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI

(NAMA INSTANSI)
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
2 (dalam rangka memenuhi ekspektasi Pimpinan, maka Pegawai membutuhkan ….)
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN
1 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)
2 (hasil kerja dilaporkan setiap hari/ mingguan/ bulanan/… berikut data yang dilaporkan adalah ….)
KONSEKUENSI
1 (apabila memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)
2 (apabila tidak memenuhi ekspektasi Pimpinan maka….)

Pegawai yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
KINERJA PEGAWAI

PERIODE PENILAIAN:
…... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

….)
….)

ilaporkan adalah ….)

ilaporkan adalah ….)

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 EVALUASI KI
PENDEKATAN HAS
BAGI PEJABAT ADMINISTRA

PERIODE : TR
(NAMA INSTANSI)
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
FREKUENSI PEGAWAI

Sangat Kurang Kurang/Misconduct Butuh Perbaikan Baik Sangat Baik

HASIL KERJA
A. UTAMA
1 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
0
2 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
0
3 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
0
4 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
0
5 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
0
6 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
0
7 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
 7

0
8 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
0
9 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
0
B. TAMBAHAN
1 (Hasil yang diharapkan dengan prioritas tinggi disertai dengan Jabatan Pimpinan yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ Indikator Kinerja Individu, Target, dan Perspektif:
0
RATING HASIL KERJA*
DI BAWAH EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada N
serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
DI ATAS EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BUTUH PERBAIKAN
 EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
I PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE : TRIWULAN III

PERIODE PENILAIAN : …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
2 NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
ANG DINILAI 3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJ
4 JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
I 5 INSTANSI UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BER

REALISASI BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
BUKTI DUKUNG
mberikan penugasan)

mberikan penugasan)

mberikan penugasan)

mberikan penugasan)

mberikan penugasan)

mberikan penugasan)

mberikan penugasan)
mberikan penugasan)

mberikan penugasan)

mberikan penugasan)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

nggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

fisien

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

 (tempat, tanggal, bulan, tahun)
Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 DESEMBER TAHUN 20XX
NILAI KINERJA
EJABAT PENILAI KINERJA
ABAT PENILAI KINERJA
T/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
N PEJABAT PENILAI KINERJA
RJA PEJABAT PENILAI KINERJA

BAIK
Pola
Kategori
Distribusi
Sangat Kurang 2
Kurang/Misconduct 20
Butuh Perbaikan 3
Baik 10
Sangat Baik 3
Jumlah Pegawai 38
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN Kolom di atas tidak ikut di print
BUKTI DUKUNG
UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
BERDASARKAN BUKTI DUKUNG
 (tempat, tanggal, bulan, tahun)
Pejabat Penilai Kinerja

AMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE : TRIWULAN III

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
…... JANUARI SD ….... DESE
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA :
NIP :
PANGKAT/GOL. RUANG :
JABATAN :
UNIT KERJA :
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
NERJA PEGAWAI

ULAN III
PERIODE PENILAIAN:
…... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

NAMA PEGAWAI YANG DINILAI

NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI

NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

BAIK
BUTUH PERBAIKAN

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 HASIL KERJA

KURANG/
Di Atas SANGAT
MISS BAIK
Ekspektasi BAIK
CONDUCT

KURANG/
Sesuai
MISS BAIK BAIK
Ekspektasi
CONDUCT
 BUTUH BUTUH
Di Bawah SANGAT
PERBAIKA PERBAIKA
Ekspektasi KURANG
N N

Di Bawah Sesuai Di Atas

Ekspektasi Ekspektasi Ekspektasi PERILAKU
KERJA

Hasil Kerja
Perilaku Kerja Hasil
Di Atas Eks Di Atas Eks Di Atas Eks SANGAT BAIK
Sesuai EkspDi Atas Eks Sesuai EkspBAIK
Di Bawah EDi Atas Eks Di Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Atas Eks Sesuai EkspDi Atas Eks BAIK
Sesuai EkspSesuai EkspSesuai EkspBAIK
Di Bawah ESesuai EkspDi Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Atas Eks Di Bawah EDi Atas Eks KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai EkspDi Bawah ESesuai EkspKURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah EDi Bawah EDi Bawah ESANGAT KURANG
Di Atas Eks Di Atas Eks Di Atas Eks SANGAT BAIK
Di Atas Eks Sesuai EkspDi Atas Eks BAIK
Di Atas Eks Di Bawah EDi Atas Eks KURANG/MISS CONDUCT
Sesuai EkspDi Atas Eks Sesuai EkspBAIK
Sesuai EkspSesuai EkspSesuai EkspBAIK
Sesuai EkspDi Bawah ESesuai EkspKURANG/MISS CONDUCT
Di Bawah EDi Atas Eks Di Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Bawah ESesuai EkspDi Bawah EkBUTUH PERBAIKAN
Di Bawah EDi Bawah EDi Bawah ESANGAT KURANG