BAB I.

KEPEMIPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Talaga

Jenis Puskesmas : Rawat Inap
Kab./Kota : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA :
Petugas : Yati Mulyawati, A.Md.Far

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI

Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata SK tentang Penetapan Visi, Misi, Tujuan, dan Tata Nilai
nilai Puskesmas yang menjadi acuan Puskesmas. Catatan:
dalam penyelenggaraan Puskesmas Jika kebijakan daerah menyatakan
1.1 1.1.1 a mulai dari perencanaan, pelaksanaan 10 bahwapenetapan visi dan misi oleh Kepala daerah, maka Kelapa
kegiatan hingga evaluasi kinerja Puskesmas hany menetapkan tujuan dan tata nilai.
Puskesmas. (R)

Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang 1) SK tentang Jenis-jenis Pelayanan Puskesmas

disediakan berdasarkan hasil identifikasi
dan analisis sesuai dengan ketentuan
yang berlaku. (R, D, W)
b 10
2) Hasil identifikasi dan analisis yang mendasari penetapan
jenis-jenis pelayanan khususnya untuk jenis pelayanan
yang bersifat pengembangan, baik UKM maupun UKP.
Wawancara Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses identifikasi
dan analisis yang mendasari penetapan jenis- jenis pelayanan.

Rencana Lima Tahunan Puskesmas 1) Rencana lima tahunan Puskesmas

disusun dengan melibatkan lintas 2) Bukti pertemuan penyusunan rencana lima tahunan
program dan lintas sector, dengan bersama lintas program dan lintas sektor: daftar hadir, notula,
berdasarkan pada rencana strategis dnas foto kegiatan (berlaku untuk rencana lima tahunan yang disusun
kesehatan daerah kabupaten/ kota. ( R, dalam 2 tahun terakhir dari saat survei akreditasi dilaksanakan.)
c D,W) 10 Wawancara dengan Kepala Puskesmas, KTU,
Tim Manajemen Puskesmas: penggalian informasi terkait proses
penyuaunan rencana lima tahunan
 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun
dengan melibatkan lintas program dan
lintas sektor, berdasarkan rencana lima
tahunan Puskesmas, hasil analisis
kebutuhan dan harapan masyarakat,
dan hasil analisis data kinerja. (R, D, W).
d 10
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
Puskesmas disusun bersama lintas
program sesuai dengan alokasi anggaran
yang ditetapkan oleh dinas kesehatan
e 10
daerah kabupaten/ kota. (R, D, W)
Rencana pelaksanaan kegiatan bulanan
disusun sesuai dengan rencana
pelaksanaan kegiatan tahunan serta
hasil pemantauan dan capaian kinerja
f bulanan. (R, D, W) 10
Apabila ada perubahan kebijakan
pemerintah dan/ atau pemerintah
daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
g 5
Ditetapkan kebijakan tentang hak dan
1.1.2 a 10
kewajiban pasien (R)
1) Rencanan usulan kegiatan (RUK) tahun n (dan n+1 disesuaikan
dengan saat dilangsungkannya survei akreditasi)
2) Rencana lima
tahunan Puskesmas 3) Hasil
analisis kebutuhan dan harapan masyrakat
4) Bukti pertemuan penyusunan RUK bersama lintas program
dan lintas sektor, (minimal daftar hadir, notula, foto).
Wawancara: Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas : penggalian informasi terkait proses
penyusunan RUK
1) Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Tahunan, tahun n.
2) Bukti pertemuan penyusunan RPK bersama Lintas
program, minimal melampirkan daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan. Wawancara: Ka
Puskeskasmas, Ka TU, Tim manajemen Puskesmas tentang
penyusunanan RPK Tahunan.
1). Rencana Pelelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulanan. 2).
Hasil pemantauan capaian kinerja bulanan. 3)
Bukti pertemuan penyusuanan RPK bulanan minimal
melampirkan daftar hadir dan notula yg disertai foto keg.
Wawancara: kepala Puskesmas, KTU, Tim manajemen
Puskesmas: penggalian informasi terkait proses penyusunan RPK
bulanan.
1) Rencana Lima tahunan dan/atau
Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) revisi.
2)Bukti penyusunan revisi
perencanaan, minimal melampirkan daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan. Wawancara Kepala Puskesmas, KTU,
dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses revisi perencanaan
SK ttg penetapan Hak dan Kewajiban pasien
 1) SK ttg Media Komunikasi dan Koordinasi.
2) Bukti sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas, sesuai dengan media
komunikasi yang ditetapkan. 3)
Dilakukan sosialisasi tentang hak dan Pengamatan surveior thd : 1. Media informasi
kewajiban pasien serta jenis-jenis tentang hak dan kewajiban pasien.
pelayanan yang disediakan oleh 2. Media
b Puskesmas kepada pengguna layanan 5 informasi tentang jenis-
dan kepada petugas dengan jenis pelayanan Puskesmas.
menggunakan strategi komunikasi yang Wawancara:
ditetapkan Puskesmas (R, D, O, W). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
penggalian informasi terkait proses sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti hasil evaluasi kepatuhan petugas dalam implementasi
kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan kewajiban pasien serta rencana tindak lanjutnya.
pemenuhan hak dan kewajiban pasien, 2) Bukti evaluasi hasil sosialisasi jenis-jenis pelayanan
dan hasil sosialisasi jenis-jenis Puskesmas serta rencana tindak lanjutnya. 3) Bukti Tindak
pelayanan yang disediakan oleh lanjutnya.
Puskesmas kepada pengguna layanan (D, Pengamatan surveior thd kepatuhan petugas dalam implementasi
O, W). pemenuhan hak Wawancara:
c 5 1). PJ UKP: penggalian informasi terkait evaluasi
kepatuhan petugas dalam implementasi hak dan kewajiban
pasien dan tindak lanjutnya.

2). KTU, PJ UKM dan PJ UKP:

penggalian informasi terkait proses evaluasi hasil sosialisasi
jenis-jenis pelayanan Puskesmas serta tindak lanjutnya.
 Dilakukan upaya untuk memperoleh 1) SK tentang Pengelolaan Umpan
umpan balik pengguna layanan dan Balik dari Pengguna Layanan.
pengukuran kepuasan pasien serta 2)SOP Pengelolaan Umpan Balik dari Pengguna Layanan.
penanganan aduan/keluhan dari 3)SOP Pengukuran Kepuasan Pasien.
pengguna layanan maupun tindak 4)SOP Penanganan Aduan/Keluhan dari Pengguna Layanan.
lanjutnya yang didokumentasikan sesuai 5) Bukti umpan balik pengguna
dengan aturan yang telah ditetapkan dan layanan yang diperoleh secara berkala tindak lanjutnya.
dapat diakses oleh publik (R, D, O, W). 6) Bukti pengukuran kepuasan pasien (termasuk dapat
menggunakan pengukuran INM Kepuasan Pasien) dan tindak
lanjutnya.
7) Bukti penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan
dan tindak lanjutnya. Pengamatan
surveior: terhadap
bentuk dan proses upaya memperoleh umpan balik pengguna
layanan,
d 10 pengukuran kepuasan pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak lanjutnya.
Surveior mengamati apakah hasil pengelolaan dan tindak
lanjut hal- hal tersebut dapat diakses oleh publik.
Wawancara: PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk:
Penggalian informasi terkait proses memperoleh umpan balik
pengguna layanan, pengukuran kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya.

Kepala Puskesmas menetapkan SK tentang Penetapan Penanggung Jawab dan Koordinator

penanggung jawab dan koordinator Pelayanan.
pelayanan Puskesmas sesuai struktur
1.2 1.2.1 a 10
organisasi yang ditetapkan (R).
 Ditetapkan kode etik perilaku yang
berlaku untuk seluruh pegawai yang
bekerja di Puskesmas serta dilakukan
evaluasi terhadap pelaksanaannya dan
dilakukan tindak lanjutnya (R, D, W).
b 5
1) SK tentang Penetapan Kode
Etik Perilaku Pegawai Puskesmas.
Catatan: tata nilai budaya keselamatan dapat menjadi bagian
dari kode etik perilaku. 2) Hasil evaluasi
pelaksanaan kode
etik perilaku pegawai.
Catatan: terintegrasi dengan penilaian kinerja pegawai.
3). Tindak lanjut hasil evaluasi pelaksanaan kode etik perilaku.
Wawancara. Kepala
Puskesmas, KTU dan para PJ:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku pegawai serta tindak lanjutnya.

Terdapat kebijakan dan prosedur yang 1) SK tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.

jelas dalam pendelegasian wewenang Catatan:
manajerial dari kepala Puskesmas SK Pendelegasian Wewenang Manajerial dapat terintegrasi
kepada penanggung jawab upaya, dari dengan SK Pendelegasian
penanggung jawab upaya kepada Wewenang Klinis.
c koordinator pelayanan, dan dari 10 2) SOP tentang Pendelegasian Wewenang Manajerial.
koordinator pelayanan kepada pelaksana 3) Surat pendelegasian wewenang manajerial, jika ada
kegiatan (R, D). pendelegasian wewenang manajerial.

Ditetapkan pedoman tata naskah 1. Pedoman Tata

1.2.2 a Puskesmas (R). 10 Naskah Puskesmas

Ditetapkan kebijakan, 1) SK pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan KMP.

pedoman/panduan, prosedur, dan 2) SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
kerangka acuan untuk KMP, penyelenggaraan UKM.
penyelenggaraan UKM serta 3). SK, pedoman/panduan, SOP, kerangka acuan kegiatan
penyelenggaraan UKP, laboratorium, dan penyelenggaraan UKP, kefarmasian dan laboratorium.
kefarmasian yang didasarkan pada Wawancara: KTU dan
b ketentuan peraturan perundang- 5 penanggung jawab upaya:
undangan dan/atau berbasis bukti penggalian informasi terkait proses penyusunan dokumen
ilmiah terkini (R, W). regulasi.
 Dilakukan pengendalian, penataan, dan 1) SOP tentang Pengendalian Dokumen.
distribusi dokumen sesuai dengan 2) SOP tentang Penataan Dokumen
prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, 3) SOP tentang Distribusi
W). Dokumen. Catatan:
yang dimaksud. dengan dokumen
adalah dokumen internal dan dokumen eksternal.
4) Bukti pengendalian dan distribusi dokumen:
bukti penomoran regulasi internal, rekapitulasi distribusi
c 5 dokumen, bukti distribusi dokumen.
Pengamatan surveior terhadap pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen. Wawancara: KTU dan
petugas
yang ditunjuk untuk pengendalian dokumen:
penggalian informasi terkait proses pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen.

Ditetapkan indikator kinerja pembinaan 1. SK tentang Indikator Kinerja Pembinaan Jaringan Pelayanan
jaringan pelayanan dan jejaring dan Jejaring Puskesmas.
1.2.3 a Puskesmas (R). 10

Dilakukan identifikasi jaringan Daftar identifikasi jaringan pelayanan dan jejaring

pelayanan dan jejaring di wilayah kerja
b Puskesmas untuk optimalisasi
koordinasi dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan (D).
Disusun dan dilaksanakan program
pembinaan terhadap jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja pembinaan
dengan jadwal dan penanggung jawab
yang jelas (R, D, W).
c 5
Puskesmas.
10
1) Kerangka acuan
kegiatan pembinaan terhadap jaringan pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 2) Jadwal pembinaan
jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
3) Laporan pelaksanaan pembinaan terhadap jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan,
misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal berupa daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan.
Wawancara PJ Jaringan
Pelayanan dan
Jejaring Puskesmas:
penggalian informasi terkait program, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya terhadap pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Hasil evaluasi terhadap indikator kinerja pembinaan jaringan
terhadap pencapaian indikator kinerja pelayanan dan jejaring Puskesmas.
d pembinaan jaringan pelayanan dan 5 2) Bukti hasil tindak lanjut.
jejaring Puskesmas (D).

Dilaksanakan pengumpulan, 1) SK tentang Pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data

penyimpanan, analisis data, dan serta Pelaporan dan Distribusi Informasi.
pelaporan serta distribusi informasi 2) SOP tentang Pengumpulan dan
sesuai dengan ketentuan peraturan Penyimpanan Laporan.
perundang-undangan terkait sistem 3) SOP tentang Analisis Data.
informasi Puskesmas (R, D, W). 4) SOP tentang Pelaporan dan
Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka SOP poin 2 dan poin
4 menyesuaikan. 5) Bukti pengumpulan dan
penyimpanan laporan.
6) Bukti analisis data.
7) Bukti pelaporan dan distribusi informasi.
1.2.4 a 5 Catatan:
Jika menggunakan sistem informasi, maka bukti pelaksanaan
poin 5
dan poin 7 menyesuaikan. Wawancara: KTU, para PJ,
para
Koordinator Pelayanan dan
Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan,
penyimpanan, dan analisis data serta pelaporan dan distribusi
informasi.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti evaluasi penyelenggaraan Sistem Informasi Puskesmas.
terhadap penyelenggaraan sistem 2. Bukti hasil tindak lanjut. Wawancara: KTU dan petugas
informasi Puskesmas secara periodik (D, Sistem Informasi Puskesmas: penggalian informasi terkait proses
b W). 10 dan hasil evaluasi serta tindak lanjut penyelenggaraan Sistem
Informasi Puskesmas.

Terdapat informasi pencapaian kinerja 1. Bukti pencapaian

Puskesmas melalui sistem informasi kinerja Puskesmas sesuai dengan sistem informasi yang
c Puskesmas (D, O). 10 digunakan. Pengamatan surveior terhadap penyajian
informasi pencapaian kinerja Puskesmas.

Puskesmas mempunyai prosedur 1. SOP tentang

pelaporan dan penyelesaian bila terjadi Pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik.
1.2.5 a dilema etik dalam pelayanan UKP dan 10
pelayanan UKM (R).
 Dilaksanakan pelaporan apabila terjadi
dilema etik dalam pelayanan UKP dan
pelayanan UKM (D, W).
b 0
Terdapat bukti bahwa pimpinan
dan/atau pegawai Puskesmas
mendukung penyelesaian dilema etik
dalam pelayanan UKP dan pelayanan
UKM dan telah dilaksanakan sesuai
c regulasi (D, W). 0 dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
Dilakukan analisis jabatan dan analisis
beban kerja sesuai kebutuhan pelayanan
dan ketentuan peraturan perundang-
undangan (D, W).
1.3 1.3.1 a 10
Disusun peta jabatan, uraian jabatan
dan kebutuhan tenaga berdasar hasil
analisis jabatan dan hasil analisis beban
kerja (D, W).
b 10
Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga baik dari jenis, jumlah
maupun kompetensi sesuai dengan peta
c jabatan dan hasil analisis beban kerja (D, 10
W).
1. Bukti pelaporan dilema etik. Wawancara: Kepala
Puskesmas:
penggalian informasi terkait
dilema etik yang pernah terjadi dan
pelaksanaan pelaporannya.
1) Bukti dukungan kepala dan/atau pegawai Puskesmas dalam
penanganan/penyelesaian dilema etik.
Wawancara:Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait proses
penanganan terhadap dilema etik yang pernah terjadi dan bentuk
penanganan/penyelesaiannya.
1). Bukti analisis.jabatan.
2) Bukti analisis beban kerja.
3) Bukti pelaksanaan analisis, minimal daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto kegiatan. Wawancara: Kepala
Puskesmas dan
KTU:
penggalian informasi terkait proses analisis jabatan dan
analisis beban kerja.
1. Dokumen peta
jabatan, uraian jabatan, dan dokumen kebutuhan tenaga.
Wawancara: Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait
proses penyusunan peta jabatan dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga.
1. Bukti upaya
pemenuhan tenaga. Wawancara Kepala
Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses pemenuhan tenaga dan
hasilnya.
 Terdapat bukti Puskesmas mengusulkan
kredensial dan/atau rekredensial tenaga
kesehatan kepada tim kredensial dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dan
dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
kredensial dan/atau rekredensial sesuai
ketentuan yang berlaku (D, W).
d 10
Ada penetapan uraian tugas yang berisi
1.3.2 a tugas pokok dan tugas tambahan untuk
setiap pegawai (R).
Ditetapkan indikator penilaian kinerja
b pegawai (R).
Dilakukan penilaian kinerja pegawai
minimal setahun sekali dan tindak
lanjutnya untuk upaya perbaikan sesuai
dengan mekanisme yang telah ditetapkan
(R, D, W).
c 10
Ditetapkan indikator dan mekanisme
survei kepuasan pegawai terhadap
d penyelenggaraan KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan kefarmasian serta
kinerja pelayanan Puskesmas (R).
Dilakukan pengumpulan data, analisis
dan upaya perbaikan dalam rangka
meningkatkan kepuasan pegawai sesuai
kerangka acuan (R, D, W).
e 10
1) Surat permohonan
kredensial dan/atau rekredensial.
2) Surat penugasan klinis yang merujuk pada penetapan
kewenangan klinis dari tim kredensial dinas kesehatan.
daerah kabupaten/kota
3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil kredensial dan/atau
rekredensial (sesuai petunjuk teknis kredensial tenaga
kesehatan di puskesmas). Wwawncara:
KepalaPuskesmas:
penggalian informasi terkait proses, hasil, dan tindak lanjut
kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan.
1. SK tentang Penetapan Uraian Tugas Pegawai.
10
1). SK tentang Penetapan Indikator Penilaian Kinerja Pegawai.
10
1. SOP tentang Penilaian Kinerja Pegawai.
2). Hasil penilaian
kinerja pegawai.
3) Bukti tindak lanjut terhadap hasil penilaian kinerja pegawai.
Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses
pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian kinerja pegawai.
1) SK tentang Penetapan Indikator Kepuasan Pegawai.
2) SOP tentang Survei Kepuasan Pegawai.
10
1) Kerangka acuan kegiatan survei kepuasan pegawai.
2) Jadwal pelaksanaan survei kepuasan pegawai
3) Instrumen survei kepuasan pegawai.
4) Bukti pengumpulan data dan analisis hasil survei kepuasan
pegawai.
5) Bukti upaya perbaikan. Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan data, analisis hasil survei kepuasan pegawai, dan
upaya perbaikannya.
 Tersedia informasi mengenai peluang
untuk meningkatkan kompetensi bagi
1.3.3 a 10
semua tenaga yang ada di Puskesmas
(D).
Ada dukungan dari manajemen bagi
semua tenaga yang ada di Puskesmas
untuk memanfaatkan peluang tersebut
b (R, W).
1. Bukti informasi peluang peningkatan kompetensi pegawai.
1. RUK yang mencantumkan kegiatan peningkatan kompetensi
pegawai. Wawancara: Kepala
Puskesmas, KTU:
10 penggalian informasi terkait bentuk dukungan dalam
peningkatan kompetensi pegawai.

Jika ada tenaga yang mengikuti 1) SOP tentang Penerapan Hasil Peningkatan Kompetensi
peningkatan kompetensi, dilakukan Pegawai. 2) Bukti pelaksanaan kegiatan
evaluasi penerapan terhadap hasil peningkatan kompetensi yang
peningkatan kompetensi tersebut di dilakukan oleh pegawai.
tempat kerja (R, D, W). 3). Hasil evaluasi terhadap hasil peningkatan kompetensi yang
diikuti pegawai. Wawancara: KTU
c 10 dan pegawai
yang mengikuti peningkatan kompetensi:

penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi terhadap

hasil peningkatan kompetensi yang diikuti pegawai.

Ditetapkan dan tersedia isi dokumen 1) SK tentang Kelengkapan Isi

kepegawaian yang lengkap dan mutakhir Dokumen Kepegawaian.
untuk tiap pegawai yang bekerja di 2) SOP tentang Pengumpulan
Pukesmas, serta terpelihara sesuai Dokumen Kepegawaian. 3) Dokumen kepegawaian
dengan prosedur yang telah ditetapkan tiap pegawai.
(R, D, O, W). Catatan: dokumen
kepegawaian dapat
dalam bentuk cetak dan/atau digital.
1.3.4 a 10 Pengamatan surveior terhadap
dokumen kepegawaian tiap pegawai serta kesesuaian
kelengkapan dan kemutakhiran isinya.
Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses pengumpulan dan
pengelolaan dokumen kepegawaian.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1) Bukti evaluasi terhadap kelengkapan dan pemutakhiran data
secara periodik terhadap kelengkapan kepegawaian.
dan pemutakhiran dokumen 2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi kelengkapan dan
kepegawaian (D, W). pemutakhiran data kepegawaian. Wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait proses dan hasil evaluasi
b 10 kelengkapan dan pemutakhiran data kepegawaian serta tindak
lanjutnya
 Orientasi pegawai dilaksanakan sesuai
kerangka acuan yang disusun (R, D, W).
1.3.5 a 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan orientasi pegawai
(D, W).
b 10
Ditetapkan petugas yang bertanggung
jawab terhadap program K3 dan program
K3 Puskesmas serta dilakukan evaluasi
terhadap pelaksanaan program K3 (R, D,
W).
1.3.6 a 10
Dilakukan pemeriksaan kesehatan
secara berkala terhadap pegawai untuk
menjaga kesehatan pegawai sesuai
dengan program yang telah ditetapkan
b oleh kepala Puskesmas (R, D, W). 5 Koordinator atau
Ada program dan pelaksanaan imunisasi
bagi pegawai sesuai dengan tingkat risiko
dalam pelayanan (R, D, W).
c 5
1) Kerangka acuan kegiatan orientasi pegawai.
2). Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai
Wawancara: KTU dan pegawai yang mengikuti orientasi:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas.
1) Bukti evaluasi pelaksanaan kegiatan orientasi pegawai.
2) Bukti tindak lanjut terhadap hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai. wawancara: KTU:
penggalian informasi terkait hasil evaluasi pelaksanaan
kegiatan orientasi pegawai baru dan pegawai alih tugas serta
tindak lanjutnya.
1) SK tentang penetapan koordinator atau tim K3 yang
terintegrasi dengan SK Penanggung Jawab dan Koordinator
Pelayanan pada Kriteria 1.2.1.
2) SK tentang penetapan program K3 yang terintegrasi dengan
SK Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1.
3) Dokumen program K3.
4) Bukti evaluasi program K3. Wawancara:
Koordinator atau Tim K3:
penggalian informasi terkait pelaksanaan program-program K3
dan hasil evaluasinya.
1. RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan pemeriksaan kesehatan berkala bagi
pegawai. 2) Bukti hasil pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai. Wawancara :
Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai.
1) RUK dan RPK yang
mencantumkan kegiatan imunisasi bagi pegwai
2) Dokumen analisis tingkat risiko pelayanan.
3) Bukti pelaksanaan imunisasi bagi pegawai.
Wawancara: Koordinator atau
Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.
 Apabila ada pegawai yang terpapar
penyakit infeksi, kekerasan, atau cedera
akibat kerja, dilakukan konseling dan
tindak lanjutnya (D, W).
d 5
Terdapat petugas yang bertanggung
jawab dalam MFK serta tersedia program
1.4 1.4.1 a MFK yang ditetapkan setiap tahun 10
berdasarkan identifikasi risiko (R).
Puskesmas menyediakan akses yang
mudah dan aman bagi pengguna layanan
dengan keterbatasan fisik (O, W).
b 10
Dilakukan identifikasi terhadap area-
area berisiko (D, W).
c 10
Disusun daftar risiko (risk register) yang
mencakup seluruh lingkup program MFK
d (D). 10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut per
triwulan terhadap pelaksanaan program
MFK (D).
e 10
1).Bukti pelaksanaan konseling terhadap pegawai.
2) Bukti tindak lanjut hasil
konseling terhadap pegawai. Wawancara: Koordinator
atau
Tim K3:
penggalian informasi terkait proses pelaksanaan konseling bagi
pegawai dan tindak lanjutnya.
1) SK penetapan penanggung jawab MFK yang terintegrasi
dengan SK penanggung jawab pada kriteria 1.2.1
2) SK penetapan program MFK yang terintegrasi dengan SK
Jenis-Jenis Pelayanan pada Kriteria 1.1.1
Pengamatan surveior terhadap pengaturan ruang yang aman
apakah mengakomodasi Pengguna layanan yang dengan
keterbatasan fisik seperti menyediakan hendrel pegangan
tangan pada kamar mandi, jalur kursi roda dll
Wawancara: PJ mutu,
koordinator MFK dan pasien:
penggalian informasi tentang akses layanan yang mudah dan
aman bagi pengguna yang keterbatasan fisik
1. Bukti identifikasi terhadap area beresiko pada keselamatan
dan keamanan fasilitas
Wawancara: PJ mutu, koordinator MFK
penggalian informasi terkait dasar penetapan area beresiko
pada keselamatan dan keamanan fasilitas
1) Daftar risiko (risk register) program MFK.
Catatan: terintegrasi dengan daftar risiko pada program
manajemen risiko.
1) Bukti evaluasi dari pelaksanaan program MFK
2) Bukti hasil tindak lanjut dari pelaksanaan evaluasi program
MFK.
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi angka (1) sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran
 Dilakukan identifikasi terhadap
pengunjung, petugas dan pekerja alih
daya (outsourcing) (R, O, W).
1.4.2 a 10
1. SOP identifikasi pengunjung, petugas dan pekerja alih daya.
Pengamatan surveior terkait identifikasi kepada
pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan Puskesmas Petugas,
Wawancara: pengunjung dan pekerja alih daya:
penggalian informasi terkait pelaksanaan identifikasi
pengunjung, petugas dan pekerja alih daya

Dilakukan inspeksi fasilitas secara 1) SOP inspeksi fasilitas 2). Bukti hasil
berkala yang meliputi bangunan, inspeksi fasilitas
prasarana dan peralatan (R, D, O, W). sesuai dengan regulasi yang ditetapkan di Puskesmas
Pengamatan surveior terkait
hasil pemeliharaan fasilitas termasuk penyediaan mendukung
keamanan dan fasilitas seperti penyediaan closed circuit
television (CCTV), alarm, alat pemadam api ringan (APAR), jalur
b 5 evakuasi, titik kumpul, rambu-rambu mengenai keselamatan
dan tanda-tanda pintu darurat.
Wawancara: Koordinator MFK
Penggalian informasi terkait pelaksanaan pemeliharaan
fasilitas yang ada di Puskesmas

Dilakukan simulasi terhadap kode 1) Bukti hasil simulasi terhadap kode darurat (kode merah
darurat secara berkala (D, O, W, S). dan kode biru) minimal melampirkan daftar hadir dan
foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk
simulasi kode biru minimal berupa pemberian Bantuan
Hidup Dasar (BHD). Pengamatan surveior
terhadap kode darurat yang ditetapkan dan diterapkan di
Puskesmas Wawancara: Petugas
c 10 Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan pelaksanaan kode
darurat yang di tetapkan oleh Puskesmas
Simulasi: Surveior meminta
petugas untuk melakukan simulasi kode darurat (kode
merah dan kode biru) yang
ditetapkan oleh Puskesmas
 Dilakukan pemantauan terhadap 1) Dokumen ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan) yang
pekerjaan konstruksi terkait keamanan dilakukan oleh Tim PPI bekerja sama dengan Tim MFK serta
dan pencegahan penyebaran infeksi (D, dengan multidisplin lainnya Pengamatan surveior
O, W). terhadap:
Hasil pelaksanaan ICRA bangunan (jika ada renovasi bangunan)
d 10 Wawancara: Koordinator PPI
dan Koordinator MFK:
penggalian informasi terkait dengan penyusunan ICRA
bangunan (jika dilakukan renovasi bangunan)

Dilakukan inventarisasi B3 dan limbah 1. Daftar

1.4.3 a B3 (D). 10 inventarisasi B3 dan limbah B3

Dilaksanakan manajemen B3 dan limbah 1) SOP Pengelolaan Limbah B3 di Puskesmas

B3 (R, D, W). 2) Bukti pelaksanaan program manajemen B3 dan
limbah B3 yang meliputi (huruf (a) sampai dengan huruf (f)
sesuai pada pokok pikiran angka (2)
kriteria 1.4.1) Wawancara:
Petugas yang
b 5
bertanggung jawab terhadap pengelolaan B3 dan limbah B3:

penggalian informasi terkait proses pengelolaan B3 dan limbah

B3

Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan 1) Izin IPAL Pengamatan surveior

peraturan perundang-undangan (D, O, terhadap penyediaan IPAL sesuai dengan surat izin
c 10
W).

Apabila terdapat tumpahan dan/atau 1) Bukti dilakukan penanganan awal oleh petugas.
paparan/pajanan B3 dan/atau limbah Bukti hasil pelaporan dan hasil analisis dari penanganan
B3, dilakukan penanganan awal, paparan/pajanan B3 atau limbah
pelaporan, analisis, dan tindak lanjutnya B3 sesuai dengan regulasi yang telah ditetapkan Puskesmas.
(D, O, W). 2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis. Pengamatan
surveior: ketersedian spill kit untuk penanganan tumpahan
limbah B3 Wawancara: Petugas kebersihan/
d 5 cleaning service, koordinator PPI, petugas kesling dan petugas
tumpahan:
penggalian informasi terkait penanganan tumpahan B3
ditempat terjadinya
 Dilakukan identifikasi risiko terjadinya Hasil indentifikasi resiko bencana di Puskesmas/ Hazard
bencana internal dan eksternal sesuai Vulnerability Assessment (HVA).
dengan letak geografis Puskesmas dan
1.4.4 a akibatnya terhadap pelayanan (D). 10

Dilaksanakan manajemen kedaruratan 1. Bukti pelaksanaan

dan bencana (D, W).
b 10
program manajemen kedaruratan dan bencana yang meliputi
huruf (a) sampai dengan huruf (g) sesuai pada pokok pikiran
angka 3) pada kriteria 1.4.1
Wawancara: Petugas Puskesmas, pasien dan pengunjung:
penggalian informasi terhadap penerapan manajemen
kedaruratan dan bencana

Dilakukan simulasi dan evaluasi 1) Bukti pelaksanaan simulasi (minimal melampirkan daftar
tahunan terhadap manajemen hadir dan foto kegiatan simulasi dan laporan)
kedaruratan dan bencana yang telah 2) Bukti hasil evaluasi tahunan 3). Bukti pelaksanaan
disusun, dan dilanjutkan dengan debriefing setiap selesai simulasi (minimal melampirkan daftar
debriefing setiap selesai simulasi. (D, W). hadir, foto kegiatan dan laporan) Wawancara Petugas
c 10 Puskesmas:
penggalian informasi kepada pelaksanaan simulasi, evaluasi
dan debriefing setiap selesai simulasi

Dilakukan perbaikan terhadap 1) Bukti rencana perbaikan program manajemen kedaruratan

manajemen kedaruratan dan bencana dan bencana sesuai hasil simulasi
d sesuai hasil simulasi dan evaluasi 10 2) Bukti hasil evaluasi tahunan
tahunan. (D).

Dilakukan manajemen pengamanan 1). Bukti pelaksanaan program manajemen pengamanan sesuai
kebakaran (D, O, W). huruf (a) sampai dengan huruf (d) pada angka (4) sesuai pokok
pikiran kriteria 1.4.1 Pengamatan surveior
terhadap penerapan pengamanan yang ditetapkan oleh
Puskesmas seperti penerapan resiko kebakaran, penyediaan
proteksi kebakaran baik aktif mau pasif, dan himbauan
dilarang merokok Wawancara Petugas Puskesmas:
1.4.5 a 10 penggalian informasi terkait dengan penerapan manajemen
risiko kebakaran
 Dilakukan inspeksi, pengujian dan 1) Bukti pelaksanaan
pemeliharaan terhadap alat deteksi dini, dan hasil inspeksi/ pengujian.
alarm, jalur evakuasi, serta 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi dini jalur evakuasi, serta
b keberfungsian alat pemadam api (D, O). 10 keberfungsian alat pemadam api
Pengamatan surveior terhadap alat deteksi dini, jalur evakuasi,
serta keberfungsian alat pemadam api

Dilakukan simulasi dan evaluasi 1) Bukti pelaksanaan simulasi minimal menyertakan notula dan
tahunan terhadap manajemen foto- foto kegiatan simulasi
pengamanan kebakaran (D, W, S). 2) Bukti evaluasi tahunan terhadap program manajemen
pengamanan kebakaran
c 10 Wawncara Petugas Puskesmas, pengunjung:
penggalian informasi terhadap sistem pengamanan kebakaran.
Simulasi Petugas Puskesmas melakukan simulasi
pengamanan kebakaran

Ditetapkan kebijakan larangan merokok
bagi petugas, pengguna layanan, dan
pengunjung di area Puskesmas (R, O, W).
d 10
1) SK tentang larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan,
dan pengunjung di area Puskesmas Pengamatan terhadap
penerapan
kebijakan larangan merokok di Puskesmas
Wawancara Kepada petugas
dan pengunjung :
penggalian informasi terkait kebijakan larangan merokok

Dilakukan inventarisasi alat kesehatan Bukti kesesuaian inventarisasi alkes dengan ASPAK.
1.4.6 a sesuai dengan ASPAK (D). 10

Dilakukan pemenuhan kompetensi bagi 1) Bukti pemenuhan kompetensi staf dalam mengoperasikan alat
staf dalam mengoperasikan alat kesehatan tertentu (contoh
kesehatan tertentu (D, W). pengajuan pelatihan mengoperasional- kan alat ke dinas
kesehatan) Wawancara Petugas
yang
b 10 bertanggungjawab dalam mengoperasikan alat:

penggalian informasi tentang mengoperasikan alat kesehatan

tertentu
 Dilakukan pemeliharaan dan kalibrasi
terhadap alat kesehatan secara periodik
(R, D, O, W).
c 10
Dilakukan inventarisasi sistem utilitas
1.4.7 a sesuai dengan ASPAK (D). 10
Dilaksanakan manajemen sistem utilitas
dan sistem penunjang lainnya (R, D).
b 10
Sumber air, listrik, dan gas medik
beserta cadangannya tersedia
c selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di 0 cadangannya tersedia selama 7
Puskesmas (O).
Ada rencana pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas
1.4.8 a 0
(R).
Dilakukan pemenuhan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan
bagi petugas sesuai rencana (D, W).
b 10
1) SOP pemeliharaan alat kesehatan
2) Jadwal pemeliharaan alat
3) Bukti pemeliharaan alat kesehatan
4) Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi dilakukan oleh Dinkes
Kab/Kota, maka Puskesmas cukup menyerahkan surat
permohonan pengajuan kalibrasi beserta notula pembahasan
tentang kalibrasi (notula lokokarya bulanan dan/ atau
pertemuan tinjauan manajemen) Pengamatan
surveior terhadap alat kesehatan yang dilakukan pemeliharaan
dan kalibrasi Wawancara: Petugas yang
bertanggung jawab terhadap pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan:
penggalian informasi terkait pemeliharaan dan kalibrasi alat
kesehatan
1. Daftar inventarisasi sistem utilitas
1). SOP pelaksanaan manajemen sistem utilitas dan sistem
penunjang lainnya. 2). Bukti pelaksanaan
program manajemen utilitas dan sistem penunjang lainnya
Pengamatan surveior terhadap
ketersediaan sumber air, listrik, dan gas medik beserta
hari 24 jam untuk pelayanan di Puskesmas
1). Usulan peningkatan
kompetensi tenaga Puskesmas terkait MFK yang teringrasi
dengan Kriteria 1.3.3
1). Bukti pelaksanaan pemenuhan program pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU, Petugas yang mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan keselamatan:
penggalian informasi terkait pemenuhan program pendidikan
MFK bagi petugas.
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
perbaikan pelaksanaan pemenuhan
pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas (D, W).
c 10
1) Bukti evaluasi program pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan bagi petugas Puskesmas
2). Bukti tindak lanjut perbaikan berdasarkan hasil evaluasi
Wawancara Kepala Puskemas,
KTU, petugas yang mendapatkan pendidikan MFK:
penggalian informasi terkait
evaluasi dan tindaklanjut program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi petugas Puskesmas

Ditetapkan kebijakan dan prosedur 1) SK Penetapan Pengelola Keuangan.

manajemen keuangan dalam 2) SK Pengelolaan Keuangan.
pelaksanaan pelayanan Puskesmas serta 3) SOP Pengelolaan Keuangan.
petugas pengelola keuangan Puskesmas
1.5 1.5.1 a dengan kejelasan tugas, tanggung jawab, 10
dan wewenang (R).

Dilaksanakan pengelolaan keuangan 1) Laporan keuangan bulanan/ triwulanan/

sesuai dengan kebijakan dan prosedur semesteran/tahunan.
manajemen keuangan yang telah Pengamatan surveior terhadap kesesuaian pengelolaan
ditetapkan (D, O, W). keuangan yang dilaksanakan oleh pengelola keuangan dengan
SK dan SOP. Wawancara a)
Pengelola Keuangan:
b 10 penggalian informasi terkait proses pengelolaan keuangan,
b) Kepala Puskesmas:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola keuangan.

Ditetapkan indikator kinerja Puskesmas 1) SK indikator kinerja Puskesmas

sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang disediakan dan
1.6 1.6.1 a 10
disediakan dan kebijakan pemerintah kebijakan pemerintah pusat dan daerah
pusat dan daerah (R).
 Dilakukan pengawasan, pengendalian, 1) SK tentang pengawasan,
dan penilaian terhadap kinerja pengendalian dan penilaian kinerja
Puskesmas secara periodik sesuai 2) SOP Pemantauan dan evaluasi
dengan kebijakan dan prosedur yang 3) SOP Supervisi
ditetapkan, dan hasilnya 4) SOP Lokakarya mini
diumpanbalikkan kepada lintas program 5) SOP Audit internal
dan lintas sektor (R, D, W). 6) SOP Pertemuan tinjauan manajemen.
7) Bukti pelaksanaan
pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja secara
periodik sesuai dengan regulasi yang ditetapkan, antara lain :
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan evaluasi
b 10
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan manajemen.
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu:
penggalian informasi terkait pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja secara periodik

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan
hasil kaji banding dengan Puskesmas
lain (D, W).
c 10
1) Bukti hasil evaluasi, 2) Bukti tindak lanjut
terkait hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik,
3) Bukti hasil kaji banding dan tindaklanjut yang dilakukan
Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ
Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan penilaian
kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan hasil kaji banding dengan
Puskesmas lain

Dilakukan analisis terhadap hasil 1) Bukti hasil analisis terkait hasil pengawasan, pengendalian,
pengawasan, pengendalian, dan dan penilaian kinerja secara periodik untuk digunakan dalam
penilaian kinerja untuk digunakan dalam perencanaan masing-masing pelayanan dan perencanaan
perencanaan kegiatan masing-masing Puskesmas Wawancara Kepala
upaya Puskesmas, dan untuk Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen
perencanaan Puskesmas (D, W). Puskesmas:
d 0 penggalian informasi tentang pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan penilaian kinerja untuk
perencanaan kegiatan masing- masing pelayanan dan
perencanaan Puskesmas berikutnya
 Hasil pengawasan dan pengendalian
dalam bentuk perbaikan kinerja
disediakan dan digunakan sebagai dasar
untuk memperbaiki kinerja pelaksanaan
kegiatan Puskesmas dan revisi rencana
pelaksanaan kegiatan bulanan (D, W).
e 10
Hasil pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja dibuat dalam bentuk
f laporan penilaian kinerja Puskesmas 10
(PKP), serta upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota (D).
Dilakukan lokakarya mini bulanan dan
triwulanan secara konsisten dan periodik
untuk mengomunikasikan,
mengoordinasikan, dan
mengintegrasikan upaya-upaya
Puskesmas (D, W).
1.6.2 a 10
Dilakukan pembahasan permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan, serta rekomendasi tindak
lanjut dalam lokakarya mini bulanan dan
triwulanan (D, W).
b 10
1) Bukti perbaikan kinerja dari hasil pengawasan dan
pengendalian yang dituangkan ke dalam RPK
Bukti revisi perencanaan kegiatan bulanan (revisi RPK
bulanan) Wawancara Kepala Puskesmas, KTU, PJ
Pelayanan, PJ Mutu dan tim manajemen Puskesmas:
penggalian informasi terkait dengan dasar perbaikan kinerja
pelaksanaan kegiatan dan revisi perencanaan kegiatan bulanan
berdasarkan hasil pengawasan dan pengendalian
1. Dokumen PKP
1) Jadwal Lokmin bulanan dan triwulanan
2)Notula Lokmin bulanan dan triwulanan yang disertai foto
kegiatan
3) Undangan Lokmin bulanan dan triwulanan
4) Daftar Hadir Lokmin bulanan dan triwulanan
Wwancara Kepala Puskesmas, KTU dan penanggung
jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan Lokmin secara
priodik
1) Notula lokmin yang berisi pembahasan permasalahan,
hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, dan rekomendasi
tindak lanjut Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung
jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang
pembahasan permasalahan dan hambatan pelaksanaan
kegiatan
 Dilakukan tindak lanjut terhadap
rekomendasi lokakarya mini bulanan dan
triwulanan dalam bentuk perbaikan
c pelaksanaan kegiatan (D, W). 10
Kepala Puskesmas membentuk tim audit
internal dengan uraian tugas, wewenang,
dan tanggung jawab yang jelas (R).
1.6.3 a 10
Disusun rencana program audit internal
tahunan yang dilengkapi kerangka acuan
dan dilakukan kegiatan audit internal
sesuai dengan rencana yang telah
disusun (R, D, W).
b 10
Ada laporan dan umpan balik hasil audit
internal kepada kepala Puskesmas, tim
mutu, pihak yang diaudit dan unit
terkait (D, W).
c 10
Tindak lanjut dilakukan terhadap
temuan dan rekomendasi dari hasil audit
internal, baik oleh kepala Puskesmas,
d penanggung jawab maupun pelaksana 5 penggalian informasi tentang tindaklanjut hasil audit
(D, W).
1) Bukti tindak lanjut perbaikan pelaksana kegiatan
berdasarkan rekomendasi hasil lokmin bulanan dan triwulanan
Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan penanggung jawab Upaya Puskesmas:
penggalian informasi tentang tindak lanjut hasil rekomendasi
lokmin
1. SK tim audit Internal beserta
uraian tugas dan tanggung jawab yang dapat terintegrasi
dengan SK
penanggungjawab upaya pelayanan di Puskesmas pada kriteria
1.2.1
1) KAK audit internal 2) Rencana audit
internal (audit plan),
3) Bukti pelaksanaan audit internal,
4). Instrumen audit internal
Catatan: Penyusunan rencana audit sampai dengan
pelaksanaan audit, dilakukan secara priodik.
Wwancara PJ Mutu, Koordinator Audit Internal dan auditor
internal:
penggalian informasi tentang pelaksanaan audit internal
1) Laporan hasil audit internal
2) Bukti umpan balik hasil audit internal kepada Kepala
Puskesmas, tim mutu Puskesmas, pihak yang diaudit dan unit
terkait Wawancara PJ Mutu, Koordinator Audit
Internal dan auditor internal:
penggalian informasi tentang laporan dan umpan balik hasil
audit internal
1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan rekomendasi hasil audit
internal Wawancara PJ Mutu, Koordinator
Audit Internal, auditor internal dan pihak yang diaudit:
 Kepala Puskesmas bersama dengan tim
mutu merencanakan pertemuan tinjauan
manajemen dan pertemuan tinjauan
manajemen tersebut dilakukan dengan
agenda sebagaimana tercantum dalam
e pokok pikiran (D, W).
1) Jadwal pertemuan tinjauan manajemen
2) Undangan pertemuan tinjauan manajemen
3) Notula hasil pertemuan tinjauan manajemen yang disertai
dengan foto kegiatan
4. Daftar hadir peserta pertemuan tinjauan manajemen
10 Wawancara Kepala Puskesmas,
PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen

Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan 1) Bukti pelaksanaan tindak lanjut rekomendasi hasil
manajemen ditindaklanjuti dan pertemuan tinjauan manajemen Wawancara
dievaluasi (D, W). Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas:
f 10
penggalian informasi tentang tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen

Terdapat penetapan organisasi 1) SK Kepala Dinas

Puskesmas sesuai dengan ketentuan Kesehatan tentang organisasi Puskesmas yang dilengkapi
1.7 1.7.1 a peraturan perundang-undangan (R). 10 dengan kejelasan tugas, wewenang, dan tanggung jawab serta
tata hubungan kerja dan persyaratan jabatan

Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 1) SK TPCB beserta uraian tugas tim TPCB
menetapkan kebijakan dan jadwal 2). Jadwal program pembinaan TPCB
pembinaan terpadu Puskesmas secara Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
b periodik (R, D, W). 10 penggalian informasi tentang TPCB dan jadwal pembinaan

Ada bukti bahwa dinas kesehatan daerah 1) Hasil SelfAssesment (SA) Puskesmas
kabupaten/ kota melaksanakan 2) Hasil analisis berdasarkan SA Puskesmas sebagai bahan
pembinaan secara terpadu melalui TPCB pembinaan
sesuai ketentuan, kepada Puskesmas 3) Surat Tugas TPCB
secara periodik, termasuk jika terdapat 4) Dokumen pelaporan hasil pembinaan TPCB, termasuk
pembinaan teknis sesuai dengan laporan pembinaan teknis
c pedoman (D, W). 10 bila anggota TPCB ada yang melakukan pembinaan teknis
Wawancara TPCB dinas kesehatan
Kab/Kota:
penggalian informasi tentang pelaksanaan pembinaan oleh
TPCB
 Ada bukti bahwa TPCB menyampaikan
hasil pembinaan, termasuk jika ada hasil
pembinaan teknis oleh masing-masing
bagian di dinas kesehatan, kepada
kepala dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota dan memberikan umpan
d balik kepada Puskesmas (D, W).
1) Bukti penyampaian laporan hasil pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk laporan
oleh tim teknis jika ada pembinaan teknis berdasarkan hasil
pembinaan TPCB.
2) Bukti umpan balik laporan hasil pembinaan kepada
Puskesmas yang disampaikan secara resmi.
5 Wawancara Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
penggalian informasi tentang laporan pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas.

Ada bukti bahwa TPCB melakukan 1) RUK Puskesmas yang mengacu

pendampingan penyusunan rencana pada rencana lima tahunan Puskesmas RPK Puskesmas
usulan kegiatan dan rencana 2) Bukti hasil pendampingan
pelaksanaan kegiatan Puskesmas, yang penyusunan rencana usulan kegiatan Puskesmas dan rencana
mengacu pada rencana lima tahunan pelaksanaan kegiatan minimal melampirkan:
Puskesmas (R, D, W). a) Surat tugas TPCB untuk pendampingan penyusunan RUK,
RPK Puskesmas
b) Notula dengan menyertakan foto kegiatan pendampingan
e 5 penyusunan RUK dan RPK
c) Daftar hadir Wawancara TPCB
Dinas Kesehatan
Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU dan tim manajemen
Puskesmas:
penggalian informasi tentang pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas

Ada bukti bahwa TPCB menindaklanjuti 1) Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil lokmin dan pertemuan
hasil pelaksanaan lokakarya mini dan tinjauan manajemen Puskesmas oleh TPCB yang disampaikan
pertemuan tinjauan manajemen secara resmi. Wawancara TPCB
Puskesmas yang menjadi dinas kesehatan Kab/Kota, Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU
kewenangannya dalam rangka dan PJ Mutu:
f membantu menyelesaikan masalah 10 penggalian informasi tentang tindaklanjut yang dilakukan oleh
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di TPCB
tingkat Puskesmas (D, W). berdasarkan hasil
lokmin dan pertemuan tinjauan manajemen Puskesmas.

Ada bukti TPCB melakukan verifikasi
dan memberikan umpan balik hasil
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan pelayanan di
g 10
Puskesmas secara berkala (D, W).
1) Bukti verifikasi evaluasi kinerja Puskesmas
2) Bukti umpan balik pemantauan dan evaluasi kinerja
Puskesmas Wawancara TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
Kepala Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan:
penggalian informasi tentang pelaksanaan verifikasi dan
umpan balik evaluasi kinerja Puskesmas
 Puskesmas menerima dan 1) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil
menindaklanjuti umpan balik hasil umpan balik hasil pembinaan
pembinaan dan evaluasi kinerja oleh 2) Bukti Puskesmas menerima dan menindaklanjuti hasil umpan
TPCB (D, W) balik hasil evaluasi kinerja Wawancara Kepala
Puskesmas, KTU dan PJ pelayanan, petugas Puskesmas:
penggalian informasi tentang
h 10
pelaksanaan tindaklanjut hasil pembinaan dan evaluasi kinerja
yang disampaikan oleh TPCB dinas
kesehatan kab/kota.
Nilai Bab

86.27%
BAB II. PENYELENGGARAAN UKM YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PRO

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Talaga

Jenis Puskesmas : Rawat Inap
Kab./Kota : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA :
Petugas : dr. Ayu Himmatul Falah

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

2.1 2.1.1 a

2.1.2 a
 b

2.1.3 a

2.2 2.2.1 a

b
 c

2.2.2 a

2.3 2.3.1 a

2.4 2.4.1 a

c
 d

2.5 2.5.1 a

f
2.5.2 a

2.5.3 a
 b

2.6 2.6.1 a

c
 d

2.6.2 a
b

d
 e

2.6.3 a
b

e
2.6.4 a

d
 e

2.6.5 a
b

d
 e

2.7 2.7.1 a

c
 d

2.8.1 a

f
2.8 2.8.2 a

2.8.3 a

e
 f

2.8.4 a

e
M YANG BERORIENTASI _x000B_PADA UPAYA PROMOTIF & PREVENTIF

skesmas Talaga

Himmatul Falah

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Dilakukan identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
10
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Hasil identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat

dianalisis bersama dengan lintas program dan lintas
sektor sebagai bahan untuk pembahasan dalam 10
menyusun rencana kegiatan UKM (D, W).

Data capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas

dianalisis bersama lintas program dan lintas sektor
dengan memperhatikan hasil pelaksanaan PIS PK
sebagai bahan untuk pembahasan dalam menyusun 10
rencana kegiatan yang berbasis wilayah kerja (R, D, W).

Tersedia rencana usulan kegiatan (RUK) UKM yang

disusun secara terpadu dan berbasis wilayah kerja
Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan dan
harapan masyarakat, hasil pembahasan analisis data
capaian kinerja pelayanan UKM dengan memperhatikan 10
hasil pelaksanaan kegiatan PIS PK (D,W)

Terdapat kegiatan fasilitasi Pemberdayaan Masyarakat

yang dituangkan dalam RUK dan RPK Puskesmas
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
bersumber dari swadaya masyarakat dan sudah
disepakati bersama masyarakat sesuai dengan 10
kebijakan dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, W).
Terdapat bukti keterlibatan masyarakat dalam kegiatan
Pemberdayaan Masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, perbaikan, dan evaluasi untuk mengatasi
10
masalah kesehatan di wilayahnya (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap kegiatan

Pemberdayaan Masyarakat (D, W).

10

Tersedia rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) tahunan

UKM yang terintegrasi dalam rencana pelaksanaan
kegiatan (RPK) tahunan Puskesmas sesuai dengan 10
ketentuan yang berlaku (R).

Tersedia RPK bulanan (RPKB) untuk masing-masing

pelayanan UKM yang disusun setiap bulan (R). 10

Tersedia kerangka acuan kegiatan (KAK) untuk tiap

kegiatan dari masing-masing pelayanan UKM sesuai
10
dengan RPK yang disusun (R).

Jika terjadi perubahan rencana pelaksanaan pelayanan

UKM berdasarkan hasil pemantauan, kebijakan atau
kondisi tertentu, dilakukan penyesuaian RPK (D, W). 5

Tersedia jadwal serta informasi pelaksanaan kegiatan

UKM yang disusun berdasarkan hasil kesepakatan
dengan sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D, W).

Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM diinformasikan

kepada sasaran, masyarakat, kelompok masyarakat,
lintas program, dan lintas sektor melalui media 10
komunikasi yang sudah ditetapkan (D, W).
Tersedia bukti penyampaian informasi perubahan
jadwal bilamana terjadi perubahan jadwal pelaksanaan
10
kegiatan (D, W).

Dilakukan identifikasi terhadap umpan balik yang

diperoleh dari masyarakat, kelompok masyarakat dan
10
sasaran. (D,W)

Hasil identifikasi umpan balik dianalisis dan disusun

rencana tindaklanjut untuk pengembangan dan
10
perbaikan pelayanan. (D,W)

Umpan balik dan keluhan dari masyarakat, kelompok

masyarakat, dan sasaran ditindaklanjuti dan dievaluasi
10
(D, W).

Ditetapkan mekanisme komunikasi dan koordinasi

untuk mendukung keberhasilan pelayanan UKM kepada
10
lintas program dan lintas sektor terkait (R).

Dilakukan komunikasi dan koordinasi kegiatan

pelayanan UKM kepada lintas program dan lintas sektor
terkait sesuai kebijakan, dan prosedur yang ditetapkan. 10
(D, W)

Penanggung jawab UKM melakukan pembinaan kepada

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
secara periodik sesuai dengan jadwal yang disepakati (D, 10
W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM Puskesmas mengidentifikasi,
menganalisis permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan kegiatan UKM, dan menyusun rencana 10
tindaklanjut (D, W).

Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan

pelaksana kegiatan UKM melaksanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam 10
pelaksanaan kegiatan UKM.(D,W)
Penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan UKM melakukan evaluasi
berdasarkan hasil pelaksanaan pada elemen penilaian
huruf c dan melakukan tindaklanjut atas hasil evaluasi
(D,W).
10

Dibentuk Tim Pembina Keluarga, dan tim pengelola data

PIS-PK dengan uraian tugas yang jelas (R).
10

Tim pembina keluarga melakukan kunjungan keluarga

dan intervensi awal yang telah direncanakan melalui
proses persiapan dan mendokumentasikan kegiatan 5
tersebut (D, W).

Tim pembina keluarga melakukan penghitungan indeks

keluarga sehat (IKS) pada tingkat keluarga, RT, RW,
desa/kelurahan, dan Puskesmas secara manual atau 10
secara elektronik (dengan Aplikasi Keluarga Sehat) (D).

Tim pembina keluarga menyampaikan informasi

masalah kesehatan kepada kepala Puskesmas,
penanggung jawab UKM, koordinator pelayanan, dan
pelaksana kegiatan UKM untuk bersama-sama
melakukan analisis hasil kunjungan keluarga dan 5
mengomunikasikan dengan penanggung jawab mutu (D,
W)

Tim pembina keluarga bersama penanggung jawab

UKM, koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan
UKM menyusun intervensi lanjut kepada keluarga 5
sesuai permasalahan kesehatan pada tingkat keluarga.
(D,W)

Penanggung jawab UKM mengkoordinasikan

pelaksanaan intervensi lanjut bersama dengan pihak
terkait (D, W).

5
Tim pembina keluarga bersama dengan penanggung
jawab UKM melakukan analisis IKS awal dan pemetaan
masalah di tiap tingkatan wilayah, sebagai dasar dalam
menyusun rencana intervensi lanjut secara terintegrasi 5
lintas program dan dapat melibatkan lintas sektor
terkait (D, W)

Rencana intervensi lanjut dikomunikasikan dan

dikoordinasikan dalam lokakarya mini bulanan dan
lokakarya triwulanan Puskesmas.(D, W).

10

Dilaksanakan intervensi lanjutan sesuai dengan

rencana yang disusun (D, W). 5

Penanggung jawab UKM Puskesmas berkoordinasi

dengan penanggung jawab UKP, laboratorium, dan
kefarmasian, penanggung jawab jaringan pelayanan dan
jejaring Puskesmas dalam melakukan perbaikan 5
pelaksanaan intervensi lanjutan yang dilakukan (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan pada

setiap tahapan PIS PK antara lain melalui supervisi,
laporan, lokakarya mini dan pertemuan-pertemuan 5
penilaian kinerja (D, W).

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melaksanakan intervensi lanjut dan melaporkan hasil
yang telah dilaksanakan kepada tim pembina keluarga 5
dan selanjutnya dilakukan pemuktahiran/update
dokumentasi (D, W).

Ditetapkan sasaran Germas dalam pelaksanaan

kegiatan UKM Puskesmas oleh kepala Puskesmas (R). 10
Dilaksanakan penyusunan perencanaan pembinaan
Germas secara terintegrasi dalam kegiatan UKM
Puskesmas (D, W).

10

Dilakukan upaya pelaksanaan pembinaan Germas yang

melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait
10
untuk mewujudkan perubahan perilaku sasaran
Germas (D, W).
Dilakukan pemberdayaan masyarakat, keluarga dan
individu dalam mewujudkan gerakan masyarakat hidup
10
sehat (D, W).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan pembinaan gerakan masyarakat hidup
10
sehat (D,W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Promosi Kesehatan sesuai dengan yang diminta dalam
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Promosi Kesehatan sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan, 10
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W)

10
Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan
tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang 10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W)

Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Penyehatan Lingkungan sesuai dengan pokok pikiran
10
disertai dengan analisisnya (R, D, W).
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Penyehatan Lingkungan sebagaimana pokok pikiran,
dan tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

10

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
10
upaya yang telah dilakukan (D, W).

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM Esensial

Kesehatan Keluarga sesuai dengan pokok pikiran
5
disertai dengan analisisnya (R, D)
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Kesehatan Keluarga sebagaimana pokok pikiran, dan
tertuang di dalam RPK, sesuai dengan kebijakan,
prosedur dan kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (R, D, W)

10

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).

10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
10
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W).
Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial
gizi sebagaimana yang diminta dalam pokok pikiran
disertai dengan analisisnya (R, D).

10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial Gizi
sebagaimana pokok pikiran dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

10

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W).
10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

10
Dilaksanakan pencatatan dan pelaporan kepada kepala
puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, W).

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM esensial

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sesuai dengan
pokok pikiran disertai dengan analisisnya (R, D).

5
Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif
untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Esensial
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit sebagaimana
pokok pikiran, dan tertuang di dalam RPK, sesuai
dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

Dilakukan pemantauan secara periodik dan

berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, W). 10

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pemantauan yang
terintegrasi ke dalam dokumen perencanaan (D, W).

10
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).

10

Ditetapkan jenis - jenis pelayanan UKM Pengembangan

sesuai dengan hasil analisis permasalahan di wilayah
kerja Puskesmas (R, D). 10

Tercapainya indikator kinerja pelayanan UKM

Pengembangan disertai dengan analisisnya (R,D). 10

Dilaksanakan upaya-upaya promotif dan preventif

untuk mencapai kinerja pelayanan UKM Pengembangan
yang telah ditetapkan dan tertuang di dalam RPK,
sesuai dengan kebijakan, prosedur dan kerangka acuan
kegiatan yang telah ditetapkan (R, D, W).

10
Dilakukan pemantauan secara periodik dan
berkesinambungan terhadap capaian indikator dan
upaya yang telah dilakukan (D, O, W).

10

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil

pemantauan yang terintegrasi ke dalam dokumen
perencanaan (D, W) 10

Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan

kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 10
ditetapkan (R, D, W)

Penanggung jawab UKM menyusun kerangka acuan dan

jadwal supervisi pelaksanaan pelayanan UKM 10
Puskesmas (R,D).
Kerangka acuan dan jadwal supervisi pelaksanaan
pelayanan UKM Puskesmas diinformasikan kepada
koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM . 10
(D.W)

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

Puskesmas melaksanakan analisis mandiri terhadap
5
proses pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas sebelum
supervisi dilakukan (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas melakukan supervisi sesuai dengan
kerangka acuan kegiatan supervisi dan jadwal yang 5
disusun (D, W).

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

Puskesmas menyampaikan hasil supervisi kepada
koordinator pelayanan dan pelaksanan kegiatan (D, W).) 10

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

menindaklanjuti hasil supervisi dengan tindakan
perbaikan sesuai dengan permasalahan yang ditemukan 10
(D, W).
Dilakukan pemantauan kesesuaian pelaksanaan
kegiatan terhadap kerangka acuan dan jadwal kegiatan
pelayanan UKM (D, W). 10

Dilakukan pembahasan terhadap hasil pemantauan dan

hasil capaian kegiatan pelayanan UKM oleh kepala
Puskesmas, penanggung jawab UKM Puskesmas,
koordinator pelayanan, dan pelaksana kegiatan UKM 10
dalam lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
triwulanan (D, W).

Penanggung jawab UKM Puskesmas, koordinator

pelayanan, dan pelaksana melakukan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil pemantauan (D, W). 10

Kepala Puskesmas dan penanggung jawab UKM

bersama lintas program dan lintas sektor terkait
melakukan penyesuaian rencana kegiatan berdasarkan
hasil perbaikan dan dengan tetap mempertimbangkan 10
kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran (D,
W)

Penanggung jawab UKM Puskesmas menginformasikan

penyesuaian rencana kegiatan kepada koordinator
pelayanan, pelaksanan kegiatan, sasaran kegiatan, 10
lintas program dan lintas sektor terkait (D,W).

Ditetapkan indikator kinerja pelayanan UKM. (R)

10

Koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM

melakukan pengumpulan data capaian indikator kinerja
pelayanan UKM sesuai dengan periodisasi pengumpulan 10
yang telah ditetapkan. (R, D,W)

Penanggung jawab UKM dan Koordinator pelayanan

serta pelaksana kegiatan melakukan pembahasan
terhadap capaian kinerja bersama dengan lintas 10
program. (D,W)

Disusun rencana tindak lanjut dan dilakukan

tindaklanjut berdasarkan hasil pembahasan capaian
10
kinerja pelayanan UKM. (D,W)

Dilakukan pelaporan data capaian kinerja kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10
Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota terhadap laporan upaya
perbaikan capaian kinerja pelayanan UKM Puskesmas 10
secara periodik. (D)

Dilakukan tindak lanjut terhadap umpan balik dari

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. (D) 10

Kepala Puskesmas, penanggung Jawab UKM ,

koordinator pelayanan dan pelaksana kegiatan UKM
melakukan pembahasan penilaian kinerja paling sedikit 10
dua kali dalam setahun (R, D, W).

Disusun rencana tindak lanjut terhadap hasil

pembahasan penilaian kinerja pelayanan UKM (D, W). 10

Hasil penilaian kinerja dilaporkan kepada dinas

kesehatan daerah kabupaten/kota (D). 10

Ada bukti umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM (D). 10

Hasil umpan balik (feedback) dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota ditindaklanjuti. (D). 10
 FAKTA DAN ANALISIS

1. SK tentang identifikasi kebutuhan dan harapan

masyarakat, kelompok masyarakat, keluarga dan
individu yang merupakan sasaran pelayanan UKM
2. SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat,
kelompok masyarakat, keluarga dan individu yang
merupakan sasaran pelayanan UKM .3. Bukti hasil
identifikasi
1. kebutuhan
Bukti analisis mamsyarakat, klp
hasil identifikasi
masyarakat,keluarga,
2. individu yg merupakan
Rencana kegiatan berdasarkan sasaran
hasil analisis
UKM sesuai yg ditetapkan oleh puskesmas,
3. Bukti dilakukan analisis bersama lintas program 4. Data &
dukung identifikasi sesuai
lintas sektor, minimal melampirkan: dg metode yg dipilih untuk
•melakukan
Undanganidentifikasi kebutuhan dan harapan
•masyarakat,
Daftar hadirkelompok masyarakat, keluarga dan
1.SK
• NotulaIndikator
individu, seperti
yang Kinerja pelayanan UKM
yang dengan
diserta dituangkan dalamyang
Pokokmerupakan
Pikiran
bagian
1.
foto kegiatan
dari
MisalSK
Catatan: Indikator
jika Kinerjapertemuan
dalam bentuk Puskesmasdengan
(lihat kriteria
tokoh 1.6.1)
masyarakat,
Pemenuhan 2. Capaian
angka kinerja
maka minimal
1 dan pelayanan UKM
melampirkan:
2 dapat yang sudah
undangan,
dilengkapi
daftar hadir,dengan analisis,
notula,
dikerjakan dalam 1 form dan dengan
foto yg disertakan.
memperhatikan
WAWANCARA : Ka. hasil PIS
Pusk,PJ
Kepala PK.UKM, koordinator
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
Pelaksanaan
pelayanan UKM,
Pelayanan analisis agar
dan pelaksana UKM, PENGGALIAN informasi
dan pelaksana
mengacu
1.
terkait
pelayanan pada
RUK kebutuhan
yang UKM pedoman
menunjukkan
danlintas
serta hasil
harapan masyarakat.
sektor:
manajemen
rumusan Puskesmas.
dari EP b dan
Penggalian informasi terkait EP c . WAWANCARA Kepala
3. Rencana
Puskesmas, kegiatan
PJ UKM,
proses analisis yang sudah berdasarkan
Koordinator hasil analisis.
4. Bukti keterlibatan
Pelayanan
dilakukan lintas program &lintas sektor,
UKM dan hasil
terhadap pelaksana
minimal
pelayanan
identifikasiUKM: kebutuhan dan
melampirkan:
Penggalian informasi yang
harapan masyarakat terkait
•sudah
Undangan
hasil RUK yang
diperoleh
• Daftar hadir
disusun.
• Notula yang diserta dengan
a. SK Kepala Puskesmas tentang
foto kegiatan
fasilitasi pemberdayaan
Catatan:
masyarakat
Pemenuhan angka 1 dan 2 dapat
2. SOP tentang fasilitasi
dikerjakan dalam 1 form. WAWANCARA
pemberdayaan masyarakat dalam kegiatan Puskesmas.
Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
3. KAK Kegiatan Fasilitasi
Pelayanan UKM dan pelaksana
Pemberdayaan Masyarakat 4. RUK & RPK, yang
pelayanan UKM, serta lintas
mengakomodir kegiatan fasilitasi
sektor:
pemberdayaan masyarakat
Penggalian informasi terkait
mengacu pada pokok pikiran
proses analisis yang sudah
termasuk kegiatan Pemberdayaan Masyarakat
dilakukan berdasarkan
bersumber dari swadaya masyarakat
capaian kinerja dengan
2. Bukti kesepakatan kegiatan pada angka 1 bersama
memperhatikan hasil PIS PK
dengan masyarakat.
Catatan: Bukti kesepakatan
disesuaikan dengan kegiatan
yang dilakukan saat menyusun RUK & RPK.
WAWANCARA Kepala
1. Bukti pelaksanaan keterlibatan
masyarakat:
2. RPK yang memuat kegiatan
pemberdayaan masyarakat.
3. Bukti keterlibatan masyarakat
dalam kegiatan pemberdayaan
sesuai
1. Buktiangka
hasil 1evaluasi
mulai dari
kegiatan
perencanaan, pelaksanaan,
pemberdayaan masyarakat.
perbaikan dan evaluasi
Untuk mengevaluasi dapat dilakukan dengan melihat
Catatan:
KAK Pemberdayaan Masyarakat dan
Bukti keterlibatan
disandingkan masyarakat
dengan hasil
disesuaikan
kegiatan. dengan
kegiatan yang tindaklanjut
2. Bukti hasil dilakukan. dari
Misal, kegiatan
pelaksanaan dilakukan
evaluasi. dalam
WAWANCARA Kepala
bentuk pertemuan minimal
Puskesmas, Pj UKM,Koordinator
melampirkan
Pelayanan UKM, daftar
danhadir, dan notula yang diserta
pelaksana
dengan
pelayanan UKM:
foto kegiatan.
Penggalian WAWANCARA Puskesmas, Pj
informasi terkait
UKM, Koordinator Pelayanan
keterlibatan masyarakat UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM serta masyarakat:
dalam pelaksanaan evaluasi dan
Penggalian
tindaklanjutinformasi
kegiatanterkait
pemberdayaan masyarakat.
keterlibatan masyarakat dalam
kegiatan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan, pelaksanaan,
RPK pelayanan UKM yang terintegrasi dalam RPK
perbaikkan dan evaluasi.
Puskesmas.

RPKB masing-masing pelayanan UKM

KAK sesuai dengan kegiatan di dalam RPK pelayanan

UKM

RPK Perubahan jika ada perubahan yang disertai

dengan dasar dilakukanperubahan.
Contoh dasar dilakukan
perubahan:Pada tahun 2020
terjadi pandemic covid-19 dan
Puskesmas diminta untuk menyusun kegiatan terkait
1. BuktiCovid-19,
dengan ketersediaanakanjadwal
tetapidan
kegiatan tersebut belum
informasi pelayanan UKM
teranggarkan. Sebagai dasar
Puskesmas
melakukan perubahan,
2. Bukti kesepakatan
Puskesmas menyertakan jadwal bersama sasaran,
surat
masyarakat,
misal dari Dinas Kesehatan tentang kegiatan covid-19
kelompok
yang harusmasyarakat,
dianggarkan lintas
oleh
Bukti
programdilakukan
dan penyampaian
lintas sektor.
Puskesmas sebagai dasar dilakukan perubahan RPK.
informasi
Jika jadwal
kegiatan pelaksanaan
dilakukan dalamkegiatan UKM sesuai
WAWANCARA Kepala
dengan
bentuk pertemuan, maka bukti
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
regulasi
kegiatan yang ditetapkan
minimal oleh daftar hadir dan notula
melampirkan
dan pelaksanaPenggalian
Puskesmas.
yang diserta dengan WAWANCARA
foto Kepala
kegiatan. WAWANCARA Kepala
informasi terkait proses
Puskesmas,
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
penyusunanPj UKM, Koordinator
perubahan RPK
Pelayanan
Pelayanan UKM
UKM dan dan pelaksana
pelaksana
pelayanan
pelayanan UKM
UKM serta
serta lintas
lintas
sektor:
sektor:
Penggalian
Penggalian informasi
informasi terkait
terkait
penyampaian
penyusunan jadwalinformasi kegiatan UKM yang dilakukan
kegiatan
Bukti penyampaian informasi perubahan jadwal
bilamana
terjadi perubahan jadwal pelaksanaan kegiatan, sesuai
dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Puskesmas, bisa
melalui papan
Bukti hasil informasi,
identifikasi leaflet,
umpan WAWANCARA
balik : Kepala
sesuai dengan
Puskesmas,
metode umpan Pj UKM, Koordinator
balik yang ditetapkan oleh Puskesmas.
Pelayanan UKM dan pelaksana
WAWANCARA Kepala Puskesmas, PjUKM,
pelayanan
KoordinatorUKM, serta lintas
Pelayanan UKM dan pelaksana pelayanan
sektor:Penggalian
UKM: informasi terkait penyampaian
1. Bukti hasil analisis berdasarkan identifikasi pada
informasi perubahan
Penggalian jadwal identifikasi
informasi terkait kegiatan UKMumpan balik
EP "a"
yang
2. Bukti rencana tindaklanjut dari
dilakukan Puskesmas
hasil analisis.
Catatan: Pemenuhan
1. Bukti hasil EP 'a"
tindaklanjut
dan
umpan balik dan keluhan di dalam 1 form yang sama
EP 'b" dapat dituliskan
(tidak harus
2. Bukti hasildibuatkan terpisah) WAWANCARA : Kepala
evaluasi dari
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
tindaklanjut. WAWANCARA : Kepala
Pelayanan
Puskesmas, UKM dan pelaksana pelayanan UKM:
1. SK Media Pj UKM, Koordinator
komunikasi dan
Penggalian
Pelayanan informasi
koordinasi UKM dan pelaksana
di Puskesmas (lihat pelayanan UKM:
terkait:
Penggalian informasi terkait tindaklanjut atas umpan
bab I)
•identifikasi
balik dan penyusunan
keluhan yang diterima.
2. SOP Komunikasi dan koordinasi
analisis s.d rencana tindaklanjut yang akan dilakukan.
Bukti
•Hasil Pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
evaluasi terhadap
sebagaimana yang disebutkan
pelaksanaan rencanatindaklanjut dalam pokir 2 dengan
melihat implementasi berdasarkan regulasi yang telah
ditetapkan Puskesmas. WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Pelayanan UKM dan pelaksana
1. Jadwal pembinaan
pelayanan UKM, serta lintas sektor: Penggalian
2. Bukti hasil
informasi pembinaan
terkait pelaksanaanyangkomunikasi
dilaksanakan,
danminimal
melampirkan
koordinasi yang notula atau
dilakukan
catatan hasil pembinaan.. WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
1. Hasil identifikasi
Penggalian informasimasalah
terkait dan
hambatan dalam pelaksanaan
pelaksanaan pembinaan yang
kegiatan
dilakukanUKM
2. Hasil analisis terhadap
identifikasi masalah dan
hambatan pelaksanaan
kegiatan UKM yang telah
Bukti pelaksanaan tindaklnajut
dilaksanakan.
berdasarkan rencana tindak lanjut yang telah dituliskan
3. Rencana tindaklanjut dari
pada
hasil analisis
angka 3 EP "b" . WAWANCARA: Pj UKM,
Catatan:
Koordinator Pelayanan UKM
Pemenuhan poin 1, 2 dan 3 dapat dituliskan di dalam 1
dan pelaksana pelayanan UKM:
form yang sama(tidak harus
Penggalian informasi terkait
dibuatkan terpisah). WAWANCARA :Pj UKM,
tindaklanjut yang dilakukan
Koordinator Pelayanan UKM
berdasarkan rencana tindaklanjut dari masalah dan
dan pelaksana pelayanan UKM:
hambatan yang ditemukan.
Penggalian informasi terkait
identifikasi dan analisa terhadap
masalah dan hambatan pelaksanaan kegiatan UKM
1. Bukti hasil pelaksanaan
evaluasi terhadap pelaksanaan di EP c
2. Bukti tindaklanjut atas hasil evaluasi yang telah
dilakukan. WAWANCARA : Pj UKM,
Koordinator Pelayanan UKM
dan pelaksana pelayanan UKM:
Penggalian informasi terkait
dengan pelaksanaan evaluasi atas EP "c" dan
tindaklanjut
terhadap hasil evaluasi

SK tim pembina keluarga dan tim

pengelola data PIS-PK yang dilengkapi dengan uraian
tugas
yang jelas
1. Jadwal kegiatan
2. Surat Tugas
3. Laporan hasil kegiatan disertai
dengan foto pelaksanaan kegiatan.
WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
1. Hasil IKS
Pembina Keluarga: Penggalian informasi terkait
pelaksanaan kunjungan awal
dan intervensi awal

1. Jadwal kegiatan
2. Daftar Hadir 3. Laporan hasil
analisis kunjungan keluarga
4. Materi yang disampaikan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Tim
Pembina Keluarga,
Koordinator pelayanan,
pelaksana dan PJ Mutu:
Penggalian informasi terkait
1. Rencana intervensi
pelaksanaan kegiatan lanjut sesuai dengan
permasalahan
pertemuan sampaikesehatan
denganpada tingkat keluarga
2. Bukti pelaksanaan
analisa yang dihasilkan. proses penyusunan intervensi
lanjut
minimal melampirkan:daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan. WAWANCARA :
Bukti
Kepaladilakukan koordinasi
pelaksanaan
Puskesmas, Pj intervensi
UKM, Tim lanjut
dengan pihak terkait sesuai
Pembina Keluarga, Koordinator dengan media koordinasi
yang
pelayanan, pelaksana:
ditetapkan
Penggalian oleh Puskesmas.
nformasi terkait WAWANCARA : Pj UKM:
Penggalian informasi intervensi
dengan penyusunan terkait lanjut
dengan koordinasi pelaksanaan
intervensi lanjut yang dilakukan
Bukti analisis IKS awal dan pemetaan masalah di tiap
tingkatan wilayah, WAWANCARA : Tim pembina
keluarga Penggalian informasi terkait analisis IKS awal
dan pemetaan masalah di tingkatan wilayah

1. Rencana intervensi lanjut.

2. Bukti komunikasi dan koordinasi rencana intervensi
lanjut yang dituangkan dalam notula pertemuan
lokakarya mini
bulanan dan lokakarya triwulanan.
WAWANCARA : Tim pembina keluarga
Penggalian informasi terkait
komunikasi dan koordinasi
rencana intervensi lanjut

Bukti pelaksanaan rencana intervensi lanjut.

WAWANCARA : Tim pembina
keluarga Penggalian informasi terkait pelaksanaan
Bukti koordinasi
rencana intervensiperbaikkan
lanjut dari
intervensi lanjut yang dilakukan, WAWANCARA : Pj
UKM,
penanggung jawab UKP,
kefarmasian dan laboratorium,
penanggung jawab jaringan
pelayanan dan jejaring Puskesmas
Penggalian informasi
1. Bukti hasil evaluasiterkait
perbaikkan pada setiap tahapan
pelaksanaan koordinasi
PIS PK yang dapat dituangkan dalam laporan seperti
perbaikkan dari rencana
laporan supervisi, notula intervensi
lokmin dan pertemuan lainnya
yg dilaksanakan oleh Puskesmas.
2. Bukti hasil tindaklanjut dari
pelaksanaan evaluasi. WAWANCARA : Tim
1. Bukti pelaksanaan intervensi lanjut
Pembina
2. Bukti pemuktahiran
keluarga, Pj UKM / update . WAWANCARA :
Koordinator &
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan
pelaksana kegiatan UKM
tindaklanjut pada setiap tahapan
Penggalian
PIS PK informasi tentang
pelaksanaan intervensi lanjut
1.
danSasaran Germas data
pemuktahiran yangyang
dapat
dilakukan
diuraikan dalam dokumen RUK/RPK
2. KAK kegiatan Germas.
1. Jadwal kegiatan germas
2. Bukti pelaksanaan penyusunan
perencanaan pembinaan,
minimal melampirkan daftar hadir notula yang diserta
dengan foto kegiatan, WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
pelayanan UKM, dan pelaksana
pelayanan UKM.
Penggalian informasi terkait
perencanaan pembinaan Germas.

Bukti pelaksanaan pembinaan minimal melampirkan:

- Undangan
- Daftar Hadir
- Laporan hasil
pembinaan
1. (disertai
Jadwal kegiatanpemberdayaan
foto bukti
masyarakat pelaksanaan kegiatan. WAWANCARA :
Puskesmas, Pj
2. Laporan hasil kegiatan
UKM, Koordinator
pemberdayaan Pelayanan UKM dan pelaksana
masyarakat,
pelayanandan
keluarga UKM serta lintassektor. Penggalian informasi
1. Bukti hasil individu
evaluasi dalam
pelaksanaan pembinaan germas
terkait
mewujudkan
2. Bukti hasil gerakan masyarakat
tindaklanjut terhadaphidup
hasilsehat (disertai
evaluasi,
dengan
dengan pelaksanaan
foto bukti pembinaan
pelaksanaan
WAWANCARA : Kepala
Germas
kegiatan). WAWANCARA : Kepala
Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Puskesmas,
Pelayanan UKMPj UKM, Koordinator
dan pelaksana
1. SK Kepala Puskesmas
Pelayanan UKM:
pelayanan UKM dan pelaksana
tentang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
pelayanan
Penggalian UKM:Penggalian
informasi terkaitbagian dari indikator kinerja
Promosi Kesehatan sebagai
informasi
pelaksanaanterkait kegiatan
evaluasi pembinaan 2. Bukti pencapaian
Puskesmas,
pemberdayaan
Germas masyarakat yang
target indikator kinerja promosi kesehatan
diupayakan berpengaruh pada peningkatan IKS.
3. Analisipencapaian target
indikator kinerja
promosi kesehatan

1. RPK tahunan danRPK Bulanan.

2. KAK pelayanan UKM esensial
promosi kesehatan.
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas, 4. SOP sesuai dengan
pelayanan UKM kesehatan promosi
kesehatan , 5. Bukti
pelaksanaan pelayanan UKM esensial promosi
1. Jadwal pemantauan
kesehatan sesuai dengan pokok pikiran minimal. 6.
2. Hasil pemantauan capaian indikator promosi
Bukti
kesehatan
pelaksanaan disesuaikan dengan
yang disertai dengan
jenis kegiatan. Misal, analisis.
apabila WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator Promosi Kesehatan
kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
dan pelaksana promkes :
melampirkan
Penggalian
1. Undangan informasi upaya pemantauan dan penilaian
pelayanan promosi
2. Notula dan/ atau kesehatan
laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir WAWANCARA:PJ UKM, Koordinator
Promosi Kesehatan
dan pelaksana promkes :
Penggalian informasi pelayanan promosi
kesehatan
1. Rencana tindak lanjut pelayanan promosi kesehatan
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2. Bukti hasil tindaklanjut yang
disusun di nomer 1, WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator Promosi Kesehatan
dan pelaksana promosi kesehatan :Penggalian informasi
upaya menyusun rencana tindak lanjut promosi
kesehatan yang dilakukan

1. SOP Pencatatan dan

Pelaporan (lihat bab I), 2. Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM
promosi kesehatan.
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
promosi kesehatan Puskesmas sesuai mekanisme yang
telah ditetapkan.
4. Bukti pelaporan indikator kinerja promosi kesehatan
yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas
Kesehatan.
Catatan:Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika
ada sistem pelaporan elektronik
yang ditetapkan oleh Kemenkes maka pastikan
Puskesmas
sudah melaksanakan.Jenis pelaporan elektronik
mengikuti
pemberlakukan saat dilaksanakan survei. WAWANCARA
: Kepala Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
promosi kesehatan dan pelaksana :
Penggalian informasi
terkait pencatatan dan
pelaporan promosi kesehatan

1. SK Kepala Puskesmas
entang Indikator dan target Kinerja Pelayanan UKM
Penyehatan lingkungan sebagai
bagian dari indikator kinerja Puskesmas.
2. Bukti pencapaian target indikator kinerja
penyehatan
lingkungan
3. Analisis pencapaian target
indikator kinerja penyehatan
lingkungan. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
penyehatan lingkungan
Penggalian informasi terkait
pencapaian indikator pelayanan
penyehatan lingkungan dan
1.RPK tahunan danRPK Bulanan
2 KAK pelayanan UKM penyehatan lingkungan
3. SK tentang pelayanan UKM di
Puskesmas
4 SOP sesuai dengan pelayanan UKM penyehatan
lingkungan, 5. Bukti pelaksanaan
pelayanan UKM esensial penyehatan lingkungan sesuai
dengan pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan
disesuaikan dengan jenis kegiatan.Misal,
apabilakegiatan dalam
bentuk pertemuan, minimal
melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/ atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir. WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
penyehatan lingkungan
Penggalian informasi terkait
upaya promotif dan preventif
UKM pelayanan penyehatan lingkungan

1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator penyehatan
lingkungan yang disertai dengan analisis.
WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator
1. penyehatan
Rencana tindak lanjut pelayanan penyehatan
lingkungan dan pelaksana
lingkungan sesuai hasipemantauan dapat berupa RUK
penyehatan lingkungan
atau RPK perubahan atau
Penggalian
RPK bulananinformasi upaya
pemantauan
2. Bukti hasildan penilaian WAWANCARA : PJ UKM,
tindaklanjut,
pelayanan
Koordinator penyehatanlingkungan
penyehatan
Kesehatan dan pelaksana penyehatan lingkungan :
Penggalian informasi upaya
menyusun rencana tindak
lanjut penyehatan lingkungan yang dilakukan
1. SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2. Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
penyehatan lingkungan
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
penyehatan lingkungan kepada Kepala Puskesmasesuai
mekanisme yang telah ditetapkan.
3. Bukti pelaporan indikator kinerja penyehatan
lingkungan yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi, jika ada
sistem
pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh Kemenkes
maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan. Pencatatan
pelaporan terkait penyehatan
lingkungan secara elektronik misalnya.
• e-monev HSP
(Hygiene Sanitasi
Pangan)
• e-monev E1
(HygieneTempat
Fasilitas Umum)
• Sikelim(Laporan
Limbah)
• e-STBM
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat
dilaksanakan survei. WAWANCARA :Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana penyehatan
1. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja
Pelayanan UKM kesehatan keluarga sebagai bagian dari
indikator kinerja Puskesmas . 2. Bukti pencapaian
target indikator kinerja kesehatan
keluarga
3. Analisispencapaian target
indikator kinerja kesehatan keluarga
1. RPK tahunan dan RPK Bulanan
2. KAK pelayanan UKM kesehatan keluarga
3. SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4. SOP sesuai dengan pelayanan UKM kesehatan
keluarga. 5.Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
kesehatan keluarga sesuai dengan pokok pikiran
minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan.
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan:
1. Undangan
2. Notula dan/atau laporan yang
disertai dengan foto kegiatan
3. Daftar hadir , WAWANCARA : PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga
Penggalian informasi
pelayanan kesehatan keluarga.

1. Jadwal pemantauan
2. Hasil pemantauan capaian indikator kesehatan
keluarga
yang disertai dengan analisis, WAWANCARA : PJ
UKM,
Koordinator dan pelaksana
kesehatan keluarga :
Penggalian informasi upaya
pemantauan dan penilaian
pelayanan kesehatan keluarga.

1. Rencana tindak lanjut pelayanan kesehatan

keluarga
sesuai hasil pemantauan dapat
berupa RUK atau RPK perubahan
atau
1.SOPRPK bulanandan Pelaporan (lihat bab I),
Pencatatan
2. Bukti hasil2.indaklanjut. WAWANCARA
Bukti pencatatan indikator: PJ UKM,
kinerja
KoordinatorUKM
pelayanan dan kesehatan
pelaksana keluarga
kesehatan keluarga:
3. Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Penggalian informasikepada
kesehatan keluarga upaya Kepala Puskesmas sesuai
menyusunrencana tindak
mekanisme yang telah ditetapkan.
lanjut
4. kesehatan
Bukti pelaporan keluarga yang
indikator kinerja kesehatan keluarga
dilakukan
yang terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang
ditetapkan oleh Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan Pencatatan
pelaporan kinerja kesga secara
elektronik misalnya e- kohort, SIGA.
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat
dilaksanakan survei, WAWANCARA: Kepala
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator
dan pelaksana kesehatan
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja Pelayanan UKM gizi sebagai bagian dari
indikator kinerja
Puskesmas 2) Bukti
pencapaian
target indikator kinerja gizi

Analisis pencapaian target

indikator kinerja gizi

1) RPK tahunan dan RPK Bulanan

2) KAK pelayanan UKM gizi
3) SK tentang pelayanan UKM di Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM gizi
5) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
esensial sesuai dengan pokok pikiran minimal. Bukti
pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan. Misal,
apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan, minimal
melampirkan
a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
c) Daftar hadir Wawancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana gizi : penggalian informasi
pelayanan gizi

1) Jadwal pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian indikator gizi yang
disertai dengan analisis Wwancara
PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana gizi :
Penggalian informasi upaya pemantauan dan
penilaian pelayanan gizi

1) Rencana tindak lanjut pelayanan gizi sesuai hasil

pemantauan dapat berupa RUK atau RPK perubahan
atau RPK bulanan
2) Bukti hasil tndak lanjut
Wawancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana gizi :

penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak

lanjut yang dilakukan
1) SOP Pencatatan dan Pelaporan (lihat bab I)
2) Bukti pencatatan indikator kinerja
pelayanan UKM
Gizi
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
Gizi kepada Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja Gizi yang
terintegrasi dengan pelaporan kinerja Puskesmas, kpd
Kepala kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi jika ada
sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan program gizi misal aplikasi sigizi
terpadu
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
Wawancara Puskesmas, PJ UKM, Koordinator gizi dan
pelaksana :
Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan
gizi

1. SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target

Kinerja
Pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit sebagai bagian dari indikator kinerja
Puskesmas 2) Bukti
pencapaian
target indikator kinerja Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit
3) Analisis pencapaian target indikator kinerja
Pencegahan dan Pengendalian Penyakit.
1) RPK tahunan dan RPK Bulanan
2) KAK pelayanan UKM Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit 3) SK tentang
pelayanan UKM di Puskesmas
4) SOP sesuai dengan pelayanan UKM Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit 5)
Bukti pelaksanaan pelayanan UKM esensial
pencegahan dan pengendalian penyakit sesuai dengan
pokok pikiran minimal. Bukti pelaksanaan disesuaikan
dengan jenis kegiatan. Misal, apabila kegiatan dalam
bentuk pertemuan,minimal melampirkan: Undangan
Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
dan Daftar hadir Wawancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit : Penggalian
informasi pelayanan Pencegahan dan Pengendalian
Penyakit

1) Jadwal pemantauan
2) Hasil pemantauan capaian indikator Pencegahan
dan Pengendalian Penyakit yang disertai dengan
analisis Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :
1) Rencana tindak lanjut pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit
Penggalian informasi sesuaipemantauan
upaya hasil pemantauan dapat
dan penilaian
berupa
pelayananRUKPencegahan
atau RPK dan
perubahan atau RPK
Pengendalian bulanan
Penyakit
2) Bukti hasil tindaklanjut Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana Pencegahan dan
Pengendalian Penyakit :

Penggalian informasi upaya menyusun rencana tindak

lanjut Pencegahan dan Pengendalian Penyakit yang
dilakukan
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pencegahan dan pengendalian penyakit kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
4) Bukti pelaporan indikator kinerja pencegahan dan
pengendalian penyakit yang terintegrasi dengan
pelaporan kinerja
Pengamatan tentang. pencatatan dan pelaporan
Wawancara Kepala Puskesmas, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana pencegahan dan
pengendalian penyakit:

Penggalian informasi terkait pencatatan dan pelaporan

Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

1) SK Jenis-jenis Pelayanan
UKM pengembangan yang terintegrasi dengan SK Jenis
pelayanan yang telah ditetapkan oleh Puskesmas
2) Hasil analisis penetapan UKM
Pengembangan
1) SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan target
Kinerja UKM pengembangan yang
terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas
1) RPK tahunan
2) Buktidan RPK Bulanan
capaian kinerja UKM pengembangan
2) KAK pelayanan UKM pengembangan
3) SOP sesuai dengan pelayanan UKM pengembangan.
4) Bukti pelaksanaan pelayanan UKM
pengembangan sesuai kebijakan Puskesmas minimal.
Bukti pelaksanaan disesuaikan dengan jenis kegiatan
Misal, apabila kegiatan dalam bentuk pertemuan,
minimal melampirkan: a) Undangan
b) Notula dan/ atau laporan yang disertai dengan foto
kegiatan
c) Daftar hadir Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana UKM Pengembangan :
Penggalian informasi upaya promotof dan preventif
UKM pengembangan
1) Bukti pemantauan UKM
pengembangan
2) Bukti penilaian serta rencana tindak lanjut UKM
pengembangan Pengamatan
terhadap upaya pemantauan capaian indikator
Wawncara PJ UKM, Koordinator dan
pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi upaya pemantauan dan
penilaian UKM pengembangan

1) Rencana tindak lanjut UKM pengembangan

berdasarkan hasil pemantauan
Wwancara PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana UKM pengembangan:
Penggalian informasi terhadap proses
penyusunan rencana tindak lanjut
1) SOP Pencatatan dan
Pelaporan (lihat bab I) 2) Bukti pencatatan
indikator kinerja pelayanan UKM pengembangan.
3) Bukti pelaporan capaian indikator pelayanan UKM
pengembangan Kepala Puskesmas sesuai mekanisme
yang telah ditetapkan.
1)
4) Kerangka acuan kegiatan
Bukti pelaporan indikatorsupervisi
kinerja UKM
2) Jadwal kegiatan supervisi
pengembangan yang terintegrasi dengan pelaporan
kinerja Puskesmas kepada Dinas Kesehatan.
Catatan:
1) Bukti penyampaian informasi KAK dan jadwal
Sistem pelaporan
supervisi kepada eletronik mengikuti
koordinator dengan
pelayanan dan jenis
pelayanan
pelaksana, sesuai dengan media informasi yang oleh
UKM pengembangan yang ditetapkan
Puskesmas, (ika ada sistem pelaporan elektonik
ditetapkan yang
Wwancara
ditetapkan UKM
pelaksana oleh Kemenkes maka pastikan Puskesmas
sudah
1) Hasilmelaksanakan)
Penggalian informasi
analisis mandiri Kepala supervisi
mengenai pelaksanaan
Puskesmas, PJ UKM, Koordinator dan
dari koordinator dan pelaksana pelayanan pelaksana
UKM
Wwancara UKM
sebelum disupervisi
pengembangan:
Wwancara koordinator dan
Penggalian
pelaksana UKMinformasi pencatatan
Penggalian dan terkait
informasi pelaporan UKM
Pengembangan
pelaksanaan analisis mandiri kegiatan UKM
1) Bukti pelaksanaan
supervisi minimal terdiri dari :
a) surat tugas b)laporan supervisi
beserta dokumentasi. Wawancara Kepala
Puskesmas dan PJ UKM
1) Bukti penyampaian
Penggalian hasil supervisi
informasi terkait minimal
pelaksanaan berupa
supervisi
catatan atau rekomendasi hasil supervisi
Wwancara Kapus, PJ UKM,
Koordinator dan pelaksana:
Penggalian informasi terkait penyampaian hasil
1) Bukti hasil tindak lanjut sesuai EP 'e"
supervisi
Wawancara Koordinator
pelayanan dan pelaksana Penggalian informasi tentang
tindak lanjut hasil supervisi berupa upaya perbaikan
1) Jadwal pemantauan
2) Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
kerangka acuan
3).Bukti pemantauan pelaksanaan kegiatan sesuai
jadwal wawancara PJ UKM,
1) Jadwal lokakarya mini bulanan dan lokakarya mini
koordinator pelayanan dan pelaksana :
triwulanan.
Penggalian informasi terkait pemantauan pelaksanaan
2) Bukti pembahasan terhadap hasil pemantauan dan
kegiatan sesuai kerangka acuan dan jadwal
hasil capaian (lihat bab 1): Lokakarya mini bulanan
minimal terdiri dari : Daftar Hadir, Notula yang diserta
dengan foto kegiatan

Lokakarya mini lanjut

1) Bukti tindak triwulanan minimal
perbaikan terdiri
sesuai hasildari:
a) Surat
pemantauanundangan Wawancara PJ UKM,
b) Daftar hadir
koordinator, pelaksana.
c) Notula yang
Penggalian disertaterkait
informasi denganpelaksanaan
foto kegiatantindak lanjut
Wawancara
berdasarkan hasil pemantauan Kepala
1) Bukti penyesuaian
Puskesmas, rencana kegiatan
PJ UKM,koordinator berdasarkan
pelayanan dan
hasil pemantauan yang dituangkan ke dalam
pelaksana
dokumen
Penggalianperencanaan seperti
informasi terkait RUK atau RPK
pembahasan hasil
Perubahan atau RPKB.
pemantauan hasil capaian kegiatan UKM
2) Bukti pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jenis
kegiatan yang dilakukan, misal jika dalam bentuk
pertemuan, minimal menyertakan:
a) Undangan
1)
b) Bukti
Notulapenyampaian informasi
dan/atau laporan yangpenyesuaian rencana
disertai dengan foto
kegiatan
kegiatan sesuai mekanisme penyampaian informasi
yang ditetapkan.
c) Daftar hadir Wawancara
Wawancara PJ UKM ,
Kepala
koordinator pelayanan, pelaksana kegiatan,
puskesmas dan PJ UKM, Lintas Program, Lintas sasaran,
LP dan
Sektor LS
Penggalian
Penggalian informasi
informasi terkait informasi penyesuaian
1) SK Indikator kinerjaterkait penyesuaian rencana
rencana kegiatan
pelayanan UKM yang terintegrasi dengan SK indikator
kinerja Puskesmas (lihat di bab I)
1) SK pencatatan dan pelaporan
2) SOP Pencatatan dan pelaporan
Lihat di bab I 3) Bukti
pengumpulan data capaian indikator kinerja pelayanan
UKM sesuai periode sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan di Puskesmas. Wwancara
1) Bukti pembahasan capaian kinerja dengan lintas
Koordinator
program
pelayanan minimal terdiri dari :
dan pelaksana:
a) Daftar hadir
Penggalian informasi kegiatan mengumpulkan data
b) Notulaindikator
capaian yang diserta dengan
kinerja foto kegiatan
pelayanan UKM sesuai
periode Wawancara PJ UKM dan
koordinator pelayanan
1) Bukti rencana tindak lanjut sesuai hasil
Penggalian informasi terkait pembahasan capaian
pembahasan
kinerja dengan lintas program
capaian kinerja
2) Bukti hasil tindaklanjut Wawancara PJ
UKM,
Bukti pelaporan data capaian kinerja UKM kepada
koordinator, pelaksana
Dinas
Penggalian informasi terkait sesuai
Kesehatan Kabupaten/Kota penyusunan
denganrencana
ketentuan
tindak lanjut sesuai hasil
yang ditetapkan di Puskesmas. pembahasan capaian kinerja.
Bukti umpan balik
dari Dinas Kesehatan terhadap laporan kinerja
Puskesmas

Bukti hasil tindak

lanjut terhadap umpan balik hasil kinerja dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
1) SK tentang penilaian kinerja
2) SOP pelaksanaan penilaian kinerja
3) Bukti pembahasan penilaian kinerja
minimal terdiri dari :
a) Daftar hadir
b)
1) Notula yang diserta
Bukti rencana tindakdengan foto kegiatan
Wawancara
lanjut berdasarkan hasilKapus, PJ UKM,
pembahasan capaian kinerja
koordinator
pelayanan UKMdan pelaksana Wawancara
1) BuktiPJ
pelaporan
Penggalian
Kapus, kinerja
informasi
UKM, ke Dinas
terkait Kesehatan
pembahasan Kab/
kinerja
Kota
koordinator dan pelaksana
1) Buki umpan balik dari Dinkes Kab/ Kota atas
Penggalian
laporan informasi terkait penyusunan rencana
tindak lanjut untuk indikator yang tidak tercapai

1) Bukti hasil tindak lanjut umpan balik dari Dinas

Kesehatan Daerah Kab/Kota
REKOMENDASI Nilai Bab

90.96%
BAB III. PENYELENGGARAAN PELAYANAN UKP, FARMASI & LABORATORIUM

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Talaga

Jenis Puskesmas : Rawat Inap
Kab./Kota : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA :
Petugas : dr. Rini Widyawati

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

a Tersedia kebijakan dan prosedur yang mengatur identifikasi 1) SK Kepala Puskesmas tentang
dan pemenuhan kebutuhan pasien dengan risiko, kendala, Kebijakan identifikasi dan pemenuhan kebutuhan
dan kebutuhan khusus (R). pasien dengan risiko, kendala, dan kebutuhan
khusus.
3.1 3.1.1 5 2) SOP Identifikasi dan pemenuhan Kebutuhan Pasien 83.33%
dengan resiko, kendala, dan kebutuhan Khusus.

b Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, pedoman,
protokol kesehatan, dan prosedur yang ditetapkan dengan
menginformasikan hak dan kewajiban serta memperhatikan
keselamatan pasien
(R, O, W, S).
5 kewajiban pasien, proses identifikasi pasien di
1) SK tentang Pelayanan Klinis (mulai dari pendaftaran
sampai dengan pemulangan dan rujukan)
2) SK tentang kewajiban menginformasikan hak dan
kewajiban serta memperhatikan keselamatan pasien
3) SOP pendaftaran
4) SOP informed consent
Pengamatan surveior terhadap: a)
Alur pelayanan,
b) Alur pendaftaran,
c) Penyampaian informasi tentang hak dan kewajiban
kepada pasien
Wawancara Pj UKP, Petugas
pendaftaran dan pasien:
Penggalian informasi tentang Pemahaman petugas
dalam menyampaikan informasi tentang hak dan
pendaftaran, dan pemahaman pasien tentang hak dan
kewajiban pasien, jenis dan jadwal pelayanan pasien
Simulasi
terhadap petugas tentang pelayanan yang
memperhatikan hak dan kewajiban pasien, proses
identifikasi pasien termasuk penanganan jika
ditemukan kendala dalam pelayanan (misal kendala
bahasa)
 c Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah
dipahami, dan mudah diakses tentang tarif, jenis pelayanan,
proses dan alur pendaftaran, proses dan alur pelayanan,
rujukan, dan ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
rawat inap (O, W).
d Persetujuan umum diminta saat pertama kali pasien masuk
rawat jalan dan setiap kali masuk rawat inap (D, W).
a Dilakukan skrining dan pengkajian awal secara paripurna
oleh tenaga yang kompeten untuk mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan sesuai dengan panduan praktik klinis,
termasuk penangan nyeri dan dicatat dalam rekam medis (R,
D, O, W).
3.2 3.2.1
b Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga medis,
dapat dilakukan pelimpahan wewenang tertulis kepada
perawat dan/atau bidan yang telah mengikuti pelatihan,
untuk melakukan kajian awal medis dan pemberian asuhan
medis sesuai dengan kewenangan delegatif yang diberikan (R,
D).
Pengamatan surveior terhadap:
Informasi tentang jenis pelayanan dan tarif, jadwal
pelayanan, Informasi kerjasama rujukan, informasi
ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas rawat
inap.
5
Wawancara Pasien Penggalian informasi terkait
kemudahan informasi pelayanan di Puskesmas
wawancara
1) Dokumen General Concent
2) Wawancara Pasien:
10 Penggalian informasi tentang pemberian informasi
persetujuan pasien sebelum dilakukan pelayanan
1) SK pelayanan klinis tentang pengkajian,
rencana asuhan, pemberian asuhan dan pendidikan
pasien/keluarga
2) SOP pengkajian awal klinis (screening) yang
meliputi: kajian medis, kajian penunjang medis, dan
kajian keperawatan
3). SOP Penulisan Rekam Medis termasuk penulisan
jika ada penanganan nyeri (lokasi nyeri)
4) Hasil pengkajian awal
perawat dan dokter yang dituangkan kedalam form
pengkajian skrining
10
5) Telaah rekam medis jika ada keluhan nyeri
Pengamatan surveior terhadap proses:
a) Pengkajian awal
b) Triase (proses skrining) dan lokasi nyeri.
Wawancara Dokter, Perawat, Bidan:
Penggalian informasi terkait skrining dan pengkajian
awal secara paripurna dalam mengidentifikasi
kebutuhan pelayanan pasien.
1) SK pelimpahan wewenang
2) SOP pelimpahan wewenang
3) Dokumen kualifikasi petugas yang dilimpahkan
sesuai dengan yang ditetapkan dalam Surat
Keputusan Kepala Puskesmas.
10
4) Telaah RM: Bukti dilakukan kajian awal medis dan
pemberian asuhan medis sesuai dengan kewenangan
delegatif yang diberikan.
 c Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian awal, 1) Telaah Rekam Medis
dilaksanakan dan dipantau, serta direvisi berdasarkan hasil 2) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
kajian lanjut sesuai dengan perubahan kebutuhan pasien PPK, dan SOP. (S-O-A-P)
(D, W). 3) Tdk ada pengulangan yang tidak perlu
S : Subjective
O : Objective
10 A : Assesment
P : Planning

Wawancara Dokter,
perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
asuhan kolaboratif
Penggalian informasi tentang asuhan
d Dilakukan asuhan pasien, termasuk jika diperlukan asuhan 1) Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi/CPPT
secara kolaboratif sesuai dengan rencana asuhan dan Wawancara Dokter,
panduan praktik klinis dan/atau prosedur asuhan klinis agar perawat, bidan, petugas gizi dan farmasi tentang
tercatat di rekam medis dan tidak terjadi pengulangan yang asuhan kolaboratif
tidak perlu (D, W). 10
Penggalian informasi tentang asuhan secara
kolaboratif

e Dilakukan penyuluhan/pendidikan kesehatan dan evaluasi 1) Bukti dilakukan pemberian penyuluhan/pendi

serta tindak lanjut bagi pasien dan keluarga dengan metode
yang dapat dipahami oleh pasien dan keluarga (D, O).
10
dikan kesehatan kepada pasien/keluarga
2) Evaluasi pemahaman pasien dan keluarga
3). Tindaklanjut sesuai hasil evaluasi
Pengamatan surveior Pelaksanaan
penyuluhan/pendidikan kesehatan bagi pasien dan
keluarga

f Pasien atau keluarga pasien memperoleh informasi mengenai 1) Dokumen Informed Concent
tindakan medis/pengobatan tertentu yang berisiko yang akan
dilakukan sebelum memberikan persetujuan atau penolakan
(informed consent), termasuk konsekuensi dari keputusan 10
penolakan tersebut (D).

a Pasien diprioritaskan atas dasar kegawatdaruratan sebagai 1) SK tentang pelayanan klinis

tahap triase sesuai dengan kebijakan, pedoman dan prosedur 2) SK tentang triase
yang ditetapkan (R, D, O, W, S). 3) Panduan Tata laksana Triase,
4) SOP triase,
5) SOP Penanganan gawat darurat
6) Telaah Rekam Medis
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
pelayanan klinis dan triase
3.3 3.3.1 10
Wawancara Petugas di pelayanan kegawatdaruratan:
Penggalian informasi terkait pelaksanaan prosedur
triage
Simulasi
pelaksanaan triage
 b Pasien gawat darurat yang perlu dirujuk ke FKRTL diperiksa
dan distabilisasi terlebih dahulu sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dan dipastikan dapat diterima di FKRTL sesuai
dengan kebijakan, pedoman dan prosedur yang ditetapkan (R,
D, O).
10
1) SK tentang pelayanan rujukan
2) SOP Rujukan
3) Telaah rekam medis pelaksanaan stabilisasi,
4) Bukti pelaksanaan rujukan yang berisikan
komunikasi dan SBAR sebelum rujukan, observasi
selama rujukan,
5) Bukti dilakukan komunikasi dengan RS rujukan.
Pengamatan surveior terhadap proses penanganan
pasien rujukan
(pelaksanaan stabilisasi dan komunikasi sebelum
rujukan)

a Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga kesehatan 1) SK tentang pelayanan anastesi
yang kompeten sesuai dengan kebijakan dan prosedur (R, D, 2) SOP pelayanan anastesi
O, W). 3) Telaah rekam medis pasien dengan anastesi.
Pengamatan surveior terhadap proses pelayanan
anastesi oleh tenaga kesehatan (menyesuaikan kondisi
di Puskesmas)
3.4 3.4.1 10 Wawancara Dokter,dokter gigi,
perawat, bidan, dan tenaga kesehatan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan anestesi
lokal di puskesmas

b Jenis, dosis, dan teknik anestesi lokal dan pemantauan status 1) Telaah rekam medis
fisiologi pasien selama pemberian anestesi lokal oleh petugas
0
dicatat dalam rekam medis pasien (D).

a Rencana asuhan gizi disusun berdasar kajian kebutuhan gizi 1) SOP Konseling Gizi
pada pasien sesuai dengan kondisi kesehatan dan kebutuhan 2) SOP Kajian Kebutuhan Pasien.
pasien (R, D, W). 3) Hasil konseling gizi kepada pasien
3.5 3.5.1 10 4) Hasil kajian kebutuhan gizi pada pasien
Wawancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang rencana asuhan gizi

b Makanan disiapkan dan disimpan dengan cara yang baku 1)SOP Penyiapan makanan
untuk mengurangi risiko kontaminasi dan pembusukan (R, D, 2)SOP Penyimpanan makanan
O, W).). 3)Form penyimpanan makanan
4)Catatan pemisahan
Pengamatan surveior terhadap cara penyimpanan
makanan makanan yang
10 cepat membusuk
Wwancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang cara penyimpnan
makanan
 c Distribusi dan pemberian makanan dilakukan sesuai dengan
jadwal dan pemesanan, serta hasilnya didokumentasikan (R,
D, O, W)
10
d Pasien dan/atau keluarga pasien diberi edukasi tentang
pembatasan diet pasien dan keamanan/kebersihan makanan
bila keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien (D). 10
e Proses kolaboratif digunakan untuk merencanakan,
memberikan, dan memantau pelayanan gizi (D, W).
10
f Respons pasien pelayanan Gizi dipantau dan dicatat dalam
rekam medisnya (D). 5 Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
a Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi asuhan yang
lain melaksanakan pemulangan, rujukan, dan asuhan tindak
lanjut sesuai dengan rencana yang disusun dan kriteria
pemulangan (R, D).
3.6 3.6.1 10
b Resume medis diberikan kepada pasien dan pihak yang
berkepentingan saat pemulangan atau rujukan (D, O, W).
10
a Pasien/keluarga terdekat pasien memperoleh informasi
rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan rujukan
berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rujukan untuk
menjamin kelangsungan layanan ke fasilitas kesehatan yang
3.7 3.7.1 lain (D, W). 10
1) SOP Distribusi makanan
2) SOP Pemberian makanan
3) Bukti dilakukan identifikasi makanan sebelum
diberikan ke pasien
4) Form distribusi makan
5) Jadwal pemberian makan pada pasien
Pengamatan surveior terhadap proses
distribusi dan pemberian makanan kepada pasien
Wawancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang distribusi dan pemberian
makanan kepada pasien
1) Bukti dilakukan pemberian edukasi
gizi kepada pasien dan / atau keluarga pasien jika
keluarga ikut menyediakan makanan bagi pasien.
1) CPPT ( Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi) dalam rekam medis
Wwancara Petugas gizi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan
kolaboratid dalam merencanakan, memberikan dan
memantau pelayanan gizi
1) CPPT ( Catatan Perkembangan
1) SK pelayanan klinis tentang kriteria pemulangan
pasien gawat darurat,
pasien dengan persalinan dan bayi
2) SOP pemulangan dan tindak lanjut pasien,
3) Rekam medis pasien/CPPT, resume medis pasien
pulang/ dirujuk, dan catatan Tindak lanjut
1) Rekam Medis
2) Telaah catatan dalam resume medis yang diberikan
kepada pasien, didalam rekam medis
Pengamatan surveior terhadap
pemberian resume medis oleh tenaga medis pada saat
pelaksanaan pemulangan pasien/rujukan
Wawancara Dokter,
Perawat, Bidan
Penggalian informasi tentang pemberian resume medis
pemulangan pasien/rujukan
1) Surat Persetujuanrujukan
2) Informed consent.
Wawancara Pasien/keluarga pasien
Penggalian informasi tentang pelayanan rujukan dan
persetujuan untuk dilakukan rujukan
Catatan:
Jika ada kasus rujukan
 b Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang 1) Bukti komunikasi efektif (SBAR dan TBAK) dengan
menjadi tujuan rujukan dan dilakukan tindakan stabilisasi fasilitas kesehatan rujukan
terlebih dahulu kepada pasien sebelum dirujuk sesuai kondisi 2) Telaah Rekam medis (catatan stabilisasi pasien
pasien, indikasi medis dan kemampuan dan wewenang yang sebelum dirujuk ke FKTRL),
dimiliki agar keselamatan pasien selama pelaksanaan rujukan 3). Ceklist persiapan pasien rujukan.
dapat terjamin (D, Wawancara Petugas yang
W). memberikan rujukan :
Penggalian informasi tentang pelaksanaan komunikasi
10 dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan
rujukan dan pelaksanaan monitoring/stabilisasi
pasien
Catatan:
Jika ada kasus rujukan

c Dilakukan serah terima pasien yang disertai dengan informasi 1) Resume pasien,
yang lengkap meliputi situation, background, assessment, 2) Bukti serah terima pasien yang dilengkapi dengan
recomemdation (SBAR) kepada petugas (D, W). SBAR, stempel FKTRL serta nama petugas yang
menerima rujukan.
3).Surat Rujukan dan form monitoring selama rujukan
Wawancara
10 Petugas yang memberikan rujukan
Penggalian informasi tentang proses serah terima
pasien termasuk implementasi
SBAR

a Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan melakukan 1) SK tentang rujuk balik

kajian ulang kondisi medis sebelum menindaklanjuti umpan 2) SOP Rujuk Balik
balik dari FKRTL sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 3) SOP Kajian ulang kondisi pasien rujuk balik FKTRL
ditetapkan (R, D, O). dan tindak lanjut 4)
Telaah rekam medis/CPPT yang berisi kajian ulang
oleh dokter/ dokter gigi tentang kondisi pasien program
rujuk balik
3.7.2 5
5) Surat rujuk balik dari RS
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
pengkajian ulang kondisi pasien program rujuk balik

b Dokter/dokter gigi penanggung jawab pelayanan melakukan
tindak lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (D, O,
W).
5
1) Telaah rekam medis/CPPT tentang
tindak lanjut rekomendasi umpan balik rujukan.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan tindak
lanjut terhadap rekomendasi umpan balik rujukan
Wawancara Dokter/dokter gigi. penanggung jawab
(DPJP)
Penggalian informasi tentang tindak lanjut terhadap
rekomendasi umpan balik rujukan

c Pemantauan dalam proses rujukan balik harus dicatat dalam 1) Hasil pelaksanaan monitoring proses rujukan balik
formulir pemantauan (D). 10 dalam CPPT
 a Penyelenggaraan rekam medis dilakukan secara berurutan
dari sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk, atau
meninggal meliputi kegiatan: (1) registrasi pasien;
(2) pendistribusian rekam medis;
(3) isi rekam medis dan pengisian informasi klinis;
(4) pengolahan data dan pengkodean;
(5) klaim pembiayaan;
(6) penyimpanan rekam medis;
(7) penjaminan mutu;
(8) pelepasan informasi kesehatan;
3.8 3.8.1 (9) pemusnahan rekam medis; dan
(10) termasuk riwayat alergi obat,
dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan (R, D, O, W).
b Rekam medis diisi secara lengkap dan dengan tulisan yang
terbaca serta harus dibubuhi nama, waktu pemeriksanaan,
dan tanda tangan dokter, dokter gigi dan/atau tenaga
kesehatan yang melaksanakan pelayanan kesehatan
perseorangan; apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan di rekam medis, dilakukan koreksi sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan (D, O, W).
a Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai
rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan
nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
3.9 3.9.1
1) SK penyelenggaraan rekam medis
2) SK tentang akses rekam medis
3) SOP pelayanan rekam medis
4) SOP pengisian rekam medis.
5) Rekam Medis
a) Kelengkapan rekam medis
b) Singkatan yang boleh dan tidak boleh dipakai
dalam rekam medis
c) Penulisan Riwayat alergi pasien pada
Pengamatan surveior terhadap penyelenggaraan rekam
10 medis di Puskesmas rekam medis
6) Berita acara pemusnahan rekam medis, sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan .
Wawancara Petugas rekam medik
Penggalian informasi tentang penyelenggaraan,
pendistribusian, pengolahan data dan pengkodean
dan penyimpanan serta pemusnahan rekam medis
1) Telaah rekam medis
Pengamatan surveior terhadap pengisian rekam
medis
Wawancara Dokter, Dokter Gigi dan/ atau
5 tenaga kesehatan:
Penggalian informasi tentang pengisian rekam medis
1) SK jenis pelayanan laboratorium
2) SK tentang rentang nilai normal laboratorium
3) SK tentang nilai kritis laboratorium
5 4. SOP – SOP terkait pelayanan laboratorium dan
pengelolaan limbah
b Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan 1) SOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan 2) SOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika 3) SOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
reagen tidak tersedia (R, D, W). 4) SOP penyampaian pelayanan laboratorium jika
reagen tidak tersedia
5) Material Safety
6) Data Sheet (MSDS) tiap reagen
7) Bukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai
dengan regulasi (check list),
8) Bukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk
buffer stock,
9) Bukti pemesanan reagensia, Check list monev.
5 ketersediaan reagensia
10). Bukti penyampaian pelayanan laboratorum jika
reagen tidak tersedia Wawancara
Petugas Laboratorium:
Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen,
pelabelan dan penyimpanan

c Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) 1) SOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan
sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan petugas,
dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W). 2) SOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1
s.d. 9 sesuai pokok pikiran
3) Bukti pelaksanaan pelayanan laboratorium
meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai pokok pikiran
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
5
s.d.9 sesuai pokok pikiran.
Wawancara Petugas Laboratorium
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan
laboratorium meliputi angka 1
s.d.9 sesuai pokok pikiran

d Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal 1) SK tentang pelaksanaan PMI dan PME
dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan 2) SOP Pemantapan Mutu Internal
ketentuan peraturan perundang-undangan dan dilakukan 3) SOP Pemantapan Mutu Eksternal 4)
perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W). Bukti pelaksanaan PMI dan PME
5). Bukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi
penyimpangan
Pengamatan surveior tentang elaksanaan PMI dan bukti
5
dilakukan PME Wawancara Petugas
Laboratorium Penggalian
informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME
 e Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu
pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W).
a Tersedia daftar formularium obat puskesmas (D).
3.10 3.10.1
b Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan medis
habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan pedoman
dan prosedur yang telah ditetapkan (R, D, O, W).
c Dilakukan rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik oleh
tenaga kefarmasian sesuai dengan prosedur yang telah
ditetapkan (R, D, O, W).
d Dilakukan kajian resep dan pemberian obat dengan benar
pada setiap pelayanan pemberian obat (R, D, O, W)
e Dilakukan edukasi kepada setiap pasien tentang indikasi dan
cara penggunaan obat (R, D, O, W).
1) Bukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
2) Bukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
Wawancara Petugas Laboratorium
5
Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
1) Formularium Obat Puskesmas
10 2) Bukti Penyusunan Formularium Obat
1) SK tentang pelayanan kefarmasian
2) SOP tentang pengelolaan sediaan farmasi dan bahan
habis pakai .
3) LPLPO serta bukti pengawasan pengelolaan dan
penggunaan obat oleh Dinas Kesehatan
4) Bukti penerimaan obat dan kartu stok obat
5) Bukti penanganan obat kadaluarsa
6) Bukti penyimpanan obat FIFO, FEFO
10 Pengamatan surveior terhadap pengelolaan
sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai
Wawancara Petugas
Farmasi
Penggalian informasi tentang farmasi dan dan bahan
medis habis pakai
1) SOP rekonsiliasi obat
2) SOP pelayanan farmasi klinik
3) Bukti rekonsiliasi obat
4) Bukti asuhan farmasi dalam CPPT rekam medis.
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan
10
rekonsiliasi obat dan pelayanan farmasi klinik
Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan rekonsiliasi
obat dan pelayanan farmasi klinik
1) SOP kajian resep dan pemberian obat
2) Bukti kajian/telaah resep
Pengamatan surveior terhadap kajian resep dan
10 pemberian obat
Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang kajian resep dan
pemberian obat
1) SOP pemberian informasi obat (PIO)
2) Bukti pelaksaaan PIO
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan PIO.
10 Wawancara Petugas Farmasi
Penggalian informasi tentang pelaksanaan PIO
f Obat gawat darurat tersedia pada unit yang diperlukan dan 1) SOP penyediaan dan penyimpanan obat gawat
dapat diakses untuk memenuhi kebutuhan yang bersifat darurat
gawat darurat, lalu dipantau dan diganti tepat waktu setelah 2) SOP pemantauan/ monitoring obat gawat darurat
digunakan atau jika kedaluwarsa ( R, D, O, W). secara berkala 3)
Bukti penyediaan obat emergensi serta monitoringnya

Pengamatan surveior terhadap tempat penyimpanan

obat emergensi, cara mengakses, pemantauan dan
10 penggantian obat emergensi, jumlah stock obat dengan
kartu stock obat
Wawancara Petugas di ruang yang melaksanakan
tindakan
Penggalian informasi tentang pelaksanaan pengelolaan
obat gawat darurat

g Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap ketersediaan 1) Bukti evaluasi ketersediaan obat dan kesesuaian
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium (D, W). peresepan dengan formularium
2) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
obat dan kesesuaian peresepan dengan formularium.

Wawancara Petugas farmasi

10 Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi
dan tindaklanjut terhadap ketersediaan obat dan
kesesuain peresepan dengan formularium.
BAB IV. PROGRAM PRIORITAS NASIONAL

Nama Puskesmas :
Jenis Puskesmas : (Rawat Jalan / Rawat Inap)
Kab./Kota :
Provinsi :
Tanggal SA :
Petugas :

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN SKOR FAKTA DAN ANALISIS REKOMENDASI Nilai Bab

Ditetapkan indikator dan target kinerja stunting dalam 1) SK Indikator kinerja dan target terkait pencegahan
rangka mendukung program pencegahan dan dan penurunan stunting yang merupakan bagian dari
4.1 4.1.1 a penurunan, yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 0 indikator kinerja pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti 0.00%
W). pencapaian indikator stunting yang disertai dengan
analisisnya Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator Gizi dan
Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan pencegahan dan
pelaksana:
b stunting. (R, W) 0 penanggulangan stunting yang terintegrasi dengan RUK dan
Penggalian informasi terkait penetapan indikator,
RPK pelayanan UKM Gizi
pencapaian
2)
1) RPKtentang
SK dan
Bulanan analisanya
media
kegiatan pencegahan dan penanggulangan
Dikoordinasikan dan dilaksanakan kegiatan pencegahan
dan penurunan stunting dalam bentuk intervensi gizi komunikasi dan koordinasi di Puskesmas (lihat bab I)
stunting
spesifik dan sensitif sesuai dengan rencana yang 3) SOP
2) KAK komunikasi
terkait dengandankegiatan
koordinasi
pencegahan
di Puskesmas
dan (lihat bab
disusun bersama lintas program dan lintas sektor penanggulangan stunting3) Bukti koordinasi kegiatan
II)
c 0 Wawancara Kepala
pencegahan dan penurunan
Puskesmas, stunting
Pj UKM,sesuai
Koordinator
dengan Gizi
sesuai dengan kebijakan, prosedur, dan kerangka acuan dan pelaksana
regulasi yang ditetapkan di Puskesmas.
yang telah ditetapkan (R, D, W). Penggalian
4) Bukti hasil
informasi
pelaksanaan
terkait kegiatan
proses penetapan
sesuai dengan
program
RPK dan
pencegahan
RPKB, dan danmengacu
penurunan
pada SK,stunting
SOP dan KAK yang
ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP b)
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas,
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan 2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan jadwal
Pj UKM, Koordinator Gizi dan lintas sektor:
d penurunan stunting (D, W).. 0 3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan pemantauan
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
dan evaluasi Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
kegiatan pencegahan & penurunan stunting sesuai dengan
Koordinator Gizi:
yang direncanakan
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1) SK tentang
evaluasi besertaPencatatan dan Pelaporan
tindaklanjutnya
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2) SOP pencatatan dan pelaporan. 3)Bukti
e kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0 pencatatan kasus stunting di Puskesmas
ditetapkan (R, D, W). Catatan:
SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat di bab I
4) Bukti pelaporan kasus stunting kepada Kepala
Ditetapkannya indikator dan target kinerja dalam 1) SK indikator
Puskesmas kinerja
sesuai
rangka penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah pelayanan ibu dan bayi yang merupakan bagian dari
mekanisme yang telah ditetapkan
kematian bayi yang disertai capaian dan analisisnya (R, indikator & target kinerja pelayanan UKM di bab II
4.2 4.2.1 a 0 Catatan: 2) Bukti
D, W). Pencatatan pelaporan mengikuti regulasipenurunan
saat ini, jika
pencapaian indikator kinerja dalam rangka
ada
jumlah sistem pelaporan
kematian ibu danelektonik yang ditetapkan
jumlah kematian bayi yang oleh
Kemenkes
disertai maka pastikan Puskesmas
analisisnya. Wawancara sudahPj UKM,
Ditetapkan program penurunan jumlah kematian ibu 1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
b 0 melaksanakan
Koordinator dan Pencatatan
pelaksanan pelaporan
pelayanan stunting
kesehatanmisal ibu dan
dan jumlah kematian bayi (R, W). penurunan
bayi: jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
melalui melalui aplikasi gizi terpadu (e-PPBGM)
bayi yang terintegrasi
Penggalian informasi dengan
terkait RUK dan
penetapan RPK pelayanan
indikator,
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana Jenis
1) SOPpelaporan
ketersediaan elektronik mengikuti
habis pemberlakukan
UKM Kesehatan
pencapaian Ibu obat,
dan analisanya dan Anakbahan pakai dan
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru saat dilaksanakan
prasarana pendukung survei
pelayanan kesehatan ibu dan
2) RPK Bulanan program penurunan jumlah kematian
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratan maternal Wawancara
bayidanbaru Kepala Puskesmas, Pj
lahir
ibu jumlah kematian bayi
c dan neonatal sesuai dengan standar dan dikelola sesuai 0 UKM,SOPKoordinator
2. KAK pelayanan Gizi, Dinas Kesehatan:
kegawatdaruratan maternal dan
3) terkait program penurunan jumlah kematian
dengan prosedur (R, D, O, W). neonatal, Penggalian informasi terkait 3) Bukti dengan
ibu dan jumlah kematian bayi
pencatatan dan
pengelolaan alat,pelaporan
obat, bahan kepada
habis Kepala Puskesmas,
pakaiKoordinator
dan
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM,
Dinas
prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
dan pelaksana pelayanan kesehatan ibu dan bayi:
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, masa Kesehatan
1)
bayiSKbaru
PuskesmasDaerah
lahir, PONED Kab/Kota
termasuk (jikaalat
Puskesmas ditetapkan
kegawatdaruratan
persalinan, masa sesudah melahirkan, dan pada bayi sebagai
maternal Puskesmas
dan PONED)
neonatal. Pengamatan
Penggalian informasi terkait proses penetapan
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan; 2) SOP pelayanan
surveior terhadap ANC
program
3) penurunan
SOP pelayanan jumlah kematian ibu dan jumlah
ditetapkan kewajiban penggunaan partograf pada saat ketersediaan
kematian bayi.alat,persalinan
obat, bahan habis pakai dan
4) SOP pelayanan sesudah melahirkan
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi prarujukan prasarana pendukung pelayanan kesehatan ibu dan
5) SOP pelayanan bayi baru lahir
d pada kasus komplikasi, termasuk pelayanan pada 0 bayi
6) SOPbaru lahir termasuk
Pengisian Partograf standar kegawatdaruratan
Puskesmas mampu PONED, sesuai dengan kebijakan, maternal
7) dan neonatal,
SOP Stabilisasi prarujukan sesuai
(lihatdengan
di bab standar
III)
pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan yang minimal ketersediaan alat 8) Buktiyang harus ada di
pelaksanaan:
telah ditetapkan (R, D, W). Puskesmas.
a). Pemberian pelayanan ANC, Wawancara Pj UKP, Pj
b) Persalinan,
c) Pelayananibu
Pelayanan sesudah
dan bayimelahirkan, Penggalian
d) Pelayanan
informasi bayi baru
terkait lahir,
ketersediaan alat, obat, bahan habis
e) Pengisian partograf, dan
pakai dan prasarana pendukung pelayanan kesehatan
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program penurunan 1) SK tentang
f) Bukti mediaprarujukan
stabilisasi komunikasi dan kasus
pada koordinasi di
komplikasi
ibu dan
Puskesmas.
bayi baru lahir
(lihat babDokter,
I)
termasuk standar
jumlah kematian ibu dan jumlah kematian bayi sesuai Wawancara Bidan, Perawat dan/atau tim
kegawatdaruratan
2) SOP komunikasi dan
poned
maternal
koordinasi
Penggalian
dan neonatal
(lihat
informasi bab II)ketersediaan
tentang pelayanan
dengan regulasi dan rencana kegiatan yang disusun alat, obat,padabahan habis pakai dan prasarana
e 0 kesehatan masa 3)hamil,
Bukti koordinasi
masa pelaksanaan
persalinan,masa
bersama lintas program dan lintas sektor (R, D, W). pendukung pelayanan
program penurunan
sesudah melahirkan, dankesehatan
jumlah kematian
pada ibu
ibu dan
bayi baru lahirbayi
dan jumlah
sesuaibaru
lahir termasuk
kematian bayi. standar kegawatdaruratan
dengan prosedur yang ditetapkan; ditetapkan kewajiban maternal
4)
dan Bukti hasil partograf
neonatal
penggunaan pelaksanaan
pada kegiatan sesuai dengan
saat pertolongan RPK dan
persalinan dan
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1) Jadwal
RPKB, sertapemantauan
mengacu dan
pada SK,evaluasi
SOP
upaya stabilisasi prarujukan pada kasus komplikasidan KAK yang
terhadap pelaksanaan program penurunan jumlah ditetapkan. (lihat dokumen
2) Hasil pemantauan
termasuk danregulasi
evaluasi pada EP b).
sesuai dengan
kematian ibu dan jumlah kematian bayi termasuk pelaksanaanWawancara
jadwal pelayanan Kepala
PONED Puskesmas, Pj UKM,
f pelayanan kesehatan pada masa hamil, persalinan dan 0 Koordinator
3) Bukti hasil & Pelaksana
tindaklanjut Kesehatan Ibu/Anak:
dari pelaksanaan
Penggalian informasi terkait koordinasi dan pelaksanaan
pada bayi baru lahir di Puskesmas (D, W). pemantauan dan evaluasi
kegiatan penurunan jumlah kematian ibu dan jumlah
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
kematian bayi sesuai dengan yang direncanakan.
& Pelaksana Kesehatan Ibu/Anak:
Dilaksanakan pencatatan, lalu dilakukan pelaporan 1) SK tentang Pencatatan dan Pelaporan
Penggalian informasi terkait kegiatan pemantauan dan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2) SOP pencatatan dan pelaporan
evaluasi beserta tindaklanjutnya
g kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0 Catatan: SK dan SOP pencatatan dan pelaporan lihat
ditetapkan (R, D, W). di bab I 3) Bukti
pencatatan jumlah kematian ibu dan jumlah kematian
Ditetapkan indikator dan target kinerja program bayi
1) di Puskesmas
Indikator dan target kinerja imunisasi yang merupakan
imunisasi yang disertai capaian dan analisisnya (R, D, 4) Buktidari
bagian pelaporan
indikator jumlah
kinerja kematian
pelayanan UKM ibu dan di bab jumlah
II
W). kematian bayi kepada Kepala Puskesmas 2) RUK dan sesuai
RPK terkait
dengan
mekanisme kegiatan
yangprogram imunisasi yang terintegrasi
telah ditetapkan.
dengan
5) BuktiRUK jumlahdan RPK pelayanan
kematian ibu danP2 jumlah kematian
3)
bayiRPKdi Bulanan
Puskesmas programkepadaimunisasi.
Dinas Kesehatan sesuai
4). KAK terkait program imunisasi
dengan regulasi yang ditetapkan.
5) Bukti pencapaian indikator kinerja pelayanan
Catatan:
4.3 4.3.1 a 0 imunisasi yang disertai dengan analisisnya
Pencatatan pelaporan
Wawancara mengikuti
Kepala regulasi
Puskesmas, saat ini, jika
Pj UKM,
ada sistem pelaporan
Koordinator elektonik yang ditetapkan oleh
P2 dan pelaksanan
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
imunisasi:
melaksanakan.
Penggalian informasi terkait proses penetapan indikator,
pencapaian
Pencatatandan analisanya
pelaporan jumlah kematian ibu dan jumlah
kematian bayi misal melalui melalui aplikasi MPDN
dan pelayanan ANC melalui e-kohort
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei.
Ditetapkan program Imunisasi. (R) 1) RUK dan RPK terkait dengan kegiatan program
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator &
imunisasi yang terintegrasi dengan 2)
Pelaksana. Kesehatan Ibu/Anak
RUK dan RPK pelayanan P2
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
RPK Bulanan programimunisasi.
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota
3). KAK terkait program imunisasi
b 0 Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2 dan pelaksanan imunisasi:
Penggalian informasi terkait proses penetapan
program imunisasi

Tersedia vaksin dan logistik sesuai dengan kebutuhan
program imunisai. (R, D, O, W)
c 0
Dilakukan pengelolaan vaksin untuk memastikan rantai
vaksin dikelola sesuai dengan prosedur. (R, D, O, W)
d 0
1) SOP penyediaan kebutuhan vaksin dan logistik
2) Bukti pengelolaan vaksin dan
logistiknya Pengamatan
surveior terhadap ketersediaan vaksin dan logistik
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau pelaksana
Imunisasi
Penggalian informasi terkait ketersediaan vaksin dan
logistik program imunisasi.
1) SOP penyimpanan vaksin
2) SOP pemantauan suhu vaksin dan kondisi vaksin
3) Bukti pemantauan suhu vaksin
4) Bukti pengecekkan kondisi vaksin
5) Bukti kalibrasi terhadap alat ukur
suhu vaksin Pengamatan
surveior terhadap pengelolaan vaksin untuk
memastikan rantau vaksin dikelola sesuai standar
Wawancara Pj UKP, Koordinator dan/ atau
pelaksana Imunisasi
Penggalian informasi terkait pemantauan rantai
vaksin
 Kegiatan peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1) SK tentang media komunikasi dan koordinasi di
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan Puskesmas. (lihat bab I)
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama 2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
e secara lintas program dan lintas sektor sesuai dengan 0 3) Bukti koordinasi kegiatan peningkatan cakupan
kebijakan, pedoman/panduan, prosedur dan kerangka dan mutu imunisasi
acuan yang telah ditetapkan (R, D, W). 4) Bukti hasil pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP, dan
KAK yang ditetapkan. (lihat dokumen regulasi pada EP
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut 1)
b) Jadwal pemantauan dan Wawancara
evaluasi Kepala
f upaya perbaikan program imunisasi (D, W). 0 2) Hasil pemantauan
Puskesmas, dan evaluasi P2P
Pj UKM, Koordinator sesuai dengan
& Pelaksana
jadwal
imunisasi: Penggalian informasi terkait koordinasi
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1)
3)
dan SK tentang
Bukti hasil Pencatatan
pelaksanaantindaklanjutdan
kegiatan Pelaporan
dari pelaksanaan
peningkatan cakupan dan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2). SOP
pemantauan
mutu pencatatan dan pelaporan Catatan: SK dan
dan evaluasi
imunisasi.
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah SOP pencatatan
Wawancara Kepaladan pelaporanPjlihat
Puskesmas, di bab
UKM, I
Koordinator3)
ditetapkan (R, D, W). Bukti
P2P & pencatatan
Pelaksana program imunisasi di Puskesmas
Imunisasi:
4) Bukti pelaporan
Penggalian informasiprogram
terkait imunisasi kepada Kepala
kegiatan pemantauan dan
Puskesmas sesuai mekanisme
evaluasi beserta tindaklanjutnya yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporan program imuniasi Puskesmas
kepada Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapkan
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka
pastikan Puskesmas sudah melaksanakan.

g 0 Untuk Pencatatan pelaporan program imunisasi saat

ini menggunakan aplikasi SMILE dan/ atau ASIK.

Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan

saat dilaksanakan survei.
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana Imunisasi:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan Daerah Kab/Kota

Ditetapkan indikator dan target kinerja penanggulangan 1) SK indikator dan target kinerja Tuberkulosis yang
4.4 4.4.1 a tuberkulosis yang disertai capaian dan analisisny. (R, D, 0 merupakan bagian dari indikator & target kinerja
W). pelayanan UKM di bab II. 2) Bukti pencapaian
Ditetapkan rencana program penanggulangan 1) RUK dan
indikator RPK terkait
kinerja dengan
pelayanan kegiatan program
tuberkulosis yang disertai
b tuberkulosis (R). 0 penanggulangan tuberkulosis yang terintegrasi dengan
dengan analisisnya Wawancara Kepala Puskesmas, Pj
RUK
UKM, dan RPK pelayanan
Koordinator P2P P2Ppelaksanan Tuberkulosis:
dan
Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri dari SK Tim
RPK TB DOTS
Bulanan di
program penanggulangan tuberkulosis
dokter, perawat, analis laboratorium dan petugas Penggalian
Puskesmas. informasi terkait proses penetapan
2) KAK terkait
indikator, program dan
pencapaian penanggulangan
analisanya tuberculosis.
c pencatatan pelaporan terlatih (R) 0

Tersedia logistik, baik OAT maupun non-OAT, sesuai 1) SOP perhitungan kebutuhan logistik OAT dan Non
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai dengan OAT
d prosedur (R, D, O, W). 0 2) SOP pengelolaan OAT dan non OAT
3) Bukti perhitungan kebutuhan OAT
dan non OAT sesuai dengan SOP yang ditetapkan.
Dilakukan tata laksana kasus tuberkulosis mulai dari 1) SOP tataPengamatan
laksana kasus surveior
tuberkulosis
terhadap ketersediaan
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi, dan dan pengelolaan
2) TelaahOAT rekam danmedis
non pasien
OAT TB Pengamatan
e tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, 0 surveior
Wawancara
terhadapPjtata UKP,
laksana
Koordinator
pasien dan/
TB atau
pedoman/panduan, dan prosedur yang telah ditetapkan pelaksana
WawancaraTB: PJ UKP, DPJP
( R, D, O, W). Penggalian informasi terkait tata ketersediaan
laksana pasien
dan TB di
Dikoordinasikan dan dilaksanakan program pengelolaan
Puskesmas.
1) SK tentang OATmediadan komunikasi
non OAT dan koordinasi di
penanggulangan tuberkulosis sesuai dengan rencana Puskesmas. (lihat bab I)
f yang disusun bersama secara lintas program dan lintas 0 2) SOP komunikasi dan koordinasi (lihat bab II)
sektor (R, D, W). 3) Bukti koordinasi
kegiatan peningkatan program penanggulangan
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak lanjut tuberkulosis
1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
upaya perbaikan program penanggulangan tuberculosis 4) Hasil
2) Bukti pemantauan
hasil pelaksanaan dan evaluasi
kegiatan sesuai
sesuai dengan
dengan
g (D, W). 0 RPK dan RPKB, serta mengacu pada SK, SOP dan KAK
jadwal
yang
3) Bukti
ditetapkan.
hasil tindaklanjut
(Lihat dokumen dari pelaksanaan
regulasi pada EP b).
pemantauan dan evaluasi Wawancara Kepala
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan Puskesmas,
1)
Wwawncara
SK tentang Pj UKM,Puskesmas,
Kepala
Pencatatan Koordinator PjP2P
dan Pelaporan UKM,& Pelaksana
Koordinator
kepada kepala puskesmas, dinas kesehatan daerah Tuberkulosis,
P2P
2) SOP
& Pelaksana
pencatatan lintas
Tuberkulosis:
danprogram
pelaporan dan Catatan
lintas sektor:
SK dan SOP
h kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 0 Penggalian dan
pencatatan informasi
pelaporan
terkait lihat
koordinasi
kegiatan
di bab pemantauan
I dan dan
ditetapkan (R, D,W). pelaksanaan
evaluasi beserta kegiatan
3) Bukti
tindaklanjutnya
pencatatan
penanggulangan kasus tuberkulosis.
TB di
Pukesmas
Ditetapkan indikator kinerja pengendalian penyakit 4) SK
1) Bukti
indikator
pelaporan dan kasus
target TB kepada Kepala Puskesmas
tidak menular yang disertai capaian dan analisisnya (R, sesuai mekanisme
kinerja PTM yang merupakan yang telah bagian
ditetapkan.
dari indikator &
4.5 4.5.1 a D, W). 0 5). Bukti
target pelaporan
kinerja pelayanan kasusUKMTB di bab II. 2) Bukti
Puskesmas kepada
pencapaian indikator Dinas
kinerja
Kesehatan
PTM yang sesuai
disertai
dengan
dengan
regulasi yang ditetapkan.
analisisnya Wawancara
Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak Catatan:
Kepala
1) RUK Puskesmas,
dan RPK terkait Pj dengan kegiatan program
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas Pencatatan
UKM,
pengendalian
Koordinator
pelaporan
Penyakit
P2Pmengikuti
dan
Tidakpelaksanan
Menular
regulasiyangPTM:
saat ini, jika
b tenaga terkait P2PTM (R, W). 0 ada sistem dengan
Penggalian
terintegrasi pelaporan
informasiRUK terkait
elektonik
dan proses
RPKyang pelayanan
penetapan
ditetapkan P2 oleh
Kemenkes
indikator,
2) RPK Bulanan
maka
pencapaianprogram
pastikan
danpengendalian
Puskesmas
analisanya.sudah Penyakit Tidak
melaksanakan.
Menular
Kegiatan pengendalian penyakit tidak menular Untuk
3)
1) KAKtentang
SK pencatatan
terkait mediaprogram
pelaporan
komunikasi
pengendalian
kasus
danTB koordinasi
Penyakit
melalui aplikasi
Tidak
di
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan SITB.
Menular
Puskesmas. (lihat bab I) Wawancara Kepala 2).
rencana yang telah disusun bersama Lintas program Puskesmas,
SOP komunikasi Pj UKM,dan koordinasi
Koordinatorlihat P2PbabdanII)pelaksanan
c dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, 0 Jenis
PTM: pelaporan elektronik
3) Bukti koordinasi mengikuti
Penggalian
kegiatan pemberlakukan
informasi terkait
pedoman/panduan, prosedur dan kerangka acuan yang saat dilaksanakan
proses
peningkatan
penetapanprogram program
survei.
pengendalian
PTM Penyakit Tidak
telah ditetapkan (R, D, W). Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
Menular
P2PBukti
4). & Pelaksana
hasil pelaksanaan
Tuberkulosis: kegiatan sesuai Penggalian
dengan
Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan 1)
RPK SKdan
tentang
informasi RPKB, pemeriksaan
terkait serta
denganmengacuPTM di
pencatatan
pada Posbindu
SK,
dan SOP pelaporan
dan KAK
PTM di Posbindu sesuai dengan ketentuan yang berlaku 2) SOPditetapkan.
kepada
yang terkait
Dinas kegiatan
Kesehatan PTM
(lihat dokumen di Posbindu
Daerah regulasi
Kab/Kota pada EP b).
d (R, D, O, W). 0 3) Bukti pelaksanaan PTM di Posbindu
Wawancara Kepala Puskesmas, Pengamatan
Pj surveior
terhadap pelaksanaan
UKM, Koordinator P2P & pelayanan
Pelaksana PTM kader dan
Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara 1) Telaah
Posbindu
sasaran rekam medis terkait tata laksana
PTM: Wawancara PTM
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan, pemantauan, Kepala
secara Puskesmas,
Penggalianterpadu
informasi Pj terkait
UKM, Koordinator
koordinasi dan P2P &
evaluasi, dan tindak lanjut sesuai dengan panduan Pelaksana
pelaksanaan
terhadap PTM
pasien dan kader:
kegiatan Penanggulangan Pengamatan PTM
praktik klinis dan algoritma pelayanan PTM oleh tenaga Penggalianterhadap
surveior informasitata terkait pelaksanaan
laksana PTM secara pelayanan
kesehatan yang berkompeten ( D, O, W). PTM di Posbindu
terpadu Wawancara Pj UKP, DPJP
e 0
Penggalian informasi terkait tata laksana PTM
secara terpadu

Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1) Jadwal pemantauan dan evaluasi
terhadap pelaksanaan program pengendalian penyakit
tidak menular (D, W). 2) Hasil pemantauan dan evaluasi sesuai dengan
jadwal
f 0 3) Bukti hasil tindaklanjut dari pelaksanaan
pemantauan dan evaluasi
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana PTM:
Dilaksanakan pencatatan, dan dilakukan pelaporan 1) SK tentang
Penggalian Pencatatan
informasi dan kegiatan
terkait Pelaporan
pemantauan dan
kepada kepala puskesmas dan dinas kesehatan daerah 2) SOP pencatatan
evaluasi dan pelaporan
penanggulangan PTM Catatan: SK dan SOP
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah pencatatan dan pelaporan lihat di bab I 3)
g 0
ditetapkan (R, D, W). Bukti pencatatan kasus PTM di Puskesmas
4) Bukti pelaporan kasus PTM kepada Kepala
Puskesmas sesuai mekanisme yang telah ditetapkan.
5) Bukti pelaporaan kasus PTM Puskesmas kepada
Dinas Kesehatan sesuai dengan regulasi yang
ditetapakan.
Catatan:
Pencatatan pelaporan mengikuti regulasi saat ini, jika
ada sistem pelaporan elektonik yang ditetapkan oleh
Kemenkes maka pastikan Puskesmas sudah
melaksanakan.
Pencatatan pelaporan kasus PTM menggunakan
aplikasi ASIK
Jenis pelaporan elektronik mengikuti pemberlakukan
saat dilaksanakan survei
Wawancara Kepala Puskesmas, Pj UKM, Koordinator
P2P & Pelaksana PTM:
Penggalian informasi terkait dengan pencatatan dan
pelaporan kepada Dinas Kesehatan
BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

Nama Puskesmas : UPTD Puskesmas Talaga

Jenis Puskesmas : Rawat Inap
Kab./Kota : Majalengka
Provinsi : Jawa Barat
Tanggal SA :
Petugas : dr. Ani Masrifah

STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN

5.1 5.1.1 a

5.1.2 a

5.1.3 a

c
 d

5.1.4 a

5.2 5.2.1 a

5.2.2 a

c
 d

5.3 5.3.1 a

5.3.2 a

5.3.3 a

5.3.4 a

b
 c

5.3.5 a

5.3.6 a

5.4 5.4.1 a

5.4.2 a

c
5.5 5.5.1 a

5.5.2 a

5.5.3 a

5.5.4 a

c
5.5.5 a

5.5.6 a

b
PUSKESMAS

Puskesmas Talaga

i Masrifah

ELEMEN PENILAIAN SKOR

Kepala Puskesmas membentuk tim mutu sesuai dengan
persyaratan dilengkapi dengan uraian tugas, dan menetapkan 10
program peningkatan mutu (R, W).
Puskesmas bersama tim mutu mengimplementasikan dan
mengevaluasi program peningkatan mutu (D, W). 5

Tim Mutu menyusun program peningkatan mutu dan

melakukan tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara 10
berkesinambungan (D, W).
Program peningkatan mutu dikomunikasikan kepada lintas
program dan lintas sektor, serta dilaporkan secara berkala
kepada kepala Puskesmas dan dinas kesehatan daerah
kabupaten/kota sesuai dengan prosedur yang telah 5
ditetapkan (D, W).

Terdapat kebijakan tentang indikator mutu Puskesmas yang

dilengkapi dengan profil indikator (R). 10

Dilakukan pengukuran indikator mutu sesuai profil indikator

(D, W). 10

Dilakukan evaluasi terhadap upaya peningkatan mutu

Puskesmas berdasarkan tindak lanjut dari rencana 5
perbaikkan (D, W).
Dilakukan validasi data terhadap hasil pengumpulan data
indikator sebagaimana diminta pada pokok pikiran (D, O, W). 5

Dilakukan analisis data seperti yang disebutkan dalam pokok

pikiran (D, W). 5

Disusun rencana tindak lanjut berdasarkan hasil analisis

dalam bentuk program peningkatan mutu. (R, D, W) 5
Dilakukan tindaklanjut dan evaluasi terhadap program
peningkatan mutu pada huruf c. (D, W) 5

Dilakukan pelaporan indikator mutu kepada kepala

puskesmas dan dinas kesehatan daerah kabupaten/kota 10
sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan (D, W).
Terdapat bukti Puskesmas telah mengujicobakan rencana
peningkatan mutu berdasarkan kriteria 5.1.1 dan 5.1.2 (D, 5
W).
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan evaluasi dan
tindak lanjut terhadap hasil uji coba peningkatan mutu (D, 5
W).
Keberhasilan program peningkatan mutu di Puskesmas
dikomunikasikan dan disosialisasikan kepada LP dan LS serta
dilakukan pendokumentasian kegiatan program peningkatan 5
mutu (D, W).

Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota minimal setahun 0
sekali (D, W).
Disusun program manajemen risiko untuk ditetapkan oleh
Kepala Puskesmas (R, W). 5

Tim Mutu Puskesmas memandu penatalaksanaan risiko (D,

W) 5

Dilakukan identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang dapat

terjadi di Puskesmas yang didokumentasikan dalam daftar 5
resiko (D, W).
Disusun profil risiko yang merupakan risiko prioritas
berdasar evaluasi terhadap hasil identifikasi dan analisis
risiko yang ada pada daftar risiko yang memerlukan 5
penanganan lebih lanjut (D,W)

Disusun rencana penanganan risiko yang diintegrasikan

dalam perencanaan tingkat Puskesmas sebagai upaya untuk 5
meminimalkan dan/atau memitigasi risiko (D).
Tim Mutu Puskesmas membuat pemantauan terhadap
rencana penanganan (D,W). 5

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas dan kepada

dinas kesehatan daerah kabupaten/kota serta lintas program 0
dan lintas sektor terkait (D, W).
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan menindaklanjuti
analisis efek modus kegagalan (failure mode effect analysis)
minimal setiap setahun sekali pada proses berisiko tinggi 5
yang diprioritaskan (D, W).

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur

diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi,
dan pemberian diet sesuai dengan kebijakan dan prosedur 5
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Dilakukan prosedur tepat identifikasi apabila dijumpai pasien

dengan kondisi khusus seperti yang disebutkan pada pokok
pikiran sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 0
ditetapkan (R, D, O, W).

Pemberian perintah secara verbal lewat telepon menggunakan

teknik SBAR dan TBAK sesuai dalam pokok pikiran (D, W). 10

Pelaporan kondisi pasien dan pelaporan nilai kritis hasil

pemeriksaan laboratorium dilakukan sesuai dengan prosedur,
yaitu ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan, dan dicatat dalam rekam 10
medis, termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan (D,W, S).

Dilakukan komunikasi efektif pada proses serah terima

pasien yang memuat hal kritikal dilakukan secara konsisten
sesuai dengan prosedur dan metode SBAR dengan 5
menggunakan formulir yang dibakukan (R, D, W, S).

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan

nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
10
atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun (R, D, O, W).

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-

obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang 10
perlu diwaspadai (high alert) (D, O, W).
Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang 5
ditetapkan (R, O, W, S).

Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk

memastikan bahwa prosedur telah dilakukan dengan benar 0
(D, O, W).
Dilakukan penjedaan (time out) sebelum operasi/tindakan
medis untuk memastikan semua pertanyaan sudah terjawab 0
atau meluruskan kerancuan (O, W).
Ditetapkan standar kebersihan tangan yang mengacu pada
standar WHO (R). 10

Dilakukan kebersihan tangan sesuai dengan regulasi yang

ditetapkan (D, O, W). 10

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh jatuh di

rawat jalan dan pengkajian risiko jatuh di IGD dan rawat inap
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya 5
untuk mengurangi risiko tersebut (R, O, W, S).

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi

risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko 0
terjadi pasien jatuh (D, W).).
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim
keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai
dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut 10
terhadap insiden (R, D, W).

Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan

Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut 10
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W).
Dilakukan pengukuran budaya keselamatan pasien dengan
menlakukan survei budaya keselamatan pasien yang menjadi
acuan dalam program budaya keselamatan (D,W). 5

Puskesmas membuat sistem untuk mengidentifikasi dan

menyampaikan laporan perilaku yang tidak mendukung
budaya keselamatan atau "tidak dapat diterima" dan upaya
0
perbaikannya (D,
W).

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan

pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan (D, W). 5
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program
PPI yang terdiri atas (R, D): (1) implementasi kewaspadaan
isolasi yang terdiri atas kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasar transmisi,
(2) pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa pelatihan atau
lokakarya) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga,
serta masyarakat, (3) penyusunan dan penerapan bundel
infeksi terkait pelayanan kesehatan,
(4) pemantauan (monitoring) pelaksanaan kewaspadaan 5
isolasi,
(5) surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan
dan,
(6) penggunaan anti mikroba secara bijak dan komprehensif
dalam penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas

Dilakukan pemantauan, evaluasi, tindak lanjut, dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI dengan 5
menggunakan indikator yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (D, W). 5

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk meminimalkan

risiko infeksi terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas dan dipastikan ketersediaan (a) sampai (c) yang 0
tercantum dalam bagian Pokok Pikiran (D, W).

Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip

kewaspadaan standar sesuai dengan Pokok Pikiran pada
angka (1) sampai dengan angka (9) sesuai dengan prosedur 0
yang ditetapkan (R, D, O, W).

Jika ada pengelolaan pada pokok pikiran angka (6) sampai

dengan angka (8) yang dilaksanakan oleh pihak ketiga,
Puskesmas harus memastikan standar mutu diterapkan oleh
pihak ketiga sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- 0
undangan (D, W).

Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada seluruh karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien (D, W). 5

Sarana dan prasarana untuk kebersihan tangan tersedia di

tempat pelayanan (O). 10

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan

kebersihan tangan secara periodik sesuai dengan ketentuan 5
yang ditetapkan (D, W).
Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
melalui transmisi airborne dan prosedur atau tindakan yang
dilayani di Puskesmas yang menimbulkan aerosolisasi serta
upaya pencegahan penularan infeksi melalui transmisi
airborne dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, ataupun transfer pasien sesuai dengan 5
regulasi yang disusun
(R, O, W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien, dan transfer pasien 5
untuk mencegah transmisi infeksi (D, W).

Dilakukan identifikasi mengenai kemungkinan terjadinya

outbreak infeksi, baik yang terjadi di Puskesmas maupun di 0
wilayah kerja Puskesmas (D, W).
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan penanggulangan
sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol kesehatan, dan
prosedur yang disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai dengan 0
regulasi yang disusun (D, W).
 FAKTA DAN ANALISIS
1) Program peningkatan mutu yang terintegrasi dalam RUK
Puskesmas
2) Kerangka acuan kegiatan
3). SK Tim peningkatan mutu dilengkapi uraian tugas yang
1) Bukti pelaksanaan program peningkatan mutu
terintegrasi dengan SK penanggung jawab Puskesmas
menyesuaikan dengan jenis kegiatan yang dilakukan.
Wwancara Kepala Puskesmas dan PJ
2) Bukti evaluasi pelaksanaan program peningkatan mutu
mutu
Wawancara PJ Mutu
1) Bukti penyusunan
Penggalian informasi rencana peningkatan program
terkait penyusunan mutu mutu di
dan Tim mutu
berdasarkan
Puskesmas. evaluasi
Penggalian informasi terkait proses pelaksanaan dan
2) Bukti hasil tindak lanjut upaya peningkatan mutu secara
evaluasi program peningkatan mutu
berkesinambungan Wawancara PJ
1) Bukti pelaksanaan komunikasi program peningkatan
mutu dan tim mutu
mutu sesuai media komunikasi kepada LP dan LS yang
Penggalian informasi dalam proses evaluasi program mutu,
ditetapkan oleh Puskesmas.
penyusunan rencana perbaikan, tindak lanjut upaya
Wawancara PJ mutu, tim mutu Puskesmas, LP, LS
perbaikan berkesinambungan
Penggalian informasi terkait pelaksanaan komunikasi
program peningkatan mutu kepada LP dan LS

1) SK tentang indikator mutu di Puskesmas yang

terintegrasi dengan indikator kinerja Puskesmas,

1) Bukti pengukuran indikator mutu sesuai

profil indikator mutu dan periode pelaporan
Wawancara PJ indikator, PJ mutu dan tim
mutu: Penggalian
1) Bukti evaluasi peningkatan mutu sesuai dengan hasil
informasi terkait pengukuran indikator mutu
pelaksanaan tindak lanjut Wawancara Kepala
Puskesmas, PJ mutu dan tim mutu:
Penggalian informasi terkait proses
1) Bukti dilakukan validasi data hasil
evaluasi pengukuran mutu
pengukuran indikator mutu sesuai pokok pikiran
Pengamatan terhadap proses
validasi hasil pengumpulan data indikator mutu Puskesmas
1) Hasil analisis data yang dilakukan oleh tim mutu sesuai
Wawancara PJ
dengan pokok pikiran Wawancara Tim
Mutu, tim mutu serta PJ indikator
mutu dan PJ indikator mutu
Penggalian informasi terkait proses validasi hasil
Penggalian informasi terkait analisis data capaian indikator
1) Bukti penyusunan
pengukuran indikatorrencana
mutu tindak lanjut berdasarkan
hasil analisis Wawancara
Kepala Puskesmas, Pj mutu dan tim mutu
Penggalian informasi terkait penyusun
rencana tindak lanjut
1) Bukti tindak lanjut dan evaluasi program
mutu minimal terdiri dari daftar hadir dan notula yang
diserta dengan foto kegiatan Wwancara PJ
mutu dan tim
1) Bukti pelaporan indikator mutu sesuai prosedur yang
Penggalian informasi terkait tindak lanjut dan evaluasi
ditetapkan Pengamatan hasil
program mutu
pengukuran indikator mutu melalui aplikasi mutu
fasyankes Wawancara PJ Mutu, tim
1) Bukti rencana uji coba peningkatan
mutu dan Dinas Kesehatan Kab/ Kota
mutu (PDSA) berdasarkan hasil evaluasi program mutu dan
Penggalian informasi terkait pelaporan indikator mutu
capaian indikator mutu
2) Bukti pelaksanaan uji coba rencana peningkatan mutu
1) Bukti evaluasi hasil uji coba peningkatan mutu
Wawancara PJ Mutu
2) Bukti hasil tindak lanjut berdasarkan hasil evaluasi
dan tim mutu
Wwancara PJ Mutu dan
Penggalian informasi terkait penyusunan proses
tim
1) Bukti dokumentasi
peningkatan (laporan) pelaksanaan keberhasilan
mutu (PDSA)
Penggalian informasi terkait evaluasi dan tindak lanjut
upaya peningkatan
berdasarkan mutu indikator mutu
hasil capaian
peningkatan mutu (PDSA)
2) Bukti komunikasi hasil peningkatan mutu sesuai
berdasarkan hasil capaian indikator mutu
mekanisme komunikasi yang ditetapkan oleh Puskesmas
3) Bukti sosialisasi keberhasilan upaya peningkatan mutu
1) Bukti pelaporan programWawancara PJ mutumutu
peningkatan dan tim mutu
ke Dinkes
Penggalianyang
Kab/kota informasi terkaitdalam
terintegrasi pendokumentasia n dan
laporan kinerja
komunikasi upaya perbaikan.
Puskesmas Wawancara PJ mutu
dan tim mutu
1) Ditetapkan SK tentang pelaksanaan manajemen resiko dan
Penggalian informasi terkait laporan hasil program
SOP nya Wawancara Penggalian
peningkatan mutu ke Dinkes termasuk pelaporan INM
informasi kepada PJ Manajemen resiko tentang
pelaksanaan manajemen resiko di Puskesmas
1) Bukti pelaksanaan manajemen resiko, yang meliputi poin
b).(1) sd b). (4) Wawancara Penggalian
informasi, tentang progress pelaksanaan manajemen resiko
di Puskesmas
1) Bukti identifikasi, analisis dan evaluasi risiko yang
terangkum dalam daftar resiko Wwancara
Penggalian
informasi tentang proses identifikasi, analisis dan evaluasi
1) Bukti profil resiko
risiko
Wwancara Penggalian
informasi proses penyusunan profil resiko

1) Bukti rencana penanganan risiko, yang di

implementasikan dalam RUK dan RPK Puskesmas

1) Bukti pemantauan pelaksanaan rencana penanganan

risiko Wawancara Penggalian
informasi progress pelaksanaan rencana penanganan risiko
beserta hambatan dan upaya solusi atas hambatan yang
1) Bukti penyampaian pelaksanaan manajemen resiko
ditemukan
Puskesmas beserta hambatan dan peran serta dinkes
kabupaten/kota dan lintas sektor dalam membantu
mengatasi hambatan yang ditemukan Puskesmas
Wwancara Penggalian
informasi upaya solusi atas hambatan yang ditemukan dan
peran dinkes kabupaten/kota dan lintas sektor
1) Bukti FMEA
Wwancara Penggalian informasi proses
penyusunan FMEA

1) SK tentang pelaksanaan SKP

2) SOP pelaksanaan identifikasi pasien 3) Bukti
observasi kepatuhan identifikasi pasien Pengamatan surveior
terhadap pelaksanaan identifikasi pasien oleh petugas
Puskesmas Wawancara Penggalian
informasi tentang siapa saja yang melakukan identifikasi
1) SOP pelaksanaan
pasien identifikasi pasien dengan kondisi
dan cara melakukan
khusus
identifikasi pasienien. 2) Bukti
identifikasi pasien dengan kondisi khusus yang tercantum
dalam rekam medis Pengamatan surveior terhadap
proses identifikasi pasien dengan kondisi khusus
Wwancara Penggalian
1) Bukti TBAK
informasi dan/atau
kepada Bukti
petugas SBAR yang
Puskesmas, dimasukkan
terkait tata cara
dalam rekam medis pasien Wwancara
indentifikasi pasien apabila ditemukan pasiendengan Penggalian
kondisi
informasi
khusus tentang proses
pelaksanaan TBAK atau SBAR
1) Telaah rekam medis
2). Telaah buku pencatatan hasil laboratorium
Wwancara Penggalian
informasi tentang pelaporan kondisi
pasien dan pelaporan nilai kritis
Simulasi Petugas Puskesmas diminta untuk
mensimulasikan pelaporan nilai kritis
1) SOP pelaksanaan komunikasi efaektif
2) Bukti SBAR yang tercatat dalam
formular SBAR
Wawancara Penggalian informasi tentang
pelaksanaan komunikasi efektif pada proses serah terima
pasien Simulasi Petugas
1) SOP tentang pengelolaan obat yang perlu diwaspadai dan
Puskesmas
obat dengan
diminta untuknama dan
mensimulasikan komunikasi efektif pada
rupa mirip
proses serah terima pasien 2)
Daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama
atau rupa mirip
Pengamatan surveior terhadap pelabelan dan penataan obat
yang
1) ADAperlu diwaspadai
Dokumentasi dan obat
: Daftar Obatdengan nama atau rupa
Psikotropika/Narkotika.
mirip. Wwancara Penggalian
informasi tentang proses pengelolaan obat
yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama dan rupa
1) Daftar obat psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain
mirip
2) Observasi penyimpanan Obat Psikotropika/Narkotika
yang perlu diwaspadai
(lemari dgn kunci ganda yg dipegang oleh 2 orang).
(high alert)
2) Bukti monitoring penggunaan obat-obatan
psikotropika/narko tika dan obat- obatan lain yang perlu
3)
1) Wawancara
SOP petugas
penandaan Farmasi.
sisi operasi/tindakan medis. surveior
Pengamatan
diwaspadai (high alert) Pengamatan
surveior
terhadapterhadap pelaksanaan
pelaksanaan penandaan
penyimpanan, sisi
pengawasan dan
operasi/tindakan medis.
pengendalian penggunaan obat- obatan
Catatan: Observasi dilakukan
psikotropika/narkotika apabila ada kasus yang
dan obat-
memerlukan operasi/tindakan
obatan lain yang medis
perlu diwaspadai (high alert)
Wawancara
Wawancara Penggalian
Penggalian
informasi tentang proses penandaan sisi operasi/tindakan
penyimpanan, pengawasan dan
medis yang dilakukan
pengendalian penggunaandi Puskesmas.
obat- obatan
psikotropika/narkotika dan Simulasi
obat- Petugas Puskesmas
diminta mensimulasikan
obatan lain proses penandaan
yang perlu diwaspadai sisi
(high alert).
operasi/tindakan medis
1) Bukti pelaksanaan upaya untuk memastikan benar
pasien dan benar prosedur, sebelum dilakukan
operasi/tindakan medis. Bukti tersebut dimasukkan ke
dalam rekam medis. Pengamatan surveior terhadap
1) SOP tentang Langkah kebersihan tangan
pelaksanaan benar pasien dan benar prosedur, sebelum
2). SOP tentang indikasi kebersihan tangan dan peluang
dilakukan operasi/tindakan medis.
kebersihan tangan
Catatan: Observasi dilakukan apabila ada kasus yang
1) Bukti observasi
memerlukan kepatuhan kebersihan
operasi/tindakan medis tangan
Wawancara Pengamatan
Penggalian
surveior terhadap budaya kebersihan tangan
informasi tentang proses pelaksanaan benar pasien di Puskesmas
dan
benar prosedur, Wawancara
sebelum Penggalian
dilakukan operasi/tindakan
1) SOP penapisan pasien dengan risiko jatuh di rawat jalan
informasi
medis. kepada petugas Puskesmas untuk mengetahui
2) SOP pengkajian risiko jatuh di IGD
tingkat pemahaman petugas Puskesmas terkait :
3) SOP pengkajian risiko jatuh di rawat inap.
a) Langkah kebersihan tangan
Pengamatan surveior terhadap pelaksanaan penapisan
b) Indikasi kebersihan tangan c)
pasien dengan risiko jatuh Wwancara
Peluang kebersihan tangan
Penggalian
1) Bukti dilakukan evaluasi untuk mengurangi risiko
informasi kepada Puskesmas untuk mengetahui tingkat
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko
pemahaman tentang tata cara pelaksanaan penapisan
terjadi pasien jatuh
pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan tempatnya
2) Bukti dilakukan tindaklanjut dari hasil evaluasi
1) SK pelaporan
(rawat jalan/rawat insiden keselamatan pasien
inap/IGD)
Wwancara
2) SOP pelaporan
Simulasi Petugas insiden keselamatan pasien secara
Penggalian
internal
Puskesmas diminta mensimulasikan tata cara penapisan
informasi tentang evaluasi dan tindak lanjut untuk
3) SOP dengan
pasien pelaporan insiden
risiko jatuhkeselamatan
sesuai dengan tempatnya (rawat
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
pasien secara eksternal
jalan/rawat 4)
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh
Bukti dilakukan
inap/IGD) pelaporan IKP,
baik internal atau eksternal
1)
5) Bukti
Bukti pelaporan IKP melaluiinsiden
analisis, investigasi aplikasi pelaporan IKP, baik
pelaporan nihil atau
6) Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya
pelaporan jika terjadi
insiden secara berulang KTD atau sentinel
Wawancara Penggalian
informasi Pengamatan
tentang proses surveior
pelaporan terhadap
insiden pelaporan IKP
1) Bukti observasi kepatuhan terhadap kode keselamatan
etik dan
melalui
pasien aplikasi pelaporan IKP Wwancara
peraturan internal Puskesmas, yang terdiri dari unsur
Penggalian
untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien
informasi tentang proses pelaporan insiden
Wawancara Penggalian
keselamatan pasien ke KNKP
informasi terkait latar belakang penyusunan komponen
1) Terdapat
dalam kodemekanisme atau sistem
etik dan peraturan yang yang
internal tertuang dalam
disusun untuk
SOP, untuk laporan terhadap penemuan
meningkatkan mutu dan keselamata pasien perilaku yang
melanggar kode etik dan peraturan internal
Wawancara Penggalian
informasi alur pelaporan dan sistem jaminan kerahasiaan
pelapor
1) Bukti sosialisasi kode etik dan peraturan internal, dimana
komponennya terdiri dari unsur peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2) Terdapat bukti tindak lanjut atas pelaporan adanya
tindakan yang melanggar kode etik dan peraturan internal
Wwancara
Penggalian
informasi kepada petugas Puskesmas,
terkait pemahamannya terhadap kode etik dan peraturan
internal Puskesmas serta hubungannya antara isi dalam
kode etik dan peraturan internal tersebut dengan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
1) Ditetapkan SK Pelaksanaan PPI Terdapat :
2) SOP Perencanaan PPI
3) SOP Pelaksanaan PPI 4)
Bukti Dokumen Perencanaan PPI yang terdapat dalam RUK
dan RPK Puskesmas
5) Bukti Pelaksanaan PPI di Puskesmas

1) Bukti pelaksanaan monitoring dan

evaluasi pelaksanaan program PPI dengan indikator yang
telah ditetapkan.
2) Bukti penilaian kinerja PPI
1) Datasupervisi/hasil audit Program PPI
3) Bukti rekomendasi perbaikan dan tindaklanjutnya dari
2) Jika ada renovasi dilakukan ICRA konsturksi
hasil monev program PPI
Wawancara Penggalian
Wwancara Penggalian
Informasi terkait pelaksanaan audit program dan
1) Dokumen
Informasi ICRA Program PPI
terkait
penyusunan ICRA konstruksi jika
2) Dokumen Plan
pemantauan, of Action
evaluasi, (POA)
tindak sesuai
lanjut, danhasil ICRA
pelaporan
ada renovasi.
3) Bukti evaluasi hasil kegiatan
terhadap pelaksanaan program PPI program PPI. Wawancara
Penggalian
Informasi terkait
penyusunan ICRA kewaspadaan
1) SOP penerapan program dan standar
penyusunan POA
seperti dan
Penggunaan
evaluasi kegiatan PPI
APD, pengelolaan Linen, penempatan pasien, pengelolahan
limbah, Dekontamina si peralatan perawatan pasien dengan
benar dll 2)
Dokumen Bukti penerapan kewaspadaan standar
berdasarkan
1) Bukti MOUregulasi yang telah
dengan pihak ditetapkan di Puskesmas
ketiga
Wwancara Penggalian Pengamatan surveior terhadap
pelaksanakan penerapan kewaspadaan standar sesuai
informasi terkait proses dan
regulasi yang ditetapkan
pelaksanaan kerjasama dengan pihak ketiga
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses penerapan kewaspadaan standar

1) Dokumen edukasi kebersihan tangan kepada karyawan

Puskesmas, pasien, dan keluarga pasien seperti penyediaan
media edukasi leflet,video dll, foto2 edukasi, daftar hadir
dan undangan saat melakukan edukasi jika ada
Pengamatan surveior terhadap tersedianya perlengkapan
Wwancara Penggalian
dan peralatan kebersihan tangan seperti wastafel,
informasi tentang pelaksanaan edukasi kebersihan tangan
ketersediaan air, handrub, tisu dll
kepada petugas Puskesmas dan pasien
1) Dokumen audit kebersihan tangan
2) Dokumen evaluasi penyediaan perlengkapan dan
peralatan kebersihan tangan
Wawancara Penggalian
informasi terkait pelaksanaan evaluasi kebersihan tangan
1) SOP /alur pemisahan pelayanan Pasien untuk mencegah
terjadinya transmisi
2) SOP penetapan prosedur pelayanan unbtuk mencegah
terjadinya transmisi Pengamatan
surveior terhadap proses pemisahan pasien untuk
mencegah terjadinya
transmisi penularan sesuai dengan regulasi dan penerapan
prosedur pelayanan untuk mencegah transmisi
Wwancara Penggalian
informasi terkait proses pemisahan pelayanan pasien dan
penerapan prosedur pelayanan untuk mencegah terjadinya
1) Dokumen bukti evaluasi penerapan kewaspadaan
transmisi
berdasarkan transmisi
2) Dokumen hasil tindaklanjut penerapan kewaspadaan
berdasarkan transmisi Wwancara Penggalian
informasi terkait proses monitoring dan evaluasi penerapan
kewaspadaan berdasarkan transmisi
1) Dokumen data kasus outbreak yang terjadi
di Puskesmas dan wilayah kerja Puskesmas. Wawancara
Penggalian
informasi terkait proses pengumpulan data outbreak
1) Dokumen penanganan kejadian outbreak di
kepada petugas Puskesmas, Dinkes Kabupaten/kota dan
Puskesmas
lintas sektor
Wwancara Penggalian
informasi terkait dengan kejadian
KLB kepada petugas Puskesmas, Dinkes
REKOMENDASI Nilai Bab

51.79%
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

NO

Nama Puskesmas
Jenis Puskesmas
Kab./Kota
Provinsi
Tanggal SA
Petugas
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

man ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.

BAB

Bab I. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

Bab II. Penyelenggaraan UKM yang berorientasi pada upaya promotf

dan preventf

Bab III. Penyelenggaraan UKP, Farmasi dan Laboratorium

Bab IV. Program Prioritas Nasional

Bab V. Peningkatan Mutu Puskesmas

CAPAIAN Puskesmas

:
:
:
:
:
:
matis.

TIDAK
CAPAIAN BAB
TERAKREDITASI

86.27% 1 KMP < 75%

90.96% 2 UKM < 60%

83.33% 3 UKPP < 50%

0.00% 4 PPN < 60%

51.79% 5 PMP < 60%

62.47%
TERAKREDITASI TERAKREDITASI TERAKREDITASI
DASAR MADYA UTAMA

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 75% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 50% ≥ 60% ≥ 70%

≥ 60% ≥ 75% ≥ 80%

≥ 60% ≥ 70% ≥ 75%

TERAKREDITASI
PARIPURNA

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%

≥ 80%