Self Assasment Akreditasi

Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
BAB 1. KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSK
NO
STANDAR KRITERIA ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI
URUT
1.1 1.1.1 Jenis2 1 Ditetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Renstra
PERENCANAA pelayanan Puskesmas yang menjadi acuan dalam Tupoksi dan Tujuan PKM
N PKM penyelenggaraan Puskesmas mulai dari Tata Nilai, Tata Naskah, PKP
perencanaan, pelaksanaan kegiatan hingga evaluasi Sosialisasi (DAUN)
kinerja Puskesmas. (R)

2 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang disediakan Identifikasi Harbut

berdasarkan hasil identifikasi dan analisis sesuai Data SMD, MMD, PKP
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada Analisis Situasi, Data PIS PK
paragraf terakhir. (R, D, W) Analisis resiko dari semua unit
Rapat2 (DAUN)

3 Rencana Lima Tahunan Puskesmas disusun dengan Format Lamp PMK 44/16 (Formolir 3)
melibatkan lintas program dan lintas sector, dengan Renstra Dinkes
berdasarkan pada rencana strategis Dinas Tim Perencanaan Puskesmas
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. ( R, D,W) Tim Manajemen PKM
Pertemuan LP dan LS (DAUN)

4 Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun dengan Format RUK (PMK 44 )

melibatkan lintas program dan lintas sektor, Renstra, PKP, indikator Kinerja
berdasarkan rencana strategis Dinas Kesehatan Perencanaan Program, Admen, UKM,
Daerah Kabupaten/ Kota, Rencana Lima Tahunan UKP
Puskesmas dan hasil penilaian kinerja. (R, D, W). Perencanaan anggaran
Data Musrenbang
Rapat2 (DAUN)

5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas Format RPK

disusun bersama lintas program sesuai dengan Alokasi Anggaran (DPA/RKA/RBA)
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Perencanaan program UKM, UKP dan
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W) Umum
Pertemuan2 (DAUN)
Revisi2 anggaran
RPK Bulanan dari tiap pemegang program

6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun RPK Tahun N

sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan DPA/RKA/RBA
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian Indikator2 Program
kinerja bulanan. (R, D, W) Sumber2 anggaran
Daftar2 petugas pemegang program
Rapat2 (DAUN)

7 Apabila ada perubahan kebijakan Pemerintah dan Perubahan Anggaran

Pemerintah Daerah dilakukan revisi perencanaan
sesuai kebijakan yang ditetapkan. (D, W).
DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)

DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI NILAI MAX Pj CATATAN

Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan dan Tata nilai
Puskesmas, Format SK mengacu kepada tata naskah

10 10

Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pelayanan dan kegiatan

puskesmas, ada dokumen identifikasi dan analisis HARBUT,
Peluang Pengembangan dan Identifikasi Resiko
5 10

Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti Penyusunan

melibatkan LP dan
LS
5 10

Ada dokumen RUK tahun N dan N+1, ada bukti penyusunan

melibatkan LP
dan LS
5 10

Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti penyusunan melibatkan

Lintas
Program

5 10

Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti penyusunan

melibatkan LP

5 10

Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti proses perubaha

rencana
10 10