Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
NO
STANDAR KRITERIA URU ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN YG HARUS ADA NILAI NILAI MAX Pj CATATAN
T
1.1 1.1.1 Jenis2 1 Di tetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nil ai Renstra Ada SK ka. Puskesmas tentang Visi Misi , Tujuan
PERENCANAA pelayanan Puskesmas yang menjadi acuan dal am Tupoksi dan Tujuan PKM dan Tata nilai Puskesmas, Format SK mengacu
N PKM penyel enggaraan Puskesmas mul ai dari Tata Nilai, Tata Naskah, PKP kepada tata naskah
perencanaan, pel aksanaan kegiatan hi ngga Sosialisasi (DAUN) 10 10
ev aluasi kinerja Puskesmas. (R)
2 Di tetapkan jenis-jenis pelayanan yang disedi akan Identifikasi Harbut Ada SK Ka Puskesmas tentang Jenis2 Pel ayanan
berdasarkan hasil identifikasi dan anali sis sesuai Data SMD, MMD, PKP dan kegiatan puskesmas, ada dokumen identifikasi
dengan yang diminta dalam pokok pikiran pada Analisis Situasi, Data PIS PK dan anal isis HARBUT, Peluang Pengembangan dan
paragraf terakhir. (R, D, W) Analisis resiko dari semua unit Identifikasi Resiko 5 10
Rapat2 (DAUN)
3 Rencana Li ma Tahunan Puskesmas disusun Format Lamp PMK 44/16 (Formolir 3) Ada dokumen Renlita Puskesmas, Ada Bukti
dengan melibatkan lintas program dan lintas Renstra Di nkes Penyusunan melibatk an LP dan
sector, dengan berdasarkan pada rencana Tim Perencanaan Puskesmas LS
strategis Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/ Tim Manajemen PKM
Kota. ( R, D,W) Pertemuan LP dan LS (DAUN) 5 10
5 Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas Format RPK Ada Dokumen RPK Tahun N, ada bukti
disusun bersama lintas program sesuai dengan Alokasi Anggaran (DPA/RKA/RBA) penyusunan meli batkan Li ntas
alokasi anggaran yang ditetapkan oleh Dinas Perencanaan program UKM, UKP dan Program
Kesehatan Daerah Kabupaten/ Kota. (R, D, W) Umum
Pertemuan2 (DAUN)
Rev isi2 anggaran 5 10
RPK Bulanan dari tiap pemegang
program
6 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Bulanan disusun RPK Tahun N Ada dokumen RPK BULANAN Tahun N, ada bukti
sesuai dengan Rencana Pelaksanaan Kegiatan DPA/RKA/RBA penyusunan meli batkan LP
Tahunan serta hasil pemantauan dan capaian Indikator2 Program
kinerja bulanan. (R, D, W) Sumber2 anggaran 5 10
Daftar2 petugas pemegang program
Rapat2 (DAUN)
7 Apabila ada perubahan kebijak an Pemerintah Perubahan Anggaran Ada dokumen Rencana Perubahan, ada bukti
dan Pemerintah Daerah dilak ukan revisi proses perubaha rencana 10 10
perencanaan sesuai kebijakan yang ditetapkan.
(D, W).
1.1.2 Akses 1 Di tetapkan kebijakan tentang hak dan kewajiban Tata Naskah Ada SK Kepala Puskesmas tentang Hak dan
Pengguna pasi en, dan jenis-jenis pelayanan serta kegiatan SK ttg jenis2 pelayanan Kewajiban Pasien, Ada SK Kepala Puskesmas
Layanan yang disediakan oleh Puskesmas. (R) Peraturan2 terk ait tentang Jenis-Jenis Pelayanan dan Kegiatan
Puskesmas (Format SK Mengacu kepada Tata
Naskah)
10 10
2 Di lakukan sosialisasi tentang hak dan kewajiban DAUN Ada bukti kegiatan sosialisasi tentang Hak dan
pasi en kepada pet ugas dan pengguna layanan, Kewajiban Pasien dan jenis-jenis Pelayanan dan
jenis-jenis pelay anan serta kegiatan yang kegiatan2 Pusk esmas melalui berbagai macam
disedi akan oleh Puskesmas. (D,W) medi a. Ada Media Sosialisasi dalam bentuk
brosue, leaflet, baliho, dsb. Wawanara kepada
petugas entang kegiatan sosial isai dan
pengetahuan tentang Hak dan Kewajiban Pasien
dan Jenis-jenis Pel ayanan dan kegiatan
Puskesmas. Wawancara kepada Pasien dan
keluarganya, tentang kegiatan sosialisasi dan 5 10
pengetahuan tentan Hak dan Kewajiban Pasien
dan jenis-jenis pelayanan
3 Dilakukan evaluasi dan tindak l anjut terhadap DAUN Ada bukti kegi atan evaluasi yang menghasilkan
penyampai an informasi kepada petugas dan Form jajak pendapat RTL perbaik an k egiatan sosialisasi. Ada bukti
pengguna layanan terkait hak dan kewajiban Survey kepuasan dilakukan jajak pendapat kepada pengguna
pasi en, jenis-jenis pelayanan dan kegiatan- lay anan tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jeni s-
kegiatan Puskesmas terhadap pengguna layanan, jeni s pelayanan dan kegiatan-kegiatan Puskesmas.
lintas program maupun lintas sektor serta Wawancara kepada petugas tentang kegiatan
pemanfaatan pelayanan dan kesesuaian evaluasi dan ndak lanjut perbaikan sosiali sasi
pelaksanaan kegi atan dengan jadwal yang tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jeni s-jenis
disusun. (D, W) pelayanan dan k egiatan-k egiatan Puskesmas.
Wawancara kepada pengguna l ayanan, LP dan LS, 5 10
tentang kegiatan sosailisasi dan pengetahuan
tentang Hak dan Kewajiban Pasien, Jeni s-jenis
pelayanan
4 Di lakukan upaya untuk memperoleh umpan balik Kotak saran atau medi a lain Ada sarana, media untuk menampung umpan balik
dan pengukuran kepuasan pengguna layanan Form2 register dan keluhan dari
serta penanganan aduan/keluhan dari pengguna DAUN masyarakan dan pengguna layanan antara lain
layanan maupun tindak lanjutnya yang Pertemuan dgn masyarakat kotak saran, media sosi al, pertemuan-pertemuan
didokumentasikan sesuai dengan aturan yang dengan masyarakat. Wawancara kepada pengguna
tel ah ditetapkan dan dapat akses oleh public (D, lay anan, LP, LS tentang pengelolaan umpan balik
O, W) dan keluhan dar
5 10
1.2 TATA 1.2.1 1 Ada struk tur organisasi Puskesmas yang Daftar pegawai Ada SK Kepala Puskesmas ttg Struktur Organisasi
KELOLA Struktur ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Daerah Tupoksi Puskesmas (fungsi onal) mengacu pada PMK 43
O RGANISASI Organisasi Kabupaten/ Kota dengan kejelasan uraian jabatan Uraian tugas tahun 2019 dilengk api dengan uraian jabatan,
yang ada dalam struktur organisasi yang memuat Tanggung jawab dan wewenang uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
uraian tugas, tanggung jawab, wewenang, dan serta persyaratan jabatan
persyaratan jabatan. (R) Ada SK Kepala Pusk esmas ttg Struktur 5 10
2 Kepala Puskesmas menetapk an Penanggung Struktur fungsi onal mengacu pada Pmk Organisasi Puskesmas (fungsional ) :
jawab dan Koordi nator pelayanan Puskesmas. (R) 43 th 2019 dan SK Kadinkes Kab/Kota Mengacu pada PMK 43 tahun 2019 , Penetapan dg
Karena keterbatasan jumlah tenaga, mengisi kotak2 struktur dalam SK Ka Dinkes ,
dimungkinkan terjadi perangkapan Karena keterbatasan jumlah tenaga,
jabatan dimungkinkan terjadai perangkapan 5 10
jabatandengan tenaga Pusk esmas yang memenuhi
3 Di tetapkan Kode pril aku pimpinan dan pegawai Peraturan terkait Perwal no 16 tahun 2006 tentang tata kearsipan
yang ada di PKM (R.D.W) Tata Naskah pemerintah kota cilegon 5 10
4 Terdapat kebijakan dan prosedur y ang jelas Data pegawai yang mendapat Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pendelegasian
dalam pendelegasian wewenang dari Kepala pendelegasian wewenang Wewenang : Format SK
Puskesmas kepada Penanggung jawab upaya, Data dukung pegawai yang mengacu k epada Tata naskah
dari Penanggung jawab upaya kepada meni nggalkan tugas
koordinator pelayanan, dan dari koordinator
pelayanan kepada pelaksana pelayanan kegiatan 10 10
apabila meninggalkan tugas atau terdapat
kekosongan pengisian jabatan. (R, D)
1.2.2 1 Di tetapkan pedoman tata nask ah PKM Sesuai yg diminta dalam Pokok Pikiran Ada pedoman tata naskah Puskesmas : Sesuai
Dokumen sebagai mana diminta dalam pok ok pikiran mul ai Kriteria 1.2.2 yang diminta pikiran Kriteria
Regulasi dari huruf a sampai huruf g. (R) Komponen Tata Naskah Puskesmas 1.2.2 , Komponen Tata naskah Puskesmas
sebaiknya mengacu pada Pedoman sebaiknya mengacu kepada
Tata Naskah yang ditetapkan oleh Pedoman Tata Naskah yang ditetapkan oleh 10 10
Dinkes Kab/Kota Dinkes Kab/Kota
Permendagri, PerGub
2 Di tetapkan kebi jakan, pedoman/panduan, Format Dokumen Regulasi harus Ada dokumen regulasi ( SK, Pedoman/ Panduan,
prosedur dan kerangka acuan untuk KMP, mengacu pada Pedoman Tata Naskah SOP, KAK untuk KMP,
penyel enggaraan UKM serta penyelenggaraan Puskesma Penyel enggaraan UKM, Penyelenggaraan UKPP,
UKP, Kefarmasian dan Laboratorium didasarkan Kefarmasian dan Laboratori um, Format dokumen 5 10
pada ketentuan peraturan perundang-undangan Regulasi harus mengacu kepada Pedoman Tata
dan berbasi s buk ti ilmiah terkini. (R) naskah
1.2.3 1 Di susun indikator kerja keberhasilan pembinaan Daftar jaring dan jejaring puskesmas PKP dan RPK Bulanan
Pengeloaan (R,D) Data cakupan pelayanan
Jaringan dan PKP dan RPK Bul anan
Jejaring Form2 bantu, DAUN 5 10
2 Di lakukan identifikasi jaringan pelayanan PKM DAUN Ada dokumen program pembinaan jaringan dan
dan jejaring PKM di wilay ah kerja PKM untuk jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
optimalisasi koordinasi dan atau rujukan di pembinaan, wawancara kepada petugas t entang
bidang upaya kesehatan. (D) bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan
Jejaring Puskesmas ( haru cocok dg bukti 5 10
dok umen)
3 Di susun dan dilaksanak an program pembinaan Form hasil pembinaan Ada dokumen program pembinaan jaringan dan
terhadap jaringan pel ayanan dan jejaring PKM Petugas dan jadwal jejaring Puskesmas : Ada bukti pelaksanaan
dengan jadwal dan PJ yang jelas serta terdapat Hasi l pembinaan pembinaan, wawancara kepada petugas t entang
bukti dilak ukan pembinaan sebagaimana diminta DAUN bagaimana melakukan pembinaan Jaringan dan
dalam pokok pikiran. (R, D, W) Jejaring Puskesmas (haruS cocok dg bukti
dok umen) 5 10
4 Di lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Rapat2 Ada dokumen evaluasi Pembinaan jaringan dan
rencana dan jadwal pelaksanaan program DAUN jejaring di wi layah k erja Puskesmas, Ada dokumen
pembinaan jaringan dan jejaring. (D) RTL pembinaan jari ngan dan jejaring Puskesmas,
Ada dok umen bukti pelak sanaan tindak lanjut 0 10
pembinaan jaringan dan JEJARING
1.2.4 1 Di laksanakan pengumpulan, penyimpanan, Sistem Informasi Puskes, (mengacu Ada SK Ka. Puskesmas tentang Sistem Informasi
Sistim analisis data dan pelaporan serta distribusi pada Pmk 31/2019) Puskesmas mengacu pada
Informasi PKM informasi sesuai dengan ketentuan perundang- Format SK dan SOP mengacu k e Menjamin ketersedi aan data dan informasi untuk
undangan terkait Si stem Informasi PKM (R, D, W). Tatanask ah Pengambilan Keputusan merencanakan,
Tim Pengelola SIP melaksanakan, memantau dan mengevaluasi
keberhasi lan upaya kegiatan peni ngk atan mutu
dan keselamatan pengguna layanan : Ada SOP
pengelol a SIP (SOP Pencatatan, SOP Pengumpulan,
SOP Penyimpanan Data, SOP Analisa Data, SOP
Pelaporan Distribusi Informasi) ; Format SK dan
SOP mengacu ke tata naskah; Ada dokumen bukti
pelaksanaan Sistem Informasi Puskesmas : 5 10
Pencatatan data, pengumpulan data,
penyimpanan data, analisa data, pelaporan dan
distri busi Sistem
2 Di lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Data2 simpus Ada dokumen ev aluasi pelaksanaan sistem
penyel enggaraan Sistem informasi PKM secara Jadwal pelaporan informasi Puskesmas, Adadokumen RTL,
periodik. (D, W) Feedback hasil pelaporan berdasarkan hasil eval uasi pelaksanaan sistem
informasi Puskesmas ; Ada dokumen pelaksanaan
tindak lanju pelaksaaan Sistem Informasi 5 10
Puskesmas ; wawancara kepada petugas tentang
evaluasi
1.3.1 1 Di lakukan anali sis jabatan dan ABK sesuai Daftar pegawai Dokumen analisis jabatan dan analisis beban kerja
1.3 Ketersediaan kebutuhan pelayanan dan ketentuan peraturan Usulan pegawai sesuai kebutuhan pelayanan ;
SDM perundang-undangan. (R, D) Peta k ompetensi 10 10
Manajemen
SDM
2 Di susun peta jabatan, urai an jabatan dan Peta jabatan adalah susunan nama dan Peta jabatan adalah susuan nama dan tingkat
kebutuhan tenaga berdasar analisis jabatan dan tingkat Jabatan Struktural dan jabatan struktural dan
ABK. (R, D, W) Fungsional yang tergambar dalam suatu fungsional yang tergambar dalam satu struktur
struktur unit organisasi dari tingkat uni t organisasi dan tingk at paling rendah sampai
paling rendah sampai dengan yang dengan yang tinggi 10 10
tinggi
Daftar Anjab dan ABK
3 Di lakukan upay a untuk pemenuhan kebutuhan Anjab dan ABK Upaya pemenuhan kebutuhan tenaga berdasarkan
tenaga baik dari jenis, jumlah dan kompetensi anali sis kebutuhan tenaga dan peta kompetensi ;
sesuai dengan peta jabatan dan hasil ABK, (D, ususl an kebutuhan tenaga berdasarkan analisis
W) . kebutuhan tenaga dan peta kompetensi 10 10
4 Tersedia mekanisme yang menjamin pegawai Jadwal dan usulan pelatihan Dokumen rencana pelatihan
memiliki pendidikan ketrampilan dan RUK
kompetensi, pengalaman, orientasi dan pelatihan 5 10
yang relev an dan terkini (D.W)
5 Tersedia hasil kredensial ing yang mencakup Data pegawai Dok rencana Kredensialing dan sertifikasi
sertifikasi dan lisensi (D,W) 5 10
1.3.2 Uraian 1 Ada penetapan uraian tugas yang berisi tugas Tata naskah Ada SK Penetapan Uraian Tugas; Ada SK indikator
Tugas pokok dan tugas tambahan untuk setiap pegawai. Kinerja Pegawai; Ada
(R) Dokumen hasil Penilai an Kinerja pegawai dan RTL 5 10
2 Di tetapkan indikator penilaian k inerja pegawai Absensi Ada SK indikator Kinerja Pegawai
sebagai mana diminta dalam pokok pikiran. (R) Sasarannkinerja pegawai
Target dan capaian ki nerja 5 10
3 Di lakukan penilaian kinerja pegawai mi nimal Kriteria penilaian Ada Dokumen hasil Penil aian Kinerja pegawai dan
setahun sek ali dan tindak lanjut terhadap hasil Form penilaian RTL
penilaian kinerja pegawai untuk upaya perbai kan. Rapat2 (DAUN) 5 10
(D, W)
4 Di tetapkan indi kator dan mekanisme survei Form indicator survei SK indicator dan mekanisme survei
kepuasan pegawai terhadap penyelenggaraan
kepemimpinan dan manajemen, UKM, UKP dan
kinerja pelayanan puskesmas (R) 0 10
5 Di lakukan pengumpulan data analisis dan upaya Data analisis Dok hasil evaluasi
perbaikan dalam rangka meningkatkan kepuasan Dok RTL
pegawai (D.W) 5 10
1.3.3 1 Tersedia informasi mengenai peluang unt Informasi2 ttg peningkatan k ompetensi SK tentang peluang kompetensi
Peningkatan meningkatkan k ompetensi bagi semua tenaga Tersedia anggaran
Ketrampilan yang ada di puskesmas (R.D) Tersedia jadwal 0 10
2 Ada duk ungan dari manajemen bagi semua Informasi2 ttg peningkatan k ompetensi Dokumen perencanaan pelatihan
tenaga PKM unt memanfaatkan peluang tersebut Tersedia anggaran
(D.W) Tersedia jadwal 0 10
3 Jika ada tenaga yang mengikuti peningkatan Daftar peserta yang ikut pelatihan Dok evaluasi pesertav pelatihan
kompetensi, dilakukan evaluasi penerapan
terhadap hasil peningkatan kompetensi tersebut 0 10
di tempat k erja (D.W)
1.3.4 File 1 Di tetapkan dan tersedi a kelengkapan i si file File kepegawaian tiap pegawai berisi Ada dok umen Fi le kepegawaian yang lengkap dan
Kepegawaian kepegawaian untuk tiap pegawai yang bekerja di antara lain: mutakhir untuk setiap tenaga
Pukesmas yang terpelihara sesuai dengan buk ti pendidi kan (ijazah) dan
prosedur yang telah ditetapkan. (R, D, O, W) verifikasinya, bukti surat tanda
registrasi (STR) dan verifikasiny a secara
periodic, bukti surat izi n praktik (SIP)
dan verifikasinya secara periodik,
uraian tugas pegawai dan/atau rincian
wewenang klinis tenaga Kesehatan
buk ti sertifikat pelatihan, bukti
pengalaman k erja jik a dipersyaratkan, 5 10
hasil penilaian kinerja pegawa, bukti
kebutuhan pengembangan/pelatihan
buk ti evaluasi penerapan hasil
pelatihan bukti pelak saanaan orientasi
2 Di lakukan ev aluasi dan tindak l anjut secara Daftar pegawai, Daftar mutasi Ada dokumen evaluasi dan tindak lanjut secara
periodik terhadap k elengkapan dan periodik terhadap kelengkapan dan pemutakhiran
pemutakhiran data kepegawaian. (D, W) data kepegawaian Puskesmas 5 10
1.3.5 1 Kegiatan orientasi dilaksanak an sesuai kerangka Daftar peserta orientasi Ada SK Pel aksanaan Orientasi ; Ada KAK Orientasi ;
Orientasi acuan yang disusun. (D, W) Daftar hadi r Ada dokumen bukti pelaksanaan ori entasi sesuai
Pegawai Visum KAK ;
DAUN 10 10
2 Di lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap DAUN Ada dokumen bukti evaluasi dan tindak lanjut
pelaksanaan orientasi (D.W) terhadap pelaksanaan orientas 5 10
1.3.6 1 Program K3 bagi pegawai disusun, ditetapkan, Paraturan terkait Ada SK Ka. Puskesmas tentang Tim K3 sesuai PMK
Keselamatan dilaksanakan, dan dievaluasi. (R, D, W) Petugas 52 tahun 2018 tentang
Kerja (K3) Perencanaan K3 Fasyankes
Program K3 5 10
Identifikasi Resiko
2 Di lakukan pemerik saan kesehatan berkala Jadwal Ada dokumen program K3 dan pelaksanaan
terhadap pegawai untuk menjaga kesehatan Petugas program K3
pegawai sesuai dengan program yang telah sasaran
ditetapkan oleh KaPus. (D, W) 5 10
3 Ada program dan pelak sanaan imunisasi bagi Data Kes pegawai Ada program dan pelaksaaan imunisasi bagi
pegawai sesuai dengan tingkat risiko dal am pegawai yang beresiko tinggi
pelayanan. (D, W) 10 10
4 Di lakukan konseli ng Form konselind Dokumen Konseling, Tindak lanjut jika terjadi
dan tindak l anjut terhadap Daftar petugas kekerasan di tempat kerja
Daftar peserta konseling 5 10
1.4 1.4.1 Program 1 Terdapat petugas yang bertanggung jawab dalm Petugas yg telah mengik uti pel atihan/ SK Ka. Puskesmas tentang Ada Pj. MFK
Manajemen MFK MFK serta tersedi a program MFK yg ditetapkan pembekalan
sarana setiap tahun berdasrkan identifikasi resiko 5 10
3 Dilakukan identifikasi terhdp area2 beresiko Data identifikasi Ada Program MFK dan Identifikasi Area Berisi ko :
Penandaan khusus Keselamatan & keamanan ; Pengelolaan B3 limbah
B3 ; Manajemen k edaruratan ; Pengamanan
kebakaran ; peralatan kesehatan ; sistem uti lisasi ; 10 10
diklat
4 Di lakukan evaluasi dan tindak lanjut per tri wulan Data2 kejadian Monev dan tindalk lanjut setiap 3 bln ; Ada
terhadap pelaksanaan program MFK meli puti perbaik an dan mi nimalisir resiko
huruf a sampai huruf f pada pokok pikiran. (D) 0 10
1.4.2 Program 1 Di lakukan identifikasi terhadap pengunjung, Daftar pengunjung Ada KAK program keselamatan dan keamanan
Keselamatan petugas dan petugas alih daya (outsourcing) Daftar Outsourcing
dan Keamanan (D,O,W)
5 10
2 Di lakukan inspeksi fasilitas secara berkala Jadwal inpeksi Melakuk an assesment cecara komprehensif dan
meliputi bangunan, prasarana dan peralatan proaktih untuk
(D,O,W) mengidentifik asi bangunan, ruangan/area,
peralatan, perabot dan fasil itas lainnya yang 5 10
berpotensi menimbulan cedera
3 Di lakukan simulasi terhadap k ode darurat secara Jadwal Bukti simulasi terhadap kode darurat secara
berkala. (D, O,W). Petugas berkala
Peserta 5 10
4 Di lakukan pemantauan terhadap pekerjaan Jadwal Bukti di lakukan pemantauan terhadap pekerjaan
konstruksi terkait keamanan dan pencegahan Form konstruksi terkait keamanan dan pencehgahan
penyebaran infeksi (D, O, W) Data penyebaran infeksi 5 10
1.4.3. 1 Di laksanakan program pengelolaan limbah B3 Jadwal Program Pengelolaan B3 dan Limbah B3 meli puti :
Manajemen (angka satu sd tujuh huruf b kriteria 1.4.1) dan Petugas Penetapan jenis dan lokasi penyi mpanan B3
Inventarisasi, sampah (R, D) DAUN sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan ;
Pengelolaan , Pengelolaan , penyimpanan dan penggunaan B3
Penyimpanan sesuai ketentuan peraturan perundang -
Dan undangan; Sistem pelabelan B3 sesuai B3 sesuai
Penggunaan ketentuan peraturan perundang - undangan ;
B3 Dan Limbah Sistem pendokumentasian dan perizinan B3
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang -
undangan; penanganan tumpahan dan paparan
B3 sesuai ketentuan peraturan perundang - 5 10
undangan ; Sistem pelaporan dan inv estigasi ji ka
terjadi tumpahan dan atau paparan sesuai
ketentuan perundangan - undangan; pembuangan
limbah B3 yang memadai sesuai peraturan
perundang - undangan : Penggunakan APD
2 Pengolahan limbah B3 dan sampah dilakukan Sarana Dalam pengol ahan limbah mulai dari pemi lahan,
sesuai standar (pemilahan, pewadahan dan Petugas penyimpanan/TPS B3 serta pengolahan akhir
penyimpanan/TPS, transportasi serta pengolahan jadwal menggunakan wadah sesuai dengan standar. 5 10
akhir) (D,W)
3 Tersedia IPAL sesuai dengan ketentuan peraturan Petugas Tersedianya IPAL sesuai dengan ketentuan
perundang-undangan. (D, O) Kegi atan peraturan perundang-undangan 10 10
Dokumentasi
4 Ada laporan, analisis, dan tindak lanjut terhadap Petugas Tersedianya laporan, analisa dan tindak lanjut
penanganan tumpahan dan paparan/pajanan B3 Analisis penanganan tumpahan, paparan/pajanan dan atau
dan atau limbah B3. (D,W) Kejadi an limbah B3 5 10
1.4.4 Program 1 Di lakukan identifikasi risiko terjadinya bencana Identifikasi resiko Ada program penanggulangan bencana internal
Tanggap internal dan eksternal sesuai dengan letak Petugas dan eksternal : Identifikasi
darurat geografis PKM dan akibatnya terhadap DAUN risiko bencana internal & eksternal ; Hazard
Bencana pelayanan. (D) vulnerabili ty assesment; Pembentukan Tim
tnaggap / penanggulangan bencana ; Penyusunan 5 10
Disaster plan: Edukasi & simulasi penanggulangan
2 Di laksanakannya program manajemen bencana DAUN Tersedianya strategi dan rencana untuk
meliputi angka satu sampai dengan angka tujuh menghadapi bencana sesuai dengan
huruf c pada kriteria 1.4.1. (D, W). potensi bencana yang mungk in terjadi
berdasarkan hasi penilai an kerentanan bahay a
(Hazard Vulnerability Assesment ( Identifikasi
jeni s, kemungkinan dan akibat dari bencana yang
mungkin terjadi; menentuk an peran Puskesmas
jika terjadi bencana dengan tetap 5 10
memeperhatikan keberlangsunagn layanan dan
tindak lanjut terhadap bencana; strategi omunikasi
jika terjadi bencana; manajemen sumber daya;
penyediaan
3 Di lakukan simulasi dan evaluasi tahunan meli puti DAUN Simulasi dan Evaluasi Tahunan : Kegiatan simulasi
angka dua sampai dengan angk a enam huruf c berupa ( emergency/dril,
pada kriteria 1.4.1. terhadap program kesiapan workshop, semi nar , dll) ; Diprogramkan dan
menghadapi bencana yang telah disusun, dan dilaksanakan minimal setahun sekali, diikuti
dilanjutkan dengan debriefing setiap sel esai seluruh staf dan karyawan serta komunikasi secara
si mul asi. (D, W) luas; melakukan debriefing sesuai simulasi ; 5 10
meni ndak lanjuti debriefing
4 Di lakukan perbaik an terhadap program kesiapan Bukti perbaikan terhadap program kesiapan
menghadapi bencana sesuai hasi l si mul ai dan menghadapi bencana sesuai hasil simulasi dan 0 10
ev aluasi tahunan. (D) evaluasi tahunan.
1.4.5 Program 1 Di lakukan program pencegahan dan ASPAR Program Pengamanan Kebakaran : identifikasi
Pencegahan penanggulangan kebakaran angka satu sampai Jalur evakuasi risiko kebakaran ; Inspeksi
DanPenanggul angka empat huruf d pada kriteria 1.4.1. (D, O, Tanda2 khusus pengujian, pemeliharaan sistem proteksi &
angan W) Sarana evakuasi penanggulangan kebakaran ; Alur evakuasi ; 10 10
Kebakaran Edukasi dan simulasi (Proteksi dan evakuasi) ;
Larangan merokok
2 Di lakukan i nspeksi, penguji an dan pemeli haraan Petugas Bukti pemeriksaan k elengkapan, kondisi k elayakan
terhadap alat deteksi dini, al arm, jalur evakuasi, Jadwal sistem proteksi dan sarana
serta keberfungsian al at pemadam api. (D, O, W) DAUN penanganan kebakaran; Bukti pemeriksaan
kelayak an sarana jal ur dan tanda petunjuk arah
evakuasi; Bukti uji coba t erhadap sistem proteksi
dan sarana penanggulangan kebakaran; Bukti
pemasangan label tanda bahaya di lokasi ri siko
kebakaran, Buk ti pemeriksaan pengujian dan 10 10
pemeliharaan dilakukan periodi k minimal sekali
dalam setahun; Bukti evaluasi dan
dok umentasi kan,
3 Di lakukan simulasi dan evaluasi tahunan DAUN Melatih staf dan kary awan Puskesmas
terhadap program pengamanan k ebakaran. (D, menghadapi situasi TANGGAP
W) DARURAT KEBAKARAN ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas menggunakan sarana 10 10
penanggulangan kebakaran ; Melatih staf dan
karyawan Puskesmas melakuk an evalkuasi ;
Melatih staf dan
4 Di tetapkan kebijakan larangan merokok bagi Tanda2 Khusus SK larangan merokok : Puskesmas menerbitkan
petugas, pengguna layanan, dan pengunjung di Kebijakan l arangan meroko diarea Puskesmas
area PKM. (R) sesuai UU No.32 th 2010 ; Sosi alisasi dan edukasi
kepada masyarakat tentang bahay a meroko bagi
kesehatan dan bahaya kebakaran ; Pantauan
kepatuhan larangan merok o secara
berkesi nambungan ; Ev aluasi pelaksanaan 0 10
kepatuhan thd larangan merokok
didokumentasikan ; Simulasi dan pelatiahn
merupakan kegi atan tahunan
1.4.6 Program 1 Di lakukan inventarisasi alat kesehatan sesuai Data inventaris ASPAK {Dokumen Aspak) SK Petugas ASPAK
Ketersediaan dengan ASPAK. (R, D) Data investari s ruangan Daftar ASPAK
Alat Kesehatan % ASPAK 10 10
2 Di lakukan inspeksi dan pengujian terhadap alat Jadwal Pemeliharaan dan kalibrasi( jadwal dan bukti
kesehatan secara periodik (D,O,W) Anggaran pelaksanaan )
Petugas 10 10
3 Di lakukan pelatihan bagi staf agar kompeten DAUN Dokumen pelatihan (Pemeliharaan dan kalibrasi)
untuk mengoperasikan peralatan tertentu (D.W) 10 10
3 Sumber air, listrik dan gas medik tersedia selama Data Ketersediaan air, listrik dan gas medis di
7 hari 24 jam untuk pelay anan di PKM. (D,O) Anggaran Puskesmas
jadwal 10 10
1.4.8 Diklat 1 Ada rencana program pendidikan Manajemen Jadwal Ada program dikl at MFK ( Sosialisasi program MFK)
MFK Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas. (R) Petugas 5 10
Anggran
2 Di laksanakan program pendidikan Manajemen DAUN Diklat terkait MFK
Fasilitas dan Keselamatan bagi petugas sesuai
rencana. (D,W) 0 10
3 Di lakukan evaluasi dan tindak lanjut perbaikan DAUN Bukti evaluasi dan tindak lanjut perbaikan dalam
dalam pelaksanaan program Manajemen Fasilitas pelaksanaan progmam MFK
dan Keselamatan bagi petugas. (D,W) 0 10
1.6 1.6.1 1 Di tetapkan indikator kinerja PKM sesuai dengan SPM Ada SK Penetapan Indikator Mutu Kinerja
Pengawasan, Pengawasan jenis-jenis pelayanan yang disedi akan dan Indikator2 Kinerja dari ( Manajemen, UKM, UKP ), dan SK
pengendalian dan kebijakan pemerintah Pusat dan Daerah (R) Propinsi /Kab/Kota Jenis - Jenis Pelayanan 10 10
dan PKP Penggendalian
Kinerja
2 Di lakukan pengawasan, pengendali an dan Dilakukan Berjenjang Baik Internal SK Monitoring dan Evaluasi Kegiatan, SK Penil aian
penilaian kinerja secara peri odik sesuai dengan Maupun Eksternal Kinerja, SOP Monitoring dan Evaluasi Kegiatan;
kebijakan dan prosedur yang ditetapk an, dan Tabel monitoring SOP Penilaian Kinerja; SK Umpan Balik; SOP
hasi lnya diumpanbalik kan pada lintas program Grafik Target Dan Capaian Kegiatan Umpan Bali k; SOP Tindak Lanjut Umpan Balik; Ada
dan Li nSek (R, D, W) Umpan balik Masyarakat, Lintas Sektor tabel monitoring kinerja ; grafik
target dan cakupan kegiatan : Umpan balik dari LS, 5 10
LP, Masyarakat dan Dinkes
3 Di lakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap Membuat KAK Ev aluasi dan Ti ndak Lanjut Hasil Monitori ng;
hasi l pengawasan, pengendalian dan peni laian Membuat Instrumen Dokumen Kaji Banding Kinerja
kinerja terhadap target yang ditetapkan dan hasil Membuat Surat Permohonan Puskesmas
kaji banding dengan PKM lain (D) Membuat Laporan Hasil Kaji Banding
Membuat Rtl Perbaik an 5 10
Melaksanak an Tindak Lanjut
Hasi l Kaji Bandi ng
4 Di lakukan analisis terhadap hasil pengawasan, Data capaian program Analisis secara periodi k dapat per ( bulanan ,
pengendalian dan penilaian kinerja untuk Data Lokmin Bualanan triwulan, tahunan) ; Dasar
digunakan dalam perencanaan k egiatan masing- perbaik an dan perencanaan kegiatan bulanan dan 10 10
masing upaya PKM, dan unt uk perencanaan PKM tahunan
(D)
5 Hasil pengawasan, pengendalian dalam bentuk DAUN Rencana perrbaik an kinerja ; Revi si rencana dapat
perbaikan k inerja disediak an dan digunakan terjadi pada : perubahan kegiatan, perubahan
sebagai dasar untuk memperbaiki kinerja target, perubahan waktu, perubahan lokus,
pelaksanaan kegiatan PKM dan revisi perubahan
perencanaan kegiatan bulanan (D, W) metode, perubahan anggaran dan perubahan 0 10
pelaksanaan dan pihak terkait
6 Hasil pengawasan, pengendalian dan penil aian DAUN PKP dilaporkan ke Dinas Kesehatan untuk
kinerja dalam bentuk Laporan Penilaian Kinerja Laporan PKP ke Dink es mendapatk an verifikasi dan
PKM (PKP), serta upay a perbaikan kinerja umpan bal ik : Tingkat k inerja baik ( Cakupan hasil
dilaporkan kepada DinKes Daerah Kab/ Kota (D) pelayanan ≥ 91 % ,
Manajemen ≥ 8,5 ) ; Tingkat kinerja sedang
( cakupan hasil pelayanan 81 - 90 % , Manajemen 5 10
5,4 - 8,4 ) Tingkat kinerja kurang ( Cak upan hasil
pelayanan ≤ 80 % , Manajemen < 5,5 )
1.6.2 Lokmin 1 Di lakukan lok akarya mini bulanan dan tri bulanan DAUN Ada jadwal lokmin bulanan, ada undangan lokmin
LinSek secara konsisten dan peri odik untuk tribulan , ada notulen lokmin bulanan dan
mengkomunikasikan, mengkoordinasi kan dan tribullan,
10 10
mengintegrasikan upaya – upay a PKM (D,W)
2 Di lakukan pembahasan permasalahan, hambatan DAUN Dalam notul en tergambar pembahasan hambatan
dalam pelaksanaan kegiatan dan rekomendasi dan permasalahan dal am
tindak lanjut dalam lokakarya mini (D,W) pelaksanaan kegiatan dan kesepak atan
pemecahan sebagai rekomendasi 5 10
tindak lanjut
3 Di lakukan tindak l anjut terhadap rekomendasi DAUN Dilakukan tindak l anjut terhadap rekomendasi
lokakarya mini bulanan dan triwulan dalam lokakarya mini bulanan dan
bentuk perbaikan pelaksanaan kegi atan. (D,W) triwulan dalam bentuk perbaikan pelaksanaan 0 10
kegiatan (D,W)
1.6.3 Audit 1 KaPus membentuk tim audit internal dengan Pedoman Audi t Internal dan Pertemuan Ada Pedoman audit dan Pertemuan Tinjauan
Internal uraian tugas, wewenang, dan tanggung jawab Tinjauan Manajenen Manajemen, Ada SK Tim Audit, dilengkapai dengan
yang jelas. (R) Pedoman Tata Naskah uraian tugas dan wewenang dan tanggung jawab;
Format mengacu kepada Pedoman Tata Naskah 10 10
2 Di susun rencana program audit internal tahunan Pedoman audit Internal Ada rencana program tahunan audit Puskesmas ;
yang dilengk api kerangka acuan audit dan Ada kerangka acuan audit internal , Pelaksanaan
dilakukan kegi atan audit sesuai dengan rencana sesuai dengan jadwal audit termasuk persiapan
yang telah disusun. (R) instrumen audit 0 10
3 Ada laporan dan umpan bali k hasil audit i nternal Tabel RTL da laporan audit internal, Ada umpan balik auditor
kepada KaPus, Tim Mutu, pihak yang diaudi t dan berupa temuan rekomendasi dan RTL 5 10
unit terkai t. (D)
4 Tindak l anjut di lakukan terhadap temuan dan Tabel TL Temuan hasil audit harus di tindak lanjuti
rekomendasi dari hasi l audit internal baik oleh DAUN berdasarkan rekomendasi dan RTL
KaPus, PJ maupun pelaksana. (D) yang tel ah dibuat oleh uni t terkait ecara
berjenjang ( Pelaksana - Pj - Kepala
Puskesmas - Dink es Kota ) ; Auditor melakukan 5 10
monitoring terhadap
5 KaPus bersama dengan Tim Mutu merencanakan Tabel Bantu Ada SOP Pertemuan Tinjauan Manajemen ( Priodik
pertemuan tinjauan manajemen dan pelaksanaan DAUN dan terlaksana dengan
pertemuan tinjauan manajemen dilakukan Agenda PTM baik ); Ada Agenda PTM, Ada undangan PTM, Ada 5 10
dengan agenda sebagaimana pokok pikiran. (D, laporan PTM
W)
6 Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan Tabel2 Ada tindak lanjut dari rekomendasi PTM
manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi. (D) DAUN 0 10
1.7.1 Upaya 1 Di nKes Daerah Kab/ Kota menetapk an struktur Bagan Organisasi Ada SK Struktur Puskesmas dari Dinas Kesehatan
1.7 Peran Peningkatan organisasi PKM sesuai dengan k etentuan Kota
Kinerja peraturan perundang-undangan. (R) 10 10
Dikes
Kab/Kota
2 Di nKes Daerah Kab/Kota menetapkan kebijakan Struktur organisasi Ada SK dan program kerja dari Dinas Kesehatan
pembinaan PKM secara periodik y ang dituangkan DAUN yang disampaikan ke
dalam program k erja yang jelas dan terukur (R, Puskesmas 0 10
D)
3 Ada bukti DinKes Daerah Kab/ Kota DAUN Ada Perencanaan Perbaikan Srategis (PPS)
melaksanakan pembi naan secara terpadu melalui
TPCB sesuai ketentuan kapadapuskesmas secara
periodik dengan menggunak an i nstrumen 10 10
pembinaan
4 Ada bukti TPCB menyampaikan hasil pembinaan Dokumentasi ada saat di lakukan pendampingan pengisian,
kepada DinKes Daerah Kab/ Kota dan tambahkan satu kolom untuk
memberikan feedback kepada puskesmas (D.W) rencana pelaksanaan kegiatannya sebagai bahan
monitoring progress 10 10
pencapaian PPS
5 Ada buk ti TPCB melakukan pendampingan Dokumentasi Hasi l lok min , jika ada rek omendasi untu ditindak
penyusunan RUK puskesmas dan RPK (D.W) ) lanjuti oleh Dinas maka
dibuat surat dan lampirankan notulen 5 10
6 Ada bukti TPCB menindak lanjuti pelaksanaan Ada feedback hasil penilaian Kinerja Puskesmas
Lok min puskesmas yang jadi wewenang dalam
rangka membantu menyel esaikan masaalah
kesehatan yang tidak bisa diselesaikan di tingkat 10 10
puskesmas (D.W)
7 Ada buk ti TPCB melakukan verifik asi dan PKP Ada bukti Feedback Dinas Kesehatan melakukan
memberikan umpan balik evaluasi kinerja Pembinaan dan ditindak
puskesmas (D.W) lanjuti oleh Puskesmas 5 10
ELEMEN PENILAIAN
STANDAR KRITERIA NO. DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PENANGGUNG CATATAN
URUT JAWAB
2.1 Perencanaan Pelayanan 2.1.1 EP 1 Dilakukan identifikasi kebutuhan Kotak saran, survey kepuasan Ada laporan dan bukti telah dilakukan
UKM Dilaksanakan Secara Perencanaan dan harapan masyarakat, kelompok pelanggan, kuesioner SMD, identifikasi kebutuhan dan harapan
Terpadu Pelayanan UKM masyarakat, keluarga dan individu hasil intervensi PIS-PK masyarakat (dikumpulkan dari berbagai
yang merupakan sasaran pelayanan sumber atau sesuai SOP atau KAK. Contoh
UKM sesuai dengan kebijkan dan alat bukti : sumber data SMD, PIS-PK, MMD
prosedur yang telah ditetapkan Laporan/notulen pelaksanaan identifikasi
(R,D,W) kebutuhan dan harapan masyarakat,Bukti 5 10
pendukung proses (GAUN/DAUN)
EP 2 Hasil identifikasi kebutuhan dan Data hasil analisis IKH, Ada hasil dan bukti telah dilakukan analisa
harapan masyarakat dianalisis notulensi hasil analisis IKH (sesuai SOP atau KAK atau PMK 44/2016)
bersama dengan lintas program dan contoh alat bukti : Data hasil analisis IKH,Bukti
Linstas Sektor sebagai bahan untuk Pendukung Proses DAUN/GAUN berdasarkan 10 10
pembahasan dalam menyusun RUK.
rencana kegiatan UKM (D,W)
EP 3 Data capaian kinerja pelayanan UKM Laporan kinerja tahun Ada data capaian kinerja UKM, ada hasil
Puskesmas dianalisis bersama LP sebelumnya, notulensi hasil analissi ( sesuai SOP atau KAK atau PMK
dan LS dengan memperhatikan hasil analisis data kinerja 44/2016) serta bukti pendukung proses.
pelaksanaan PIS PK sebagaibahan Contoh : Data Kinerja UKM periode
untuk pembahasan dalam sebelumnya, Laporan/Notulen hasil anlisis 10 10
menyusun rencana kegiatan yang data kinerja,Bukti pendukung proses GAUN/
berbasis wilayah kerja (D, W) DAUN), memperhatikan hasil PIS-PK.
EP 4 Tersedia Rencana Usulan Kegiatan Data hasil analisis IKH, hasil 1. Tersedia RUK UKM (sesuai tahun atau
(RUK) UKM yang disusun secara intervensi PIS-PK, data siklus perencanaan)
terpadu berbasis wilayah kerja capaian kinerja UKM 2. Ada bukti proses penyusunan. Contoh :
Puskesmas berdasarkan hasil analisis Laporan pelaksanaan identifikasi dan harapan
kebutuhan dan harapan masyarakat, masyarakat(IKH,PIS-PK)berdasarkan RUK yg
hasil pembahasan analisis data telah disusun,RUK UKM atau RUK PKM yg di
capaian data capaian kinerja dlmnya terdpt UKM, Bukti pendukung proses 5 10
pelayanan UKM dengan pelaksanaan penyusunan DAUN/GAUN.
kegiatan PIS PK (D, W) Catatan : Tatacara dan siklus Penyusunan RUK
mengacu PMK 44/2016 Manajemen PK dan
kebijakan yg dikeluarkan msg2 daerah.
2.1.2 EP 1 Terdapat kegiatan fasilitas PMK 8/2019, 1. Ada kegiatan fasilitasi pemberdayaan
Pemberdayaan pembverdayaan masyarakat yang masyarakat yg tertuang dlm RUK & RPK
Masyarakat di dituangkabn dalam RUK dan RPK ( tahun berjalan sesuai siklus perencananan).
Bidang Kesehatan Puskesmas dan sudah disepakati 2. Ada bukti proses penyususnan
bersama masyarakat sesuai dengan (DAUN/GAUN)
kebijakan dan prosedur yang telah Contoh : RUK Dan RPK UKM (tahun berjalan ) 10 10
ditetapkan (D,W) yg didalamnya terdpt kegiatan fasilitasi
pemberdayaan masyarakat, Bukti pendukung
Proses Penyusunan (DAUN/GAUN) Mengacu
EP 4 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1.Ada data cakupan kegiatan, ada hasil
terhadap kegiatan pemberdayaan evaluasi dan rumusan RTL (tertulis).
masyarakat (D) 2.Ada bukti proses evaluasi dan RTL. Contoh :
Ada data cakupan kegiatan ( sbg dasar atau
bahan yg akan di evaluasi), Ada hasil evaluasi 10 10
dan rumusan RTL ( dlm bentuk tertulis/
dokumen), Ada bukti proses (DAUN/
GAUN,dll)
EP 3 Tersedia Kerangka Acuan Kegfiatan Tersedia KAK setiap kegiatan UKM Contoh :
(KAK) untuk tiap kegiatan dari Tersedia KAK tiap kegiatan UKM. Bukti proses
masing-masing Pelayanan sesuai penyusunan , mengacu pd RPK. 5 10
dengan RPK yang disusun (R)
EP 4 Dilakukan evaluasi terhadap rencana Ada hasil evaluasi dan bukti proses evaluasi
pelaksanaan pelayanan UKM (rapat/diskusi,dll).
berdasarkan hasil pemantauan (D, Contoh : Tersedia hasil evaluasi rencana
W) kegiatan, Bukti proses evaluasi atau diskusi 5 10
terhadap rencana pelaksanaan
(DAUN/GAUN).
2.2 PJ UKM, Koord pelayanan 2.2.1 Penjadwalan EP 1 Tersedia jadwal pelaksanaan 1. Ada jadwal pelaksanaan kegiatan UKM
dan pelaksana kegiatan UKM Pelaksanaan kegiatan UKM yang disusun (UKM essensial dan pengembangan)
memastikan kemudahan akses Pelayanan UKM berdasarkan hasil kesepakatan 2. Ada bukti proses penyusunan bersama.
sasaran dan masykt terhdp dengan sasaran, masayarakat, Contoh : Tersedia jadwal kegiatan, Ada bukti 5 10
pelaksanaan pely UKM kelompok masyarakat, lintas proses penyusunan jadwal (GAUN/GAUN) dgn
program dan lintas sektor (D, W) sasaran, masyarakat,LP dan LS.
EP 3 Umpan balik/keluhan dari 1. Ada sumber umpan balik antara lain Kotak
masyarakat, kelompok masyarakat, saran, survey kepuasan pelanggan, quesioner,
dan sasaran diidentifikasi dan catatan dr pertemuan, masukan lewat
ditindaklanjuti (D,W) medsos (WA,FB,email,dll). 2.Tersedia
rekapan umpan balik/keluhan,ada bukti di
tindak lanjuti. Contoh : Tersedia sarana 5 10
sumber umpan balik,tersedia
rekapan/identifikasi,Tersedia bukti tindak
lanjut terhadap keluhan
TOTAL
2.3. Penggerakan dan 2.3.1 Komunikasi Penanggungjawab UKM, koordinator 1. Ada kebijakan, panduan dan SOP ttg
pelaksanaan pelayanan UKM dan Koordinasi pelayanan dan pelaksanaan kegiatan koordinasi dan komunikasi. 2.
dilakukan dan dikoordinasikan dalam UKM Puskesmas melakukan Ada bukti koordinasi dan komunikasi oleh PJ
dengan melibatkan lintas Penyelenggaraan komunikasi dan koordinasi kepada UKM, koordinasi dan pelaksana. Contoh :
programdan lintas sektor Pelayanan UKM EP 1 lintas program dan lintas sektor Tersedia SK,panduan, SOP komunikasi dan 5
terkait terkait sesuai kebijakan, panduan koordinasi, Ada bukti pelaksanaan komunikasi
dan prosedur yang ditetapkan (D,W) dan koordinasi.
10
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut 1. Ada informasi, catatan, data yg
terhadap pelaksanaan komunikasi dikumpulkan dr kegiatan komunikasi dan
dan koordinasi yang sudah koordinasi sbg bahan evaluasi.
dilaksanakan (D,W) 2. Ada hasil dan bukti tindak lanjutnya.
Contoh : Tersedia informasi,catatan, data dr
kegiatan komunikasi dan koordinasi (keluhan,
EP 2 masukan,pengisian ceklist evaluasi,dll, 0
Tersedia hasil evaluasi dan bukti tindak
lanjutnya sesuai permasalahan yg muncul
selama komunikasi dan koordinasi.
10
TOTAL
2.4 Pelayanan UKM 2.4.1 EP 1 Penanggung jawab UKM melakukan 1. Ada jadwal pembinaan yg direncanakan
dilaksanakan dengan metode PJ UKM, pembinaan kepada koordinator oleh PJ UKM ke koordinator dan pelaksana
pembinaan secara berjenjang Koordinator pelayanan dan pelaksanaan kegiatan UKM.
agar efisien dan efek Pelayanan dan UKM secara periodik sesuai dengan 2. Tersedia bukti pembinaan.
Pelaksana Kegiatan jadwal yang disepakati (D,W) Contoh : Jadwal pembinaan PJ.UKM ke
UKM Bertanggung koordinator dan pelaksana ( Tahunan ,
Jawab terhadap bulanan ).Bukti pembinaan PJ UKM ke
Pencapaian Tujuan, koordinaror dan pelaksana sesuai jadwal yg 5 10
Pencapaian Kinerja, telah dibuat (Catatan pembinaan, diskusi,
Pelaksanaan
Kegiatan UKM dan
Penggunaan
Sumber Daya
TOTAL
2.5 Pelayanan UKM 2.5.1 Pelaksanaan Dibentuknya Tim Pembina Keluarga, Ada Tim Pembina keluarga yg sudah
dilaksanakan dengan metode Pemetaan dan tenaga administrasi dan surveior dibentuk, tenaga admin dan sumber dgn
pembinaan secara berjenjang Intervensi dengan uraian tugas yang jelas (R) uraian tugas yg jelas.
agar efisien dan efek Kesehatan Contoh : SK Tim Pembina keluarga dgn uraian
EP 1 5 10
Tim pembina Keluarga melakukan 1. Ada rencana kunjungan dan intervensi awal
kunjungan keluarga dan intervensi dr Tim Pembinan Keluarga.
awal yang telah direncanakan 2. Tersedia bukti pelaksanaan kunjungan
melalui proses persiapan dan keluarga dan intervensi awal sesuai rencana.
EP 2 didokumentasikan (D,W) Contoh :Rencana kunjungan dan intervensi 5 10
awal, Bukti kunjungan keluarga dan intervensi
awal( Data kunjungan rumah,laporan,foto
2.5.2 Intervensi Tim pembina keluarga bersama 1. Ada hasil analisis IKS Awal dan pemetaan
Lanjut Terintegrasi dengan penanggung jawab UKM masalah ditiap tingkatan wilayah serta
Pelayanan UKM melakukan analisis IKS awal dan rencana intervensi lanjut.
Puskesmas pemetaan di tiap-tiap tingkatan, 2. Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
sebagai dasar dalam menyusun di maksud.
EP 1 rencana intervensi lanjut secara Contoh : Hasil analisis awal dan pemetaan 5 10
teritegrasi lintas program dan dan wilayah PIS-PK, Ada rencana intervensi lanjut,
dapat melibatkan lintas sektor Tersedia bukti proses analisi dan pemetaan
terkait (D,W)
Rencana intervensi lanjut Ada rencana intervensi lanjut sbg bahan yg
dikomunikasikan dan akan disampaikan,tersedia bukti
dikoordinasikan dala lokakarya mini penyampaian dlm minilok dan
bulanan dan lokakaraya triwulan tribulanan.Contoh : Rencana intervensi
EP 2 Puskesmas (D,W) lanjut,bukti dikomunikasikan dan 5 10
dikoordinasikan Minilokakarya(DAUN/GAUn),
Bukti dikomunikasikan dan dikoordinasikan
Tribulanan dgn LS (DAUN/GAUN)
Penanggung jawab UKM Puksesmas Ada bukti koordinasi dr PJ UKM dgn UKPP,Pj
berkoordinasi dengan Penanggung Jaringan dan Pj Jejaring dlm pelaksanaan
jawab UKPP, Penanggung jawab intervensi lanjutan.
jaringan dan jejaring Pelayanan Contoh:Bukti koordinasi dgn Pj UKPP:rapat,
Puskesmas melakukan perbaikan diskusi,turun bersama kelapangan,dll,(DAUN/
pelaksannaan intervensi lanjutan GAUN),Bukti koordinasi dgn Pj Jaringan :
EP 4 yang dilakukan (D,W) rapat, sidkusi,turun bersama ke lapangan,dll, 5 10
(DAUN/ GAUN), Bukti koordinasi dgn Pj
Jejaring : rapat, diskusi,turun bersmaa ke
lapngan,dll,(DAUN/
2.5.3 Ditetapkan sasaran Germas dalam Ada SK penetapan sasaran germas. Contoh :
Germas pelaksanaan SK
EP 1 kegiatan UKM Puskesmas oleh penetapan sasaran Germas 5 10
Kepala Puskesmas
DIlakukan evaluasi dan tindak lanjut Ada data capaian,ceklist monitoring sbg dasar
terhadap pelaksnaan pembinaan melakukan evaluasi dan tindak
gerakan masyarakat hidup sehat lanjut.Tersedia bukti proses evaluasi dan
(D,W) bukti tindak lanjut. Contoh : Ada data
capaian,hasil monitoring, surpervisi serta
EP 5 hasil evaluasi dan tindak lanjut. Trsedisa bukti 5 10
evaluasi dan tindak lanjut
(DAUN/GAUN ,laporan kunjungan
lapangan,dll)
TOTAL
2.6 Penyelenggaraan UKM 2.6.1 Tercapainya indikator kinerja 1.Tersedia data capaian pelayanan promkes
Esensial Cakupan dan pelayanan UKM esensial Promosi sesuai kebijakan puskesmas(bulanan,tiga
Pelaksanaan UKM Kesehatan sesuai dengan yang bulanan,tahunan). 2.Ada
Esensial Promosi diminta dalam pokok pikiran (R,D) indikator/target kinerja utk promosi
Kesehatan kesehatan tahunan dan bulanan. Contoh :Ada
EP 1 data capaian kinerja promkes sesuai 5 10
(Bulanan,tiga bulanan dan tahunan).Ada
indikator kinerja promkes (tahunan dan
bulanan)
Dilaksanakan upaya -upaya promotif 1.ADa rencana kerja Promkes sesuai RPK, ada
dan preventif untuk mencapai jadwal pelaksanaan kegiatan.
kinerja pelayanan UKM esensial 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan Contoh
Promosi Kesehatan sebagaimana : Ada rencana kerja Promkes sesauai RPK, Ada
pokok pikiran, yang sudah jadwal pelaksanaan (BUlanan),
EP 2 tercantum di dalam RPK sesuai Tersedia bukti proses pelaksanaan (DAUN/ 5 10
dengan kebijakan, prosedur dan
kerangka acuan kegiatan yang telah
ditetapkan (D,W,O)
DIsusun rencana tindak lanjut 1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
berdasarkan hasil pemantauan dan pemantauan dan penilaian
penilaian yang terintegrasi ke dalam 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan
EP 4 RUK (D,W) bukti tindaklanjut 5 10
Contoh : Ada rencana tindak lanjut, tersedia
bukti proses penyusunana rencana tindak
2.6.2 Cakupan dan Tercapainya indikator kinerja 1. Tersedia data capaian pelayanan kesling
Pelaksanaan UKM pelayaan UKM esesnial Kesehatan sesuai kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga
Esensial Kesehatan EP 1 Lingkungan (R,D) bulanan,tahunan) 10 10
Lingkungan 2.Ada indikator/target kinerja utk kesling
Dilaksanakan upaya-upaya promotif, 1.Ada rencana kerja kesling sesuai RPK,serta
preventif unt8uk mencapai kinerja jadwal pelaksanaan kegiatan bulanan
pelayanan UKM esensial Kesehatan 2.Tersedia bukti pelaksanaan kegiatan
Lingkungan sebagaimana pokok (GAUN/ DAUN,catatan pelaksanaan,dll)
pikiran, yang sudah tercantum di
EP 2 dalam RPK sesuai dengan kebijakan, 5 10
prosedur dan kerangka acuan
kegiatan
yang telah ditetapkan (D WO)
Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
berdasarkan hasil pemantauan dan pemantauan dan penilaian
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan 5 10
RUK (D,W, O) bukti
Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
berdasarkan hasil pemantauan dan pemantauan dan penilaian
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan 5 10
RUK bukti
Disusun rencana tindak lanjut 1,Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
berdasarkan hasil pemantauan dan pemantauan dan penilaian
EP 4 penilaian yang terintegrasi ke dalam 2.Tersedia bukti penyusunana rencana dan 5 10
RUK (D,W,O)
Dilaksanakan pencatatan dan 1.Ada bukti pencatatan dan pelaporan
EP 5 pelaporan sesuai dengan prosedur 2.Tersedia pencatatan dan pelaporan. 10 10
yang telah ditetapkan (D,W,O) (Mengacu ke SOP Pencatatan dan Pelaporan)
2.6.5 Tercapainya indikator kinerja 1.Tersedia data capaian pelayanan P2P sesuai
Cakupan dan pelayanan UKM esensial kebijakan Puskesmas( bulanan,tigabulanan,
Pelaksanaan UKM Pencegahan dan Pengendalian tahunan)
Esensial Penyakit (R D) 2.Ada indikator/target kinerja utk P2P
Pencegahan dan EP 1 (Tahunan 10 10
Pengendalian
Penyakit (P2P)
Disusun rencana tindak berdasarkan 1. Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
hasil pemantauan dan penilaian pemantauan dan penilaian
EP 4 yang terintegrasi ke dalam RUK 2.Tersedia bukti penyusunan rencana dan 5 10
(D,W,O) bukti
TOTAL
2.7 Upaya Kesehatan 2.7.1 Ditetapkan jenis-jenis pelayanan 1.Ada penetapan jenis-jenis pelayanan UKM
Masyarakat (UKM) Cakupan dan UKM Pengembangan sesuai dengan Pengembangan (Tertuang di dlm RUK)
Pengembangan Pelaksanaan UKM hasil analisis (R) 2.Tersedia bukti proses pemilihan dan
Pengembangan penetapannya.
EP 1 Contoh : SK Penetapan jenis 10 10
pelayanan,Tersedia bukti proses penyusunan
pemilihan dan
penetapannya(DAUN?GAUN,dll),lihat PMK
TOTAL
Pengawasan, Pengendalian dan 2.8.1 Kapus EP 1 Penanggung jawab UKM menyusun Tersedia KAK dan Jadwal Suvervisi
2.8 Penilaian Kinerja dan PJ UKM kerangka acuan dan jadwal supervisi
Pelayanan UKM Puskesmas Puskesmas pelaksanaan pelayanan UKM
dilakukan dengan Melakukan Puskjesmas (R,D)
menggunakan indikator kinerja Supervisi untuk
pelayanan UKM Mengendalikan
Kriteria 2.8.1 Kepala Pelaksanaan
Puskesmas dan Penanggung Pelayanan UKM
Jawab UKM melakukan Puskesmas secara
supervisi untuk mengendalikan Periodik
pelaksanaan pelayanan UKM 10 10
Puskesmas secara periodi
EP 2 Kerangka acuan dan jadwal supervisi 1.Ada KAK dan jadwal Supervisi oleh Pj UKM
pelaksanaan pelayanan UKM 2.Tersedia bukti proses penyampaian (DAUN/
Puskesmas diinformasikan kepada GAUN)
koordinator pelayanan dan
pelaksana kegiatan
UKM (D,W)
5 10
EP 4 Kepala Puskesmas dan Penanggung 1. Ada KAK dan Jadwal survei Kapus dan PJ
jawab UKM Puskesmas melakukan UKM ( yg telah di sosialisasikan sebelumnya)
supervisi sesuai dengan kerangka 2.Tersedia bukti Kapus dan PJ UKM telah
acuan kegiatan supervisidan jadwal melaukan supervisi sesuai KAK dan Jadwal.
yang disusun (D,W) Contoh :Tersedia bukti proses pelaksanaan
supervisi sesuai jadwal dan KAK 0 10
(DAUN/GAUN), Rekam kegiatan supervisi,
apakah setiap petugas/pelaksana UKM sudah
di supervisi
EP 3 Penanggung jawab UKM Puskesmas, 1.Ada rencana tidak lanjut sesuai hasil
koordinator pelayanan dan pembahasan dan pemantauan
pelaksana melakukan tindak lanjut 2. Tersedia bukti pelaksanaan tindak lanjut
perbaikan berdasarkan hasil perbaikan.
pemantauan (D,W) Catatan : Bukti hasil tindak lanjut.Bila berupa
kegiatan maka berupa rekam kegiatan (D/W),
Tindak lanjut disini adalah hal-hal yg bisa
dilakukan oleh Pj.UKM dan pelaksana UKM
segera utk mengatasi maslah dlm pelaksana 0 10
kegiatan.Sedangkan yg membutuhkan
sumberdaya yg besar dan harus dibahas dgn
pimpinan atau memerlukan minlok utk
dibahas
EP 5 Penanggung jawab UKM Puskjesmas 1.Ada jadwal baru atau penyesuaian rencana
menginformasikan penyesuaian kegiatan yg akan dikoordinasikan
rencana kegiatan kepada 2. Tersedia bukti koordinasi dgn koordinator,
koordinator pelayanan pelaksanakan
kegiatan, sasaran kegiatan, lintas 0 10
program dan lintas sektor terkait
(D,W)
2.8.3 Kapus EP 1 DItetapkan indikator kinerja Tersedia keteapan ttg Indikator Kinerja
dan PJ UKM pelayanan UKM (R) pelayanan UKM
Melakukan Upaya Catatan: Penetapan Kepala Puskesmas ttg
Perbaikan terhadap Indikator Kinerja berdasarkan : Standar
Hasil Penilaian Pelayanan Minimal, Kebijakan/Pedoman dr 10 10
Capaian Kinerja Kemenkes, Kebijakan/Pedoman dr Dinkes
Pelayanan UKM Prop,
Kebijakan/Pedoman Dinkes Kota,Kebijakan
EP 3 Penanggung jawab UKM dan 1.Tersedia data capain pelayanan UKM sesuai
koordinator pelayanan serta periode yg dibutuhkan atau mengacu pd
pelaksana kegiatan melakukan kebijakan Puskesmas (bulanan,tiga bulanan,
pembahasan terhadap capaian tahunan). 2.Ada 5 10
kinerja bersama lintas program (D analisis capaian dgn membandingkan
W) indikator/target kinerja masing-masing UKM
EP 4 Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
berdasarkan hasil pembahasan pembahasan capaian kinerja UKM 2.Tersedia
capaian kinerja pelayanan UKM bukti proses penyusunan rencana 5 10
(D,W)
EP 5 Dilakukan pelaporan data capaian Ada bukti pelaporan kinerja yg dikirm ke
kinerja berserta kegaiatan UKM Dinkes (periode laporan) sesuai kebijakan
kepada Dinas Kesehatan Daerah masing- masing daerah), bukti pengiriman 5 10
Kabupaten/Kota (D) pelaporan kinerja (bisa terpisah,bisa bersama
dgn semua
EP 6 Ada bukti umpan balik (feedback) Ada umpan balik dinkes terhadap laporan yg
dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota dikirim.
terhadap laporan upaya perbaikan Bukti kegiatan tdk arus jawaban surat bisa
capaian kinerja pelayanan UKM bisa pertemuan di Dinkes atau kunjungan ke
Puskesmas secara periodik (D) Puskesmas. Bukti pembahasan bersma dgn 0 10
pelaksana dan Pj.UKM yg capaian kinerjanya
diperhatikan.Misalnya, krn tdk tercapai. Bisa
juga dibuktikan dgn fasilitasi yg diberikan utk
EP 7 Dilakukan tindak lanjut terhadap 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
umpan balik dari Dinas Kesehatan umpan balik dr Dinkes
Kabupaten/Kota (D) 2.Tersedia bukti tindak proses penyusunan
rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN).
Tindak lanjut hasil feedback dr Dinkes, 0 10
dibuktikan dgn rekam kegiatan,laporan dan
bentuk kegiatan lainnya yg dilaksanakan sbg
perbaikan dr permaslahan kinerja
2.8.4 Penilaian EP 1 Kepala Puskesmas, Penanggung 1.Ada jadwal pembahasan kinerja yg sudah
Kinerja terhadap jawab UKM, Koordinator pelayanan ditetapkan
Penyelenggaraan dan pelaksana kegiatan UKM 2. Tersedia bukti pembahasan kinerja
Pelayanan UKM melakukan pembahasan penilaian sesuai jadwal (DAUN/GAUN)
Dilaksanakan secara kinerja
Periodik untuk paling sedikit dua kali setahun (D,W)
Menunjukkan 5 10
Akuntabilitas dalam
Pengelolaan
Pelayanan UKM
EP 2 Disusun rencana tindak lanjut 1.Ada rencana tindak lanjut sesuai hasil
terhadap hasil pembahasan pembasan kinerja
penilaian kinerja pelayanan UKM 2. Tersedia bukti proses penyusunan 5 10
(D,W) rencana tindak lanjut (DAUN/GAUN)
EP 4 Ada bukti umpan balik (feedback) Ada umpan balik dr Dinas atas laporan yg
dari Dinas Kesehatan Daerah /Kota dikirim
terhadap laporan hasil
penilaian kinerja pelayanan UKM 5 10
(D)
EP 5 Hasil umpan balik (feedback) dari Ada tindak lanjut atas umpan balik dr Dinas
Dinas Kesehatan Daerah atas laporan yg dikirim.(tersedia 5 10
Kabupaten/Kota ditindaklanjuti (D) bukti tindak lanjut,
STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
3.1 Penyelenggaraan 3.1.1 Penyelenggaraan 1 Puskesmas menyediakan informasi yang jelas, mudah 1. UU 44/2009 Ttg RS 10 10
pelayanan klinis mulai pelayanan klinis mulai dari dipahami dan mudah diakses tentang tarif, jenis Pasal 29, 30, 31, 32
dari proses penerimaan dilaksanakan pelayanan, alur dan proses pendaftaran, alur dan (Hak dan kewajiban disesuaikan dgn kondisi Pusk)
penerimaan pasien dengan efektif dan efisien proses pelayanan, rujukan, dan ketersediaan tempat
sampai dengan sesuai dengan kebutuhan tidur untuk puskesmas perawatan/rawat inap (D,W) 2. PMK 290/2008 Ttg Persetujuan Tindakan Kedokteran
pemulangan pasien, serta
dilaksanakan dengan mempertimbangkan hak dan
memperhatikan kewajiban pasien dan keluarga.
kebutuhan mutu
pelayanan.
2 Pendaftaran dilakukan sesuai dengan kebijakan, 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pendaftaran Pasien 10 10
pedoman dan prosedur yang ditetapkan dengan 2.
menginformasikan hak dan kewajiban serta Panduan Pendaftaran Pasien.
memperhatikan keselamatan pasien (R, O, W, S) 3. OP Pendaftaran Pasien.
4 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi 1. Media informasi (spanduk dll) ttg hak dan 10 10
mengenai tindakan medis/pengobatan tertentu yang kewajiban, yg diletakkan di tempat strategis.
berisiko yang akan dilakukan sebelum memberikan 2.P enyampaian informasi ttg hak dan kewajiban
persetujuan atau penolakan (informed consent) pasien/ kelg dan petugas, melalui :
termasuk konsekuensi dari keputusan penolakan Media informasi(leaflet, dll)
tersebut. (D) Pertemuan
3. Inform Consent lengkap (contoh Form
Persetujuan Tindakan Kedokteran yg
dikeluarkan oleh KKI)
2 Dalam keadaan tertentu jika tidak tersedia tenaga 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelimpahan 10 10
medis, dapat dilakukan pelimpahan wewenang Wewenang Klinis.
tertulis kepada perawat dan/ atau bidan yang telah 2. SOP Pelimpahan Wewenang Klinis. Bukti :
mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian awal Dilakukan pelimpahan wewenang klinis tertulis
medis dan pemberian asuhan medis sesuai kepada perawat dan/atau bidan yang telah
kewenangan delegatif yang diberikan. (R,D) mengikuti pelatihan, untuk melakukan kajian
awal medis dan pemberian asuhan medis sesuai
kewenangan delegative
3 Rencana asuhan dibuat berdasarkan hasil pengkajian Asuhan Pasien/Klinis, tdd : Telaah RM : 10 10
awal, dilaksanakan dan dimonitor, serta direvisi Asuhan Medis (Dr 7 Drg) Bukti dilakukan asuhan pasien sesuai rencana,
berdasarkan hasil kajian lanjut sesuai dengan Asuhan Ceridian PPK, dan SOP.
perubahan kebutuhan pasian (D,W) Asuhan Keperawatan (S-O-A-P-E)
Asuhan Nutrisi/gizi - Tdk ada pengulangan yg tdk perlu
Asuhan Kefarmasian
Asuhan Terpadu S : Subjective
O : Objective
A : Assesment
P : Planning
E : Excecution
3.4 Pelayanan anastesi 3.4.1.Pelayanan anestesi lokal di 1 Pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh tenaga Pelaksanaan lokal anestesi harus memenuhi standar dan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Anestesi 5 10
lokal dan tindakan di Puskesmas dilaksanakan sesuai kesehatan yang kompeten sesuai dengan kebijakan peraturan perundangan yang berlaku, serta kebijakan dan Lokal.
Puskesmas standar dan peraturan dan prosedur . (D, O, W) prosedur yang berlaku di Puskesmas. SOP Pelayanan Anestesi Lokal.Telaah RM Pasien
dilaksanakan sesuai perundang-undangan yang Kebijakan dan prosedur memuat: Dgn Anestesi Lokal :
standar berlaku. a) penyusunan rencana termasuk identifikasi perbedaan antara Bukti pelayanan anestesi lokal dilakukan oleh
dewasa, geriatri dan anak atau pertimbangan khusus tenaga kesehatan yang kompeten sesuai
b) dokumentasi yg diperlukan utk dpt bekerja dan berkomunikasi dengan kebijakan dan prosedur
efektif.
c) persyaratan persetujuan khusus
d) kualifikasi, kompetensi, dan keterampilan petugas pelaksana
e) ketersediaan dan penggunaan peralatan anestesi
f) teknik melakukan anestesi lokal
2 Jenis, dosis dan teknik anestesi lokal dan g) frekuensi dan jenis bantuan resusitasi jika diperlukan 5 10
pemantauan status fisiologi pasien selama h) tata laksana pemberian bantuan resusitasi yang tepat
pemberian anestesi lokal oleh petugas dan dicatat i) tata laksana terhadap komplikasi
dalam rekam medis pasien (D) bantuan hidup dasar
3.5 Terapi gizi dilakukan 3.5.1 Pemberian terapi 1 Disusun rencana asuhan gizi berdasar kajian Makanan perlu disediakan secara regular, sesuai dengan rencana Telaah RM Pasien Dgn Asuhan Gizi 10 10
sesuai dengan makanan dan terapi gizi sesuai kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi asuhan, umur, budaya, dan bila dimungkinkan pilihan menu. Ada rencana asuhan gizi berdasar kajian
kebutuhan pasien dan dengan status gizi pasien dan kesehatan dan kebutuhan pasien. (D) Pasien berperan serta dalam perencanaan dan seleksi makanan. kebutuhan gizi pada pasien sesuai dengan kondisi
ketentuan peraturan konsisten dengan asuhan klinis kesehatan dan kebutuhan pasien.
perundang-undangan tersedia secara reguler. Setiap orang harus mengonsumsi makanan sesuai dengan standar (Ada S-O-A-P Gizi)
Angka Kecukupan Gizi,
3.6 Pemulangan dan 3.6.1 Pemulangan dan tindak 1 Dokter/dokter gigi, perawat/bidan, dan pemberi Resume Medis berisikan : 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pemulangan dan 5 10
tindak lanjut pasien lanjut pasien yang bertujuan asuhan yang lain melaksanakan pemulangan, rujukan a) Riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, pemeriksaan Tindak Lanjut. Memuat a.l. kriteria pemulangan
dilakukan sesuai untuk kelangsungan layanan dan asuhan tindak lanjut sesuai dengan rencana yang diagnostik 2. SOP Pemulangan dan Tindak Lanjut.Telaah RM :
dengan prosedur yang dipandu oleh prosedur yang disusun dan kriteria pemulangan. (D) b) Indikasi pasien rawat inap, diagnosis dan kormobiditas lain Pemulangan dan tindak lanjut sewsuai rencana
ditetapkan baku c) Prosedur tindakan dan terapi yang telah diberikan dan kriteria
d) Obat yang sudah diberikan dan obat untuk pulang
e) Kondisi kesehatan pasien
Instruksi tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien, termasuk
nomor kontak yg dpt dihubungi dlm situasi darurat.
3.7 Rujukan 3.7.1.Pelaksanaan rujukan 1 Pasien/keluarga pasien memperoleh informasi Komunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan Idem 3.6.1 EP 1, Telaah RM : 5 10
dilakukan sesuai dengan rujukan dan memberi persetujuan untuk dilakukan ketersediaan pelayanan di FKRTL. Ada catatan pemberian penjelasan tentang
ketentuan kebijakan dan rujukan berdasarkan kebutuhan pasien dan kriteria rencana pemulangan dan tindak lanjut yang perlu
prosedur yang telah ditetapkan rujukan untuk menjamin kelangsungan layanan ke Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan dilakukan
dan mengacu pada ketentuan fasilitas kesehatan yang lain (D, W) standar rujuka.
peraturan perundang-
undangan. Pasien/kelg mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang
rencana rujukan.
Informasi yang perlu disampaikan kepada pasien meliputi:
alasan rujukan,
fasilitas kesehatan yang dituju,
3.7.2.Dilakukan tindak lanjut 1 Dokter/dokter gigi penangggung jawab pelayanan Komunikasi dilakukan untuk memastikan kemampuan dan Idem 3.6.1 EP 1 10 10
terhadap rujukan balik dari melakukan kajian ulang kondisi medis sebelum ketersediaan pelayanan di FKRTL.
FKRTL menindaklanjuti umpan balik dari FKRTL sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan. Pasien yang akan dirujuk dilakukan stabilisasi sesuai dengan
(D,O) Dokter/dokter gigi penanggung jawab standar rujukan.
3.8 Penyelenggaraan 3.8.1 'Tata kelola 1 Penyelenggaraan rekam medis yang meliputi a Penyelenggaraan Rekam Medis dilakukan secara berurutan dari SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan Rekam Medis. 10 10
Rekam Medis penyelenggaraan rekam medis sampai dengan i termasuk riwayat alergi obat, sejak pasien masuk sampai pasien pulang, dirujuk atau meninggal, Mengatur, a.l. :
dilakukan sesuai dengan dilakukan sesuai dengan kebijakan dan prosedur meliputi kegiatan : - bentuk RM, simbol dan singkatan.
ketentuan peraturan yang ditetapkan. (D, O, W) Registrasi pasien - registrasi pasien, pendistribusian RM, - isi
perundang-undangan Pendistribusian rekam medis rekam medis dan pengisian info klinis,
Isi rekam medis dan pengisian informasi klinis - pengolahan data dan pengkodean, penyimpanan
Pengolahan data dan pengkodean rekam medis,
Klaim pembiayaan pemusnahan rekam medis, koreksi pengisian RM.
Penyimpanan rekam medis Panduan Pelayanan Rekam Medis
Penjaminan mutu SOP Pelayanan Rekam Medis.
Pelepasan informasi kesehatan
Pemusnahan rekam medis
STANDAR KRITERIA No urut ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
2 1.Rekam Medis diisi secara lengkap dan dengan Telaah Rekam Medis : 10 10
tulisan yang terbaca serta harus dibubuhi nama, (100 % populasi) :
waktu dan tanda tangan Dokter, Dokter Gigi dan diisi secara lengkap,
atau Tenaga Kesehatan yang melaksanakan tulisan yang terbaca,
pelayanan kesehatan perseorangan, serta apabila dibubuhi nama, waktu dan tanda tangan Dokter,
ada kesalahan dalam melakukan pencatatan di Dokter Gigi dan atau Tenaga Kesehatan yang
rekam medis dilakukan koreksi sesuai ketentuan melaksanakan pelayanan kesehatan
peraturan perundang-undangan. (D, O, W) perseorangan,
apabila ada kesalahan dalam melakukan
pencatatan RM dilakukan koreksi sesuai
ketentuan peraturan perundang-undangan
3.9 Penyelenggaraan 3.9.1 Pelayanan laboratorium 1 Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang Pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, 1. SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pelayanan 10 10
Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang pengambilan dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen, Laboratorium.
dilaksanakan sesuai kebijakan dan prosedur yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium. pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan 2. SK Penetapan Jenis2 Pemeriksaan
dengan ketentuan ditetapkan (R) kpd pihak yg membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan Laboratorium, Nilai Normal dan Rentang Nilai
peraturan perundang- bahan berbahaya dan beracun (B3). Rujukan, serta Nilai Kritis Untuk Setiap Jenis
undangan. Pemeriksaan Laboratorium.
Perlu dilakukan PMI & PME sesuai jenis dan ketersediaan 3. SOP Pemeriksaan Laboratorium.
peralatan laboratorium dan sesuai dengan peraturan per-UU yang
berlaku.
PME wajib dilakukan scra periodik dan diselenggarakan oleh
institusi yang ditetapkan oleh pemerintah
2 Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai 4. SK Ka Pusk Ttg Proses Untuk Menyatakan Jika 5 10
dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan Reagens Tidak Tersedia, Daftar Reagens dan
dan penyimpanannya, termasuk proses untuk Bahan Lain Yang Harus Tersedia Di Laboratorium.
menyatakan jika reagen tidak tersedia. (D, W)
2 Dilakukan pengelolaan sediaan farmasi dan bahan SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Pengelolaan Sediaan 5 10
medis habis pakai oleh tenaga kefarmasian sesuai Farmasi dan BHP.
dengan pedoman dan prosedur yang telah SOP Pengelolaan Sediaan Farmasi dan BHP. (Data
ditetapkan. (D,O,W) Perencanaan Kebutuhan.
Data Penerimaan/Pengadaan.
Data Penyimpanan, Data Distribusi, Penggunaan,
Data Pemusnahan
Sediaan Farmasi dan BHP.)
3 Dilakukan rekonsiliasi obat, dan pelayanan farmasi SK Ka Pusk Ttg Kebijakan Rekonsiliasi Obat. 5 10
klinik oleh tenaga kefarmasian sesuai dengan SOP Rekonsiliasi Obat, Data Rekonsiliasi obat
prosedur yang telah ditetapkan. (D,O,W)
6 1.Obat emergensi tersedia pada unit-unit dimana Daftar Persediaan dan Penggunaan Obat 10 10
diperlukan, dan dapat diakses untuk memenuhi Emergensi Di Unit Tertentu.
kebutuhan yang bersifat emergensi, dipantau dan
diganti tepat waktu setelah digunakan atau bila
kadaluarsa. (O, D, W)
350 420
Self Assasment Akreditasi
Puskesmas:
Kab/Kota :
Tahun 2022
PROGRAM PRIORITAS NASIONAL (PPN)
KRITERIA NO. URUT ELEMEN PENILAIAN DATA DAN INFORMASI DOKUMEN REGULASI NILAI NILAI MAX PJ CATATAN
4.1.1 Puskesmas Melaksanakan EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja stunting 1. Adanya SK tentang Ka.Pusk tentang Indikator dan Target
Pencegahan dan Penurunan Stunting disertai analisis capaiannya (R,D,W)' Program Gizi 2. Secara periodik seusuai ketentuan
beserta Pemantauan dan Evaluasinya , lakuka evaluasi : untuk melihat capaian, analisis, dan RTL
sesuai Peraturan Perundangan yang akan dilakukan kemudian lakukan tindak lanjut
(Indikator, taget, capaian, masalah, analisis, RTL)
5 10
EP 2 Ditetapkan program pencegahan dan penurunan 1. Berdasarkan analisa maka diperoleh pemetaan mengenai
stuntiung (R) masalah stunting di Wiayahnya sampai diperoleh identifikasi
masalah penyebab stunting di wilayah 2. SK dan KAK
tentanag Program Pencegahan dan Penurunan Stunting.
3. Pencegahan dan penurunan stunting dilakukan bersama LP
dan LS yang terintegrasi yang tercantum dalam RUK dan RPK.
5 10
EP 3 Kegaiatan pencegahan dan penurunan stunting dalam 1. Ada Pedoman Pelaksanaan Intervensi Penurunan Stunting
bentuk intervensi gizi spesifik dan sensitif terintegrasi di Kabupaten/Kota
dikordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan 2. Ada SK Tim : Tim Penurunan Stunting Puskesmas, SK Tim
rencana yang disusun bersama lintas program dan Penurunan Stunting Kecamatan X
lintas sektor sesuai dengan kebijakan, 3. Ada Pedoman/Panduan Penurunan Stuynting 4 Ada
pedoman/panduan, proisedur dan kerangka acuan Kerangka Acuan Kegiatan 5.
yang telah ditetapkan (D,O,W) Ada SOP : Misalnya SOP surveilans Gizi 6.
Dokumentasikan kegiatan pelaksanaan kegiatan ( Notulen 5 10
Lokmin LP dan LS, Laporan MMD, Laporan Pelaksanaan
surveilans gizi)
EP 4 Dilakukan pemantauan, evaluyasi dan tindak lanjut 1. Bukti pemantauan dan evaluasi dengan mengacu kepada
terhadap pelaksanaan program pencegahan dan RPK contohnya dilakukan pada Lokmin Bulanan dan
penurunan stunting (D,W) Tribulanan atau Pertemuan Tinjauan Manajemen (Da Gar
hadir, undangan, notulensi, foto) 2. Bukti Tindak
lanjut dari hasil evaluasi dan pemantauan
3. Ada Grafik PWS - KIA, ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Program Gizi 4. Hasil Monev dibahas secara
terintegrasi baik UKM maupun UKP untuk tindak lanjut 5 10
EP 5 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SOP tentabng Pencatatan dan Pelaporan Penurunan
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur yang Program Stunting 2.
telah ditetapkan ((D,O,W)) Bukti Pencatatan dan Pelaporan Program Stunting
3. Pelaporan Program Pencegahan dan Penurunan Stunting
(EPPGBM, KOHORT IBU, PWS) 10 10
4.2.1 Puskesmas Melaksanakan Ditetapkannya indikator dan target kinerja pelayanan 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Indikator dan Target
Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil, Ibu kesehatan ibu, bayi dan balita yang disertai capaian Pencapaian KJinerja Puskesmas Tahun 2021
Bersalin, Masa Sesudah Melahirkan, Bayi dan dianalisisnya (R,D) 2. Secara Periodik sesuai ketentuan , lakukan evaluasi untuk
Baru Lahir melihat capaiannya, jika belum sesuai tetapkan masalah ,
analisis dan RTL yang yang akan dilakukan kemudian lakukan
EP 1 tindak lanjut (dokumen Analis masalah (Indikator, taget, 5 10
Ditetapkan program penuruan jumlah kematian ibu 1. Hasil data Evaluasi data kinerja, hasil IKH, Data PIS PK
dan jumlah kematian bayi (R,D,W) dianalisis dan dilakukan Perumusan masalah (Identifikasi
(R) Lihat Standar 1.1 dan 2.1) masalah, Prioritas masalah, penentuan akar masalah,
EP 2 alternatif pemecahan masalah, RUK dan RPK 5 10
Tersedia alat, obat, bahan habis pakai dan prasarana 1. PMK No. 43 Tahun 2019 tentang Puskesmas ( Cek
pendukung pelayanan kesehatan ibu dan bayi baru ketersedian Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu , lihat kondisinya
lahir termasuk standar alat kegawatdaruratn 2. Asuhan Kebidanan kehgawatdaruratan
maternal dan neonatal sesuai dengan standar dan maternal neonatal
dikelola sesuai dengan prosedur (R,D,O,W) 3. Susun Perencanaan kebutuhan alat, obat, BHP dan
EP 3 prasarana pendukung pelayanan kesehatan 5 10
Dilakukan pelayanan kesehatan pada masa hamil, 1. PMK No. 97 Tahun 2014 tentang Pelayanan Kesehatan
masa persalinan, masa sesudah melahirkan dan bayi masasebelum hamil , masa hamil, persalinan dan masa
baru lahir sesuai dengan prosedur yang ditetapkan, sesudah melahirkan , penyelenggaraan pelayanan kontasepsi
kewajiban penggunaan partograph pada saat serta pelayanan kesehatan seksual
pertolongan persalinan dan upaya stabilisasi pra 2. SK Tim Pelayanan ANC Terpadu Puskesmas 3. SOP
rujukan pada kasus komplikasi termasuk pelayanan Pelayanan ANC di Puskesmas
pada Puskesmas mampu PONED sesuai dengan
EP 4 kebijakan, pedoman, /panduan prosedur dan 5 10
kerangka acuan yang telah ditetapkan (R,D,W) Lihat
standar 3.3
Dilakukan pemantauan, evaluasi, dan tindak lanjut 1. RPK Pelayanan UKM KIA 2.
terhadap pelaksanaan program penurunan AKI dan Hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan Puskesmas
AKB termasuk pelayanan kesehatan pada masa hamil, ( Pelayanan ANC secara kuantitas, Pelayanan ANC secara
persalinan dan bayi baru lahir di Puskesmas (D,W) kualitas)
EP 6 5 10
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. SK Kepala Dinas tentang pencatatan dan pelaporan
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur 2. SOP Pencatatan dan Pelaporan
EP 7 yang telah ditetapkan ((D,W,O)) 3. Bukti pelaporan 5 10
4.3.1 Program Imunisasi Direncanakan, Ditetapkannya indikator dan target kinerja imunisasi 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target
Dilaksanakan, Dipantau dan Dievaluasi yang disertai capaian dan analisisnya (R,D) pencapaian pelayanan UKM
dalam Upaya Peningkatan Capaian, EP 1 2. Contoh format draf : Jenis UKM, Kriteria (Input, 5 10
Cakupan dan Mutu Imunisasi Proses,Output ), Indikator, Nilai, Keterangan
Kegiatan Peningkatan cakupan dan mutu imunisasi 1. Ada Bukti pertemuan penyusunan Rencana Kegiatan
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan Imunisasi (dapat dilakukan bersama program lain dalam satu
rencana dan prosedur yang telah ditetapkan bersama pertemuan) : ada RUK Pelayanan UKM Imunisasi (Tahunan
lintas program dan lintas sektor sesuai dengan dan Bulanan)
kebijakan, pedoman/panduan dan kerangka acuan 2. Pelaksanaan Komunikasi dan koordinasi kegiatan imunisasi
EP 5 yang telah ditetapkan (R,D,W) (untuk pencapaian cakupan imunisasi) 5 10
3. Ada SK, SOP
media komunikasi yang digunakan di Puskesmas
Dilakukan pemantauan dan evaluasi serta tindak 1. Ada BRPK Program imunisasi 2.
lanjut upaya perbaikan program imunisasi (D,W) Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan pelayanan UKM
imunisasi Puskesmas
EP 6 3. Ada hasil monitoring pelaksanaan kegiatan 5 10
Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Ada SK Kepala Puskesmas tentang Pencatatan dan
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur Pelaporan 2. Ada SOP Pencatatan dan
yang telah ditetapkan (D,W,O) Pelaporan 3. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan
4. Ada Form pencatatan dan pelaporan imunisasi
EP 7 5 10
4.4.1 Puskesmas Melaksanakan EP 1 Ditetapkannya indikator dan target kinerja 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
Pelayanan kepada Pengguna Layanan TB, pengendalian tuberculosis yang disertai capaian dan Pengendalian Tuberculosis (dapat dijadikan satu SK dengan
Mulai dari Penemuan Kasus TB kepada analisisnya (R,D) indikator program lainnya)
Orang yang Terduga TB, Penegakan 2.DItetapkannya indikator dan target kinerja pengendalian
Diagnosis, Penetapan Klasifikasi dan Tipe tuberculosis yang disertai capaian dan analisisnya
Pengguna Layanan TB , Tata Laksana 3.Adacapaian dan analisis kesenjangan terhadap
Kasus terdiri dari Pengobatan Pengguna target kinerja 5 10
Layanan beserta Pemantauan dan
Evaluasinya
EP 2 Ditetapkan rencana program penanggulangan 1. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016 2.Ada
tuberculosis (R) Kerangka Acuan Kegiatan tentang Program Penanggulangan
Tuberculosis di Puskesmas 5 10
EP 3 Ditetapkan tim TB DOTS di Puskesmas yang terdiri 1. Ada SK tentang Tim TB DOTS di Puskesmas (Tim yang
dari dokter, perawat, analisis laboratorium dan bertanggung jawab thd pelaksanaan program TB minimal tdd
petugas pencatatan pelaporan terlatih (R) : dokter, perawat, analisis laboratorium, petugas pencatatan
dan pelaporan 5 10
2. Ada Permenkes RI No. 67 Tahun 2016
EP 4 Logistik baik OAT maupun non OAT disediakan sesuai 1. Ada SOP Permintaan OAT 2.Ada SOP
dengan kebutuhan program serta dikelola sesuai Penerimaan OAT 3.Ada SOP Pengelolaan
dengan prosedur (R,D,O,W) OAT 4. Ada SOP Pendistribusian OAT
5. Ada Pemusnahan OAT 6. Ada surat
permintaan, tanda terima, berita acara terkait permintaan,
penerimaan, pengelolaan, pendistribusian dan pemusnahan
OAT dan nob OAT 7. Perlu 5 10
dihindari stock out OAT
dan non OAT, agar kesinambungan pelayanan dan
EP 5 Dilakukan tata laksana kasus tuberculosis mulai dari 1. Ada Petunjuk teknis Penatalaksanaan Tuberculosis
diagnosis, pengobatan, pemantauan, evaluasi dan Resistan obat di Indonesia 2. Ada SOP Pencatatan dan
tindak lanjut sesuai dengan kebijakan, pelaporan Program Penanggulangan Tuberculosis 3.
pedoman/panduan dan prosedur yang telah Ada bukti tata laksana kasus (diagnosis Pengobatan
ditetapkan (R,D,O,W) Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut) tdd : rekam medis,
register laboratorium, Panduan wawancara (instrumen) 5 10
EP 8 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur Penaggulanagn Tuberculosis 2.
yang telah ditetapkan (D,W,O) Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Penaggulangan Tuberculosis
5 10
4.5.1 Program Pencegahan dan EP 1 Ditetapkan indikator kinerja Pengendalian Penyakit 1. Ada SK tentang Penetapan Indikator dan Target Kinerja
Pengendalian Penyakit Tidak Menular Tidak Menular yang disertai capaian dan analisisnya Pengendalian Penyakit Tidak Menular (dapat dijadikan satu
serta Faktor Risikonya Direncanakan, (R,D, W) SKM dengan Indikator program lainnya)
Dilaksanakan, Dipantau dan 2. Ada bukti target nasional dan daerah yang
Ditindaklanjuti harus dicapai, capaian target tahun sebelumnya, analis
situasi wilayah kerja, kebutuhan dan harapan masyarakat
3. Ada capaian dan analisis kesenjangan terhadap target
kinerja (Tabel capaian dan analisis indikator Program
Penyakit Tidak Menular (Indikator, target, capaian, GAP, 5 10
Analisis, Upaya Pemecahan Masalah)
EP 2 Ditetapkan program pengendalian Penyakit Tidak 1. Ada KAK tentang Program Pengendalian Penyakit Tidak
Menular termasuk rencana peningkatan kapasitas Menular 2. Ada panduan wawancara
tenaga terkait P2PTM (R,D,W))
5 10
EP 3 Kegiatan pengendalian penyakit tidak menula 1. Ada Rencana Program Pengendalian Penyakit Tidak
dikoordinasikan dan dilaksanakan sesuai dengan Menular 2. Ada bukti koordinasi,
rencana yang telah disusun bersama Lintas Program Pelaksanaan, Pemantauan dan Pelaksanaan Monitoring
dan Lintas Sektor sesuai dengan kebijakan, pedoman/ Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit Tidak Menula
panduan dan kerangka acuan yang telah ditetapkan (LP dan LS)
(D,O,W) 3. Ada Panduan Wawancara 5 10
EP 4 Diselenggarakan tahapan kegiatan dan pemeriksaan 1. Ada Pedoman/Panduan, SOP, Kerangka acuan kegiatan
PTM di Posbindo sesuai dengan ketentuan yang 2. Ada Buku
berlaku (R,D,OW) Pedoman Manajemen Penyakit Tidak menular
5 10
EP 5 Dilakukan tata laksana Penyakit Tidak Menular secara 1. Ada Tata Laksana Kasus (Diagnosis Pengobatan
terpadu mulai dari diagnosis, pengobatan , Pemantauan Evaluasi Tindak Lanjut untuk terdiri dari Rekam
pemantauan dan evaluasi dan tindak lanjut sesuai Medis, Regiter Laboratorium, Panduan wawancara, ada
dengan panduan praktik klinis dan algoritma Panduan adaptasi kebiasaan baru 2.
pelayanan PTM oleh tenaga kesehatan yang Ada Buku pedoman manajemen Penyakit Tidak Menular
berkompeten (R,D,O,W) 5 10
EP 6 Dilakukan pemantauan , evaluasi dan tindak lanjut 1. Pengendalian PTM diselenggrakan melalui upaya :
terhadap pelaksanaan program pengendalian a.Peneyelenggaraan UKBM melalui
penyakit tidak menular (D,W) Pos Pembinaan Terpadu PTM b. Deteksi
dini kanker payudara melalui SADANIS
c. Deteksi dini kankers leher Rahim melalui pemeriksaan IVA
d.Menindaklanjuti Program
Rujukan Balik (PRB) PTM e.
Peneyelenggaraan Pelayanan Penyakit DM, HT, kanker
payudara/leher rahim dan penyakity katastropik lainnya
sesuai PPK f. Peningkatan
kapasitas SDM dalam penanganan PTM dan faktor risiko PTM
g. Dan Lain-lain 5 10
2. Ada Bukti Pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
(Monitoring Pelaksanaan Program Pengendalian Penyakit
Tidak Menular )
EP 7 Dilaksanakan pencatatan dan dilakukan pelaporan 1. Ada SOP tentang Pencatatan dan Pelaporan Program
kepada Dinkes Kab/Kota sesuai dengan prosedur Pengendalian Penyakit Tidak Menular
yang telah ditetapkan (D,W,O) 2. Ada bukti Pencatatan dan Pelaporan Program
Pengendalian Penyakit Tidak Menular
3. Ada register kunjungan di Posbindu 4.Ada
Register Pemeriksaan IVA 5. Ada 5 10
Register Pasien Program Rujuk Balik (PRB)
5.1. Peningkatan mutu dilaksanakan secara 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan tim dan EP 1 Kepala puskesmas menetapkan program peningkatan
berkesinambungan program peningkatan mutu puskesmas mutu dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi
yang dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing
(RDW) 5 10
5.1.2. Kepala Puskesmas dan tim atau petugas EP.1 Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan mutu
yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan pelayanan, dan pencapaian sasaran keselamatan pasien
mutu dan keselamatan pasien berkomitmen (R)
untuk membudidayakan peningkatan mutu
secara berkesinambungan melalui pengelolaan
indikator mutu 0 10
5.1.3. Dilakukan analisis dan validasi hasil EP.1 Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran indikator
pengumpulan data indikator mutu sebagai mutu menggunakan metode dan teknik statistik sesuai
infromasi yang menjadi bahan pertimbangan kebutuhan (DW)
dalam pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas 5 10
5.1.4. Peningkatan mutu dicapai dan EP 1 Terdapat bukti puskesmas telah membuat rencana
dipertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah diuji
cobakan berdasarkan hasil capaian indikator mutu (DW)
0 10
5.2. Program manajemen risiko digunakan 5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai EP 1 1. Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah
untuk melakukan identifikasi, analisa dan upayah puskesmas terhadap pengguna layanan, terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi keluarga , masyarakat, petugas dan lingkungan dalam register risiko.
cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap diidentifikasi, dianalisis, dan dilakukan
keselamatan pasien, staf dan sasaran penatalaksanaannya
pelayanan UKM serta masyarakat 5 10
EP 2 Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk meminimalkan
dan atau memitigasi resiko Yang dapat terjadi
didokumentasikan dalam register resiko
5 10
5.2.2. Risiko dalam penyelenggaraan berbagai EP 1 Program manajemen resiko disususn berdasarkan analisis
upaya puskesmas terhadap pengguna layanan, kejadian yang sdh terjadi dan hasil identifikasi proses
keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkunga berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam 0 10
yang telah diidentifikasi dianalisis dan perencanaan puskesmas (D,W)
ditindaklanjuti
5.3. Sasaran Keselamatan Pasien diterapkan 5.3.1. Proses identifikasi pasien dilakukan dengan EP 1 Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
dalam upaya Keselamatan Pasien benar daignostik tindakan, pemberian obat, pemberian
imunisasi, dan pemberian diit, sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan (DOW) 5 10
5.3.2. Proses untuk meningkatkan efektifitas EP 1 Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap dan
komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dibaca ulang oleh penerima perintah serta dikonfirmasi
dan dilaksanakan oleh pemberi perintah (DW) 5 10
5.3.3. Proses untuk meningkatkan keamanan Ep 1 Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan
ditetapkan dan dilaksanakan dan penataan obat yang perlu diwaspadai dan obat
dengan nama atau rupa mirip sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang disusun (DOW) 5 10
5.3.4. Proses untuk memastikan tepat pasien, EP 1 Dilakukan penandaan sisi operasi/tindakan medis secara
tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang konsisten oleh pemberi pelayanan yang akan melakukan
menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan
dan dilaksanakan (OW) 5 10
5.3.5. Proses untuk mengurangi risiko pasien EP 1 Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai
jatuh disusun dan dilaksanakan dengan kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya
untuk mengurangi risiko jatuh tersebut (ROWS)
5 10
5.4. Puskesmas menetapkan sistem 5.4.1. Dilakukan pelaporan, dokumentasi, EP 1 Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan
pelaporan insiden keselamatan pasien dan analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan
pengembangan budaya keselamatan masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan pasien yang disertai dengan analisis, investigasi insiden,
insiden keselamatan pasien dan tindak lanjut terhadap insiden (DW) 5 10
5.5. Program pencegahan dan pengendalian 5.5.1. Regulasi dan program pencegahan dan EP 1 Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan
infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh program PPI secara komprehensif dalam penyelenggaraan
meminimalkan terjadinya infeksi terkait karyawan puskesmas secara komprehensif untuk pelayanan di puskesmas (RDO)
dengan pelayanan kesehatan mencegah dan meminimalkan 5 10
5.5.2. Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi EP 1 Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi terkait
dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar dengan penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas (OW)
untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk
mengurangi risiko-risiko tersebut
0 10
5.5.3. Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang EP 1 Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
terkait dengan pelayanan kesehatan perlua prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran huruf a
melaksanakan dan mengimplementasikan sampai i sesuai prosedur yang ditetapkan (DOW)
program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik
bagi pasien, petugas, keluarga pasien,
masyarakat, dan lingkungan 0 10
5.5.4. Kebersihan tangan diterapkan untuk EP 1 Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga medis,
menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan tenaga kesehatan, seluruh karyawan puskesmas, pasien
pelayanan kesehatan dan keluarga pasien (DW)
0 10
EP 2 Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan tangan
tersedia di tempat pelayanan (DO)
5 10
5.5.5. Dilakukan upaya pencegahan penularan EP 1 Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan
infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar melalui tarnsmisi airbone dan prosedur atau tindakan
transmisi dalam proses penyelenggaraan yang menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di
pelayanan pasien yang dapat Puskesmas serta upaya pencegahan penularan infeksi
melalui transmisi airbone dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan pasien, maupun 0 10
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun
(DOW)
5.5.6. Ditetapkan dan dilakukan proses untuk EP 1 Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak
menangani outbreak infeksi baik di puskesmas infeksi baik yang terjadi di puskesmas atau wilayah kerja
atau di wilayah kerja puskesmas puskesmas (DW) 0 10