PEMERINTAH KOTA CILEGON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOMERAK
Jalan RE Martadinata KM 2, Kelurahan Mekarsari Kecamatan Pulomerak
(Kode Pos 42438) Telp. (0254) 571919
E-mail : pkm.pulomerakclg@gmail.com

Notulen Pertemuan Nama Pertemuan : Penyusunan Formularium Puskesmas

Tanggal : 26 Desember 2022

Pukul : 13.00 s/d 15.00 WIB

Tempat : Aula Pkm Pulomerak

Peserta : Terlampir

Susunan Acara 1. Pembukaan

2. Penyusunan Formularium Puskesmas

Hasil Kegiatan 1. Pembukaan

Kegiatan Penyusunan Formularium Puskesmas dibuka oleh Ketua Tim Penyusun
Formularium Puskesmas (dr. Indah Permatasari).

2. Rekapitulasi Usulan Obat

Daftar usulan obat yang sebelumnya diajukan oleh petugas penulis resep
direkapitulasi dan dilakukan analisa kesesuaian terhadap dokumen eksternal berupa
Formularium Nasional dan Daftar Obat Esensial Nasional.

3. Evaluasi Usulan Obat

Evaluasi dilakukan secara multidisiplin ilmu kesehatan berdasarkan indikasi terapi,
dan pola penyakit.

4. Penyusunan Formularium Puskesmas

Dilakukan penyusunan Formularium Puskesmas berdasarkan daftar obat yang telah
dievaluasi oleh Tim Penyusun Formularium untuk satu tahun berjalan. Formualrium
Puskesmas akan dilakukan evaluasi kembali satu tahun kemudian.
Kesimpulan Dalam pelaksanaan peresepan di Puskesmas harus diperhatikan kesesuaiannya
terhadap Formularium Puskesmas dan dievaluasi ketersediaan obat terhadap
Formularium Puskesmas.

Jam selesai 15.00 WIB

Mengetahui
Notulen Kepala UPTD Puskesmas Pulomerak

(Tantry Dauriska, S.Farm., Apt.) dr. Hj Isnayati

NIP. 19820120 201502 2 001 NIP. 19840716 201101 2 002
 PEMEPEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOMERAK
Jalan RE Martadinata KM 2, Kelurahan Mekarsari Kecamatan Pulomerak
(Kode Pos 42438) Telp. (0254) 571919
E-mail : pkm.pulomerakclg@gmail.com

DOKUMENTASI FOTO KEGIATAN

 PEMEPEMERINTAH KOTA CILEGON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULOMERAK
Jalan RE Martadinata KM 2, Kelurahan Mekarsari Kecamatan Pulomerak
(Kode Pos 42438) Telp. (0254) 571919
E-mail : pkm.pulomerakclg@gmail.com

DAFTAR HADIR
ACARA : Penyusunan Formularium Puskesmas
HARI/TANGGAL : Senin, 26 Desember 2023

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1 Dr Indah Permatasari 1

2 Dr Galuh Kinanti 2

3 Drg Tina Mardarina 3

4 Setiawati, S.S.T,Keb 4

5 Irma Rosiana S.Kep, Ners 5

6 Tantry Dauriska, S.Farm,Apt 6

7 Deti Kurniawati, A.Md Kep 7

8 8

9 9

Jumlah yang hadir =

Jumlah yang tidak hadir =
Keterangan =

Cilegon, 26 Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas Pulomerak

dr. Hj Isnayati
NIP. 19840716 201101 2 002