PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGRAYUNG I
Jl. Godong – Juwangi Km. 7 Karangrayung Telp.(0292)658596
Karangrayung 58163

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGRAYUNG I
Nomor: 445.4/ ADM 01/ I /2017

TENTANG

PEMBENTUKAN TIM PENYUSUNAN PERENCANAAN

UPTD PUSKESMAS KARANGRAYUNG I

KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGRAYUNG I

Menimbang : a. bahwa dalam rangka untuk peningkatan pelayanan

kesehatan di Puskesmas Karangrayung I, dan sebagai
acuan untuk menunjang Puskesmas terakreditasi, maka
perlu dibentuk Tim Penyusun Perencanaan Puskesmas
di UPTD Puskesmas Karangrayung I;

b. bahwa untuk memberikan penilaian akreditasi

puskesmas, perlu ditetapkan Susunan Tim tersebut
diatas di UPTD Puskesmas Karangrayung I;

Mengingat : 1. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 2007 tentang

Organisasi Perangkat Daerah ( Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 89, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4741);
2. Peraturan Presiden Nomor 1 Tahun 2007 tentang
Pengesahan Pengundangan dan Penyebarluasan
Peraturan Perundang undangan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas;
4. Peraturan Bupati Grobogan No.28 Tahun 2008 tanggal
31 Desember 2008 Tentang Tupoksi, Uraian Tugas
Jabatan dan Tata Kerja Organisasi Dinas Kesehatan
Kabupaten Grobogan

5. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 27 Tahun 2011

 tanggal 16 Agustus 2011 tentang Tata Naskah Dinas di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan;
6. Peraturan Bupati Grobogan Nomor 9 Tahun 2014
tentang Perubahan atas Peraturan Bupati Grobogan
Nomor 27 Tahun 2011 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Grobogan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS

KARANGRAYUNG I TENTANG PENYUSUNAN TIM
PERENCANAAN UPTD PUSKESMAS KARANGRAYUNG
I;

Kesatu : Susunan Tim Perencanaan di UPTD Puskesmas

Karangrayung I sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;

Menetapkan :

Kesatu :

Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila dikemudian hari apabila terdapat
kekeliruan akan dilakukan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Karangrayung
Pada tanggal : 31 Januari 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS
KARANGRAYUNG I

AGUNG DWI SUJATMOKO,SKM

NIP. 19610406 198309 1 001
 Lampiran : Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Karangrayung I
Nomor : Nomor: 445.4/ 01/I/2017
Tanggal : 31 Januari 2017

TIM PENYUSUN PERENCANAAN PUSKESMAS

UPTD PUSKESMAS KARANGRAYUNG I

No Nama Jabatan Kedudukan Dalam Tim

1 Agung Dwi Sujatmoko,SKM Kepala Puskesmas Penanggung Jawab

2 Parjumi Ka Sub Bag TU Ketua

3 Thomas Dwi P,S.Kep.Ns Perawat Koordinator Pelaksana

4 Tentrem Ernawati Perawat Penyusun RUK RPK

5 Titik Isdiyati Bidan Penyusun RUK RPK

6 Tri Endang Puji H,SKM Promkes Penyusun RUK RPK

7 Slamet Perawat Penyusun RUK RPK

8 Mujiyati EM Sanitarian Penyusun RUK RPK

9 Puji Astuti Bidan Penyusun RUK RPK

10 Dewi Hapsari,S.ST.Keb Bidan Penyusun PTP

11 dr.Okky Alfian F Dokter Penyusun PTP

12 drg.Ledy Amalia Dokter gigi Penyusun PTP

13 Catur Minarsih,Apt Apoteker Penyusun PTP

14 Endah Kuncorowati Nutrisionis Penyusun PTP

15 Jumiatun,S.Kep Perawat Penyusun PTP

16 Zaenuri,S.Kep Perawat Penyusun PKP

17 Illa Ariyani Perawat Gigi Penyusun PKP

18 Isbandiyah Perawat Penyusun PKP

19 Isnaeni Makhmudatun Perawat Penyusun PKP

20 Dwi Rahyu M Bidan Penyusun PKP

TIM PENYUSUN RSB

Koordinator : Agung Dwi Sujatmoko,SKM
Anggota : Thomas Dwi P,S.Kep
Parjumi

TIM PENYUSUN RUK& RPK

Koordinator : Tentrem Ernawati
Anggota : Titik Isdiyati
Tri Endang PH,SKM
Puji Astuti
Slamet
Mujiyatii Eko Mukti

TIM PENYUSUN PTP

Koordinator : Thomas Dwi P,S.Kep.Ns
Anggota : Dewi Hapsari,S.ST.Keb
Endah Kuncorowati
Catur Minarsih
Jumitun,S.Kep
 dr.Okky Alfian F
drg.Ledy Amaliya

TIM PENYUSUN PKP

Koordinator : Parjumi
Anggota : Zaenuri,S.Kep
Tri Rahajuningsih
Illa Ariyani
Isbandiyah
Isnaeni M

Kepala UPTD Puskesmas Karangrayung I

AGUNG DWI SUJATMOKO,SKM

NIP. 19610406 198309 1 001

SUSUNAN ACARA MINI LOKAKARYA TRIBULAN

1. PEMBUKAAN

2. SAMBUTAN KAPUS KR.RAYUNG I

3. SAMBUTAN Bp. CAMAT KR.RAYUNG SEKALIAN

MEMBUKA ACARA MINI LOKAKARYA LINTAS PROGRAM
DI PUSKESMAS KARANGRAYUNG I

4. PEMAPARAN CAPAIAN PROGRAM OLEH PJ UKM

5. INVENTARISIR PERAN LINSEK DAN PIHAK TERKAIT,

EVALUASI DAN TINDAK LANJUT ( TANGGAPAN )

6. KESEPAKATAN PERAN LINSEK DALAM PENINGKATAN

MUTU DAN KINERJA PUSKESMAS
7. PENUTUP.