PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
NOMOR : 440 / SK / / 16.21

TENTANG
PETUGAS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
TAHUN 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

Menimbang : a. bahwa untuk memberikan pelayan upaya kesehatan kepada

masyarakat yang optimal dan terwujudnya Masyarakat Adipala
yang Sehat;
b. bahwa untuk itu perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Penunjukan Petugas Pelayanan.

Mengingat : 1. Undang-undang nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan No. 46 Tahun 2015 Tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 Tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
4. Peraturan Bupati Kabupaten Cilacap No. 163 Tahun 2020 Tentang
Perubahan atas Peraturan Bupati Cilacap No. 88 Tahun 2016
Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta
Tata Kerja Dinas Kesehatan Kabupaten Cilacap.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

TENTANG PENUNJUKAN PETUGAS PELAYANAN UPAYA
KESEHATAN UPTD PUSKESMAS ADIPALA I TAHUN 2023
Kesatu : Menetapkan nama-nama petugas pelayanan upaya kesehatan
sebagaimana tercantum di dalam Lampiran Surat Keputusan ini
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, apabila ada kekeliruan
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : 16 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

EDI SUCIPTO
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I
NOMOR : 440 / SK / / 16.21
TENTANG : PETUGAS PELAYANAN UPAYA
KESEHATAN UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I
TAHUN 2023

PETUGAS PELAYANAN UPAYA KESEHATAN

NO NAMA PETUGAS TUGAS DAN PROGRAM STATUS

KEPEGAWAIAN
1 Edi Sucipto S.Kep., Ners., Kepala Puskesmas
M.Kes PNS
2 Darminah Pelaksana Pelayanan Lansia PNS
  Petugas Sterilisasi  
3 drg. Leni Marlina Dokter Gigi PNS
  Ketua Tim Audit Internal  
  Ketua Tim Remunerasi  
4 dr. Rasmini Dokter Umum PNS
  PJ UKPP  
5 dr. Prabarani Desprinita Dokter Umum PNS
Koordinator Mutu KMK, UKM, dan UKPP
6 Sutarsih Pengadministrasi Kepegawaian PNS
7 Diyah Kartika Ratnasari, S. Gz Programer Gizi UKM PNS
8 Rizki Wijayanti, SKM PJ UKM PNS
  Promkes  
9 Sajianto, S.Kep, Ners PJ MUTU PNS
  Koordinator PDP/SIHA/HIV  
  Koordinator Rawat Jalan  
  Koordinator P3K  
  Ketua 2 Satgas Covid  
  Ketua Akreditasi  
10 Tur Budi Hariyati, S. ST Bikor Ibu PNS
  Pelaksana Pelayanan KIA, Pelaksana
Poned  
11 Siti Mukhibah, S. ST Programer Imunisasi PNS
  Pelaksana Pelayanan Imunisasi  
  Bikor BDD, Pelaksana Poned  
12 Nisa Ulfaturrosyida, S.Farm., Pengelola Obat Puskesmas
Apt PNS
  Apoteker Penanggung Jawab
Puskesmas  
  Pejabat Pengadaan BarJas  
13 Eti Martiyaningsih, A.Md.Keb Bendahara Bok PNS
  Pelaksana Poned  
14 Lilik Zulikah, Amd.Keb Bikor KB PNS
  Pelaksana Poned  
15 Dwi Susanti, A.Md.Keb Tenaga Teknis Laboratorium PNS
  Tenaga Non Teknis Laboratorium
 
16 Lismei Rusdyana, S.Kep., PISPK, Pelaksana Rawat Inap dan IGD
Ners PNS
17 Citra Sukri Sugesti, SKM Surveilans PNS
  DBD, Thyoid, Letospirosis, Kecacingan,  
NO NAMA PETUGAS TUGAS DAN PROGRAM STATUS
KEPEGAWAIAN
Malaria
18 Wiji Andayani, Amd. Keb Koordinator Poned PNS
  Pengaduan Masyarakat  
19 Awalia Desi Lestari, A.Md.Keb Bidan Desa Gombol Harjo PPPK 
  Pelaksana Poned  
20 Wahyuni, Amd. Keb Bikor Anak, PJ Sarpras PNS
  Pelaksana MTBS, Pelaksana Poned  
21 Kuswanti, A.Md.Farm Kepala Tata Usaha PNS
  Pelaksana Kefarmasian  
  Koordinator KBK  
22 Karyanti, S.Kep., Ners Bendahara Penerima PNS
  Programer UKS  
  Pelaksana IGD  
23 Ragil Adhi Widjayanto, Pelaksana IGD dan Rawat Inap
S.Kep.Ns PNS
  Perkesmas  
24 Yuni Kusumawati, Amd. Keb Bidan Desa Wlahar PNS
  Pelaksana Poned  
25 Resti Widiyanarti, AMK Programer TBC , ISPA, Diare, Kusta ,
Frambusia PNS
26 Ari Sunyoto, AMK Bendahara BLUD PNS
  Pelaksana IGD  
27 Endang Rumiati, AMK Koordinator PTM PNS
  Koordinator Pandu PTM  
  Koordinator Posbindu  
  Pelaksana IGD dan Rawat Inap  
  Pelaksana Konseling  
28 Angga Pambudi, AMK Koordinator IGD PNS
  Pelayanan Publik, Pelaksana Ranap &
IGD  
  PJ UKM Pengembangan (Inovasi)  
29 Retno Suripto, S.Kep., Ners Koordinator Rawat Inap PNS
  PJ Jejaring dan Jaringan  
30 Samini Pengadministrasi Umum PNS
31 Neneng Amalia, Amd.Keb Bidan Desa Penggalang PNS
  Pelaksana Poned  
32 Endang Sri Lestari, Amd.Keb Bidan Desa Adipala PNS
  Pelaksana Poned  
33 Sari Dewi Astuti, Amd.Keb Bidan Desa Bunton PNS
  Pelaksana Poned  
34 Ekowati Nurmaladewi, Bidan Desa Kalikudi
Amd.Keb PNS
  Pelaksana Poned  
Pengelola Obat Poned
35 Apri Yuanitha, Amd.Keb Bidan Desa Karangsari PNS
  Pelaksana Poned  
36 Reny Kurniawati, A.Md.Keb Bidan Desa Doplang PNS
  Pelaksana Poned  
37 Destri Karlina, A.Md Rekam Medis PNS
  Koordinator Sistem Informasi  
38 Tina Aristiana Dewi,Amd Kasir CASN
  Pelaksana Bendahara Penerimaan  
Pengadministrasi Umum
NO NAMA PETUGAS TUGAS DAN PROGRAM STATUS
KEPEGAWAIAN
39 Linda Marselina,Amd Pengurus Barang Pembantu
CASN
Pengadministrasi Umum
40 Rizkyka Imanita Pelaksana Kefarmasian CASN
  Administrasi Gudang Obat  
41 Mugi Anjarwati,A.Md.Gz Pelaksana gizi UKP PPPK
  SKM (Survey Kepuasan Masyarakat)  
42 Siti Nur Jannah, Amd.Keb KRR PNS
  Pelaksana Poned  
  Administrasi Program berkaitan dengan
BPJS  
43 Nurul Daru Solichah, Amd.Keb Petugas Entry SIHA PNS
  Pelaksana Triple E ( Sifilis dan
Hepatitis )  
  Pelaksana Poned  
  Administrasi Program berkaitan dengan
BPJS  
44 Eti Kurniasih,AMK Programer Lansia PPPK
  Pelaksana IGD , Rawat Inap  
45 Fatorrokhman,AMK Pelaksana Pustu PPPK
  Programmer Lansia  
  Pelaksana IGD , Rawat Inap dan Pustu  
46 Hamdi, S.Kep., Ners Programer Kesehatan Jiwa PPPK
  Petugas Haji  
  Pelaksana IGD , Konseling, Rujukan  
47 dr.Marthalia Wijayanti Dokter Umum HONOR
Koordinator PPI
48 Kamsini, AMK Pelaksana IGD dan Rawat Inap HONOR
Petugas Klaim BPJS Rawat Inap
49 Sumini Rekam Medis HONOR
50 Ika Yuliani, AMK Pelaksana IGD, Rawat Inap dan HONOR
Pengelola Obat Rawat Inap
51 Achmad Faizun, AMK Pelaksana IGD dan Rawat Inap HONOR
52 Desi Fatmawati, AMK Pelaksana Ruang Periksa Satu HONOR
53 Ernawati, AMK Pelaksana IGD dan Rawat Inap HONOR
Pengelola Obat IGD
Pelayanan Kesehatan Tradisional
54 Retno Nur Hidayati, AMK Pelaksana IGD dan Rawat Inap HONOR
55 Tyas Dini Pratiwi, Amd.Keb Pelaksana KIA HONOR
  Pelaksana Poned
  Anggota Tim Remun
56 Hendro Kurniawan, AMK Pelaksana IGD dan Rawat Inap PKS
  Petugas Ambulan
Pelaksana Sarpras
57 Tumirah, AMK Pelaksana IGD dan Rawat Inap PKS
58 Rizky Ariyandani, S.Kom Tata Usaha PKS
59 Uswatun Chasanah, Amd Pendaftaran PKS
60 Ega Camelia Kusworo Pendaftaran PKS
61 Tupi Choeri Nur Khotimah Pelaksana Kefarmasian PKS
62 Yaumil Aiza Akhir Tim Bendahara Pengerluaran PKS
63 Astri Nurhayati Asisten Dokter Gigi PKS
64 Rusmiati, Amd.Keb Pelaksana Poned PKS
65 Eli Prastiwi, Amd.Keb Pelaksana Poned PKS
66 Diesa Dwi Corina, Amd.Keb Pelaksana Poned PKS
NO NAMA PETUGAS TUGAS DAN PROGRAM STATUS
KEPEGAWAIAN
67 Sri Widyastuti, Amd.Keb Pelaksana Poned PKS
  Bidan Desa Adirejakulon
68 Endah Nur Aishah, Amd.Keb Pelaksana Poned PKS
69 Maratun Soliah, Amd.Keb Pelaksana Poned PKS
70 Yessi Febrian Iswari, Amd.Keb Pelaksana Poned PKS
71 Utiek Tama Andriyani, Programmer Kesehatan Lingkungan PKS
A.md.Kes
  Programmer Kesehatan Kerja
72 Sinta Kurniasari Akuntan PKS
Setyaningrum, SE
73 Marliyah Petugas Kebersihan PKS
74 Budi Hendarin Atmaja Petugas Kebersihan PKS
75 Rahmat Tri Wahyu Aji Petugas Kebersihan PKS

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

EDI SUCIPTO

PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
 CILACAP
Kode Pos 53271

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
NOMOR : 440 / SK / / 16.21

TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
TAHUN 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan Pusat Kesehatan Masyarakat yang

efektif, efisien dan akuntabel dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan tingkat pertama yang bermutu dan berkesinambungan
dengan memperhatikan keselamatan pasien dan masyarakat
diperlukan pengaturan penggorganisasiaan Puskesmas;
b. bahwa pengorganisasian di Puskesmas meliputi koordinasi dan
komunikasi yang dilaksanakan oleh pimpinan Puskesmas kepada
penanggungjawab upaya dan pelaksana program;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, serta untuk melaksanakan ketentuan pasal 41
ayat (1) dan ayat (2) Pereturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43
tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat perlu
menetapakan Bagan Oraganisasi UPTD Puskesmas Kabupaten
Cilacap;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 tahun 1950 tentang Pembentukan

daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa :
Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor
6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015
tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
 4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5887);
6. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 tentang
Sistem Informasi Puskesmas
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat. Klinik Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah. Tempat Praktek Mandiri Dokter
dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi (berita Negara Indonesia
Tahun 2022 Nomor 1207)
10.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
11.Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Cilacap
(Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2016 Nomor 9,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 134);
12.Peraturan Bupati Cilacap Nomor 90 tahun 2020 tentang perubahan
kedua Peraturan Bupati Nomor 88 Tahun 2016 Tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Bupati Cilacap Nomor 88 Tahun 2016
Tentang Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugasa dan Fungsi
Serta Tata Kerja UPTD Puskesmas Kabupaten Cilacap

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

TENTANG PENETAPAN STRUKTUR ORGANISASI UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I TAHUN 2023
Kesatu : Setiap Puskesmas harus memiliki organisasi yang efektif, efisien dan
akuntabel yang dipimpin oleh Kepala Puskesmas
Kedua : Bagan organisasi UPTD Puskesmas Kabupaten Cilacap sebagai mana
terlampir pada lampiran 1 yang merupakan bagian tidak terpisahkan
 dari keputusan ini
Ketiga : Kepala Puskesmas sebagimana pada diktum KESATU merupakan
penanggungjawab atas seluruh penyelenggaraan kegiatan di
Puskesmas, pembinaan kepegawaian di satuan kerjanya, pengelolaan
keuangan dan pengelolaan bangunan, prasarana, dan peralatan
kesehatan
Keempat : Komunikasi dan koordinasi antara Kepala Puskesmas
Penanggungjawab Upaya dan Pelaksana Program sebagaimana
terlampir pada lampiran 2 yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari keputusan ini
Kelima : Uraian tugas Kepala Puskesmas, Subbagian Tata Usaha dan
Penanggungjawab Upaya sebagaimana terlampir pada lampiran 3
yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini
Keenam : Kompetensi Menduduki jabatan Kepala Puskesmas, Kepala Tata
Usaha dan Penanggungjawab Upaya sebagaimana tercantum pada
lampiran 4 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan
ini.
Ketujuh : Keputusan ini berlaku semenjak ditetapkan.

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : 16 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

EDI SUCIPTO
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I
NOMOR : 440 / SK / / 16.21
TENTANG : STRUKTUR ORGANISASI UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I TAHUN
2023

BAGAN ORGANISASI UPTD PUSKESMAS ADIPALA I KABUPATEN CILACAP

 LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I
NOMOR : 440 / SK / / 16.21
TENTANG : STRUKTUR ORGANISASI UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I TAHUN
2023

ALUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

KEPALA
 
PUSKESMAS
EDI SUCIPTO,
S.Kep. Ners.,  
                  M.Kes.                
             
             
KEPALA
   
      TATA USAHA    
KUSWANTI,
 
      A.Md.Farm.    
             
             
                                         
PENANGGUNG JAWAB UKM   PENANGGUNG JAWAB   PENANGGUNG     PENANGGUNG JAWAB   PENANGGUNG JAWAB   PENANGGUNG
ESENSIAL DAN UKM PENGEMBANGAN JAWAB UKP, JARINGAN PELAYANAN BANGUNAN, JAWAB MUTU
KEPERAWATAN KEFARMASIAN PUSKESMAS DAN PRASARANA DAN
KESEHATAN MASYARAKAT DAN JEJARING PUSKESMAS PERALATAN
LABORATORIUM
RETNO SURIPTO, SAJIANTO,
RIZKI WIJAYANTI, S.KM. ANGGA PAMBUDI, AMK. dr. RASMINI WAHYUNI, Amd.Keb
S.Kep., Ners S.Kep., Ners.

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

EDI SUCIPTO
 LAMPIRAN 3 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I
NOMOR : 440 / SK / / 16.21
TENTANG : STRUKTUR ORGANISASI UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I TAHUN
2023

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KEPALA UPTD PUSKESMAS

1. Menyusun program kerja UPTD Pusat Kesehatan masyarakat berdasarkan program kerja
dan Rencana Strategis Dinas Kesehatan sebagai pedoman dalam melaksanakan tugas
2. Menjabarkan perintah atasan dengan mempelajari isi perintah tertulis maupun lisan untuk
mendukung kelancaran pelaksanaan tugas
3. Mendistribusikan tugas kepada bawahan sesuai dengan bidang tugasnya masing masing
untuk mendukung kelancaran tugasnya.
4. Melakukan tugas dan kegiatan bidang pelayanan kesehatan di wilayah kerjanya masing-
masing sesuai dengan program kerja yang telah ditetapkan.
5. Membuat bahan penyusunan konsep kebijakan teknis pengelolaan UPTD Pusat
Kesehatan Masyarakat sebagai bahan pertimangan atasan dalam penetapan kebijakan
teknis
6. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan secara paripurna kepada masyarakat dan
pelayanan rujukan medik
7. Melakukan koordinasi seluruh upaya kesehatan.
8. Mengembangakan sarana pelayanan kesehatan guna mengoptimalkan pelayanan
kesehatan masyarakat.
9. Melakukan advokasi dan sosialisasi kebijakan kesehatan
10. Melakukan komunikasi, informasi, edukasi dan pemberdayaan masyarakat dalam bidang
kesehatan
11. Menggerakan masyarakat untuk mengidentifikasi dan menyelesaikan masalah kesehatan
pada setiap tingkat perkembangan masyarakat yang bekerjasama dengan pimpinan
wilayah dan sektor lain terkait.
12. Melaksanakan pembinaan teknis terhadap institusi, jaringan pelayanan Puskesmas,
jejaring Fasyankes dan upaya kesehatan bersumber daya masyarakat
13. Membina kader pembengunan kesehatan, kegiatan swadaya masyarakat dan peran serta
masyarakat.
14. Melakukan koordinasi dan kolaborasi dengan Fasilitas Kesehatan di wilayah kerjanya,
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
15. Mengawasi pelaksanaan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan pelayanan
rujukan medik guna meningkatkan efektifitas dan efisiensi pelayanan kesehatan
masyarakat
16. Menyelenggarakan kegiatan inventarisasi, pendataan dan pemutakhiran data sebagai
bahan analisis kebijakan.
17. Melakukan koordinasi dalam unit kerja, antar unit kerja dengan lembaga masyarakat dan
atau masyarakat terkait, baik secara formal maupun informal guna mencapai sinkronisasi
pelaksanaan tugas.
18. Menghimpun dan mempelajari peraturan perundang-undangan dan petunjuk teknis lainya
di bidang kesehatan masyarakat untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas
19. Membuat perencanaan kebutuhan dan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
Puskesmas.
20. Melakukan urusan administrasi kepegawaian, keuangan, rumah tangga dan perlengkapan
berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
21. Memeriksa tugas-tugas yang telah dilaksanakan bawahan.
22. Menyusun laporan kinerja bulanan, triwulanan dan tahunan UPTD Pusat Kesehatan
Masyarakat.
23. Mengevaluasi pelaksanaan tugas dan kegiatan UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat.
24. Memberi penilaian kinerja dan prestasi bawahan sesuai dengan ketentuan perundang
undangan
25. Memerikan rekomendasi terkait masalah kesehatan masyarakat kepada dinas kesehatan
dearah kabupaten, melaksanakan kewaspadaan dini dan respon penanggulangan
penyakit
26. Melaksanakan kegiatan pendekatan keluarga
27. Melakukan kolaborasi dengan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama dan rumah
sakit di wilayah kerjanya.
28. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan bidang tugasnya

WEWENANG KEPALA UPTD PUSKESMAS

1. Memeriksa dan menganalisa laporan-laporan kegiatan staffnya dan sekaligus mengambil

tindakan-tindakan perbaikan yang diperlukan;
2. Mengkoordinir, mengarahkan dan mengawasi kegiatan operasional staf yang
dibawahinya agar tujuan, rencana, kebijaksanaan, program kerja dan strategi yang telah
ditetapkan dapat terlaksana dengan efisien dan efektif;
3. Mengikuti dan mempelajari kondisi dan perkembangan Manajemen dalam rangka untuk
tercapainya target organisasi, mempertimbangkan serta mendiskusikan bersama
atasannya dan mengambil langkah-langkah terbaik untuk mengatasi maupun melakukan
peningkatan kerja;
4. Memberikan masukan /pendapat untuk peningkatan mutu dan peningkatan pelayanan.

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB KEPALA TATA USAHA UPTD PUSAT
KESEHATAN MASYARAKAT
1. Menyusun program kerja Subagian Tata Usaha berdasarkan program UPTD Pusat
Kesehatan Masyarakat dan Rencana Strategis Dinas Kesehatan sebagai pedoman dalam
melaksanakan tugas.
2. Menjabarkan perintah atasan dengn mempelajari isi perintah tertulis maupun lisan untuk
mendukung kelancaran pelaksanaan tugas.
3. Mendistribusikan tugas kepada bawahan sesuai dengan bidang tugasnya masing masing
untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas.
4. Menyiapkan bahan penyusunan program kerja UPTD Pusat Kesehatan Masyarakat.
5. Menghimpun dan mempelajari peraturan perundang-undangan dan petunjuk teknis lainya
di bidang kesehatan masyarakat untuk mendukung kelancaran pelaksanaan tugas
6. Melakukan penyiapan bahan pengelolaan urusan administrasi kepegawaian, system
informasi Puskesmas, keuangan, rumah tangga dan perlengkapan berdasarkan ketentuan
perundang-undangan.
7. Memeriksa tugas-tugas yang telah dilaksanakan bawahan.
8. Menyusun laporan bulanan, triwulanan dan tahunan Subbagian tata Usaha pada UPTD
Pusat Kesehatan Masyarakat.
9. Membuat perencanaan kebutuhan dan peningkatan kompetensi sumber daya manusia
Puskesmas.
10. Memberikan penilaian kinerja dan prestasi bawahan sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.
11. Menyampaikan saran dan pertimbangan baik lisan maupun tertulis kepada atasan sesuai
dengan bidang tugasnya.
12. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan bidang tugasnya.

WEWENANG KEPALA TATA USAHA UPTD PUSKESMAS

1. Memimpin dan melaksanakan kegiatan administrasi perkantoran, kepegawaian,
keuangan, aset dan perencanaan sesuai dengan peraturan yang berlaku agar berjalan
dengan tertib dan lancar;
2. Menyusun Perencanaan Tingkat Puskesmas sesaui dengan ketentuan perundang-
undangan;
3. Memimpin perubahan perencanaan kegiatan puskesmas;
4. Melakukan verifikasi terhadap pelaporan keuangan puskesmas.

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENANGGUNGJAWAB UKM ESENSIAL

1. Melakukan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat, kelompok masyarakat, dan

individu yang merupakan sasaran kegiatan.
2. Menyusun Kerangka acuan identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran
kegiatan UKM
3. Melaksanaan sosialisasi kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, dan
sasaran.
4. Menyusun Rencana Usulan Kegiatan (RUK) UKM
5. Menyusun kerangka acuan untuk memperoleh umpan balik (asupan) dari masyarakat
tentang pelaksanaan program kegiatan UKM.
6. Mendokumentasikan hasil identifikasi umpan balik, analisis dan tindak lanjut terhadap
hasil identifikasi umpan balik.
7. Melakukan tindak lanjut dan evaluasi terhadap perbaikan rencana maupun pelaksanaan
kegiatan.
8. Melakukan identifikasi peluang-peluang perbaikan inovatif untuk mengatasi masalah atau
tidak tercapainya kinerja
9. Melaksanaan program inovasi, monitoring dan evaluasinya
10. Mengkomunikasikan hasil pelaksanaan dan evaluasi terhadap inovasi kegiatan kepada
lintas program, lintas sektor terkait, dan Dinas Kesehatan Kabupaten.
11. Menyusun jadual kegiatan dan rencana program kegiatan UKM
12. Melaksanakan sosialisasi jadual kegiatan UKM kepada individu, klompok sasaran dan
masyarakat
13. Mengevaluasi dan meninindak lanjuti terhadap pelaksanaan kegiatan tiap-tiap UKM
14. Menginnformasi tentang kegiatan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, individu
yang menjadi sasaran dan lintas sector dan pihak terkait
15. Melakukan evaluasi terhadap kejelasan informasi yang disampaikan kepada sasaran,
lintas program, dan lintas sektor terkait.
16. Melakukan tindak lanjut terhadap evaluasi penyampaian informasi.
17. Memastikan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mudah diakses oleh
masyarakat.
18. Menyusun dan mensosialisasikan alur/tahapan kegiatan UKM kepada kelompok sasaran.
19. Melakukan evaluasi dan tindaklanjut terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
20. Melaksanakan monitoring dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan tepat waktu, tepat
sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan.
21. Menindaklanjuti hasil monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan kegiatan tepat waktu,
tepat sasaran dan sesuai dengan tempat yang direncanakan
22. Melakukan identifikasi permasalahan dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
23. Menganalisis masalah dan hambatan dan menyusun rencana tindak lanjut.
24. Melakukan evaluasi terhadap tindak lanjut dari masalahan dan hambatan kegiatan UKM
25. Menyiapkan media komunikasi yang digunakan untuk menangkap dan member umpan
balik atas keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM ditetapkan dalam kebijakan
Kepala Puskesmas
26. Menyusun indikator dan target pencapaian kinerja UKM.
27. Mengumpulankan data, memonitor, mengevaluasi berdasarkan indikator yang ditetapkan
untuk tiap UKM
28. Mendokumentasikan semua hasil monitoring dan evaluasi kinerja UKM
29. Menyususn rencana peningkatan kompetensi pengelola dan pelaksana program UKM
30. Menyusun Krangka Acuan kegiatan orientasi bagi pengelola dan pelaksana program
31. Mengevaluasi dan menindak lanjuti terhadap hasil pelaksanaan orientasi.
32. Melaksanaan komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran, lintas
program, dan lintas sektor.
33. Mengevaluasi hasil komunikasi tujuan, sasaran dan tata nilai kepada pelaksana, sasaran,
lintas program, dan lintas sektor
34. Melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan yang berisi:
penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan
kegiatan
35. Melakukan identifikasi kemungkinan terjadinya risiko terhadap lingkungan dan masyarakat
dalam pelaksanaan kegiatan.
36. Melaksana analisis risiko, merencanakan upaya pencegahan dan minimalisasi risiko serta
mengevaluasi terhadap upaya pencegahan dan minimalisasi risiko.
37. Menyusun pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi kejadian tidak diharapkan.
38. Menyusun rencana, kerangka acuan, dan prosedur pemberdayaan masyarakat.
39. Menyusun kegiatan tiap program UKM
40. Melakukan Kajian kebutuhan masyarakat (community health analysis).
41. Melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan.
42. Melakukan Pembahasan untuk perubahan rencana kegiatan bersama pelakasan program
43. Melakukan monitoring terhadap pelaksana dalam melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas.
44. Melakukan kajian terhadap perubahan terhadap uraian tugas
45. Mengidentifikasi peran masing-masing lintas sektor terkait.
46. Melaksanakan komitmen untuk meningkatkan kinerja pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas secara berkesinambungan.
47. Menyusun rencana perbaikan kinerja yang merupakan bagian terintegrasi dari
perencanaan mutu Puskesmas..
48. Melakukan pertemuan membahas kinerja dan upaya perbaikan yang perlu dilakukan.
49. Menyusun rencana kaji banding dan menyusun instrument kaji banding
50. Melaksanakan tindak lanjut kaji banding

WEWENANG PENANGGUNG JAWAB UKM ESENSIAL

1. Memimpin dan melaksanakan kegiatan UKM esensial yang meliputi Program promkes,
Program Kesling, Program KIA-KB, Program Gizi dan Program P2;
2. Memimpin penyusunan dan mengusulkan RUK dan RPK UKM Esensial;
3. Mempimpin Rapat Program /Pra Lokmin UKM;
4. Memimpin rapat evaluasi kinerja UKM dan menyusun laporan kinerja program/pelayanan
UKM kepada Kepala UPTD Puskesmas.

URAIAN TUGAS UKM PENGEMBANGAN

1. Menyusun perencanaan, menggerakan dan melaksanakan, monitoring dan evaluasi

program UKM Pengembangan;
2. Menyusun rencana tahunan Puskesmas bidang UKM Pengembangan;
3. bertanggungjawab terhadap penyusunan dan penerapan SOP, uraian tugas, etika
pelayanan dan komunikasi responsif program UKM pengembangan;
4. Bertanggungjawab terhadap pemenfatan dan pemeliharan sarana dan prasarana di
ruang pelayanan UKM Pengembangan;
5. Merencanakan dan mengusulkan pengadaan sarana dan prasarana program UKM
pengembangan;
6. Melakukan komunikasi dan koordinasi lintas program di Puskesmas;
7. Menerima umpan balik dari sasaran program (indvidu, keluarga, kelompok dan
masyarakat) atas kinerja UKM pengembangan;
8. Memberi umpan balik kepada sasaran program (indvidu, keluarga, kelompok dan
masyarakat) atas kinerja UKM pengembangan;
9. Melibatkan lintas program dan lintas sektor terkait untuk memberikan ide-ide atau inovasi
terhadap peningkatan kinerja UKM pengembangan;
10. Menyususn rencana orientasi dan pengembangan sumber daya manusia
pengelola/pelaksana program UKM pengembangan;
11. Mengevaluasi dan menindak lanjuti terhadap hasil pelaksanaan orientas dan
pengembangan sumber daya manusia pelaksana program UKM pengembangan;
12. Melakukan monitoring dan evaluasi kinerja pelaksana program UKM pengembangan;
13. Melaporkan kepada kepala Puskesmas tentang pelaksanaan program UKM
pengembangan sesuai dengan indikator yang ditetapkan;
14. Melakukan pembinaan kepada pelaksana dalam melaksanakan kegiatan yang berisi:
penjelasan tentang tujuan, tahapan pelaksanaan kegiatan, dan tehnis pelaksanaan
kegiatan;
15. Melakukan tugas lain yang diberikan oleh atasan sesuai dengan bidang tugasnya.

WEWENANG PENANGGUNG JAWAB UKM PENGEMBANGAN

1. Memimpin dan melaksanakan kegiatan UKM Pengembangan;
2. Memimpin penyusunan dan mengusulkan RUK dan RPK UKM Esensial;
3. Melakukan monitoring dan evaluasi kinerja program UKM Esensial Puskesmas.

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENANGGUNGJAWAB JARINGAN

PUSKESMAS DAN JEJARING FASYANKES

1. Melakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas pelayanan kesehatan yang ada di
wilayah kerja puskesmas;
2. Menyusun program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
kesehatan dengan jadwal dan penanggung jawab yang jelas;
3. Melaksanakan pembinaan terhadap jaringan Puskesmas dan jejaring Fasyankes;
4. Melakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan Jaringan dan Jejaring;
5. Melakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap pelaksanaan kegiatan pembinaan
jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan kesehatan.

WEWENANG PENANGGUNG JAWAB PENANGGUNGJAWAB JARINGAN PELAYANAN

PUSKESMAS DAN JEJARING PUSKESMAS

1. Melakukan penyusnan indikator pembinaan kepada jaringan pelayanan Puskesmas dan

jejaring Puskesmas;
2. Melakukan teguran dan atau saran positif kepada Jaringan pelayanan Puskesmas
maupun Jejaring Puskesmas setelah dilaksanakan pembinaan;
3. Memberikan rekomendasi kepada kepala Puskesmas atas hasil pembinaan jaringan
Pelayanan Puskesmas maupun Jejaring puskesmas.

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENANGGUNGJAWAB UKP,KEFARMASIAN

DAN LABORATORIUM

1. Menyusun kebijakan dan prosedur layanan klinis di puskesmas;

2. Memberikan informasi tentang pendaftaran dan informasi lain tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis pelayanan, rujukan, ketersediaan tempat tidur untuk Puskesmas
perawatan/rawat inap dan informasi lain yang dibutuhkan;
3. Menyusun dan memberikan informasi tentang hak dan kewajiban pasien;
4. Menyusun jadual layanan klinis di puskemas;
5. Melakukan monitoring jadual kegiatan pelayanan UKP.Kefarmasian dan laboratorium
guna memastikan layanan klinis berjalan efektif dan efisien;
6. Menyusun rencana peningkatan kualitas sumber daya tenaga klinis Puskesmas;
7. Memfasilitasi tenaga klinis untuk melaksanakan kredensialing oleh dinas Kesehatan
Kabupaten;
8. Menjamin ketersedian peralatan medis dan non medis di puskesmas, dengan
mengintegrasikan RUK maupun RPK Puskesmas;
9. Melakukan monitoring terhadap prilaku budaya klinis dalam melakukan pelayanan
kepada pengguna;
10. Melakukan identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan (KTD),
Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun Kejadian Nyaris
Cedera (KNC);
11. Menjamin ketersediaan jenis dan jumlah petugas kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan;
12. Mengevaluasi kinerja tenaga klinis apakah sudah melakukan pelayanan sesuai indikator.

WEWENANG PENANGGUNGJAWAB UKP,KEFARMASIAN DAN LABORATORIUM

1. Melaksanakan pengelolaan pelayanan upaya kesehatan perorangan (UKP) termasuk di

dalamnya pelayanan rawat jalan, rawat inap, Gizi, kefarmasian dan laboratorium;
2. Menyusun RUK dan RPK UKP, Kefarmasian dan Laboratorium.
3. Mempimpin pelaksanaan kegiatan pelayanan UKP sesuai dengan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan;
4. Melaksanakan monitoring dan Mengevaluasi ketepatan petugas layanan klinis dengan
jadwal kegiatan termasuk juga jika terjadi pendelegasian wewenang.

URAIAN TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PENANGGUNGJAWAB MUTU

1. Menyusun panduan/manual mutu dan kinerja;

2. Menyusun kebijakan mutu/kinnerja dan tata nilai,
3. Menyusun indikator mutu/kinerja puskesmas;
4. Menyusun Kebijakan, Panduan dan prosedur penanganan dilema etik di Puskesmas;
5. Menyusun program peningkatan mutu puskesmas yang meliputi, Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien, PPI, K3 dan Manajemen Resiko;
6. Mencatat, menganalisisi dan melaporkan Insiden Keselamatan pasien baik kepada
Penanggng Jawab Mutu dan Kepala Puskesmas juga kepada KNKP;
7. Melakukan monitoring terhadap pelaksanaan perbaikan mutu puskesmas;
8. Mengevaluasi kinerja puskesmas sesuai dengan indikator yang tetapkan;
9. Mengumpulan data kinerja, bukti analisis, dan bukti tindak lanjut dalam perbaikan kinerja;
10. Mendokumentasikan perbaikan kinerja sesuai prosedur yang ditetapkan;
11. Melaksanaka rapat tinjauan manajemen;
12. Menindaklanjuti terhadap ide-ide dari lintas sektor dan lintas program dalam peningkatan
mutu dan kinerja;
13. Melakukan evalusi tidak lanjut hasil kaji banding.

WEWENANG PENANGGUNGJAWAB MUTU

1. Meminta hasil pengukuran indikator mutu masing-masing unit di puskesmas;

2. Meminta hasil tindak lanjut hasil pengukuran indikator mutu dan program mutu;
3. Memimpin rapat tinjauan manajemen.

URAIAN TUGAS PENANGGUNGJAWAB BANGUNAN, PRASARANA DAN PERALATAN

1. Mengidedtifikasi ketersediaan prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan

2. Mengidentifikasi ketersedian peralatan medis dan non medis
3. Melakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap prasarana Puskesmas
4. Melakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap peralatan medis dan nonmedis
5. Melakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana Puskesmas
6. Melakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan medis dan non medis
7. Melakukan monitoring terhadap fungsi prasarana Puskesmas yang ada
8. Melakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis dan non medis
9. Menyusun daftar peralatan yang perlu dilakukan kalibrasi
10. Menyusun rencana kalibrasi alat
11. Menyusun daftar inventaris sarana dan peralatan yang dipergunakan puskesmas
12. Menjamin ketersediaan tempat, dan pemenuhan persyaratan penyimpanan (gudang)
13. Menyusun Program kerja kebersihan lingkungan puskesmas
14. Memonitor pelaksanaan program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas
15. Menyusun program kerja pemeliharaan kendaraan.
16. Memonitor program kerja pemeliharaan kendaraan
17. Menyusun dokumen pencatatan dan pelaporan barang inventaris. (ASPAK)
18. Menyusun SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan
19. Menyusun prosedur pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya
20. Melakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya
21. Menyusun rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas
22. Melakukan monitoring, evaluasi dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
keamanan lingkungan fisisk Puskesmas Menyediakan ruang untuk seterilisasi alat
23. Menyediakan ruang untuk seteriliasi alat
24. Menyusun prosedur sterilisasi alat-alat yang perlu disterilkan
25. Membangun sistem untuk kontrol peralatan, testing, dan perawatan secara rutin
 WEWENANG PENANGGUNGJAWAB SARPRAS

1. Menyusun perencanaan/usulan kebutuhan sarana dan prasarana puskesmas;

2. Melakukan telusur daftar inventarisasi prasarana dan alat medis maupun non medis.
terhadap kondisi;
3. Memberikan penilaian terhadap kualitas/kelayakan sarana dan prasarana puskesmas
yang selanjutnya membuat pencatatan dan pelaporan kepada kepala Puskesmas.

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

EDI SUCIPTO
 LAMPIRAN 4 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I
NOMOR : 440 / SK / / 16.21
TENTANG : STRUKTUR ORGANISASI UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I TAHUN
2023

KUALIFIKASI/PERSYARATAN KOMPETENSI MENDUDUKI JABATAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS, KEPALA TATA USAHA DAN PENANGGUNG JAWAB UPAYA

NO JABATAN DALAM STUKTUR PERSYARATAN KOMPETENSI

1 Kepala UPTD Puskesmas 1. Pendidikan Minimal S1 Kesehatan

2 Kepala Tata Usaha
3 Penanggung Jawab UKM
Esensial
4 Penanggung Jawab UKM
Pengembangan
5 Penanggung Jawab UKP,
dan laboratorium
2. Pengalaman bekerja di Puskesmas minimal 2
tahun
3. Memiliki STR dan SIP
4. Pernah mengikuti pelatihan Manajemen
puskesmas
5. Pangkat /golongan minimal Penata Muda
Tingkat I/Illb
1. Pendidikan minimal D III Kesehatan
2. Pengalamam bekerja di Puskesmas minimal 2
tahun
3. Pernah mengikuti pelatihan Manajemen
Puskesmas
4. Memiliki STR dan SIP
5. Pangkat/golongan minimal Penata/Illa
1. Pendidikan minimal DIII Kesehatan
2. Pengalaman bekerja di puskesmas minimal 2
tahun
3. Memiliki STR dan SIP
4. Pernah menjadi salah satu coordinator
program UKM
5. Pernah mengikuti sosialisasi tentang
mutu/standar akreditasi
Puskesmas/Manajeman
Puskesmas/PPI/MR/MFK/K3
6. Pangkat /golongan minimal Pengatur/lIc
1. Pendidikan minimal DIll Kesehatan
2. Pengalaman bekerja di puskesmas minimal 2
tahun
3. Memiliki STR dan SIP
4. Pernah menjadi salah satu koordinator
program UKM
5. Pernah mengikuti sosialisasi tentang
mutu/standar akreditasi
Puskesmas/Manajeman
Puskesmas/PPI/MR/MFK/K3
6. Pangkat /golongan minimal Pengatur/llc
1. Pendidikan minimal S1 kedokteran + profesi
dokter
 Kefarmasian
6 Penanggung Jawab Jaringan
Pelayanan Puskesmas dan
Jejaring Puskesmas
7 Penanggung Jawab Sarpras
8 Penanggung Jawab Mutu
2. Pangkat/golongan minimal Penata Muda
Tingkat I/Illb
3. Pengalaman bekerja di Puskesmas minimal 2
tahun
4. Memiliki STR dan SIP
5. Memiliki sertifikat ACLS
6. Pernah mengikuti sosialisasi tentang
mutu/standar akreditasi
Puskesmas/Manajeman
Puskesmas/PPI/MR/MFK/K3
1. Pendidikan minimal DIII Kesehatan
2. Pengalaman bekerja di Puskesmas minimal 2
tahun
3. Memiliki STR dan SIP
4. Pernah mengikuti sosialisasi tentang
mutu/standar akreditasi
Puskesmas/Manajeman
Puskesmas/PPI/MR/MFK/K3
5. Pangkat /golongan minimal Pengatur/lIc
1. Pendidikan minimal D III
2. Pengalaman bekerja di Puskesmas minimal 2
tahun
3. Mampu mengoperasikan komputer
4. Diutamakan yang memiliki sertifikat pengelola
Sarpras
5. Pangkat /golongan minimal Pengatur/lIc
1. Pendidikan minimal S1 Kesehatan
2. Pernah mengikuti pelatihan/workshop
Manajemen Mutu
3. Pengalaman bekerja di Puskesmas minimal 2
tahun
4. Memiliki STR dan SIP
5. Mampu mengoperasikan komputer
6. Pangkat/Golongan Minimal Penata/Illa
KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
EDI SUCIPTO
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
Jalan Ahmad Yani Nomor 165 Adipala
Telp. (0282) 5264266 E-mail : uptpuskesmasadipala1cilacap@gmail.com
CILACAP
Kode Pos 53271

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
NOMOR : 440 / SK / / 16.21

TENTANG
PENGORGANISASIAN MUTU
UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
TAHUN 2023

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

Menimbang : a. bahwa untuk mewujudkan Pusat Kesehatan Masyarakat yang

efektif, efisien dan akuntabel dalam penyelenggaraan pelayanan
kesehatan tingkat pertama yang bermutu dan berkesinambungan
dengan memperhatikan keselamatan pasien dan manajemen resiko
diperlukan pengaturan penggorganisasiaan mutu Puskesmas;
b. bahwa pengorganisasian mutu di Puskesmas bertujuan untuk
menjamin peningkatan mutu secara berkesinambungan melalui
proses organisasi yang terstruktur;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan huruf b, serta untuk melaksanakan ketentuan pasal 46
ayat (1) Pereturan Menteri Kesehatan RI Nomor 43 tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat perlu menetapakan
Pengoraganisasian Mutu di UPTD Puskesmas Kabupaten Cilacap;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 13 tahun 1950 tentang Pembentukan
daerah-daerah Kabupaten Dalam Lingkungan Provinsi Jawa
Tengah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 1950 Nomor 42);
2. Undang-Undang Rebuplik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik;
3. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur Sipil
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2014 Nomor
6, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5494);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun
2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2015
 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 5679);
5. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang Perangkat
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor
114, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5887);
7. Peraturan Pemerintah Rebuplik Indonesia Tahun 2016 tentang
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
8. Peraturan Mentri Kesehatan Nomor 39 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang
Pedoman Manajemen Puskesmas
10.Peraturan Mentri Kesehatan Rebuplik Indonesia Nomor 11 Tahun
2011 tentang Keselamatan Pasien di Fasilitas Pelayanan
Kesehatan;
11.Peraturan Mentri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 27 Tahun
2017 tentang Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
12.Peraturan Mentri Kesehatan Rebuplik Indonesia Nomor 52 Tahun
2018 tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3):
13.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2019 tentang
Sistem Informasi Puskesmas
14.Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2019 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
15.Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 25 Tahun
2019 tentang Penerapan Manajemen Resiko terintegrasi
dilingkungan Kementrian Kesehatan;
16.Peraturan Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 9 Tahun 2016 tentang
Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Cilacap
(Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Tahun 2016 Nomor 9,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Cilacap Nomor 134);

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I
TENTANG PENUNJUKAN PENGORGANISASIAN MUTU UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I TAHUN 2023
Kesatu : Dalam melaksanakan tugas dan fungsinya Penanggung Jawab Mutu
terkait peningkatan mutu di Puskesmas didukung oleh Tim Mutu
Puskesmas yang merupakan representasi dari berbagai unit/bagian.
Kedua : Bagan Pengorganisasian Mutu di Puskesmas sebagamana terlampir
dalam lampiran 1 yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
keputusan ini
Ketiga : Komunikasi dan koordinasi antara Penanggungjawab Mutu dan Tim
Mutu Puskesmas sebagaimana terlampir pada lampiran 2 yang
merupakan bagian tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Keempat Uraian tugas Penanggung Jawab Mutu dan Tim Mutu Puskesmas
terlampir pada lampiran 3 yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari keputusan ini
Keempat Priodisasi masa jabatan sebagai Penanggungjawab mutu minimal 3
(tiga) tahun
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, apabila ada kekeliruan
akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Adipala
Pada tanggal : 16 Januari 2023
KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

EDI SUCIPTO
 LAMPIRAN 1 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I
NOMOR : 440 / / 16.21
TENTANG : PENGORGANISASIAN MUTU UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I TAHUN
2023

BAGAN PENGORGANISASI MUTU UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

PENANGGUNG JAWAB MUTU

SAJIANTO, S.Kep., Ners.

 
 
 
 
                                 
KOORDINATOR KOORDINATOR KOORDINATOR K3 KOORDINATOR PPI KOORDINATOR AUDIT KOORDINATOR
MANAJEM RESIKO KESELAMATAN INTERNAL MUTU KMK, UKM
PASIEN DAN UKPP
RETNO SURIPTO, ANGGA PAMBUDI, CITRA SUKRI dr. PRABANI
dr MARTHALIA WIJAYANTI  drg LENI MARLINA
S.Kep., Ners AMK. SUGESTI, SKM DESPRINITA

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

EDI SUCIPTO
 LAMPIRAN 2 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I
NOMOR : 440 / / 16.21
TENTANG : PENGORGANISASIAN MUTU UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I TAHUN
2023

ALUR KOMUNIKASI DAN KOORDINASI

KEPALA PUSKESMAS  

EDI SUCIPTO, S.Kep.

 
                  Ners., M.Kes.                
             
             
KEPALA
   
      TATA USAHA    
KUSWANTI,
 
      A.Md.Farm.    
             
             
                                         
PENANGGUNG JAWAB   PENANGGUNG   PENANGGUNG     PENANGGUNG JAWAB   PENANGGUNG   PENANGGUNG
UKM ESENSIAL DAN JAWAB UKM JAWAB UKP, JARINGAN PELAYANAN JAWAB BANGUNAN, JAWAB MUTU
KEPERAWATAN PENGEMBANGAN KEFARMASIAN DAN PUSKESMAS DAN PRASARANA DAN
KESEHATAN LABORATORIUM JEJARING PUSKESMAS PERALATAN
MASYARAKAT
ANGGA PAMBUDI, RETNO SURIPTO, SAJIANTO,
RIZKI WIJAYANTI, S.KM. dr. RASMINI WAHYUNI, Amd.Keb
AMK. S.Kep., Ners S.Kep., Ners.
 LAMPIRAN 3 : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I
NOMOR : 440 / / 16.21
TENTANG : PENGORGANISASIAN MUTU UPTD
PUSKESMAS ADIPALA I TAHUN
2023

URAIAN TUGAS TIM PENGGORGANISASIAN MUTU

I. PENANGGUNGJAWAB MUTU PUSKESMAS

1. Menyusun indikator dan capain mutu Puskesmas

2. Menyusun rencana program perbaikan mutu Puskesmas
3. Melaksanakan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya
perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan program peningkatan mutu,
keselamatan pasien, program manajemen risiko, dan program PPI.
4. Menyusun program prioritas peningkatan mutu pelayanan, dan pencapaian
sasaran keselamatan pasien, dan PPI.
5. Mengkoordinir pengumpulan dan analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran
Keselamatan Pasien.
6. Melaksanakan evaluasi efektivitas upaya peningkatan mutu Puskesmas
berdasarkan hasil analisis capaian Indikator Mutu Puskesmas.
7. Menyusun rencana peningkatan pengetahuan dan keterampilan staf yang terlibat
dalam perncanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan peran masing masing.
8. Melaporkan hasil capaian indikator dan program peningkatan mutu kepada
kepala puskesmas

II. KOORDINATOR MANAJEMEN RESIKO

1. Menetukan ruang lingkup manajemen resiko di Puskesmas

2. Melakukan identifikasi terhadap potensi resiko yang mungkin terjadi di di
Puskesmas
3. Melaksanakan analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil identifikasi proses
berisiko tinggi dan menjadi bagian terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
4. Melakukan penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan keselamatan kerja,
sarana prasarana, dan infeksi 5. Melakukan pelaporan hasil program manajemen
risiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah diidentifikasi

III. KOORDINATOR KESELAMATAN PASIEN

1. Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja Keselamatan

Pasien di Puskesmas
 2. Memimpin, mengkoordinir, dan mengevaluasi pelaksanaan operasional
keselamatan pasien secara efektif, efisien dan bermutu
3. Mengumpulkan data indikator keselamatan pasien di semua unit Puskesmas
4. Menganalisa data indikator keselamatan pasiendi Puskesmas
5. Mengevaluasi pelaksanaan 2 area prioritas yang sudah ditetapkan oleh kepala
puskesmas.
6. Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasi
7. Melakukan validasi secara periodic terhadap hasil pengumpulan data
keselamatan pasien
8. Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara regular melalui rapat staf
9. Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap
staf di Puskesmas
10. Melaporkan insiden keselamatan pasien kepada Puskesmas dan komiten
Nasional Keselamatan pasien

IV. KOORDINATOR K3

1. Menyusun program K3 bagi pegawai Puskesmas

2. Melakasnakan program K3 di Puskesmas
3. Merencanakan ketersedian sarana dan prasaran, alat dan bahan untuk
memenuhi program K3
4. Merencanakan peningkatan kapasitas dan melaksanakan sosialisasi terkait
program K3 kepada seluruh karyawan
5. Melakukan konseling dan tindak lanjut terhadap pegawai Puskesmas yang
terpapar penyakit infeksi, kekerasan atau cidera akibat kerja
6. Melakukan analisis, evaluasi dan pelaporan program K3 kepada
Penanggungjawab Mutu

V. KOORDINATOR AUDIT INTERNAL

1. Menyusun rencana audit

2. Menyusun Krangka acuan kegiatan audit
3. Menyusun jadwal kegiatan audit setiap semester
4. Menyusun instrument audit internal
5. Melaksankan kegiatan audit internal di semua unit layanan atau kegiatan upaya
kesehatan masyarakat
6. Melakukan analisis terhadap hasil kegiatan audit
7. Melaporkan hasul audit kepada penanggungjawab mutuu
VI. KOORDINATOR MUTU KMK, UKM DAN UKP

1. Menggokrinir penyusunan indikator dan capaian mutu baik di admen, ukm

maupun ukp
2. Melaksanakan kegiatan program peningkatan mutu
3. Menyusun panduan indikator mutu
4. Membuat metode pemantauan indikator mutu klinis dan manajerial
5. Menyusun formulir pemantauan indikator mutu
6. Berkoordinasi dengan unit terkait dalam penyelenggaraan pemantauan indikator
mutu dan pelaksanaan
7. Menganalisa hasil pencapaian indikator mutu
8. Membuat laporan periodik hasil pemantauan indikator mutul
9. Melakukan perbandingan hasil pemantauan indikator mutu secara periodik
dengan standar nasional serta Puskesmas lain
10. Melaksanakan komunikasi secara internal dan eksternal tentang pencapaian
mutu kepada unit kerja di lingkungan dan pihak luar melalui surat tertulis, email
dan telepon
11. Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program
Peningkatan Mutu
12. Menyusun panduan pelaksanaan validasi data internal khusus indikator mutu
13. Membuat alat ukur validasi khusus indikator mutu
14. Menyelenggarakan kegiatan validasi hasil pencapaian indikator berkoordinasi
dengan unit terkait
15. Melaporkan hasil capain mutu kepada Pj Mutu

KEPALA UPTD PUSKESMAS ADIPALA I

EDI SUCIPTO