PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN

KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PUCANGANAK
Jln Trenggalek – Ponorogo Km 12 Kec.Tugu – Trenggalek
Email : pucanganak@gmail.com Telp (0355)7690341 Kode Pos 66352
TRENGGALEK

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPT PUSKESMAS PUCANGANAK
Nomor :188.45/512/406.024.20/2016
TENTANG
TIM MUTU
DI PUSKESMAS PUCANGANAK
KEPALA UPT PUSKESMAS PUCANGANAK

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan yang bermutu di

Puskesmas maka perlu adanya sistem pedoman mutu Puskesmas ;
b. bahwa untuk menjamin kesesuaian dan efektifitas implementasi
manajemen mutu Puskesmas Pucanganak ;
c. bahwa dengan adanya sistem pedoman mutu Puskesmas dipandang
perlu menunjuk penanggung jawab tim mutu untuk mengkoordinir
kegiatan dan penerapan sistem mutu di Puskesmas ;

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah

sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-Undang
Nomor 23 Tahun 2014 (Lembaran Negara );
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara );
3. Peraturan Daerah Kabupaten Trenggalek Nomor 12 Tahun 2011 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Derah Kabupaten Trenggalek Nomor 9 Tahun
2009 tentang Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten
Trenggalek (Lembaran Daerah );
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Bupati Nomor 125 Tahun 2008 tentang Tata Kerja Puskesmas
di Kabupaten Trenggalek;

6. Peraturan Bupati Nomor 81 Tahun 2012 tentang Organisasi dan Tata

 Kerja Puskesmas Sebagai Unit Pelaksana Teknis Daerah Dinas
Kesehatan;
7. Peraturan Bupati Nomor 73 Tahun 2013 tentang Pedoman Tata Naskah
Dinas;
8. Peraturan Bupati Nomor 74 Tahun 2015 tentang Standart Pelayanan
Minimal Daerah Pada Pusat Kesehatan Masyarakat;
9. Keputusan Bupati Trenggalek No 188.45/766/406.004/2015 tanggal 28
September 2015 tentang Penerapan Status Badan Layanan Umum Daerah
pada Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Pucanganak

MEMUTUSKAN
Menetapkan : TIM MUTU PUSKESMAS
Kesatu : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pucanganak tentang Tim Mutu
Puskesmas;
Kedua : Menunjuk yang namanya tercantum di bawah ini sebagai Tim Mutu
Puskesmas;
Ketiga : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini
maka akan diadakan perbaikan dan perhitungan kembali sebagaimana
mestinya;
Keempat : Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan

Ditetapkan di : Pucanganak
Pada tanggal : 31 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Pucanganak

dr.WIWIT KHASANAH ARTHAMIN

Penata Tk.1
NIP.19730102 200604 2 027

PEMERINTAH KABUPATEN TRENGGALEK

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN PENDUDUK DAN
KELUARGA BERENCANA
UPT PUSKESMAS PUCANGANAK
Jln. Trenggalek – Ponorogo Km.12 Kec.Tugu – Trenggalek
Email : pucanganak@gmail.comTelp (0355)7690341 Kode Pos 66352
TRENGGALEK
 SURAT PERINTAH TUGAS
NOMOR : 870.513.406.024.20/2016

DASAR : Keputusan Kepala UPT Puskesmas Pucanganak Kab. Trenggalek

Nomor 188.45/512/406.024.20/2016, tentang Tim Mutu di Puskesmas
Pucanganak.

MEMERINTAHKAN :

KEPADA : dr. Agung Wahyu Prasetyo

UNTUK : Menjadi Ketua Tim Mutu Puskesmas Pucanganak.
PADA : Tahun Anggaran 2017
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dilaksanakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di : Pucanganak
Pada tanggal : 31 Desember 2016

Kepala UPT Puskesmas Pucanganak

dr.WIWIT KHASANAH ARTHAMIN

Penata Tk.1
NIP.19730102 200604 2 027
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN KEPALA
UPT PUSKESMAS PUCANGANAK
NOMOR :
188.45/512/406.024.20/2016
TENTANG : TIM MUTU
PUSKESMAS

SUSUNAN TIM MUTU PUSKESMAS PUCANGANAK TAHUN 2017

 Penanggung jawab : dr.Wiwit Khasanah Arthamin

 Ketua : dr. Agung Wahyu Prasetyo
 Anggota :
A. Pokja I (Admen)
Ketua : Endang Windarsasi
Sekertaris : Zega Zanuarti, A.Md.Keb
Anggota :
1. Wiwin Budiarti, Amd.KL
2. Nurul Fadilah Ekawati, AMd.Gz
3. Sri Rahayu, A.Md.Keb
4. Faridotul Hidayati Sholihah
5. Agus Sulaiman, A.Md.Kep
6. Nanik Widianawati, A.M.K
7. Safitri Yuliani,S.E
8. Eko Prabowo, A.Md.Kep
9. Khumaidah, A.Md.Keb
10. AnikYuliati, A.Md.Keb
11. Sri Sumartiyah, A.Md.Keb
12. Nurul Fadilah Ekawati, AMd.Gz

STRUKTUR ORGANISASI TPP

Kepala UPT Puskesmas Pucanganak

dr.Wiwit Khasanah Arthamin

Ketua Tim Mutu

dr.Agung Wahyu Prasetyo

Ketua Tim Mutu Admen

Endang Windarsasi

Ketua TPP

Anik Yuliati

Pelaksana Pelaksana

Sri Rahayu Budi Harsono

 B. Pokja II (UKM)
Ketua : Muhammad Safrudin,Amd.Kep
Sekertaris : Truna Singgih Pradipta,Amd.Kep
Anggota :
1. Sunawan, A.M.K
2. Ita Purnamawati,A.Md.Kep
3. Erik Nugraheni,A.Md.Kep
4. Dwi Retno Prajawati,A.Md.Keb
5. Dian Hari Putri,A.Md.Keb
6. Diar Section Safrina D,A.Md.Keb
7. Suprawati,A.Md.Keb
8. Wahyu Devita Riyani,S.K.M

STRUKTUR ORGANISASI TIM SURVEY

Kepala UPT Puskesmas Pucanganak

dr.Wiwit Khasanah Arthamin

Ketua Tim Mutu

dr.Agung Wahyu Prasetyo

Tim Mutu UKM

Muhammad Safrudin

Ketua Tim Survey

Sunawan

Pelaksana Pelaksana Pelaksana Pelaksana Pelaksana Pelaksana

Ita P Erik N Endang W Nurul F.E Wahyu D.R Faridotul H.S

C. Pokja III (UKP)

Ketua : dr. Agung Wahyu Prasetyo
 Sekertaris : Ika Agustina Suyanti, Amd.Keb
Anggota :
1. Tumidi, Amd.Keb
2. Elok Dwi Anjari, Amd.Keb
3. Diyan Utami, Amd.Gz
4. Sri Sulastri, A.Md.KG
5. Imroatus Sholihah
6. Budi Harsono, A.M.K
7. Endah Sulistyowati
8. Mumpuningsih, Amd.Keb
9. drg Siska Nurdiana Putri
10. Alis Puji Handini, A.Md.K

STRUKTUR ORGANISASI TIM PMKP

Kepala UPT Puskesmas Pucanganak
dr.Wiwit Khasanah Arthamin

Ketua Tim Mutu

dr.Agung Wahyu Prasetyo

Ketua Tim PMKP

drg.Sisca Nurdyana Putri

Ketua Tim Managemen Resiko Ketua Tim Penanganan Pencegahan Infeksi (PPI)

drg.Sisca Nurdyana Putri Mumpuningsih

Pelaksana Pelaksana
Wiwin Budiarti Tumidi
Dwi Retno Prajawati Sri Sulastri
Muhammad Safrudin Elok Dwi Anjari
Alis Puji Handini Sukamdi
Imroatus Sholihah Sucipto

D. TIM AUDIT INTERNAL

Ketua : Lilik puji astutik, Amd.Keb
Sekertaris : Yeni Lutfi Hani’ah, Amd.Kep
Anggota : 1. Sudarmastutik, SST
2. Langgeng Santosa, Amd.Kep
3. Gunawan
4. Murtiyah
5. Agung Setya Wahono, Amd.Kep
6. Yeni Muji Fitriawati, Amd.Kep
7. Suprawati, Amd.Keb
8. Nurkotin, Amd.Kep
9. Wiji Astutik, Amd.Kep

STRUKTUR ORGANISASI TIM MUTU

 Ketua Tim Mutu

dr.Agung Wahyu Prasetyo

TIM AUDIT INTERNAL

Lilik Puji Astutik

TIM MUTU ADMEN TIM MUTU UKM TIM MUTU KLINIS DAN
KESELAMATAN PASIEN
Endang Windarsasi Muhammad Safrudin drg.Sisca Nurdyana Putri

TIM TPP TIM SURVEY

Anik Yuliati Sunawan KETUA TIM KETUA PPI

MANAGEMEN
RESIKO Mumpuningsih

drg.Sisca Nurdyana P

Kepala UPT Puskesmas Pucanganak

dr.WIWIT KHASANAH ARTHAMIN

Penata Tk.1
NIP.19730102 200604 2 027
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS
NOMOR :
188.45/512/406.024.20/2016
TENTANG : TIM MUTU
PUSKESMAS

TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB TIM MUTU

PUSKESMAS PUCANGANAK

1. Penanggung Jawab
Melakukan pembinaan terhadap pelaksanaan tim mutu.
Dalam hal ini Kepala Puskesmas menunjuk seorang ketua tim mutu yang bertanggung
jawab untuk mengkoordinir seluruh kegiatan mutu di Puskesmas yaitu :
a. Memastikan sistem mutu ditetapkan, dimplementasikan, dan dipelihara.
b. Melaporkan kepada manajemen kinerja dari sistem mutu dan kinerja pelayanan.
c. Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan harapan
sasaran/pasien.
2. Ketua Tim Mutu
a. Menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas;
b. Memastikan bahwa Persyaratan Umum dalam pelaksanaan Sistem Manajemen
Mutu Puskesmas dimengerti dan dilaksanakan oleh seluruh karyawan.
3. Pokja Admen
a. Menyusun indikator-indikator mutu administrasi dan manajemen.
b. Mengkoordinir semua permasalahan yang ada di kelompok kerja administrasi dan
manajemen.
c. Menganalisa, memonitoring, mengevaluasi, membuat Rencana Tindak Lanjut dan
Tindak Lanjut kemudian diangkat ke tim mutu.
4. Pokja UKM
a. Menyusun indikator-indikator mutu program.
b. Mengkordinir semua permasalahan yang ada di kelompok kerja program.
c. Menganalisa, memonitoring, mengevaluasi, membuat Rencana Tindak Lanjut dan
Tindak Lanjut kemudian diangkat ke tim mutu.
5. Pokja UKP
a. Menyusun indikator-indikator mutu yanis.
b. Mengkoordinir semua permasalah yang ada di kelompok kerja yanis.
c. Menganalisa, memonitoring, mengevaluasi, membuat Rencana Tindak Lanjut dan
Tindak Lanjut kemudian diangkat ke tim mutu.
6. Audit Internal
 a. Melakukan audit internal terhadap mutu Puskesmas berdasarkan Manual Mutu
Puskesmas.
b. Melaporkan hasil audit internal dalam Rapat Tinjauan Manajemen mutu kepada Tim
Mutu di hadapan Kepala Puskesmas.
c. Melakukan perencanaan, evaluasi, membuat Rencana Tindak Lanjut dan Tindak Lanjut
dan kembali diangkat ke tim mutu.

7. Tim Penanganan Pengaduan (TPP)

a. Menampung pengaduan atau keluhan dari pengguna ke dalam media komunikasi yang
ada ( telepon, Whatsapp, SMS, email, kotak saran dan forum)
b. Mencatat keluhan dalam register dan mendokumentasikan
c. Menyiapkan tanggapan atau umpan balik pengaduan bersama tim mutu dan unit terkait
d. Membuat laporan bulanan penanganan pengaduan
e. Menyampaikan catatan tentang pengaduan dalam rapat tinjauan manajemen (RTM)
8. Tim Survey
a. Menyiapkan rencana survey
b. Menyusun SOP dan KAK survey
c. Mengkoordinir pelaksanakan survey
d. Mengkoordinir penyusunan hasil dan analisa survey
e. Menyampaikan hasil analisa kepada kepala puskesmas
f. Mengkoordinir sosialisasi hasil analisa survey dalam forum (lintas program, lintas
sector dan sosialisasi kepada masyarakat)
9. Tim PMKP
Ketua
a. Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien di puskesmas Pucanganak.
b. Melaporkan hasil kegiatan peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien kepada
Kepala Puskesmas.
10. Tim Manajemen Resiko
Anggota
a. Memilih dan menetapkan indikator mutu klinis dan sasaran keselamatan pasien
b. Monitoring pelaksanaan sasaran mutu di area prioritas
c. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, dan KNC
d. Melakukan identifikasi resiko
e. Melakukan analisa resiko
f. Menyusun rencana tindak lanjut
g. Melaksanakan tindak lanjut dan evalusi
h. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan
i. Melaporkan hasil kegiatan kepada ketua tim PMKP
11. Tim Penanganan Pencegahan Infeksi
a. Melakukan sosialisasi PPI agar kebijakan dapat dipahami dan dilaksanakan oleh
petugas Puskesmas.
b. Membuat SOP PPI.
c. Menyusun dan mengevaluasi pelaksanaan PPI dan program diklatnya.
d. Memberikan konsultasi pada petugas Puskesmas.

e. Memberikan masukan yang menyangkut konstruksi bangunan dan pengadaan alat

dan bahan kesehatan, renovasi ruangan, cara pemrosesan alat, penyimpanan alat
dan linen sesuai dengan prinsip PPI.

f. Melakukan pengawasan terhadap tindakan yang menyimpang dari standar

prosedur/monitoring surveilans proses.
g. Melakukan pengamatan PPI Puskesmas dengan menggunakan Daftar Tilik
Pemantauan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi

Kepala UPT Puskesmas Pucanganak

dr.WIWIT KHASANAH ARTHAMIN

Penata Tk.1
NIP.19730102 200604 2 027