1.5.5.ep 2. SK Indikator Dan Target Pencapaian Program Tahun 2023

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK,

DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS GANDING
JL. Raya Guluk – Guluk No. 3  0328 – 8241008 .Ganding
SUMENEP
Kode pos 69462
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GANDING
NOMOR: 440/ 2. 05 /435.102.114/2023
TENTANG
INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN PROGRAM
TAHUN 2023
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS GANDING,
Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan tingkat

pertama yang bertanggung jawab menyelenggarakan upaya
kesehatan perorangan dan upaya kesehatan masyarakat di
wilayah kerjanya;
b. bahwa untuk peningkatan mutu dan kinerja pelayan an di
puskesmas antara lain dilakukan melalui pengukuran indikator
penilaian kinerja puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf b, perlu menetapkan dengan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009

tentang Pelayan an Publik (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2009 Nomor 112, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5038 );
2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014
Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5587), sebagaimana telah diubah beberapa kali terakhir
dengan Undang- undang Nomor 9 tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua Atas Undang - Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
[Type here]
Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan

Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 2 Tahun 2018 tentang Standar
Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2018 Nomor 2, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6178);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri
Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi( Berita Negara
Republik Indon esia Tahun 2015 Nomor 1049);
Pedoman Manajemen Puskesmas ( Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 2016 Nomor 1423 );
Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan(Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2019 Nomor 68)
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS GANDING TENTANG
INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN PROGRAM TAHUN
2023.
KESATU : Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2023 sebagaimana

terlampir dalam keputusan ini;
KEDUA : Indikator sebagaimana dimaksud diktum kesatu digunakan oleh
puskesmas untuk pengukuran kinerja puskesmas setiap bulan;
KETIGA : Mekanisme monitoring indikator pemilaiam kinerja puskesmas
adalah melalui lokakarya mini 1 bulanan, supervisi oleh kepala
puskesmas dan penanggungjawab upaya puskesmas, pertemuan-
pertemuan oleh masing- masing penanggungjawab upaya
puskesmas;
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat ditetapkannya Keputusan
ini, dibebankan pada Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
Kabupaten Sumenep Tahun Anggaran 2023.
[Type here]
KELIMA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan berakhir
pada tanggal 31 Desember 2023.
Ditetapkan di : Ganding
pada tanggal : 24 Januari 2023
KEPALA PUSKESMAS GANDING
dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si

Pembina
NIP. 19690122 200604 1 005
Lampiran 1 Surat Keputusan Kepala Puskesmas Ganding
Nomor : 400/ 2. 05 /435.102.114/2023
Tanggal : 24 Januari 2023
INDIKATOR KINERJA MANAJEMEN TAHUN 2023
Skala
No Jenis Variabel Definisi Operasional
Nilai 0 Nilai 4 Nilai 7 Nilai 10
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.1.Manajemen Umum
1 Rencana 5 (lima) Rencana 5 (lima) tahunan sesuai visi, Tidak ada Ada, tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada, sesuai visi, misi, tugas pokok dan
tahunan misi, tugas pokok dan fungsi Puskesmas rencana 5 (lima) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok fungsi Puskesmas bedasarkan pada
bedasarkan pada analisis kebutuhan tahunan fungsi Puskesmas, dan fungsi analisis kebutuhan masyarakat
masyarakat akan pelayanan kesehatan tidak berdasarkan Puskesmas, tidak
sebagai upaya untuk meningkatkan pada analisis berdasarkan pada
derajat kesehatan masyarakat secara kebutuhan masyarakat analisis kebutuhan
optimal masyarakat
2 RUK Tahun (N+1) RUK (Rencana Usulan Kegiatan) Tidak ada Ada , tidak sesuai visi, Ada, sesuai visi, Ada , sesuai visi, misi, tugas pokok dan
Puskesmas untuk tahun yad ( N+1) misi, tugas pokok dan misi, tugas pokok fungsi Puskesmas, bedasarkan pada
dibuat berdasarkan analisa situasi, fungsi dan fungsi analisis kebutuhan masyarakat dan
kebutuhan dan harapan masyarakat dan Puskesmas,tidak Puskesmas, tidak kinerja , ada pengesahan kepala
hasil capaian kinerja, prioritas serta data berdasarkan pada berdasarkan pada Puskesmas
2 ( dua) tahun yang lalu dan data survei, analisis kebutuhan analisis kebutuhan
disahkan oleh Kepala Puskesmas masyarakat dan masyarakat dan
kinerja kinerja
3 RPK/POA Dokumen Rencana Pelaksanaan Tidak ada Ada dokumen RPK tidak dokumen RPK dokumen RPK sesuai RUK, ada
bulanan/tahunan Kegiatan (RPK), sebagai acuan dokumen RPK sesuai RUK, Tidak ada sesuai RUK, tidak pembahasan dengan LP maupun LS
pelaksanaan kegiatan yang akan pembahasan dengan ada pembahasan dalam penentuan jadwal
dijadwalkan selama 1 (satu) tahun LP maupun LS, dalam dengan LP maupun
dengan memperhatikan visi misi dan tata penentuan jadwal LS dalam penentuan
nilai Puskesmas jadwal
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
4 Lokakarya Mini Rapat Lintas Program (LP) membahas Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada, dokumen Ada, dokumen yang menindaklanjuti
bulanan (lokmin review kegiatan, permasalahan dokumen memuat evaluasi corrective hasil lokmin bulan sebelumnya
bulanan) LP,rencana tindak lanjut (corrective bulanan pelaksanaan actio n,dafar hadir,
action ) , beserta tindak lanjutnyasecara kegiatan dan langkah notulen hasil
lengkap. Dokumen lokmin awal tahun koreksi lokmin,undangan
memuat penyusunan POA, briefing rapat lokmin tiap
penjelasan program dari Kapus dan detail bulan lengkap
pelaksanaan program (target, strategi
pelaksana) dan kesepakatan pegawai
Puskesmas. Notulen memuat evaluasi
bulanan pelaksanaan kegiatan dan
langkah koreksi.
5 Lokakarya Mini Rapat lintas program dan Lintas Sektor Tidak ada Ada, dokumen tidak Ada Dokumen Ada, dokumen yang menindaklanjuti
tribulanan (lokmin (LS) membahas review kegiatan, dokumen memuat evaluasi corrective hasil lokmin yang melibatkan peran serta
tribulanan) permasalahan LP, corrective action, bulanan pelaksanaan action,dafar hadir, LS
beserta tindak lanjutnya secara lengkap kegiatan dan langkah notulen hasil
tindak lanjutnya. Dokumen memuat koreksi lokmin,undangan
evaluasi kegiatan yang memerlukan rapat lokmin lengkap
peran LS
6 Survei Keluarga Survei meliputi: survei kurang dari Dilakukan survei Dilakukan survei Dilakukan survei minimal lebih dari
Sehat (12 Indikator 1. KB 30% >30%, dilakukan >30%,dilakukan 30%, telah dilakukan intervensi awal,
Keluarga Sehat) 2. Persalinan di faskes intervensi awal dan intervensi awal, dilakukan entri data aplikasi, dilakukan
3. Bayi dengan imunisasi dasar lengkap, dilakukan entri data dilakukakan entri analisis data dan dilakukan intervensi
bayi dengan ASI eksklusif aplikasi data apalikasi dan lanjut`
4. Balita ditimbang dilakukan analisis
5. Penderita TB, hipertensi dan gangguan hasil survei
jiwa mendapat pengobatan, tidak
merokok, JKN, air bersih dan jamban
sehat yang dilakukan oleh Puskesmas
dan jaringannya
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
7 Survei Mawas Diri Kegiatan mengenali keadaan dan Tidak dilakukan Ada dokumen KA dan Ada dokumen KA Ada SOP SMD, kerangka acuan,
(SMD) masalah yang dihadapi masyarakat serta SOP SMD tapi belum dan SOP SMD, pelaksanaan, rekapan, analisis dan jenis
potensi yang dimiliki masyarakat untuk dilaksanakan dilaksanakan SMD, kegiatan yang dibutuhkan masyarakat
mengatasi masalah tersebut.Hasil ada rekapan hasil dari hasil SMD.
identifikasi dianalisis untuk menyusun SMD, tidak ada
upaya, selanjutnya masyarakat dapat analisis dan jenis
digerakkan untuk berperan serta aktif kegiatan yang
untuk memperkuat upaya perbaikannya dibutuhkan
sesuai batas kewenangannya.. masyarakat
8 Pertemuan dengan Pertemuan dengan masyarakat dalam Tidak ada Ada pertemuan ada pertemuan ada pertemuan minimal 2 kali setahun,
masyarakat dalam rangka pemberdayaan (meliputi pertemuan minimal 2 kali setahun minimal 2 kali ada hasil pembahasan pemberdayaan
rangka keterlibatan dalam perencanaan, setahun, ada hasil masyarakat, ada tindaklanjut
pemberdayaan pelaksanaan dan evaluasi kegiatan) pembahasan untuk pemberdayaan
Individu, Keluarga Individu, Keluarga dan Kelompok. pemberdayaan
dan Kelompok masyarakat
9 SK Tim mutu dan Surat Keputusan Kepala Puskesmas dan Tidak ada SK Tim, Ada SK Tim Mutu, Ada SK Tim Mutu Ada SK Tim Mutu dan uraian tugas
uraian tugas uraian tugas Tim Mutu (UKM Essensial, uraian tugas serta tidak ada uraian tugas dan uraian tugas, serta evaluasi pelaksanaan uraian tugas
UKM pengembangan , UKP, Administrasi evaluasi dan evaluasi tidak ada evaluasi
Manajemen, Mutu, PPI, Keselamatan pelaksanaan pelaksanaan uraian pelaksanaan uraian
Pasien serta Audit Internal), serta uraian tugas tugas tugas
dilaksanakan evaluasi terhadap
pelaksanaan uraian tugas minimal sekali
setahun
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
10 Rencana program Rencana kegiatan perbaikan/peningkatan Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen rencana program mutu
mutu dan mutu dan keselamatan pasien lengkap dokumen rencana pelaksanaan kegiatan dokumen rencana dan keselamatan pasien lengkap
keselamatan pasien dengan sumber dana dan sumber daya, program mutu dan perbaikan dan pelaksanaan dengan sumber dana, sumber daya
jadwal audit internal,kerangka acuan keselamatan peningkatan mutu, kegiatan perbaikan serta bukti pelaksanaan dan evaluasinya
kegiatan dan notulen serta bukti pasien tidak ada bukti dan peningkatan
pelaksanaan serta evaluasinya pelaksanaan dan mutu dan bukti
evaluasinya pelaksanaan dan
evaluasi belum
dilakukan
11 Pelaksanaan proses identifikasi, evaluasi, Tidak melakukan Melakukan identifikasi Melakukan Melakukan identifikasi risiko, ada upaya
manajemen risiko di pengendalian dan meminimalkan risiko di proses risiko, tidak ada upaya identifikasi risiko, pencegahan dan penanganan risiko, ada
Puskesmas Puskesms manajemen risiko pencegahan dan ada upaya dokumen register risiko lengkap
dan tidak ada penanganan risiko, pencegahan dan
dokumen register tidak ada dokumen penanganan risiko,
risiko register risiko ada dokumen
register risiko tidak
lengkap
12 Pengelolaan Pengelolaan pengaduan meliputi tidak ada media Media dan data tidak Media dan data ata Media dan data ada, analisa lengkap
Pengaduan menyediakan media pengaduan, pengaduan, data lengkap, ada analisa , lengkap,analisa dengan rencana tindak lanjut, tindak
Pelanggan mencatat pengaduan (dari Kotak saran, ada, analisa rencana tindak lanjut , sebagian ada , lanjut dan evaluasi
sms, email, wa, telpon dll), melakukan lengkap dengan tindak lanjut dan rencana tindak
analisa, membuat rencana tindak lanjut, rencana tindak evaluasi belum ada lanjut, tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi lanjut, tindak dan evaluasi belum
lanjut dan evaluasi ada .
13 Survei Kepuasan Survei Kepuasan adalah kegiatan yang Tidak ada data Data tidak Data Data ada, analisa lengkap dengan
Masyarakat dilakukan untuk mengetahui kepuasan lengkap,analisa , lengkap,analisa rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
masyarakat terhadap kegiatan/pelayanan rencana tindak lanjut, sebagian ada , evaluasi serta telah dipublikasikan
yang telah dilakukan Puskesmas tindak lanjut dan rencana tindak
evaluasi serta lanjut, tindak lanjut
publikasi belum ada dan evaluasi serta
publikasi belum ada
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
14 Audit internal Pemantauan mutu layanan sepanjang Tidak dilakukan Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen Dilakukan, dokumen lengkap, ada
tahun, meliputi audit input, proses audit internal lengkap, tidak ada lengkap, ada analisa, rencana tindak lanjut, tindak
(PDCA) dan output pelayanan, ada jadwal analisa, rencana analisa, rencana lanjut dan evaluasi
selama setahun, instrumen, hasil dan tindak lanjut, tindak tindak lanjut, tidak
laporan audit internal lanjut dan evaluasi ada tindak lanjut dan
evaluasi
15 Rapat Tinjauan Rapat Tinjauan Manajemen (RTM) Tidak ada RTM, Dilakukan 1 kali Dilakukan 2 kali Dilakukan > 2 kali setahun, ada notulen,
Manajemen dilakukan minimal 2x/tahun untuk dokumen dan setahun, dokumen setahun, ada daftar hadir, analisa, rencana tindak
meninjau kinerja sistem manajemen rencana notulen, daftar hadir notulen, daftar hadir, lanjut (perbaikan/peningkatan mutu),
mutu, dan kinerja pelayanan/ upaya pelaksanaan lengkap, ada analisa, ada analisa, rencana tindak lanjut dan evaluasi
Puskesmas untuk memastikan kegiatan rencana tindak lanjut tindak lanjut
kelanjutan, kesesuaian, kecukupan, dan perbaikan dan (perbaikan/peningkata (perbaikan/peningka
efektifitas sistem manajemen mutu dan peningkatan mutu n mutu),belum ada tan mutu), tindak
sistem pelayanan, menghasilkan luaran tindak lanjut dan lanjut dan belum
rencana perbaikan serta peningkatan evaluasi dilakukan evaluasi
mutu
16 Penyajian/updating Penyajian/updating data dan informasi Tidak ada data Kelengkapan data Kelengkapan Lengkap pencatatan dan pelaporan,
data dan informasi tentang : capaian program (PKP), KS, dan pelaporan 50% data75% benar
hasil survei SMD, IKM,data dasar, data
kematian ibu dan anak, status gizi ,
Kesehatan lingkungan, SPM,
Pemantauan Standar Puskesmas
1.2. Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Kelengkapan dan Nilai data kumulatif SPA >60 % dan Nilai data Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif Nilai data kumulatif SPA >60 % dan
Updating data >50% berdasarkan data ASPAK yang kumulatif SPA < SPA <60 % dan SPA >60 % dan kelengkapan alat kesehatan > 50%
Aplikasi Sarana, telah diupdate secara berkala ( minimal 2 60 % dan kelengkapan alat kelengkapan alat berdasarkan data ASPAK yang sudah
Prasarana, Alat kali dalam setahun, tgl 30 Juni dan 31 kelengkapan alat kesehatan <50 % kesehatan <50 % diupdate dan divalidasi Dinkes Kab/Kota
Kesehatan (ASPAK) Desember tahun berjalan ) dan telah kesehatan <50 % berdasarkan data berdasarkan data
divalidasi Dinkes Kab/Kota. dan data ASPAK ASPAK yang sudah ASPAK yang sudah
belum diupdate diupdate dan divalidasi diupdate dan
dan divalidasi Dinkes Kab/Kota divalidasi Dinkes
Dinkes Kab/Kota Kab/Kota
2 Analisis data ASPAK Analisis data ASPAK berisi ketersediaan Tidak ada analisis Ada analisis data, Ada analisis data Ada analisis data lengkap dengan
dan rencana tindak Sarana , Prasarana dan alkes (SPA) di data rencana tindak lanjut, SPA , rencana rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
lanjut masing-masing ruangan dan kebutuhan tindak lanjut dan tindak lanjut, tidak evaluasi
SPA yang belum terpenuhi.Tindak lanjut evaluasi belum ada ada tindak lanjut dan
berisi upaya yang akan dilakukan dalam evaluasi
pemenuhan kebutuhan SPA.
3 Pemeliharaan Pemeliharaan prasarana terjadwal serta Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan
prasarana dilakukan, dilengkapi dengan jadwal dan pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan.
Puskesmas bukti pelaksanaan prasarana dan tidak dilakukan dilakukan
tidak dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak
pemeliharaan ada bukti
pelaksanaan.
4 Kalibrasi alat Kalibrasi alkes dilakukan sesuai dengan Tidak ada jadwal Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi Ada jadwal kalibrasi dan dilakukan
kesehatan daftar peralatan yang perlu dikalibrasi, kalibrasi dan tidak dan tidak dilakukan dan dilakukan kalibrasi Ada bukti pelaksanaan.
ada jadwal, dan bukti pelaksanaan dilakukan kalibrasi kalibrasi kalibrasiTidak ada
kalibrasi. bukti pelaksanaan.
5 Perbaikan dan Perbaikan dan pemeliharaan peralatan Tidak ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal pemeliharaan dan dilakukan
pemeliharaan medis dan non medis terjadwal dan pemeliharaan pemeliharaan dan pemeliharaan dan pemeliharaan. Ada bukti pelaksanaan.
peralatan medis dan sudah dilakukan yang dibuktikan dengan peralatan dan tidak dilakukan dilakukan
non medis adanya jadwal dan bukti pelaksanaan tidak dilakukan pemeliharaan pemeliharaan. Tidak
pemeliharaan ada bukti
pelaksanaan.
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1.3. Manajemen Keuangan
1 Data realisasi Realisasi capaian keuangan yang disertai Tidak ada data Data/laporan tidak Data/laporan Ada data/laporan keuangan, analisa
keuangan bukti lengkap, belum di lengkap, ada lengkap dengan rencana tindak lanjut,
lakukan analisa, sebagian analisa, tindak lanjut dan evaluasi
rencana tindak lanjut, belum ada rencana
tindak lanjut dan tindak lanjut, tindak
evaluasi lanjut dan evaluasi
2 Data keuangan dan Data pencatatan pelaporan pertanggung Tidak ada data Data dan laporan Data/laporan Data /laporan ada, analisa lengkap
laporan pertanggung jawaban keuangan ke Dinkes tidak lengkap, belum lengkap,analisa dengan rencana tindak lanjut, tindak
jawaban Kab/Kota,penerimaan dan pengeluaran , ada analisa, rencana sebagian ada , lanjut dan evaluasi
realisasi capaian keuangan yang disertai tindak lanjut, tindak rencana tindak
bukti lanjut dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
dan evaluasi belum
ada
1.4.Manajemen Sumber Daya Manusia
1 Rencana Kebutuhan Metode Penghitungan Kebutuhan SDM Tidak ada Ada dokumen renbut, Ada dokumen Ada dokumen renbut, dengan hasil < 9
Tenaga (Renbut) Kesehatan secara riil sesuai dokumen dengan hasil < 4 jenis renbut, dengan hasil jenis nakes (termasuk dokter, dokter
kompetensinya berdasarkan beban kerja nakes dari 9 nakes < 7 jenis nakes gigi, bidan dan perawat) sesuai
sesuai kebutuhan (termasuk dokter, kebutuhan
dokter gigi, bidan
dan perawat) dari 9
nakes sesuai
kebutuhan
2 SK, uraian tugas Surat Keputusan Penanggung Jawab Tidak ada SK Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Ada SK Penanggung Jawab dan uraian
pokok (tanggung dengan uraian tugas pokok dan tugas tentang SO dan Jawab dan uraian Jawab dan uraian tugas seluruh karyawan
jawab dan integrasi jabatan karyawan uraian tugas tugas 50% karyawan tugas 75% karyawan
wewenang ) serta
uraian tugas
integrasi
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
3 Data kepegawaian Data kepegawaian meliputi dokumentasi Tidak ada data Data tidak lengkap, Data Data lengkap, analisa lengkap dengan
STR/SIP/SIPP/SIB/SIK/SIPA dan hasil tidak ada analisa , lengkap,analisa rencana tindak lanjut, tindak lanjut dan
pengembangan SDM (sertifikat,Pelatihan, rencana tindak lanjut, sebagian ada , evaluasi
seminar, workshop, dll),analisa tindak lanjut dan rencana tindak
pemenuhan standar jumlah dan evaluasi lanjut, tindak lanjut
kompetensi SDM di Puskesmas, rencana dan evaluasi belum
tindak lanjut, tindak lanjut dan evaluasi ada
nya
1.5. Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan obat, vaksin, reagen dan bahan habis pakai)
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. SOP Pelayanan SOP pengelolaan sediaan farmasi Tidak ada SOP Ada SOP, tidak Ada SOP, lengkap Ada SOP, lengkap, ada dokumentasi
Kefarmasian (perencanaan, permintaan/ pengadaan, lengkap pelaksanaan SOP. Dokumen
penerimaan, penyimpanan, distribusi, pelaksanaan : (perencanaan (RKO),
pencatatan dan pelaporan, dll) dan permintaan/ pengadaan(LPLPO/SP),
pelayanan farmasi klinik (Pengkajian Dan penerimaan( BAST), penyimpanan(kartu
Pelayanan Resep , penyiapan obat, stok), distribusi(LPLPO unit/SBBK),
penyerahan obat, pemberian informasi pencatatan dan pelaporan( LPLPO,
obat, konseling, evaluasi penggunaan Ketersediaan 40 item obat dan 5 item
obat (EPO), Visite pemantauan terapi vaksin, laporan narkotika psikotropika)
obat (PTO) khusus untuk Puskesmas dan pelayanan farmasi klinik
rawat inap , pengelolan obat emergensi (Pengkajian Dan Pelayanan Resep
dll) (skrining resep), penyiapan obat,
penyerahan obat, pemberian informasi
obat ( lembar pemberian informasi obat),
konseling( form konseling), evaluasi
penggunaan obat (EPO)( POR dan
ketersediaan obat thd fornas), Visite
untuk dalam gedung dan Home
Pharmacy Care untuk luar gedung
(dokumen catatan penggunaan obat
pasien/dokumen PTO) pemantauan
terapi obat(PTO) ( dokumen
PTO)khusus untuk Puskesmas rawat
inap , pengelolan obat emergensi (ada
emergency kit dan buku monitoring obat
emergency)
Skala
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
2. Sarana Prasarana Sarana prasarana yang terstandar dalam Tidak ada sarana Ada sarana prasarana, Ada sarana Ada sarana prasarana, lengkap sesuai
Pelayanan pengelolaan sediaan farmasi (adanya prasarana tidak lengkap sesuai prasarana, lengkap kebutuhan, penggunaan sesuai SOP
Kefarmasian pallet, rak obat, lemari obat, lemari kebutuhan sesuai kebutuhan (kondisi terawat, bersih)
narkotika psikotropika, lemari es untuk
menyimpan obat, APAR, pengatur suhu,
thermohigrometer, kartu stok) dan sarana
pendukung farmasi klinik ( alat
peracikan obat, perkamen, etiket)
3. Data dan informasi Data dan informasi terkait pengelolaan Tidak ada Data tidak lengkap, Data lengkap, Data ada, terarsip dengan baik, analisa
Pelayanan sediaan farmasi (pencatatan kartu data/dokumen tidak ada dokumen terarsip dengan baik, lengkap dengan rencana tindak lanjut
Kefarmasian stok/sistem informasi data stok obat, hasil pelaksanaan, tidak ada analisa, dan evaluasi
laporan narkotika/psikotropika, LPLPO, Monitoring evaluasi, tidak ada tindak
laporan ketersediaan obat) maupun tidak terarsip dengan lanjut dan evaluasi
pelayanan farmasi klinik (dokumentasi baik, rencana tindak
Verifikasi Resep, PIO, Konseling, EPO, lanjut dan evaluasi
PTO, Visite (khusus untuk puskesmas belum ada
rawat inap) , MESO, laporan POR,
kesesuaian obat dengan Fornas) secara
lengkap, rutin dan tepat waktu,serta
adanya Dokumen kegiatan UKM mulai
dari perencanaan (Rencana Usulan
Kegiatan dan Rencana Pelaksanaan
Kegiatan), Hasil pelaksanaan, monitoring
dan evaluasi kegiatan gema cermat
Nomor : 400/ 2. 05 /435.102.114/2023
INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2023
No Indikator UKM Esensial Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.UKM Esensial
2.1.1.Pelayanan Promosi Kesehatan
2.1.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1. Rumah Tangga yang Rumah Tangga (RT) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Jumlah Rumah Tangga yang dikaji PHBS dibagi 20% Laporan Tahunan
dikaji RT di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun. jumlah sasaran Rumah Tangga dikali 100%
Pelaksanaan pengkajian pada masa pandemi dengan
memperhatikan protokol kesehatan
2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (SD/ MI , SLTP / MTs, SLTA/ MA dan atau Jumlah Institusi Pendidikan yang dikaji PHBS dibagi 50% Laporan Tahunan
dikaji sederajat ) yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Instistusi jumlah sasaran Institusi Pendidikan dikali 100%
Pendidikan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
3. Pondok Pesantren Pondok Pesantren yang dikaji/dilaksanakan survey PHBS tatanan Jumlah Pondok Pesantren yang dikaji PHBS dibagi 70% Laporan Tahunan
(Ponpes) yang dikaji Pondok Pesantren di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu jumlah Ponpes dikali 100%
satu tahun. Pelaksanaan pengkajian pada masa pandemi dengan
memperhatikan protokol kesehatan
2.1.1.2.Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat Rumah Tangga (minimal yang dikaji adalah 20% dari Total Rumah Jumlah Rumah Tangga yang memenuhi 10 indikator 55% Laporan Tahunan
yang memenuhi 10 Tangga) yang memenuhi 10 indikator PHBS rumah tangga PHBS rumah tangga dibagi jumlah sasaran rumah
indikator PHBS (persalinan ditolong oleh nakes, bayi diberi ASI eksklusif, menimbang tangga yang dikaji dikali 100%
bayi/balita, menggunakan air bersih, mencuci tangan pakai air bersih
dan sabun, menggunakan jamban sehat, memberantas jentik
dirumah, makan buah dan sayur tiap hari, aktivitas fisik tiap hari, tidak
merokok) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2. Institusi Pendidikan yang Institusi Pendidikan (minimal yang dikaji adalah 50% dari institusi Jumlah Institusi Pendidikan yang memenuhi 7- 9 74% Laporan Tahunan
memenuhi 7 - 9 indikator pendidikan yang ada ) yang memenuhi 7 -9 indikator PHBS Institusi Indikator PHBS Institusi Pendidikan dibagi jumlah
PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan (mencuci tangan dengan air yang mengalir & sasaran Institusi Pendidikan yang dikaji dikali 100%
menggunakan sabun, menggunakan jamban bersih dan sehat,
menggunakan masker dengan benar, menjaga jarak, melakukan
desinfektan ruang belajar, melakukan cek suhu, membawa peralatan
pribadi dan bekal makan sendiri, pengaturan sirkulasi udara,
memberantas jentik, tidak merokok di sekolah, mengukur BB dan TB
tiap 6 (enam) bulan sekali, membuang sampah pada tempatnya) di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun.
3. Pondok Pesantren yang Pondok Pesantren (minimal yang dikaji adalah 70 % dari Ponpes Jumlah Ponpes yang memenuhi 13 - 15 indikator 50% Laporan Tahunan
memenuhi 13-15 yang ada) yang memenuhi 13 - 15 indikator PHBS Pondok Pesantren PHBS Ponpes dibagi jumlah Pondok Pesantren yang
indikator PHBS Pondok (kebersihan perorangan, penggunaan air minum dan air bersih, dikaji dikali 100%
Pesantren (Klasifikasi kebersihan tempat wudhu, menggunakan kamar mandi dan jamban Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
IV) sehat, kebersihan asrama, kebersihan ruang belajar, kebersihan Ponpes
halaman, tempat penampungan air dan barang bekas bebas jentik,
mengkonsumsi makanan bergizi seimbang, pemanfaatan Poskestren
dan sarana yankes, tidak merokok, mengetahui informasi kesehatan
prioritas, menjadi peserta dana sehat, membuang sampah di tempat
sampah, kebersihan dapur) di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
waktu satu tahun.
2.1.1.3.Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok RT di Posyandu Balita yang telah diintervensi minimal 4 Jumlah kegiatan penyuluhan kelompok /bentuk 100% Laporan Tribulanan
Kelompok Rumah kali per Posyandu terkait 10 indikator PHBS bisa dengan penyuluhan intervensi lain terkait 10 indikator PHBS pada rumah
Tangga kelompok langsung atau memberikan informasi kesehatan melalui tangga melalui Posyandu Balita yang ada di wilayah
WA grub dan atau bentuk intervensi lain (dengan metode apapun) Puskesmas selama 1 tahun dibagi (4 kali jumlah
oleh petugas Puskemas di wilayah kerja Puskesmas pada kurun posyandu Balita yang ada di wilayah kerja puskesmas)
waktu satu tahun dikali 100 %
2. Kegiatan intervensi pada Institusi Pendidikan (SD / MI ; SLTP / MTs, SLTA/MA ) yang telah Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi lain 100% Laporan Semesteran
Institusi Pendidikan diintervensi minimal 2 kali per institusi pendidikan baik dengan pada institusi pendidikan yang dikaji PHBS selama 1
penyuluhan dan atau bentuk intervensi lainnya (dengan metode tahun dibagi (2 kali jumlah institusi pendidikan yang
apapun) oleh petugas Puskesmas di wilayah kerja Puskesmas pada dikaji PHBS) dikali 100 %
kurun waktu satu tahun
3. Kegiatan intervensi pada Pondok Pesantren yang telah diintervensi minimal 2 kali tiap ponpes Jumlah kegiatan penyuluhan/bentuk intervensi lain 100% Laporan Semesteran
Pondok Pesantren baik dengan penyuluhan kelompok langsung atau memberikan pada pondok pesantren yang dikaji PHBS selama 1
informasi kesehatan melalui WA grub dan atau bentuk intervensi tahun dibagi (2 kali jumlah pondok pesantren yang
lainnya ( dengan metode apapun ) oleh petugas Puskesmas di dikaji PHBS) dikali 100 %
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun
2.1.1.4.Pengembangan UKBM
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Posyandu Balita PURI Posyandu Balita yang berstrata Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Jumlah Posyandu Balita Purnama dan Mandiri dibagi 76% Laporan Tahunan
(Purnama Mandiri) Puskesmas dalam waktu 1 tahun jumlah Posyandu Balita dikali 100%
2. Poskesdes/ Poskeskel Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, Purnama dan Mandiri Jumlah Poskesdes/Poskeskel yang berstrata Madya, 78% Laporan Tahunan
Aktif di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu satu tahun Purnama dan Mandiri dibagi jumlah
2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

1. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Pratama, Madya, Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata 98,3% Laporan Tahunan
Aktif Purnama dan Mandiri di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu Pratama, Madya, Purnama dan Mandiri dibagi jumlah
satu tahun total desa dikali 100%
2. Desa/Kelurahan Siaga Desa/Kelurahan Siaga Aktif dengan Strata Purnama dan Mandiri di Jumlah Desa/Kelurahan Siaga Aktif Purnama dan 17,5% Laporan Tahunan
Aktif PURI (Purnama wilayah kerja Puskesmas dalam kurun waktu satu tahun Mandiri dibagi jumlah total Desa Siaga dikali 100%
Mandiri )
3. Pembinaan Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga oleh petugas Puskesmas minimal Jumlah Desa/Kelurahan Siaga yang dibina 2 kali per 100% Laporan Semesteran
Desa/Kelurahan Siaga 2 (dua) kali dalam satu tahun di wilayah kerja Puskesmas tahun dibagi jumlah total desa/Kelurahan Siaga dikali
Aktif 100 %
2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

1. Promosi kesehatan untuk Puskesmas dan jaringannya (Puskesmas, Pustu, Ponkesdes) Jumlah Puskesmas dan jaringannya yang melakukan 100% Laporan Bulanan
program prioritas di memberikan promosi kesehatan program prioritas (Penurunan AKI & promosi kesehatan program prioritas minimal
dalam gedung AKB, Stunting, Covid, HIV/AIDS, TB, Kusta, Napza, Diabetes Melitus, sebanyak 12 (dua belas) kali dalam kurun waktu satu
Puskesmas dan Hipertensi, Gangguan Jiwa , Imunisasi, Germas dan Posyandu ) tahun kepada masyarakat yang datang ke Puskesmas
jaringannya (sasaran kepada masyarakat yang datang ke Puskesmas dan jaringannya dan jaringannya dibagi jumlah Puskesmas dan
masyarakat) minimal 12 (dua belas) kali dalam satu tahun jaringannya di satu wilayah kerja dalam kurun waktu
satu tahun yang sama dikali 100 %
2 Pengukuran dan Pengukuran dan pembinaan tingkat perkembangan UKBM adalah Jumlah UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100% Profil Promkes
Pembinaan Tingkat penentuan strata UKBM yang terdiri dari strata Pratama, Madya, perkembangannya dibagi Jumlah UKBM yang ada di
Perkembangan UKBM Purnama & Mandiri serta pembinaan tingkat perkembangannya agar satu wilayah kerja dalam kurun waktu satu tahun dikali
meningkat stratanya. UKBM yang diukur dan dibina tingkat 100 %
perkembangannya adalah Posyandu Balita, Posyandu Lansia,
Poskesdes, Pos Kesehatan Pesantren, Saka Bhakti Husada, yang
ada di wilayah kerja Puskesmas, oleh petugas Puskesmas selama 1
(satu) tahun. Skor strata berdasarkan Buku Pedoman Pengukuran
Tingkat Perkembangan UKBM yaitu Posyandu Balita ( Pratama : <60;
Madya : 64-74; Purnama :75-94; Mandiri : 95 -100 ); Poskesdes dan
Poskestren (Pratama : <50; Madya : 50 - 69;Purnama:70-89;Mandiri :
90 - 100); SBH ( Pratama : < 30; Madya : 30 - 49: Purnama: 50 - 69;
Mandiri : 70 -100).
2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Inspeksi Kesehatan Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan /IKL terhadap Sarana Air Jumlah SAM yang di IKL dibagi jumlah SAM yang ada 50% Laporan Bulanan
Lingkungan Sarana Air Minum Minum (SAM),yaitu yang meliputi : dikali 100 %
(SAM) - jaringan perpipaan, (PDAM, Hippam / BPSPAM),
- Bukan Jaringan Perpipaan Komunal (sumur pompa tangan,
sumur bor dengan pompa, sumur gali terlindung, sumur
gali dengan pompa),
- Perlindungan Mata Air (PMA),
- Penampungan Air Hujan (PAH)
yang disebut sebagai sistim penyediaan air bersih/Minum (SPAM) di
wilayah kerja Puskesmas selama kurun waktu tertentu.
2. Sarana Air Minum (SAM) yang Sarana Air Minum (SAM) dimana hasil Inspeksi Kesehatan Jumlah SAM yang di IKL dengan hasil rendah dan 90% Laporan Bulanan
telah di IKL Lingkungan (IKL) secara teknis dalam kategori resiko rendah dan sedang dibagi jumlah SAM yang di IKL dikali 100 %
sedang, sehingga aman untuk dipakai kebutuhan sehari-hari
(termasuk untuk kebutuhan makan dan minum) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Sarana Air Minum (SAM) yang Sarana Air Minum (SAM) yang beresiko rendah dan sedang di uji Jumlah SAM yang di uji kualitas airnya dibagi jumlah 72% Laporan Bulanan
diperiksa kualitas airnya kualitas airnya (laboratorium/sanitarian kit) di wilayah kerja SAM resiko rendah dan sedang dikali 100%
Puskesmas selama kurun waktu tertentu
4. Sarana Air Minum (SAM) yang Sarana Air Minum (SAM) yang sudah diuji kualitas secara fisik, kimia, Jumlah SAM yang uji kulitas airnya memenuhi syarat 15% Laporan Bulanan
memenuhi syarat dan mikrobiologi (laboratorium/sanitarian kit) memenuhi syarat dibagi jumlah SAM yang diuji kualitas airnya
kesehatan
2.1.2.2.Penyehatan Tempat Pengelolaan Pangan (TPP)
1. Pembinaan Tempat Monitoring/ Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) Tempat Jumlah TPP yang di IKL dibagi jumlah TPP yang ada 68% Laporan Tribulan
Pengelolaan Pangan (TPP) Pengelolaan Makanan (TPP) dengan sasaran: dikali 100 %
1. Jasa Boga / Katering (Gol A, B, dan C)
2. Restoran
3. DAM (Depot Air Minum)
4. TPP Tertentu (Makanan yang tahan hingga 7 hari)
5. Rumah Makan (Gol A1 dan A2)
6. Penyediaan Makanan Keliling Tempat Tidak Tetap (Gerai Pangan
Jajanan Keliling Gol A1, A2, dan B)
7. Restoran dan Penyediaan Makanan Keliling Lainnya (Sentra
Pangan Jajanan/Kantin, Gerai Pangan Jajanan, dan Dapur Gerai
Pangan Jajanan) pada kurun waktu tertentu
2. TPP yang memenuhi syarat TPP yang dari segi fisik (sanitasi), penjamah, kualitas makanan Jumlah TPP yang memenuhi syarat kesehatan dibagi 55% Laporan Tribulan
kesehatan memenuhi syarat tidak berpotensi menimbulkan kontaminasi atau jumlah TPP yang dibina dikali 100 %
dampak negatif kesehatan, dengan bukti hasil Inspeksi Kesehatan
Lingkungan (IKL) yang memenuhi syarat kesehatan selama di wilayah
kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
2.1.2.3. Pembinaan Tempat Fasilitas Umum (TFU)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Pembinaan sarana TFU Inspeksi kesehatan lingkungan dan pembinaan yang meliputi Jumlah TFU Prioritas yang dibina dibagi jumlah TFU 80% Laporan Tribulan
Prioritas rekomendasi teknis dll terhadap penanggung jawab dan petugas pada Prioritas yang terdaftar dikali 100 %
TFU Prioritas (Puskesmas, SD/MI, SMP/MTs) di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu.
2. TFU Prioritas yang memenuhi TFU prioritas yang memenuhi syarat kesehatan, dimana secara teknis Jumlah TFU Prioritas yang memenuhi syarat 30% Laporan Tribulan
syarat kesehatan cukup aman untuk dipergunakan dan tidak memiliki resiko negatif kesehatan dibagi jumlah TFU Prioritas yang terdaftar
terhadap pengguna, petugas dan lingkungan sekitar dengan dikali 100 %
dibuktikan hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan (IKL) yang memenuhi
syarat pada kurun waktu tertentu
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Sanitasi Pelayanan berupa Konseling Sanitasi yang diberikan kepada Jumlah pasien PBL yang dikonseling dibagi dengan 10% Laporan Bulanan Puskesmas
pasien/penderita Penyakit yang Berbasis Lingkungan (PBL), yaitu jumlah Pasien PBL di wilayah Puskesmas dikali 100 % (LB1), laporan/jumlah pasien
ISPA, TBC, DBD, Malaria, Chikungunya, Flu burung, Filariasis, Diare, jumlah
Kecacingan, Kulit, keracunan makanan dan peptisida di wilayah kerja
Puskesmas pada kurun waktu tertentu .
2. Inspeksi Kesehatan Inspeksi Kesehatan Lingkungan terhadap sarana pasien PBL yang Jumlah IKL sarana pasien PBL yang dikonseling dibagi 20% Laporan Bulanan Puskesmas
Lingkungan PBL telah dikonseling dengan jumlah pasien yang dikonseling dikali 100%
3. Intervensi terhadap pasien Pasien PBL menindaklanjuti hasil inspeksi Jumlah pasien PBL yang menindaklanjuti hasil 40% Laporan Bulanan Puskesmas
PBL yang di IKL inspeksi dibagi jumlah pasien PBL yang di IKL dikali
100%
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan Masyarakat
1. Desa/kelurahan yang Stop Desa/Kelurahan yang masyarakatnya sudah tidak ada yang Jumlah Desa/Kelurahan yang sudah Stop Buang Air 90% Laporan Bulanan STBM
Buang Air Besar berperilaku buang air besar di sembarangan tempat tetapi sudah Besar Sembarangan (SBS) dibagi jumlah
Sembarangan (SBS) buang air besar di tempat yang terpusat/jamban sehat pada kurun desa/kelurahan yang ada dikali 100 %
waktu tertentu.
2. Desa/ Kelurahan Implementasi Desa/Kelurahan yang : Jumlah Desa/Kelurahan implementasi STBM 5 Pilar 30% Laporan Bulanan STBM
STBM 5 Pilar 1. Minimal ada intervensi pemicuan 5 Pilar STBM; dibagi jumlah desa/kelurahan yang ada dikali 100%
2. Ada Natural Leader terlatih 5 Pilar STBM;
3. Ada rencana aksi kegiatan menuju 5 Pilar STBM.
3. Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Desa/Kelurahan yang masyarakatnya : Jumlah Desa/ Kelurahan STBM 5 Pilar dibagi jumlah 15% Laporan Bulanan STBM
Pilar 1. Pilar pertama/ Stop BABS 100%; Desa/ Kelurahan yang ada dikali 100 %
2. Keempat pilar lainnya (cuci tangan pakai sabun, Mengelola air
minum dan makanan yang aman, Mengelola sampah dengan benar,
Mengelola limbah cair rumah tangga dengan aman) telah mencapai
50% dari total KK.
dan dibuktikan dengan Berita Acara Verifikasi
2.1.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil Ibu hamil yang pertama kali mendapat pelayanan antenatal sesuai Jumlah Ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC 100% Laporan PWS KIA
(K1) standar (10T) oleh tenaga kesehatan pada masa kehamilan trimester sesuai standar (K1) dibagi sasaran ibu hamil dikali
pertama di satu wilayah kerja pada kurun waktu tertentu. 100%
2 Pelayanan Persalinan oleh Adalah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan sesuai Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan yang 100% Laporan PWS-KIA
tenaga kesehatan di fasilitas standar di fasilitas pelayanan kesehatan kompeten di fasilitas pelayanan kesehatan dibagi
kesehatan (Pf) -SPM jumlah sasaran ibu bersalin dikali 100%
3 Pelayanan Nifas oleh tenaga Adalah pelayanan kesehatan sesuai standar pada ibu mulai 6 jam Jumlah ibu nifas yang memperoleh 4 kali pelayanan 92% Laporan PWS-KIA
kesehatan (KF) sampai 42 hari pasca bersalin oleh tenaga kesehatan, dengan nifas sesuai standar dibagi sasaran ibu bersalin dikali
distribusi waktu; 1 kali pada 6 - 48 jam, 1 kali pada 3 - 7 hari, 1 kali 100%
pada 8 - 28 hari dan 1 kali pada 29 - 42 hari
4 Penanganan komplikasi Adalah penanganan komplikasi kebidanan, penyakit menular maupun Jumlah ibu hamil,bersalin dan nifas dengan komplikasi 80% Laporan PWS-KIA
kebidanan (PK) tidak menular serta masalah gizi yang terjadi pada waktu hamil, kebidanan yang mendapatkan penanganan definitif
bersalin dan nifas oleh tenaga kesehatan yang mempunyai (sampai selesai) dibagi 20% sasaran ibu hamil dikali
kompetensiabortus, antara lain: perdarahan, Pre eklamsi/ eklamsi, 100%
persalinan macet, infeksi, abortus, malaria, HIV/AIDS, Sifilis,
Hepatitis, TB, hipertensi, diabetes melitus, anemia gizi besi dan
Kurang Energi Kronis (KEK)
5 Ibu hamil yang diperiksa HIV Adalah Ibu hamil diperiksa Human Imuno Deficiency Virus (HIV) Jumlah ibu hamil yang diperiksa HIV dibagi ibu hamil 95% LAPORAN LB3KIA
K1 dikali 100 %
2.1.3.2. Kesehatan Bayi

1. Pelayanan Kesehatan Neonatus yang mendapatkan pelayanan sesuai standar pada 6 Jumlah neonatus yang mendapat pelayanan sesuai 100% Laporan PWS-KIA
Neonatus pertama (KN1) (enam) sd 48 (empat puluh delapan) jam setelah lahir. Pelayanan standar pada 6-48 jam setelah lahir di bagi sasaran
yang diberikan meliputi: Inisiasi Menyusu Dini (IMD), salep mata, lahir hidup dikali 100%
perawatan tali pusat, injeksi vitamin K1, imunisasi Hepatitis B (HB0)
dan pemeriksaan menggunakan Form Manajemen Terpadu Bayi
Muda (MTBM)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh pelayanan kesehatan Jumlah neonatus umur 0-28 hari yang memperoleh 100% Laporan PWS KIA
Neonatus 0 - 28 hari (KN sesuai standar paling sedikit 3 (tiga) kali dengan distribusi waktu : minimal 3 kali pelayanan sesuai standar dibagi
lengkap) -SPM 1 (satu) kali pada 6 – 48 jam setelah lahir; sasaran lahir hidup dikali 100%
1 (satu) kali pada hari ke 3 – 7;
1 (satu) kali pada hari ke 8 – 28
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

3. Penanganan komplikasi Neonatus dengan komplikasi yang mendapat penanganan sesuai Jumlah neonatus dengan komplikasi yang mendapat 80% Laporan PWS-KIA
neonatus standar oleh tenaga kesehatan kompeten pada tingkat pelayanan penanganan sesuai standar dibagi 15% sasaran lahir
dasar dan rujukan tertentu.Neonatal dengan komplikasi adalah hidup kali 100%
neonatus dengan penyakit dan kelainan yang dapat menyebabkan
kesakitan, kecacatan dan/kematian, dan neonatus dengan komplikasi
meliputi trauma lahir, asfiksia, ikterus, hipotermi,Tetanus Neonatorum,
sepsis, Bayi Berat Badan Lahir (BBLR) kurang dari 2500 gr, kelainan
kongenital, sindrom gangguan pernafasan maupun termasuk
klasifikasi kuning dan merah pada MTBM .
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 Bayi yang mendapatkan pelayanan paripurna sesuai standar minimal Jumlah bayi usia 29 hari- 11 bulan yang telah 92% PWS-KIA
hari - 11 bulan 4 (empat) kali yaitu 1 (satu) kali pada umur 29 hari – 2 bulan; 1 (satu) memperoleh 4 kali pelayanan kesehatan sesuai
kali pada umur 3-5 bulan, 1 (satu) kali pada umur 6-8 bulan dan 1( standar dibagi sasaran bayi dikali 100%
satu) kali pada umur 9-11 bulan sesuai standar dan telah lulus KN
lengkap pada kurun waktu tertentu. Pelayanan kesehatan tersebut
meliputi , pemberian Vitamin A 1 (satu) kali, imunisasi dasar lengkap,
SDIDTK 4 kali bila sakit di MTBS.
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

1 Pelayanan kesehatan balita (0 Pelayanan kesehatan balita berusia 0-59 bulan sesuai standar Jumlah Balita usia 12-23 bulan yang mendapat 100% Laporan PWS-KIA
- 59 bulan) meliputi pelayanan kesehatan balita sehat dan balita sakit Pelayanan Kesehatan sesuai Standar 1 + Jumlah
1. Pelayanan kesehatan balita usia 0-11 bulan sehat meliputi: Balita usia 24-35 bulan mendapatkan
a). Penimbangan minimal 8 kali setahun pelayanan kesehatan sesuai standar 2 + Balita usia 36-
b).pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun. 59 bulan mendapakan pelayanan sesuai standar 3
c). Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun. sesuai standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi
d).Pemberian kapsul vitamin A pada fusia 6-11 bulan 1 kali setahun. Jumlah balita usia 12 –59 bulanpada kurun waktu satu
e) Pemberian imunisasi dasar lengkap. tahun yang sama dikali 100%
Pelayanan kesehatan Balita usia 12-23 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun
waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun (3)
Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/tahun (4).Pemberian
kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
(5) Pemberian Imunisasi Lanjutan.
Pelayanan kesehatan Balita usia 24-59 bulan:
(1) Penimbangan minimal 8 kali setahun (minimal 4 kali dalam kurun
waktu 6 bulan).
(2) Pengukuran panjang/tinggi badan minimal 2 kali/tahun.
(3) Pemantauan perkembangan minimal 2 kali/ tahun.
(4) Pemberian kapsul vitamin A sebanyak 2 kali setahun.
d) Pemantauan perkembangan balita.
e) Pemberian kapsul vitamin A.
f) Pemberian imunisasi dasar lengkap.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2 Pelayanan kesehatan Anak Anak pra sekolah umur 60-72 bulan yang memperoleh pelayanan Jumlah anak umur 60-72 bulan yang memperoleh 84% Laporan PWS-KIA
pra sekolah (60 - 72 bulan) sesuai standar meliputi pemantauan pertumbuhan minimal 8 pelayanan kesehatan sesuai standar dibagi sasaran
(delapan) kali dalam 1 (satu) tahun; pemantauan perkembangan anak prasekolah dikali 100%
minimal 2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun pada kurun waktu tertentu.
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

1. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang mendapatkan pemeriksaan Jumlah sekolah setingkat SD/ MI/ SDLB yang 100% Laporan Penjaringan
SD/MI/SDLB yang penjaringan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas dalam kurun melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di Kesehatan
melaksanakan pemeriksaan waktu satu tahun ajaran pendidikan (contoh: data PKP 2020 wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun
penjaringan kesehatan menggunakan data Juli 2019 sd Juni 2020) ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu dalam
kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan yang sama
dikali 100%
2. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SMP/ MTs/ SMPLB yang 100% Laporan Penjaringan
SMP/MTs/SMPLB yang pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan di Kesehatan
melaksanakan pemeriksaan kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun
penjaringan kesehatan ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah
setingkat SD/MI/ SDLB di wilayah kerja tertentu
dalam kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan yang
sama dikali 100%
3. Sekolah setingkat Sekolah setingkat SMA/MA/SMK/SMALB yang mendapatkan Jumlah sekolah setingkat SMA/ MA/SMK/SMALB 100% Laporan skrining/penjaringan
SMA/MA/SMK/SMALB yang pemeriksaan penjaringan kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam yang melaksanakan pemeriksaan penjaringan kesehatan
melaksanakan pemeriksaan kurun waktu satu tahun ajaran pendidikan kesehatan di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu
penjaringan kesehatan tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah seluruh sekolah
setingkat SMA/MA/SMK/ SMALB di wilayah kerja
tertentu dalam kurun waktu satu tahun ajaran
pendidikan yang sama dikali 100%
4. Pelayanan Kesehatan pada Murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan SMP/MTs) dan usia Jumlah murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI 100% Laporan skrining/penjaringan
Usia Pendidikan Dasar kelas 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok pesantren, panti/LKSA, dan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah kesehatan (dalam dan luar
1 sampai dengan kelas 9 dan lapas/LPKA dan lainnya) yang mendapatkan pelayanan kesehatan (pondok pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan sekolah)
diluar satuan pendidikan dasar sesuai standar di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu lainnya) yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai
tahun ajaran pendidikan. Pelayanan kesehatan sesuai standar standar di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu
meliputi : skrining kesehatan (penilaian status gizi, penilaian tanda satu tahun ajaran pendidikan dibagi jumlah semua
vital, penilaiankesehatan gigi dan mulut dan penilaian ketajaman murid kelas 1 sampai dengan kelas 9 (SD/MI dan
indera) dan tindak lanjut hasil skrining kesehatan SMP/MTs) dan usia 7 -15 tahun diluar sekolah (pondok
(Standar Pelayanan Minimal ke 5) pesantren, panti/LKSA, lapas/LPKA dan lainnya) di
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun
ajaran pendidikan yang sama dikali 100%
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

5. Pelayanan kesehatan remaja Remaja usia 10 – 18 tahun yang mendapatkan pelayanan kesehatan Jumlah remaja usia 10 - 18 tahun yang mendapat 100% Laporan pelayanan
remaja berupa skrining kesehatan sesuai standar, Komunikasi, pelayanan kesehatan remaja berupa skrining kesehatan remaja, Laporan
Informasi dan Edukasi (KIE) , konseling dan pelayanan medis di kesehatan sesuai standar, KIE, konseling dan skrining/penjaringan
wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu satu tahun . pelayanan medis di wilayah kerja tertentu dalam kurun kesehatan.
Skrining kesehatan sesuai standar meliputi : waktu satu tahun dibagi jumlah semua remaja usia 10 -
a. pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut, 18 tahun di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu
b. pengukuran tekanan darah, tahun yang sama dikali 100%
c. anamnesis perilaku berisiko.
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia

1. Pelayanan Kesehatan pada Setiap warga negara usia 60 tahun atau lebih yang mendapatkan Jumlah warga negara berusia 60 tahun atau lebih yang 100% Laporan Pelayanan
Usia Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) skrining kesehatan sesuai standar minimal 1 kali pada kurun waktu mendapat skrining kesehatan sesuai standar minimal Kesehatan Usia Lanjut
(Standar Pelayanan Minimal satu tahun. 1 (satu) kali di suatu wilayah kerja dalam kurun waktu
ke 7) Skrining meliputi : satu tahun di bagi jumlah semua warga negara berusia
1. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut 60 tahun atau lebih di suatu wilayah kerja dalam kurun
2. Pengukuran tekanan darah waktu satu tahun yang sama di kali 100 %.
3. Pemeriksaan gula darah dan kolesterol.
4. Pemeriksaan gangguan mental
5. Pemeriksaan gangguan kognitif
6. Pemeriksaan tingkat kemandirian usia lanjut
7.Anamnesa perilaku berisiko. Tindaklanjut hasil skrining kesehatan
meliputi:
a) Melakukan rujukan jika diperlukan
b) Memberikan penyuluhan kesehatan
2. Pelayanan Kesehatan pada Setiap warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun yang Jumlah warga negara usia 45 tahun sampai 59 tahun 100% Laporan Pelayanan
Pra usia lanjut (45 - 59 tahun) mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar di wilayah kerja yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai Kesehatan Usia Lanjut dan
dalam kurun waktu satu tahun. standar di wilayah kerja tertentu dalam kurun waktu Pra Usia lanjut
Pelayanan kesehatan sesuai standar meliputi : satu tahun di bagi Jumlah semua warga negara usia
1. Edukasi kesehatan 45 tahun sampai 59 tahun di wilayah kerja tertentu
2. Skrining faktor resiko yang dilakukan minimal 1 kali dalam setahun. dalam kurun waktu satu tahun yang sama di kali 100
%.
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

1. KB aktif (Contraceptive Peserta KB baru dan lama yang masih aktif memakai alokon terus- Jumlah Peserta KB aktif dibagi jumlah PUS dikali 70% LB3 USUB
Prevalence Rate/ CPR) menerus hingga saat ini untuk menjarangkan kehamilan atau yang 100%
mengakhiri kesuburan. < 65 % = sesuaia capaian
65 % - 70 % = 100 %
71 % - 75 % = 90 %
76 % - 80 % = 80 %
81 % - 85 % = 70 %
86 % - 90 % = 60 %
90 % - 100 %=50 %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2. Peserta KB baru Pasangan Usia Subur (PUS) yang baru pertama kali menggunakan Jumlah peserta KB baru dibagi jumlah PUS dikali 10% LB3 USUB
metode kontrasepsi termasuk mereka yang pasca keguguran, 100%
sesudah melahirkan, atau pasca istirahat minimal 3 (tiga) bulan pada
kurun waktu tertentu .
3. Akseptor KB Drop Out Peserta yang tidak melanjutkan penggunaan kontrasepsi (drop out) Jumlah peserta KB aktif yang drop out dibagi jumlah < 10 % LB3 USUB
dalam 1 (satu) tahun kalender diwilayah kerja Puskesmas pada kurun KB aktif dikali 100% Jumlah peserta KB yang drop
waktu tertentu .Kasus drop out tidak termasuk mereka yang ganti out dibagi jumlah peserta KB aktif dikali 100 %.
cara. Catatan untuk kinerja Puskesmas :
< 10% = 100%;
10 - 12,5% = 75%;
>12,5-15% =50%;
>15 -17,5% =25%
>17,5% = 0%
4. Peserta KB mengalami Peserta KB baru atau lama yang mengalami gangguan kesehatan Jumlah peserta KB yang mengalami komplikasi < 3 ,5 % LB3 USUB
komplikasi dan mengarah pada keadaan patologis sebagai akibat dari proses dibagi jumlah KB aktif dikali 100% .
tindakan/ pemberian/ pemasangan alat kontrasepsi yang digunakan
seperti perdarahan, infeksi/ abses, flour albus patologis, perforasi, Catatan untuk kinerja Puskesmas:
translokasi, hematoma, tekanan darah meningkat, perubahan < 3,5% = 100%;
Hemoglobin, edikalipusi. Komplikasi yang terjadi dalam periode 1 3,5 - 4,5% = 75%;
(satu) tahun kalender dihitung 1 (satu) kali serta dihitung per metode > 4,5-7,5% = 50%;
(IUD, implant, suntik, pil, MOP dan MOW) di wilayah kerja Puskesmas > 7,5 -10% = 25%
pada kurun waktu tertentu > 10% = 0%
6. PUS dengan 4 T ber KB PUS dimana istrinya memiliki salah satu kriteria “4T” yaitu : 1) berusia Jumlah PUS 4T ber KB dibagi jumlah PUS dengan 4T 80% LB3 USUB,
kurang dari 20 tahun; dikali 100 %
2) berusia lebih 35 tahun;
3) telah memiliki anak hidup lebih dari 3 orang; atau
4) jarak kelahiran antara satu anak dengan lainnya kurang dari 2
tahun.
7. KB pasca persalinan Ibu yang mulai menggunakan alat kontrasepsi langsung sesudah jumlah ibu paska persalinan ber KB dibagi Jumlah 60% LB3 USUB
melahirkan (sampai dengan 42 hari sesudah melahirkan). sasaran ibu bersalin x 100%
8. CPW dilayanan kespro catin calon pengantin perempuan yang telah mendapat pelayanan Jumlah calon pengantin perempuan yang telah 65% Laporan Bulanan Catin
kesehatan reproduksi calon pengantin di Puskesmas dalam kurun mendapat pelayanan kesehatan reproduksi calon
waktu 1 tahun pengantin, dibagi jumlah calon pengantin perempuan
yang terdaftar di KUA/lembaga agama lain di wilayah
kerja Puskesmas dalam kurun waktu 1 tahun dikali
100%
2.1.4.Pelayanan Gizi
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Pemberian kapsul vitamin A Bayi umur 6 - 11 bulan yang mendapat kapsul vitamin A berwarna biru Jumlah balita 6 - 59 bulan yang mendapat kapsul Vit. 89% Sigizi (Indikator Kinerja Gizi
dosis tinggi pada balita (6-59 dengan kandungan vitamin A sebesar 100.000 Satuan Internasional A di bagi Jumlah balita 6 - 59 bulan di kali 100 %. /IKG)/51
bulan ) (SI) dan anak umur 12 sampai 59 bulan yang mendapat kapsul
vitamin A berwarna merah dengan kandungan vitamin A sebesar
200.000 SI .
2 Pemberian 90 tablet Besi pada Ibu hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (TTD) jumlah ibu hamil yang mendapat minimal 90 Tablet 83% Sigizi (Indikator Kinerja Gizi
ibu hamil sekurangnya mengandung zat besi setara dengan 60 mg besi Tambah darah di bagi Jumlah ibu hamil yang ada di /IKG)/77
elemental dan 0,4 mg asam folat yang disediakan oleh pemerintah kali 100 %.
minimal 90 tablet selama masa kehamilan .
3 Pemberian Tablet Tambah Remaja perempuan berusia 12-18 tahun yang bersekolah di Jumlah remaja putri mendapat TTD di bagi Jumlah 56% Sigizi (Indikator Kinerja Gizi
Darah pada Remaja Putri SMP/SMA atau sederajat mendapat Tablet tambah darah (TTD) seluruh remaja puteri 12-18 tahun di sekolah di kali /IKG)/44
seminggu sekali yang sekurangnya mengandung zat besi setara 100 %.
dengan 60 mg besi elemental dan 0,4 mg asam folat .
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

1. Pemberian makanan Balita usia 6 bulan sampai dengan 59 bulan dengan kategori status Jumlah balita gizi kurang mendapat makanan 85% Sigizi (Indikator Kinerja Gizi
tambahan bagi balita gizi gizi berdasarkan indeks Berat Badan menurut Panjang Badan tambahan di bagi jumlah seluruh balita gizi kurang di /IKG)
kurang (BB/PB) atau Berat Badan menurut Tinggi Badan (BB/TB) memiliki Z- kali 100 % .
score -3 SD sampai kurang dari -2 SD yang mendapat tambahan
asupan gizi selain makanan utama.
2 Pemberian makanan Ibu hamil dengan risiko Kekurangan Energi Kronik (KEK) yang di Jumlah ibu hamil KEK yang mendapat makanan 80% Sigizi (Indikator Kinerja Gizi
tambahan pada ibu hamil tandai dengan ukuran Lingkar Lengan Atas (LILA) kurang dari 23,5 tambahan di bagi Jumlah sasaran ibu hamil KEK yang /IKG)
Kurang Energi Kronik (KEK ) cm. Yang mendapat makanan tambahan asupan zat gizi di luar ada di kali 100 % .
makanan utama.
3 Balita gizi buruk mendapat Anak usia 0 - 59 bulan yang memiliki tanda klinis gizi buruk dan atau Jumlah gizi buruk pada bayi 0-5 bulan + balita 6 - 59 88% Sigizi (Indikator Kinerja Gizi
perawatan sesuai standar indeks Berat Badan menurut panjang Badan (BB/Pb) atau Berat bulan yang mendapat perawatan di bagi Jumlah /IKG)
tatalaksana gizi buruk badan menurut Tinggi badan (BB/TB) dengan nilai Z-score kurang seluruh gizi buruk pada balita 0-59 bulan di kali 100 %
dari -3 SD atau LILA <11,5 cm pada balita usia 6 - 59 bulan yang di .
hrawat inap maupun rawat jalan di fasilitas pelayanan kesehatan dan
masyarakat sesuai dengan tata laksana gizi buruk .
4 Pemberian Proses Asuhan proses asuhan gizi pada (bayi,balita,remaja,bumil,busui, lansia ) jumlah kasus yang di tangani (12 kasus ) di bagi 12 dokumen Dokumen PAG
Gizi di Puskesmas (sesuai yang mempunyai masalah gizi seperti : pemantauan jumlah dokumen yang di buat (12 dokumen ) ( 100 % )
buku pedoman asuhan gizi pertumbuhan,status gizi dan PTM serta PMBA
tahun 2018 warna kuning )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Balita yang di timbang berat Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang di timbang berat Jumlah balita di timbang (D) di bagi Jumlah Balita 80% Sigizi (Indikator Kinerja Gizi
badanya ( D/S) badanya (D/S) yang ada (S) di kali 100 % /IKG)
2. Balita ditimbang yang naik Anak yang berusia 0 bulan sampai 59 bulan yang memiliki grafik Jumlah balita naik berat badannya (N) di bagi Jumlah 86% Sigizi (Indikator Kinerja Gizi
berat badannya (N/D) berat badan mengikuti garis pertumbuhan atau kenaikan berat badan seluruh balita yang di timbang (D ) di kali 100 % /IKG)
pada bulan ini dibandingkan bulan sebelumnya sesuai standar.
3 Balita stunting ( pendek dan Anak umur 0 - 59 bulan dengan kategori status gizi berdasarkan Jumlah balita pendek di bagi Jumlah balita yang diukur 16,00% e-PPGBM
sangat pendek ) indeks Panjang Badan menurut Umur (PB/U) atau Tinggi Badan panjang /tinggi badan di kali 100 % .
menurut Umur (TB/U) memiliki Z-score kurang dari -2SD
4 Bayi usia 6 (enam) bulan Bayi yang sampai usia 6 bulan yang hanya diberi ASI saja tanpa Jumlah bayi usia 6 bulan mendapat ASI Eksklusif di 50% Sigizi (Indikator Kinerja Gizi
mendapat ASI Eksklusif makanan atau cairan lain kecuali obat, vitamin dan mineral sejak lahir. bagi jumlah bayi usia 6 bulan di kali 100 % /IKG)
5 Bayi yang baru lahir mendapat Inisiasi Menyusu Dini (IMD ) adalah Proses menyusu di mulai segera Jumlah bayi baru lahir hidup yang mendapat IMD di 66% Sigizi (Indikator Kinerja Gizi
IMD (Inisiasi Menyusu Dini) setelah lahir. IMD dilakukan dengan cara kontak kulit ke kulit antara bagi Jumlah seluruh bayi baru lahir hidup di kali 100 % /IKG)
bayi dengan ibunya segera setelah lahir dan berlangsung minimal 1
(satu) jam .
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Balita Penemuan kasus diare balita di sarana kesehatan di wilayah kerja Jumlah penderita balita diare yang datang dan dilayani 100% Laporan Register PISP
Puskesmas pada kurun waktu tertentu. di sarana kesehatan dibagi target dikali 100%. Target (diare) pada worksheet
= (20% x 843/1000) x jumlah balita (sesuai data DIARE REKAP, kolom 16
pusdatin) di wilayah kerja puskesmas pada kurun
waktu tertentu
Balita adalah anak usia 0-59 bulan.
2 Cakupan Pemberian Oralit dan Penderita diare balita yang berobat mendapat oralit dan tablet Zinc di Jumlah penderita diare balita yang mendapat oralit dan 100% Laporan Register PISP
Zinc pada Penderita Diare sarana kesehatan di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tablet Zinc yang datang dan dilayani di sarana (diare) pada worksheet
Balita tertentu kesehatan dibagi total penderita diare balita di sarana DIARE REKAP, kolom 40
kesehatan dikali 100 %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

3 Pelaksanaan kegiatan LROA aktif bila melakukan minimal 2 ( dua) dari 6 kegiatan LRO, yaitu Layanan kegiatan LROA secara terus menerus dalam 100% Laporan register PISP (diare)
Layanan Rehidrasi Oral Aktif 1. Layanan konseling rehidrasi diare/promosi upaya rehidrasi oral dan 3 bulan dengan periode pelaporan per tribulan. pada worksheet LRO
(LROA) pemberian Zinc Dalam 1 tribulan, laporan bulanan harus ada dan
2. Tata laksana diare lengkap` Kalau dalam 1 tribulan hanya ada laporan 1
3. Sosialisasi dan peningkatan kapasitas masyarakat tentang diare bulan, maka dianggap tidak ada LROA.
dan upaya pencegahan dan penanggulangannya 4. Pemberian Kalau dalam 1 tahun hanya lapor tribulan 4 saja,
pelayanan penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai sedang dianggap kinerja mencapai 25%. (Yang dihitung
5.Observasi penderita diare dengan dehidrasi ringan sampai sedang adalah jumlah layanan)
paling sedikit 3 ( tiga) jam 6.Mengajarkan
cara penyiapan oralit dan berapa banyak oralit yang harus diminum
kepada orang tua/pengasuh/ keluarganya
2.1.5.2. Pencegahan dan Penanggulangan Hepatitis B pada Ibu Hamil

1. Deteksi Dini Hepatitis B pada Semua ibu hamil yang diperiksa HBsAg di sarana kesehatan dalam Pemeriksaan HBsAg pada ibu hamil dengan RDT 100% Pencatatan dan Pelaporan
Ibu Hamil kurun waktu tertentu HBsAg (baik dari Kemenkes atau APBD II) dan Hepatitis B, Worksheet
pemeriksaan metode lain. Persentase ibu hamil yang Tahunan, Kolom 7
diperiksa = jumlah ibu hamil yang diperiksa HBsAg
dalam kurun waktu tertentu dibagi jumlah ibu hamil
dalam kurun waktu yang sama dikali 100%
2. Tatalaksana bu Hamil dengan Semua ibu hamil dengan Hepatitis B Reaktif dirujuk ke Rumah Sakit Jumlah ibu hamil dengan HBsAg Reaktif dirujuk dalam 100% Pencatatan dan Pelaporan
Hepatitis B Reaktiif yang mampu tatalaksana Hepatitis B dalam kurun waktu tertentu kurun waktu tertentu dibagi dengan jumlah total ibu Hepatitis B, Worksheet
hamil dengan HBsAg Reaktif dalam kurun waktu yang Tahunan, Kolom 10
sama dikali 100%
2.1.5.3. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

1 Cakupan Penemuan penderita Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan tatalaksana Jumlah penderita Pnemonia balita yang ditangani 75% Register ISPA/Pneumonia
Pneumonia balita sesuai standar di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu dibagi target perkiraan balita dikali 100%.
tertentu. Target balita = 4,45 % x jml balita
2 Penderita kasus pneumonia Kasus Pneumonia balita yang ditemukan dan diberikan pengobatan Jumlah kasus balita Pnemonia yang diberi 70% Register ISPA/Pneumonia
yang diobati sesuai standart antibiotik di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu. pengobatan antibiotik dibagi seluruh kasus pneumonia
pada balita yang berkunjung ke fasyankes di kali 100%
2.1.5.4.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari Pemeriksaan kontak serumah dan tetangga sejumlah lebih kurang 10 Jumlah kontak dari kasus Kusta baru yang diperiksa lebih dari 80% Register kohort PB dan MB
kasus Kusta baru (sepuluh) rumah disekitar penderita Kusta baru yang diperiksa. dalam 1 (satu) tahun dibagi jumlah kontak dari kasus
Dengan asumsi jumlah kontak yang ada disekitar penderita sejumlah Kusta baru seluruhnya dikali 100%
25 (dua puluh lima) orang di wilayah kerja Puskesmas pada kurun
2. RFT penderita Kusta Release From Treatment (RFT) bila penderita baru tipe PB 1 (satu) Jumlah penderita baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya lebih dari 90% Register kohort PB dan MB
tahun sebelumnya dan tipe MB 2 (dua) tahun sebelumnya dan MB 2 (dua) tahun sebelumnya yang
menyelesaikan pengobatan tepat waktu di wilayah kerja Puskesmas menyelesaikan pengobatan dibagi jumlah penderita
pada kurun waktu tertentu baru PB 1 (satu) tahun sebelumnya dan MB 2 (dua)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

3 Proporsi tenaga kesehatan Prosentase tenaga kesehatan yang ada telah tersosialisasi Program Jumlah tenaga kesehatan telah mendapat sosialisasi lebih dari 95% Daftar hadir
Kusta tersosialisasi P2 Kusta dari seluruh tenaga kesehatan yang ada kusta dibagi jumlah seluruh tenaga kesehatan dikali
100%
4. Kader Posyandu yang telah Kader Posyandu yang telah tersosialisasi Program P2 Kusta Jumlah kader Posyandu telah mendapat sosialisasi lebih dari 95% Daftar hadir
mendapat sosialisasi kusta terutama untuk membantu penemuan suspek kusta di wilayah kerja kusta dibagi jumlah seluruh kader Posyandu dikali
Puskesmas pada kurun waktu tertentu 100%
5. SD/ MI telah dilakukan SD/ MI yang telah dilakukan screening Kusta pada kurun waktu Jumlah SD / MI telah dilakukan screening Kusta 100% Form Surveilans bercak pada
screening Kusta tertentu dibagi jumlah seluruh SD / MI dikali 100% anak SD
2.1.5.5.TBC
1. Kasus TBC yang ditemukan Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara baku dan Jumlah kasus TBC yang ditemukan, diobati secara LIHAT LAMPIRAN TB 01, TB 03 & TB 07 SITB
dan diobati dilaporkan baku dan dilaporkan dibagi jumlah kasus TBC yang (BERDASARKAN SURAT DIR (TBC SO dan RO TH 2023)
ditemukan dan diobati dikali 100%. P2PM DITJEN P2P
KEMENKES RI TANGGAL 28
FEBRUARI 2023 NOMOR :
PM.01.01/C.III/2004/2023
PERIHAL: SURAT
PEMBERITAHUAN
FINALISASI PERKIRAAN
KASUS TBC TAHUN 2023
2. Persentase Pelayanan orang Pelayanan orang terduga TBC sesuai standar bagi orang terduga Jumlah orang terduga TBC yang mendapatkan 100% TB 06
terduga TBC mendapatkan TBC meliputi : pelayanan TBC sesuai standar di fasyankes dalam
pelayanan TBC sesuai standar 1. Pemeriksaan klinis terduga TBC dilakukan minimal 1 kali setahun, kurun waktu satu tahun dibagi Jumlah target orang
(Standar Pelayanan Minimal adalah pemeriksaan gejala seseorang dengan batuk lebih dari 2 terduga TBC yang ada di wilayah kerja pada kurun
ke 11) minggu disertai dengan gejala dan tanda lainnya waktu satu tahun yang sama dikali 100% (Jumlah
2. Pemeriksaan penunjang , adalah pemeriksaan dahak dan/atau orang terduga TBC yang ada di wilayah kerja pada
bakteriologis dan/atau radiologis kurun waktu satu tahun ditentukan oleh Dinas
3. Edukasi perilaku beresiko dan pencegahan penularan Kesehatan Kab/Kota masing-masing)
4. Melakukan rujukan jika diperlukan
5. Edukasi Etika Batuk
3. Angka Keberhasilan Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan lengkap dari Jumlah pasien TBC yang sembuh dan pengobatan >90% TB 03, TB 08 SITB (th 2022)
pengobatan kasus TBC semua pasien TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan, berdasarkan lengkap dibagi jumlah semua kasus TBC yang diobati,
(Success Rate/SR) data kohort 1 tahun sebelumnya dicatat dan dilaporkan dikali 100%
4 Persentase pasien TBC Jumlah pasien TBC yang dilakukan investigasi kontak dari semua Jumlah TBC yang dilakukan investigasi kontak dibagi >90% TB 16, TB 16K, TB 16RK
dilakukan Investigasi Kontak pasien TBC yang diobati, dicatat dan dilaporkan jumlah semua pasien TBC yang diobati, dicatat dan SITB (th 2023)
dilaporkan dikali 100%
2.1.5.6.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

1. Sekolah (SMP dan Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang sudah disuluh atau Jumlah sekolah (SMP dan SMA/sederajat) yang 100% Data dari laporan kegiatan
SMA/sederajat) yang sudah dijelaskan tentang penyakit HIV/AIDS di wilayah kerja Puskesmas mendapatkan penyuluhan HIV/AIDS dibagi jumlah penyuluhan
dijangkau penyuluhan selama bulan pada kurun waktu tertentu seluruh sekolah (SMP dan SMA/sederajat) di wilayah
HIV/AIDS kerja Puskesmas dikali 100%
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2. Orang yang beresiko terinfeksi Setiap orang yang beresiko terinfeksi HIV (ibu hamil, TB, pasien Jumlah orang yang beresiko terinfeksi HIV dibagi 100% Data dari SIHA ( Sistim
HIV mendapatkan Infeksi Menular Sexual/IMS), waria, Warga Binaan Pemasyarakatan jumlah orang beresiko terinfeksi HIV yang Informasi HIV AIDS)
pemeriksaan HIV (Standar (WBP), pengguna napza mendapatkan pemeriksaan HIV oleh tenaga mendapatkan pemeriksaan HIV sesuai standar di
Pelayanan Minimal ke 12) kesehatan sesuai kewenangannya di Puskesmas dan jaringannya Puskesmas dan jaringannya dalam kurun waktu 1
serta lapas/rutan narkotika tahun dikali 100%
2.1.5.7. Demam Berdarah Dengue (DBD)

1. Angka Bebas Jentik (ABJ) Rumah yang bebas jentik di wilayah kerja puskesmas pada kurun Jumlah rumah bebas jentik dibagi jumlah rumah yang ≥95% Laporan PJB Puskesmas
waktu tertentu diperiksa jentiknya dikali 100 %
2. Penderita DBD ditangani Kasus Demam Berdarah Dengue (DBD) yang ditemukan berdasarkan Jumlah kasus DBD yang ditangani sesuai standar 100% Kewaspadaan Dini Rumah
3. PE kasus DBD kriteria Worldepidemologi
Penyelidikan Health Organization (WHO)
(PE) meliputi dan ditangani
kegiatan sesuaijentik,
pemeriksaan Tatalaksana
Jumlah kasusPengobatan DBD dibagi
DBD yang dilakukan PEdengan
dibagi jumlah 100% Sakit ( KDRS)
Laporan Form PE
pencarian kasus DBD yang lain serta menentukan tindakan seluruh kasus DBD di wilayah Puskesmas dikali 100%.
penanggulangan fokus selanjutnya. yang dilakukan terhadap setiap Catatan: tidak dihitung sebagai pembagi bila tidak ada
kasus DBD di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu kasus DBD
2.1.5.8. Malaria
1. Penderita Malaria yang Kasus klinis malaria yang diperiksa Sediaan Darah (SD) nya secara Jumlah kasus klinis Malaria yang diperiksa SD nya 100% Form Rujukan Pemeriksaan
dilakukan pemeriksaan SD laboratorium di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu secara laboratorium dibagi jumlah suspect kasus Laboratorium
Malaria dikali 100%
2. Penderita positif Malaria yang Penderita malaria berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium, yang Jumlah penderita Malaria yang mendapat pengobatan 100% Laporan E Sismal online
diobati sesuai pengobatan dalam sediaan darahnya terdapat Plasmodium baik Plasmodium ACT sesuai jenis Plasmodium dibagi jumlah kasus
standar Falciparum, Vivax atau campuran yang mendapat pengobatan Malaria dikali 100 %
standart ((Artesunat Combination Therapi (ACT)/DHP dan
primaquin) dengan dosis pengobatan sesuai jenis Plasmodium di
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu
3. Penderita positif Malaria yang Kasus malaria yang dilakukan follow up pengobatannya pada hari ke Jumlah kasus malaria yang telah dilakukan follow up 100% Register penderita, register
di follow up 3, 7, 14 dan 28 sampai hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif di pengobatannya pada hari ke 3, 7, 14 dan 28 sampai laboratorium
wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu hasil pemeriksaan laboratoriumnya negatif dibagi
jumlah kasus malaria dikali 100 %
2.1.5.9. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

1. Cuci luka terhadap kasus Kasus gigitan HPR (Hewan Penular Rabies) yang dilakukan cuci luka Jumlah kasus gigitan HPR yang dilakukan cuci luka 100% Laporan Bulanan
gigitan HPR di wilayah kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu dibagi jumlah kasus gigitan HPR dikali 100 %
2. Vaksinasi terhadap kasus Kasus gigitan HPR terindikasi yang mendapatkan vaksinasi di wilayah Jumlah kasus gigitan HPR terindikasi yang 100% Laporan Bulanan
gigitan HPR yang berindikasi kerja Puskesmas pada kurun waktu tertentu mendapatkan vaksinasi dibagi jumlah kasus gigitan
HPR terindikasi dikali 100%
2.1.5.10. Pelayanan Imunisasi
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1. Persentase bayi usia Persentase anak usia 0-11 bulan yang mendapat imunisasi Jumlah bayi usia 0-11 bulan yang mendapat imunisasi 100% Kohort bayi
0-11 bulan yang dasar lengkap meliputi 1 dosis Hepatitis B pada usia 0-7 dasar lengkap yang terdiri dari: satu dosis Imunisasi
mendapat Imunisasi hari, 1 dosis BCG, 4 dosis Polio tetes (bOPV), 1 dosis Polio Hepatitis B, satu dosis imunisasi BCG, empat dosis
Dasar Lengkap (IDL) suntik (IPV), 3 dosis DPT-HB-Hib, serta 1 dosis Campak imunisasi Polio oral, satu dosis imunisasi IPV, tiga
Rubela (MR) di satu wilayah dalam kurun waktu 1 tahun dosis imunisasi DPT-HB-Hib, dan satu dosis imunisasi
Campak Rubella dalam kurun waktu satu tahun dibagi
95% jumlah bayi yang diperkirakan hidup usia 0-11
bulan (Surviving Infant ) selama kurun waktu yang
sama, dikali 100.
2. UCI desa Jumlah desa yang tercapai UCI (Universal Child Immunization) Jumlah Desa UCI dibagi jumlah Desa di wilayah 100% Kohort bayi
adalah suatu desa/kelurahan telah tercapai minimal 80 % bayi yang Puskesmas dikali 100 %
ada di desa tersebut mendapatkan imunisasi dasar lengkap di wilayah
kerja Puskesmas selama kurun waktu 1 tahun.
3. Persentase bayi usia 0-11 Persentase anak usia 0-11 bulan yang mendapat imunisasi Jumlah bayi usia 0-11 bulan yang mendapat imunisasi 100% kohort bayi
bulan yang mendapat antigen dasar antigen baru, meliputi imunisasi PCV dan imunisasi dasar PCV dosis terakhir dalam kurun waktu satu
baru rotavirus sesuai dosis jenis vaksin yang digunakan dalam tahun, dan jumlah bayi usia 0-11 bulan yang mendapat
kurun waktu 1 tahun imunisasi dasar rotavirus dosis
terakhir dalam kurun waktu satu tahun, dibagi 80%
jumlah bayi yang diperkirakan hidup usia 0-11 bulan
(Surviving Infant)
dalam kurun waktu yang sama dikali 100
4. Persentase anak usia 12-24 Persentase anak usia 12-24 bulan yang sudah mendapat imunisasi Jumlah anak usia 12-24 bulan yang mendapat 100% Kohort baduta
bulan yang mendapat lanjutan baduta (bayi usia di bawah 2 tahun) meliputi 1 dosis imunisasi lanjutan baduta (bayi usia di bawah 2 tahun)
imunisasi lanjutan baduta imunisasi DPT-HB-HiB serta 1 dosis imunisasi Campak Rubela di meliputi 1 dosis imunisasi DPT HB-HiB serta 1 dosis
satu wilayah dalam kurun waktu 1 tahun imunisasi Campak Rubela di satu wilayah dalam
kurun waktu 1 tahun, dibagi 90% jumlah anak usia 18-
24 bulan (Surviving Infant tahun lalu ) dalam kurun
waktu yang sama, dikali 100
5. Persentase anak yang Persentase anak usia kelas 6 Sekolah Dasar (SD)/MI/sederajat yang Jumlah anak usia kelas 6 SD yang mendapat 80% Laporan imunisasi (BIAS)
mendapatkan imunisasi sudah mendapat imunisasi lanjutan lengkap meliputi: 1 dosis imunisasi lanjutan lengkap yaitu: satu dosis imunisasi
lanjutan lengkap di usia imunisasi Difteri Tetanus (DT), 1 dosis imunisasi Campak Rubela DT, satu dosis imunisasi MR, dua dosis Td dalam
sekolah dasar (MR), 2 dosis imunisasi Td di satu wilayah dalam kurun waktu 1 tahun kurun waktu satu tahun dibagi jumlah anak usia kelas
6 SD/MI/Sederajat selama kurun waktu yang sama
dikali 100
6. Persentase wanita usia subur TT2+ : Ibu hamil yang telah mempunyai status T2 sampai dengan T5. Jumlah ibu hamil yang sudah memiliki status imunisasi 80% Kohort Ibu Hamil / Laporan
yang memiliki status imunisasi Persentase ibu hamil yang sudah memiliki status imunisasi T2+ di T2+ (berdasarkan hasil skrining maupun pemberian TT
T2+ satu wilayah dalam kurun waktu 1 tahun selama masa kehamilan) dalam kurun waktu
satutahun, dibagi jumlah ibu hamil
selama kurun waktu yang sama, dikali 100
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

7. Pemantauan suhu, VVM, serta Pencatatan suhu, Kondisi Vial Vaccine Monitor (VVM) (A/B/C/D) Jumlah bulan pemantauan (grafik) suhu lemari es pagi 100% Buku grafik suhu per lemari
Alarm Dingin pada lemari es serta Kondisi alarm dingin (V) dengan freeze tag/ freeze alert/ fride dan sore tiap hari (lengkap harinya,VVM dan alarm es
penyimpan vaksin tag 2 di lemari es penyimpanan vaksin 2 (dua) kali sehari pagi dan dingin) dibagi jumlah bulan dalam setahun (12) dikali
siang pada buku grafik suhu di Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun 100 %
8. Ketersediaan buku catatan Ketersediaan buku catatan stok vaksin sesuai jumlah vaksin dan Jumlah buku stok vaksin dan pelarut yg telah diisi 100% Buku stok vaksin
stok vaksin sesuai dengan pelarut serta terisi lengkap sesuai penerimaan dan pengeluarannya lengkap dibagi 12 bulan dikali 100 %
jumlah vaksin program ditunjukkan dengan pengisian buku stok vaksin di wilayah kerja
imunisasi serta pelarutnya Puskesmas pada kurun waktu 1 tahun
9. Laporan KIPI Zero reporting /

Laporan zero reporting KIPI / KIPI ( Kejadian Ikutan Paska Imunisasi) Jumlah laporan KIPI non serius dibagi jumlah laporan 90% Laporan KIPI
KIPI Non serius non serius yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada kurun 12 bulan dikali 100 %
waktu 1 tahun
2.1.5.11.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu Laporan STP (SurveilansTerpadu Penyakit) yang tepat waktu sampai Jumlah laporan STP tepat waktu (Ketepatan waktu) >80% Laporan STP
dengan tanggal 5 ( lima) setiap bulan. dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 %
2. Kelengkapan laporan STP Laporan STP yang lengkap 12 ( dua belas) bulan di wilayah kerja Jumlah laporan STP yang lengkap (kelengkapan > 90% Laporan STP
Puskesmas pada kurun waktu tertentu laporan) dibagi jumlah laporan (12 bulan) dikali 100 %
3. Laporan MR01 tepat waktu Laporan MR01 (Campak) yang tepat waktu setiap minggu Jumlah laporan MR01 tepat waktu dibagi jumlah >80% Laporan MR01
laporan (12 bulan) dikali 100 %
4. Kelengkapan laporan MR01 Laporan MR01 yang lengkap di wilayah kerja Puskesmas pada kurun Jumlah laporan MR01 lengkap dibagi jumlah laporan > 90% Laporan MR01
waktu tertentu (12 bulan) dikali 100 %
5. Ketepatan Laporan W2 (format Laporan W2 (KLB/Wabah Mingguan) dari unit pelapor (Puskesmas, Jumlah laporan W2 (format SKDR) yang masuk dari >80% Laporan W2 (format SKDR)
SKDR) Rumah Sakit) yang masuk dengan tepat waktu kedalam sistem unit pelapor puskesmas, rumah sakit) secara tepat
(SKDR) pada hari senin atau selasa pada minggu epidemiologi waktu dibagi jumlah unit pelapor (puskesmas, rumah
berikutnya. Minggu epidemiologi adalah dimulai dari hari senin - sakit dikali 100 %
minggu
6. Kelengkapan laporan W2 Laporan W2 yang lengkap (52 minggu)di wilayah kerja Puskesmas Jumlah laporan W2 (format SKDR) yang masuk dari > 90 % Laporan W2 (format SKDR)
(format SKDR) pada kurun waktu tertentu unit pelapor puskesmas, rumah sakit) dibagi jumlah
laporan yang harus masuk dari unit pelapor
(puskesmas, rumah sakit dikali 100 %
7. Persentase Jumlah Alert direspon ≥ 80% Jumlah Alert yang direspons ≥ 80% dibagi jumlah > 90 % Laporan W2 (format SKDR)
Alert yang dibandingkan dengan seluruh Alert di Puskesmas dalam kurun waktu seluruh alert di Puskesmas dalam kurun waktu tertentu
direspon peringatan ini tertentu dikali 100%
KLB/Wabah (alert systems)
minimal 80% di Puskesmas
8. Desa/ Kelurahan yang Desa/ Kelurahan yang mengalami Kejadian Luar Biasa (KLB) yang Jumlah desa/kelurahan yang mengalami KLB dan 100% Laporan KLB/ W1
mengalami KLB ditanggulangi laporan Wabah (W1) nya diselidiki dan ditanggulangi dalam waktu ditanggulangi dalam waktu kurang dari 24 (dua puluh
dalam waktu kurang dari 24 kurang dari 24 (dua puluh empat) jam oleh Puskesmas dan atau empat) jam dibagi jumlah desa/kelurahan yang
(dua puluh empat) jam Kabupaten/Kota dan atau Provinsi. mengalami KLB dikali 100 %
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

9. Persentase Jumlah kab/kotayang melakukanpemetaan risikopenyakit infeksi Jumlah kab/kota yang melakukan pemetaan risiko 15%
kabupaten/kota yang emerging minimal 1x dalam setahundibandingkan dengan jumlah penyakit infeksi emerging ≥ 1x dalam setahun dibagi
memiliki peta risiko kab/kota pada tahun yang sama, dinyatakan dalam persen jumlah kab/kota padatahun yang sama dikali 100%
penyakit infeksi
emerging
2.1.5.12.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Fasyankes yang ada di Semua sarana atau tempat yang digunakan untuk menyelenggarakan Jumlah fasyankes (RS, Puskesmas, klinik) yang ada di 100% terdapat Berita Acara Monev
wilayah Puskesmas upaya pelayanan kesehatan, yang ada di wilayah Puskesmas wilayah Puskesmas melaksanakan KTR dibagi jumlah KTR (memenuhi 8 indikator)
melaksanakan KTR melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) (100% bebas asap fasyankes (RS, Puskesmas, klinik) di wilayah
rokok), yaitu Puskesmas dikali 100%
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
3. Tidak tercium bau Rokok
4. Tidak ditemukan puntung rokok
5. Tidak ditemukan penjualan rokok
6. Tidak ditemukan asbak atau korek api
7. Tidak ditemukan iklan atau promosi rokok
8. Ada tanda dilarang merokok
2 Sekolah yang ada di wilayah Semua sekolah yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan Jumlah sekolah yang ada di wilayah Puskesmas 100% terdapat Berita Acara Monev
Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) (100% bebas asap rokok), yaitu melaksanakan KTR dibagi jumlah sekolah di wilayah KTR (memenuhi 8 indikator)
KTR 1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung Puskesmas dikali 100% (SD, SMP, SMA dan yang
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung sederajat)
3. Tidak tercium bau rokok
3 Tempat Anak Bermain yang Semua tempat atau arena yang diperuntukkan untuk kegiatan anak- Jumlah Tempat Anak Bermain (PAUD, TK, taman 100% terdapat Berita Acara Monev
ada di wilayah Puskesmas anak baik yang ada di ruangan terbuka ataupun tertutup, yang ada di kota) yang ada di wilayah Puskesmas melaksanakan KTR (memenuhi 8 indikator)
melaksanakan KTR wilayah Puskesmas melaksanakan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) KTR dibagi jumlah Taman Bermain Anak (PAUD, TK,
(100% bebas asap rokok), yaitu Taman Kota) di wilayah Puskesmas dikali 100%
1. Tidak ditemukan orang merokok di dalam gedung
2. Tidak ditemukan ruang merokok di dalam gedung
3. Tidak tercium bau rokok
4 Persentase merokok Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok diwilayah kerja Jumlah penduduk usia 10-18 tahun yang merokok < 8,8 %
penduduk usia 10 - 18 tahun puskesmas diwilayah kerja puskesmas dibagi jumlah penduduk
usia 10-18 tahun di wilayah puskesmas dikali 100%
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

5 Puskesmas Puskesmas yang menyelenggarakan layanan Upaya Berhenti Jumlah Puskesmas yang menyelenggarakan layanan 100% SK UBM dan Laporan
menyelenggarakan layanan Merokok (UBM) dengan minimal terdapat 1 (satu) klien yang Upaya Berhenti Merokok (UBM) dibagi jumlah Bulanan Klien UBM
Upaya Berhenti Merokok berkunjung setiap bulan puskesmas di wilayah puskesmas dikali 100%
(UBM)
6 Pelayanan Kesehatan Usia Skrining yang dilakukan minimal sekali setahun untuk penyakit Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di puskesmas yang 100% Layanan puskesmas dan
Produktif menular dan penyakit tidak menular meliputi : mendapat pelayanan skrining kesehatan sesuai jaringannya
a. Pengukuran tinggi badan, berat badan dan lingkar perut standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi jumlah
b. Pengukuran tekanan darah orang usia 15 - 59 tahun di wilayah kerja puskesmas
c. Pemeriksaan gula darah dalam kurun waktu satu tahun yang sama dikali 100%
d. Anamnesa perilaku beresiko
Keterangan : wanita usia 30-50 tahun yang sudah menikah atau
mempunyai riwayat berhubungan seksual berisiko dilakukan
pemeriksaan SADANIS dan cek IVA
(Standar Pelayanan Minimal Ke 6)
7 Deteksi Dini Penyakit Deteksi Dini penyakit Hipertensi yang dilakukan dengan pemeriksaan Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun yang 70%
Hipertensi tekanan darah minimal sekali setahun diperiksa tekanan darah dibagi Jumlah sasaran
penduduk usia ≥ 15 tahun
di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100%
8 Deteksi Dini Obesitas Deteksi Dini Obesitas yang dilakukan dengan pemeriksaan 70%
IMT/Lingkar perut minimal sekali setahun. Klasifikasi IMT Jumlah penduduk usia ≥ 15 tahun yang diperiksa
berdasarkan Permenkes Nomor 41 Tahun 2014 Tentang Pedoman Obesitas (IMT/Lingkar Perut) dibagi Jumlah sasaran
Gizi Seimbang penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah kerja puskesmas
dalam kurun waktu satu tahun yang sama dikali 100%
9 Deteksi Dini Penyakit Diabetes Deteksi Dini Penyakit Diabetes Melitus dilakukan dengan Jumlah penduduk usia ≥ 40 tahun dan penduduk usia 70%
Melitus pemeriksaan Gula darah Sewaktu (GDA) tes minimal sekali setahun 15-39 tahun dengan obesitas yang diperiksa Gula
Darah dibagi Jumlah sasaran penduduk usia ≥ 40
tahu dan penduduk usia 15-39 tahun dengan obesitas
di wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu
tahun yang sama dikali 100% . Perhitungan penduduk
usia 15-39 tahun dengan obesitas adalah jumlah
penduduk usia 15-39 tahun x prevalensi obesitas per
wilayah (hasil Riskesdas 2018)
10 Deteksi Dini Stroke Deteksi Dini Penyakit Stroke dengan pemeriksaan profil lipid Jumlah penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun 70%
minimal sekali setahun bagi penderita DM adan atau HT usia ≥ 40 yang diperiksa Profil Lipid dibagi Jumlah penderita
tahun Hipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun yang sama
dikali 100%
11 Deteksi Dini Penyakit Jantung Deteksi Dini Penyakit Jantung dengan EKG minimal sekali setahun Jumlah penderita Hipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun 70%
bagi penderita DM adan atau HT usia ≥ 40 tahun yang diperiksa EKG dibagi Jumlah penderita
Hipertensi dan DM usia ≥ 40 tahun di wilayah kerja
puskesmas dalam kurun waktu satu tahun yang sama
dikali 100%
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

12 Deteksi Dini Penyakit Paru Deteksi Dini Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) bagi perokok Jumlah perokok usia ≥ 40 tahun yang diperiksa PUMA 70%
Obstruksi Kronis (PPOK) usia ≥ 40 tahun dan atau mempunyai riwayat paparan: asap rokok, dibagi Jumlah Perokok usia ≥ 40 di wilayah kerja
polusi udara, lingkungan tempat kerja puskesmas dalam kurun waktu satu tahun yang sama
dan atau Mempunyai gejala dan keluhan batuk berdahak, sesak dikali 100%. Jumlah Perokok usia ≥ 40 didapatkan dari
nafas, gejala berlangsung lama umumnya semakin memberat jumlah penduduk usia 40 th+ pada KMK No HK.01.07/
dengan Kuesioner PUMA MENKES/ 5675/ 2021 dikalikan proporsi merokok
(perokok setiap hari + perokok kadang-kadang) pada
Riskesdas 2018
13 Deteksi Dini Kanker Payudara Deteksi Dini Kanker Payudara dengan pemeriksaan SADANIS oleh Jumlah Wanita usia 30 – 50 tahun yang dideteksi dini 70% Hasil kegiatan SADA NIS di
tenaga kesehatan bagi Wanita Usia Subur (WUS) usia 30 - 50 tahun Kanker Payudara dalam 3 tahun terakhir dibagi Jumlah Puskesmas dan jaringan ,
sasaran dari penduduk Wanita usia 30 – 50 tahun di Bidan praktek mandiri serta
wilayah kerja puskesmas dalam kurun waktu satu OPD lain ( KB, Disnaker) dsb
tahun yang sama dikali 100%.
14 Deteksi Dini Kanker Leher Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dengan pemeriksaan IVA Tes atau Jumlah Wanita usia 30 – 50 tahun yang dideteksi dini 70% Pemeriksa IVA tes dalam
Rahim pap smear bagi Wanita Usia Subur (WUS) usia 30 - 50 tahun Kanker Leher Rahim dalam 3 tahun terakhir dibagi dan luar gedung di FKTP
Jumlah sasaran dari penduduk Wanita usia 30 – 50 dan jaringan. OPD lain (KB,
tahun di wilayah kerja puskesmas dalam kurun Disnaker) dsb serta
waktu satu tahun yang sama dikali 100%. Pemeriksaan papsmear di
RS , laboratorium swasta dsb
15 Deteksi Dini Gangguan Indera Deteksi Dini Gangguan Indera (Deteksi dini gangguan penglihatan Jumlah penduduk usia 7 keatas yang dilakukan 70% Screning Kesehatan Pada
dan atau gangguan pendengaran bagi penduduk usia 7 tahun keatas . deteksi Dini Indera (Gangguan Penglihatan dan atau Usia Sekolah di UKS,
Cara Pemeriksaan : gangguan pendengaran) dibagi Jumlah penduduk usia Screning Kesehatan Pada
Deteksi Dini Kelainan Refraksi atau deteksi dini gangguan 7 ke atas di wilayah kerja puskesmas dalam kurun Usia Produktif, Screning
penglihatan: pemeriksaan tajam penglihatan yang dilakukan dengan waktu satu tahun yang sama dikali 100%. Kesehatan Pada Usia Lanjut,
metode hitung jari, dan/atau e-tumbling, dan/atau snellen chart. Pemeriksaan Kesehatan
(Surat Kererangan Sehat) di
Deteksi Dini OMSK atau deteksi dini gangguan pendengaran : Puskesmas, Pemeriksaan
pemeriksaan tajam pendengaran yang dilakukan dengan metode Mata dan Telingga di
berbisik modifikasi dan/atau garpu tala dan/atau inspeksi telinga. Puskesmas
16 Prosentase Penderita TB yang Prosentase penderita TB yang diperiksa Gula Darah minimal 1 kali Jumlah Penderita TB diperiksa Gula darahnya dibagi 100% Rekap Medis , TB 01
diperiksa Gula darahnya dalam masa pengobatan TB di FKTP Jumlah penderita TB yang berobat di FKTP dalam
kurun waktu satu tahun yang sama dikali 100%.
2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

1 Persentase penduduk usia ≥ ● Persentase penduduk usia ≥ 15 tahun dengan risiko masalah Jumlah penduduk usia ≥15 tahun dengan risiko 60 % ● Simkeswa puskesmas
15 tahun dengan risiko kesehatan jiwa yang dilakukan skrining dengan menggunakan masalah kesehatan jiwa yang mendapatkan skrining,
masalah kesehatan jiwa yang instrumen SDQ (untuk usia 15-18 tahun) atau SRQ-20 (usia di atas 18 dibagi
mendapatkan skrining tahun) dan/atau ASSIST, yang dilakukan oleh tenaga kesehatan Jumlah estimasi penduduk ≥15 tahun dengan risiko
dan/atau kader kesehatan dan/atau guru terlatih. masalah kesehatan jiwa,
● Hasil estimasi penduduk ≥15 tahun dengan risiko masalah dikali 100%
kesehatan jiwa diperoleh dari ¼ (data WHO yang menyatakan 1 dari
4 orang berisiko mengalami gangguan jiwa) dikalikan jumlah
penduduk usia ≥ 15 tahun di wilayah tersebut dalam kurun waktu yang
sama.
2 Persentase penyandang ● Persentase penderita gangguan jiwa (gangguan campuran cemas Jumlah penderita gangguan jiwa (penyandang 60% ● Simkeswa puskesmas
gangguan jiwa yang dan depresi serta skizofrenia) yang memperoleh layanan di gangguan campuran cemas dan depresi serta
memperoleh layanan di Fasyankes dengan kriteria: penyandang skizofrenia) yang dilayani di fasyankes,
Fasyankes 1) Sesuai dengan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan dibagi
Jiwa Edisi III (1981) Jumlah estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang
2) Nakes (UU No. 36 Tahun 2014 Tentang Tenaga Kesehatan terlatih gangguan campuran cemas dan depresi berat dan
Membuat pencatatan dan pelaporan). penyandang skizofrenia) yang mendapatkan layanan
● Estimasi penderita gangguan jiwa (penyandang gangguan di Fasyankes berdasarkan riskedas terbaru,
campuran cemas dan depresi berat dan penyandang skizofrenia) dikali 100%
diperoleh dengan menghitung :
Prevalensi komposit (provinsi) penderita skizofrenia & depresi yang
berobat (0,648) x Jumlah penduduk total di wilayah kerja
● Pelayanan kesehatan pada penyandang gangguan jiwa meliputi :
1) Pemeriksaan kesehatan jiwa
2) Edukasi
3) Rujukan jika diperlukan
3 Jumlah kunjungan pasien ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami tindakan berupa Jumlah pasien pasung yang dikunjungi petugas atau 100% ● Simkeswa puskesmas
pasung pengikatan dan atau pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ) dalam kurun waktu satu
penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga merampas kebebasan tahun,
dan hak asasi seseorang, termasuk hak untuk mendapatkan dibagi
pelayanan kesehatan. Jumlah pasien pasung yang ada di wilayah kerja
● Jumlah kunjungan pasien pasung adalah jumlah/banyaknya pasien puskesmas
pasung yang dikunjungi petugas atau Kader Kesehatan Jiwa (KKJ), dikali 100%
minimal 12 kali dalam tahun berlangsung.
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung di
wilayah kerja, berdasarkan pendataan petugas & konfirmasi dengan Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan kasus
data Dinas Sosial. pasung/nihil (setelah dikonfirmasi juga dengan data
dari Dinas Sosial), maka capaian dianggap telah
memenuhi target.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

4 Persentase kasus pasung ● Pasien pasung adalah pasien yang mengalami tindakan berupa Jumlah pasien pasung yang dibebaskan dalam kurun 10 % ● Simkeswa puskesmas
yang dilepaskan/dibebaskan pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik lainnya dan/atau waktu satu tahun,
penelantaran dan/atau pengisolasian sehingga merampas kebebasan dibagi
dan hak asasi seseorang, termasuk hak untuk mendapatkan Jumlah pasien pasung yang ada di wilayah kerja
pelayanan kesehatan. puskesmas,
● Pelepasan/pembebasan pasung adalah pembebasan pasien dari dikali 100%
tindakan-tindakan pengikatan dan/atau pengekangan mekanis/fisik
lainnya dan/atau penelantaran dan/atau pengisolasian, tanpa
mengalami re-pasung/ pemasungan kembali pada tahun berlangsung. Jika pada wilayah kerja tidak ditemukan kasus
● Jumlah pasien pasung adalah jumlah riil temuan kasus pasung di pasung/nihil (setelah dikonfirmasi juga dengan data
wilayah kerja, berdasarkan pendataan petugas & konfirmasi dengan dari Dinas Sosial), maka capaian dianggap telah
data Dinas Sosial). memenuhi target.
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

1 Keluarga binaan yang Jumlah keluarga binaan baru dan lanjutan pada bulan ini yang Keluarga yang dibina dan mendapat Asuhan 60% Kartu asuhan keperawatan
mendapatkan asuhan mendapatkan asuhan keperawatan keluarga oleh tim terpadu Keperawatan, dibagi jumlah keluarga yang mempunyai keluarga berdasarkan PMK
keperawatan Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, promkes sesuai masalah kesehatan dikali 100 % 31 tahun 2019
kebutuhan) Yang termasuk keluarga binaan adalah keluarga dengan
penyakit menular, tidak menular, termasuk jiwa , ibu hamil resiko
tinggi, KEK dan balita resiko tinggi, KEK dan lain-lain di Puskesmas
dan jaringannya pada periode Januari - Desember.
2 Keluarga yang dibina dan telah Jumlah Keluarga binaan pada bulan ini yang telah Mandiri /mencapai Keluarga yang dibina dan telah Mandiri/mencapai KM 40%
Mandiri/ memenuhi kebutuhan KM IV (adalah keluarga mampu melakukan tindakan preventif dan IV, dibagi jumlah seluruh keluarga yang dibina, dikali
kesehatan promotif secara aktif sesuai kasus/anjuran petugas) pada periode 100%
Januari - Desember
3 Kelompok binaan yang Jumlah Kelompok binaan baru dan lanjutan pada bulan ini yang Kelompok yang dibina dibagi jumlah kelompok yang 50% Kartu asuhan keperawatan
mendapatkan asuhan mendapat asuhan keperawatan kelompok oleh tim terpadu ada, dikali 100 % kelompok berdasarkan PMK
keperawatan Puskesmas (medis, paramedis, gizi, kesling, promkes sesuai 31 Tahun 2019
kebutuhan). Yang termasuk kelompok binaan antara lain Posyandu
Balita, Posyandu Lansia, Posbindu, posyandu Jiwa, Poskestren, Pos
UKK, Sekolah, Panti Asuhan, Panti Werda, Lapas dll pada periode
Januari - Desember
4 Desa/kelurahan binaan yang Jumlah desa/kelurahan binaan baru dan lanjutan bulan ini yang Desa/kelurahan yang dibina dibagi desa/kelurahan 30% Kartu asuhan keperawatan
mendapatkan asuhan mendapatkan asuhan keperawatan pada periode Januari - Desember yang ada, dikali 100 % kelompok berdasarkan PMK
keperawatan 31 Tahun 2019
Nomor : 400/ 2. 05 /435.102.114/2023
INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN TAHUN 2023
Indikator UKM Target Th

No Definisi Operasional Cara Penghitungan Sumber Data
Pengembangan 2023
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

1. PAUD dan TK yang PAUD dan TK yang mendapat penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan gigi Jumlah PAUD dan TK yang mendapat 55% Lap puskesmas
mendapat penyuluhan dan mulut di wilayah kerja Puskesmas dalam waktu 1 tahun penyuluhan/ pemeriksaan kesehatan
/pemeriksaan gigi dan gigi dan mulut dibagi jumlah PAUD/TK
mulut di wilayah kerja Puskesmas dikali 100%
2. Kunjungan ke Posyandu Kunjungan petugas Puskesmas terkait kesehatan gigi dan mulut ke Jumlah posyandu yang dikunjungi 30% Lap puskesmas
terkait kesehatan gigi dan Posyandu (Posyandu Balita dan Lansia) di wilayah kerja Puskesmas petugas Puskesmas terkait kesehatan
mulut dalam waktu 1 tahun gigi dan mulut ke Posyandu dibagi
jumlah Posyandu di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
2.2.2 Penanganan Masalah Penyalahgunaan Napza
1. Persentase sekolah yang Sosialisasi/Penyuluhan tentang pencegahan & penanggulangan bahaya Jumlah sekolah (setingkat SD, SLTP & SLTA) 10 % ● Laporan puskesmas
mendapatkan penyalahgunaan NAPZA kepada siswa sekolah (setingkat SD, SLTP & SLTA), di wilayah kerja yang mendapatkan ● Sipp.mewa
sosialisasi/penyuluhan dengan cakupan materi wajib : penyuluhan dalam kurun waktu satu
tentang pencegahan & - Definisi NAPZA tahun,dibagi Jumlah total sekolah (setingkat
penanggulangan bahaya - Jenis-jenis dan contoh NAPZA SD, SLTP & SLTA) di wilayah kerja,dikali
penyalahgunaan NAPZA - Bahaya penyalahgunaan NAPZA 100%
- Fasilitasi pertolongan/bantuan/perlindungan bagi korban penyalahgunaan
NAPZA
2.2.3. Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan Jemaah haji yang dilakukan pemeriksaan kesehatan yang dientry Jumlah hasil pemeriksaan jemaah haji 100% Laporan online
kesehatan jamaah haji 3 dalam siskohat (Sistem Komputerisasi Kesehatan Terpadu) pada 3 yang dientry dalam siskohat pada 3
bulan sebelum (tiga) bulan sebelum operasional (tiga) bulan sebelum operasional dibagi
operasional terdata. dengan jumlah kuota jemaah haji pada
tahun berjalan dikali 100 %
2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

Pengembangan 2023
1. Penyehat Tradisional Penyehat Tradisional yang memiliki STPT (Surat Terdaftar Penyehat Jumlah Penyehat Tradisional yang 25% Laporan Tribulan PKT (Pelayanan
yang memiliki STPT Tradisional) yang ada di wilayah kerja Puskesmas. Penyehat memiliki STPT dibagi jumlah Penyehat Kesehatan Tradisional)
Tradisional adalah seseorang yang memiliki pengetahuan pengobatan Tradisional yang ada di wilayah kerja
radisional dengan modalitas ketrampilan dan ramuan yang diperoleh Puskesmas dikali 100%
secara turun temurun atau kursus pada penyehat tradisional senior
2. Panti Sehat berkelompok Panti Sehat berkelompok yang berijin yang ada di wilayah Kerja Jumlah Panti Sehat berkelompok yang 15% Laporan Tribulan PKT
yang berijin Puskesmas.Panti Sehat adalah tempat yang digunakan untuk berijin dibagi jumlah Panti Sehat
melakukan perawatan kesehatan tradisional empiris yang berijin dan berkelompok yang ada di wilayah kerja
yang memberikan pelayanan lebih dari 1 (satu) orang penyehat Puskesmas dikali 100%
tradisional (Hattra)
3. Pembinaan Penyehat Penyehat Tradisional yang ada di wilayah kerja Puskesmas yang Jumlah Penyehat Tradisional yang 50% Laporan Tribulan PKT
Tradisional mendapat pembinaan (Sosialisasi dan Kunjungan Lapangan) oleh mendapat pembinaan oleh petugas
petugas kesehatan kesehatan di bagi jumlah Penyehat
Tradisional yang ada di wilayah kerja
Puskesmas dikali 100%
4. Kelompok Asuhan Mandiri Desa/Kelurahan yang memiliki Kelompok Asuhan Mandiri dengan SK Jumlah Desa/Kelurahan yang memiliki 20% Laporan Tribulan PKT
yang terbentuk Kepala Desa/Kelurahan di wilayah kerja Puskesmas. Kelompok Asuhan kelompok Asuhan Mandiri yang ber SK
Mandiri adalah kelompok masyarakat yang mampu memelihara dan dibagi dengan jumlah desa/kelurahan
meningkatkan kesehatan serta mencegah dan mengatasi masalah yang ada di wilayah kerja Puskesmas
gangguan kesehatan ringan secara mandiri oleh individu dalam dikali 100%
keluarga, kelompok atau masyarakat dengan memanfaatkan Taman
Obat Keluarga/TOGA dan akupresur.
5. Kelompok Asuhan Mandiri Kelompok Asman yang berpartisipasi dalam kegiatan Posbindu PTM di Jumlah Kelompok Asman yang 1 kelompok Laporan Tribulan PKT
yang mendukung Wilayah Puskesmas berpartisipasi dalam kegiatan Posbindu
Program Prioritas PTM berupa edukasi (KIE) tentang
ramuan tradisional dan akupresur
terkait PTM sesuai dengan Buku Kader
Posbindu PTM di wilayah Puskesmas
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

1. Kelompok /klub olahraga Kelompok/ klub olahraga, meliputi kelompok olahraga di sekolah, klub Jumlah kelompok/klub olahraga yang 40% Data dasar, SITKO. LBKO
yang dibina antara lain jantung sehat, senam asma, senam usila, senam ibu hamil, dibina dibagi jumlah kelompok/ klub
senam diabetes, senam osteoporosis, kebugaran jamah haji dan olahraga yang ada dikali 100%
kelompok olahraga/latihan fisik lainnya yang dibina di wilayah kerja
Puskesmas selama pada kurun waktu tertentu.
Pengembangan 2023
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah Haji (CJH) yang dilakukan pengukuran kebugaran Jumlah CJH yang dilakukan Pengukuran 90% Data dasar, Kementerian agama,
Calon Jamaah Haji jasmani sesuai dengan pedoman yang ada. Kebugaran Jasmani oleh Puskesmas SITKO
pada tahun berjalan dibagi Jumlah CJH
yang terdaftar di Puskesmas pada tahun
berjalan dikali 100 %
3. Puskemas Puskesmas yang melaksanakan pelayanan kesehatan olahraga internal Jumlah bulan yang mencapai minimal 30% Data Dasar/LBKO, SITKO
menyelenggarakan , yaitu : 1. perencanaan tahunan dan bulanan; 2. peregangan minimal 75 % dari 4 Indikator layanan
pelayanan kesehatan 2-5 kali dalam seminggu ; 3. senam bersama seminggu sekali; 4. kesehatan olahraga internal
Olahraga internal pengukuran kebugaran jasmani karyawan Puskesmas minimal 1 kali
per tahun)
4 Pengukuran kebugaran Sekolah Dasar/MI adalah lembaga pendidikan yang menyelenggarakan Jumlah Sekolah Dasar/MI yang diukur 35% Data dasar, SITKO. LBKO
Anak Sekolah program pendidikan enam tahun bagi anak usia 6-12 tahun. kebugaran jasmani dibagi jumlah SD/MI
Pengukuran Kebugaran Anak Sekolah /Madarasah adalah pengukuran yang ada di wilayah kerja x 100 %
kebugaran pada anak kelas 4-6 tahun yang berusia 10 - 12 tahun
2.2.6. Pelayanan Kesehatan Kerja

1 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan K3 Puskesmas (internal) adalah Jumlah bulan yang mencapai minimal 50% Dokumen pelaksanaan kegiatan K3
menyelenggarakan K3 puskesmas menyelenggarakan K3 di internal sesuai dengan permenkes 80% dari 11 indikator K3 Fasyankes puskesmas, Data dasar dan Buku
Puskesmas (internal) nomor 52 Tahun 2018 yaitu : yang ada pada Permenkes Nomor 52 Regester Bantu Kesehatan Kerja,
1) Pengenalan potensi bahaya dan pengendalian risiko K3 Fasyankes Tahun 2018 dalam satu bulan dibagi 12 SITKO
2) Penerapan kewaspadaan standar bulan dikali 100%
3) Penerapan prinsip ergonomi
4) pemberian imunisasi
5) Pembudayaan perilaku hidup bersih dan sehat di fasyankes
6) Pemeriksaan kesehatan berkala
7) Pengelolaan sarana dan prasarana fasyankes dari aspek K3
8) Pengelolaan peralatan medis dari aspek K3
9) kesiapsiagaan menghadapi kondisi darurat atau bencana, termasuk
kebakaran
10) Pengelolan bahan B3 dan limbah B3
11) Pengelolaan limbah domestik
Pengembangan 2023
2 Puskesmas Puskesmas menyelenggarakan pembinaan K3 adalah pembinaan setiap Jumlah kantor yang dibina (assement 50% Data dasar dan Laporan Pelaksanaan
menyelenggarakan SDM di puskesmas yang melakukan assesment dengan menggunakan dengan minimal hasil cukup) K3 Kegiatan puskesmas dan Buku
pembinaan K3 format assesment yang sudah ditetapkan. Perkantoran adalah kantor Perkantoran dibagi jumlah total Regester Bantu Kesehatan Kerja,
perkantoran kecamatan dan kantor kelurahan perkantoran (kelurahan dan kecamatan) SITKO
yang ada di wilayah kerja dikali 100%
3. Promotif dan preventif Salah satu atau seluruh kegiatan promosi (penyuluhan, konseling, Jumlah kelompok kerja informal (Pos 50% Data dasar, Laporan Bulanan
yang dilakukan pada latihan olahraga dll) dan/ atau preventif (imunisasi, pemeriksaan UKK) yang dilakukan kegiatan promotif Kesehatan Pekerja (LBKP) dan Buku
kelompok kesehatan kesehatan, APD, ergonomi, pengendalian bahaya lingkungan dll) yang dan/ atau preventif yang dilakukan Register Bantu Kesehatan Kerja,
kerja informal dilakukan minimal 1 (satu) kali tiap bulan selama 12 ( dua belas) bulan dalam satu bulan dibagi jumlah seluruh SITKO.
pada kelompok kesehatan kerja informal Pos UKK (kali 12) di wilayah binaan
dikali 100%
2.2.7 Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat
Pengembangan 2023
1. Kader aktif pada Jumlah kader kesehatan/ kader gema cermat yang telah % Kader aktif pada kegiatan Edukasi 25% Data /notulen kegiatan penyuluhan di
kegiatan Edukasi dan tersosialisasi gema cermat yang aktif menjadi fasilitator kegiatan gema dan Pemberdayaan masyarakat tentang puskesmas
Pemberdayaan cermat kepada masyarakat diwilayah kerjanya. obat pada Gerakan masyrakat cerdas
masyarakat tentang obat menggunakan obat = Jumlah kader
pada Gerakan masyrakat kesehatan aktif yang telah
cerdas menggunakan tersosialisasikan gema cermat dibagi
obat jumlah kader yang mengikuti sosialisasi
x 100% .
Contoh :
Kader kesehatan dipuskesmas yang
disosialisasi sebanyak 100 orang
Kader kesehatan yang setelah sosialisasi
aktif sebagai fasilitator gema cermat di
wilayahnya sebanyak 20 orang.
Cara Perhitungan : 20/100 x 100% =
20% Tugas kader sebagai fasilitor
adalah memfasilitasi kegiatan gema
cermat ke masyarakat diwilayahnya.
Contoh Tugas sebagai fasilitator :
Membuat jadwal pertemuan,
Memfasilitasi pertemuan , Mengedarkan
daftar hadir, Mencatat pertanyaan
masyarakat selama kegiatan sosialisasi,
Mendokumentasikan kegiatan ,Membuat
laporan kegiatan gema cermat di
wilayah masing-masing.
2 Jumlah wilayah yang Jumlah desa/kelurahan di wilayah kerja puskesmas yang telah 25% Data /notulen kegiatan penyuluhan di
% Jumlah wilayah yang dilakukan
dilakukan Kegiatan tersosialisasi kegiatan gema cermat. puskesmas
Kegiatan Gerakan Masyarakat Cerdas
Gerakan Masyarakat
Menggunakan Obat = Jumlah desa atau
Cerdas Menggunakan
kelurahan yang telah tersosialisasikan
Obat
gema cermat dibagi jumlah desa
kelurahan di wilayah kerja x 100%
Contoh : Puskesmas mempunyai 10
wilayah kerja (desa/kelurahan)
Yang tersosialisi : 5 desa/kelurahan
Cara perhitungan : 5/10 x100% = 50%
Catatan : Perhitungan capaian
kumulatif.
Pengembangan 2023
3 Jumlah masyarakat yang Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan gema cermat Jumlah masyarakat yang telah 25% Data /notulen kegiatan penyuluhan di
telah tersosialisasikan = Jumlah masyarakat yang telah tersosialisasikan gema tersosialisasikan gema cermat = Jumlah puskesmas
gema cermat cermat dibagi jumlah masyarakat (usia>15 tahun) yang masyarakat yang telah tersosialisasikan
ditargetkan di wilayah kerja dikali 100% dengan materi awal gema cermat dibagi jumlah masyarakat
Dagusibu 5O serta materi tematik ( TB, HT ,DM, Stunting, (usia>15 tahun) yang ditargetkan di
Jiwa) wilayah kerja dikali 100% dengan
materi awal Dagusibu 5O serta materi
tematik ( TB, HT ,DM, Stunting, Jiwa)
Contoh :
Jumlah penduduk diwilayah kerja
puskesmas>15 tahun : 5.000
Jumlah yang ditargetkan oleh
puskesmas per tahun : 1000
Jumlah penduduk yang tersosialisasi
tahun 2023 : 500 orang
Cara perhitungan : 500/1000x100% =
50%
Catatan : Perhitungan capaian
kumulatif.
Nomor : 400/ 2. 05 /435.102.114/2023
INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN PERORANGAN TAHUN 2023
No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.1. Pelayanan Non Rawat Inap
1. Angka Kontak Indikator untuk mengetahui aksesabilitas dan pemanfaatan Perbandingan jumlah peserta terdaftar yang ≥150 per mil Register Pelayanan UKP dan Laporan Pelayanan UKM
Komunikasi pelayanan primer oleh peserta berdasarkan jumlah peserta melakukan kontak dengan FKTP dengan total
jaminan kesehatan (per nomor identitas peserta) yang Jumlah Peserta terdaftar di Puskesmas dikali
mendapatkan pelayanan kesehatan (kontak sakit maupun 1000 (seribu)
sehat) di Puskesmas per bulan baik di dalam gedung maupun Catatan Kinerja Puskesmas :
di luar gedung tanpa memperhitungkan frekuensi kedatangan ≥150 ‰ = 100%
peserta dalam satu bulan > 145 - <150 ‰ = 75%
> 140 - 145 ‰ = 50%
> 135 - 140 ‰ = 25%
≤ 135 = 0%
2. Rasio Rujukan Indikator untuk mengetahui kualitas pelayanan di Puskesmas Perbandingan antara jumlah rujukan kasus non ≤2% Register rujukan, P-Care.
Rawat Jalan sehingga sistem rujukan terselenggara sesuai indikasi medis spesialistik dengan jumlah seluruh rujukan oleh
Kasus Non dan kompetensinya. Kasus non spesialistik adalah Puskesmas dikali 100%
Spesialistik kasus terkait 144 diagnosa yang harus ditangani di Puskesmas Catatan kinerja Puskesmas:
(RRNS) serta kriteria Time-Age-Complication-Comorbidity (TACC) . ≤ 2% = 100%
Kelayakan rujukan kasus tersebut berdasarkan kesepakatan > 2 - 2,5% = 75%
dalam bentuk perjanjian kerjasama antara BPJS Kesehatan, > 2,5 - 3% = 50%
Puskesmas, Dinkes Kabupaten/Kota dan organisasi profesi > 3 - 3,5% = 25%
dengan memperhatikan kemampuan pelayanan Puskesmas >3,5% = 0%
serta progresifitas penyakit yang merupakan keadaan khusus
dan/atau kedaruratan medis
3. Rasio Peserta Indikator untuk mengetahui optimalisasi penatalaksanaan Capaian rasio peserta prolanis DM terkendali ≥ 5% Aplikasi P-Care, Laporan pelaksanaan Prolanis
Prolanis prolanis oleh Puskesmas dalam menjaga kadar gula darah ditambah capaian rasio peserta prolanis HT
Terkendali (RPPT) puasa bagi pasien diabetes tipe 2 (DM) atau tekanan darah terkendali dibagi 2
bagi pasien HT. Penyakit kronis masuk Prolanis yaitu Diabetes Catatan untuk kinerja Puskesmas:
Melitus dan Hipertensi. ≥ 5% = 100%;
Aktifitas Prolanis: 4 - < 5% = 75%
(1) Edukasi Klub 3 - < 4% = 50%
(2) Konsultasi Medis 2 - < 3% = 25%
(3) Pemantauan Kesehatan melalui pemeriksaan penunjang < 2% = 0%
(4) Senam Prolanis
(5) Home visit/ kunjungan rumah
4. Pelayanan (6) Pelayanan
Pelayanan Obat secara
kesehatan sesuairutin (obatmeliputi
standar PRB) : Jumlah penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun di 100% Register Pelayanan
Kesehatan a. Pengukuran tekanan darah dilakukan minimal satu kali wilayah kerjanya yang mendapatkan pelayanan
Penderita sebulan di fasilitas pelayanan kesehatan kesehatan sesuai standar dibagi jumlah estimasi
Hipertensi b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau kepatuhan penderita hipertensi usia ≥ 15 tahun yang
(Standar minum obat berada didalam wilayah kerjanya berdasarkan
Pelayanan c. Melakukan rujukan jika diperlukan. Tekanan Darah Sewaktu angka prevalensi Kab/Kota dalam kurun waktu
Minimal ke 8) (TDS) lebih dari 140 mmHg ditambahkan pelayanan terapi satu tahun yang sama dikali 100%.
farmakologi
5. Pelayanan Pelayanan kesehatan sesuai standar yang meliputi : Jumlah penderita Diabetes Mellitus usia > 15 100% Rekam Medik
Kesehatan a. Pengukuran gula darah dilakukan minimal satu kali sebulan tahun di dalam wilayah kerjanya yang
Penderita di fasilitas pelayanan kesehatan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
Diabetes Mellitus b. Edukasi perubahan gaya hidup dan / atau nutrisi standar dalam kurun waktu satu tahun dibagi
(Standar c. Melakukan rujukan jika diperlukan.Gula darah Sewaktu jumlah estimasi penderita Diabetes Mellitus usia
Pelayanan (GDS) lebih dari 200 mg/dl ditambahkan pelayanan terapi ≥15 tahun yang berada di dalam wilayah kerjanya
Minimal ke 9) farmakologi berdasarkan angka prevalensi kab/kota dalam
kurun waktu satu tahun yang sama dikali 100%.
6 Persentase Persentase penyandang hipertensi yang tekanan sistol dan Jumlah penyandang hipertensi yang tekanan 63% Rekam Medis
Penyandang diastol turun dari kurang dari 140/90 mmHg dalam kurun sistol dan diastol turun dari kurang dari 140/90
Hipertensi Yang waktu 1 tahun minimal 3 kali (3 bulan) dalam 1 tahun mmHg dalam kurun waktu 1 tahun minimal 3 kali
Tekanan (3 bulan) dalam 1 tahun dibagi jumlah seluruh
Darahnya penyandang hipertensi dalam kurun waktu satu
Terkendali tahun yang sama dikalikan 100 %
7. Persentase Persentase penyandang diabetes melitus yang gula darah Jumlah penyandang diabetes melitus yang gula 58% Rekam Medis
Penyandang puasa < 126 mg/dl atau gula darah 2 jam pp nya < 200 darah puasa < 126 mg/dl atau gula darah 2 jam
Diabetes Melitus mg/dl sebanyak minimal 3 kali (3 bulan) atau HbA1c <7% pp nya < 200 mg/dl sebanyak minimal 3 kali (3
Yang Gula minimal 1 kali dalam kurun waktu 1 tahun bulan) atau HbA1c <7% minimal 1 kali dalam
Darahnya kurun waktu 1 tahun dibagi jumlah seluruh
Terkendali penyandang diabetes mellitus dalam kurun
waktu satu tahun yang sama dikalikan 100 %
8. Rasio gigi tetap Pelayanan kuratif kesehatan gigi dan mulut yang dilakukan di Jumlah gigi tetap yang di tambal permanen >1 Register gigi
yang ditambal Puskesmas, dinilai dengan membandingkan perlakuan dibandingkan dengan gigi tetap yang dicabut.
terhadap gigi tambal/cabut gigi tetap Catatan kinerja Puskesmas:
tetap yang >1 = 100%
dicabut 0,75 - 1 = 75 %,
0,5 - < 0,75 = 50 %
0,25 - <0,5 = 25 %
< 0,25 =0%
9. Bumil yang Pelayanan kesehatan gigi ibu hamil minimal 1 kali selama Jumlah ibu hamil (minimal 1x selama kehamilan) 100% Register gigi
mendapat kehamilan di Puskesmas (konseling/ pemeriksaan/ yang mendapat pelayanan kesehatan gigi di
pelayanan perawatan) Puskesmas dibagi jumlah ibu hamil yang
kesehatan gigi berkunjung ke Puskesmas dikali 100%
10. Kelengkapan Rekam medik yang lengkap dalam 24 jam setelah selesai Jumlah rekam medik rawat jalan yang diisi 100% Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan
pengisian rekam pelayanan, diisi oleh tenaga medis dan atau paramedis lengkap dibagi jumlah rekam medik rawat jalan
medik (identitas, SOAP, KIE, askep, diagnosis, kode ICD X, kajian dikali 100%
sosial, pengobatan, tanda tangan) serta pengisian identitas
rekam medik lengkap oleh petugas rekam medik (nama,
nomor rekam medik, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, no
kartu BPJS)
2.3.2. Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan Kelengkapan pengisian data informed consent meliputi Jumlah informed consent gawat darurat yang 100% Rekam Medik Pelayanan Gawat Darurat
pengisian identitas pasien, informasi (diagnosis dan tata cara tindakan diisi lengkap dibagi jumlah informed consent di
informed consent kedokteran, tujuan tindakan kedokteran yang dilakukan, pelayanan gawat darurat dikali 100%
alternatif tindakan lain dan risikonya, risiko dan komplikasi
yang mungkin terjadi, prognosis dari tindakan yang akan
dilakukan serta perkiraan pembiayaan) dan tanda tangan
saksi serta pemberi layanan.
2.3.3. Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item Evaluasi kesesuaian item obat yang tersedia di Puskesmas Jumlah item obat di Puskemas yang sesuai 80% Data stok obat
obat yang terhadap Fornas FKTP. Perhitungan evaluasi kesesuaian item dengan Fornas FKTP dibagi jumlah item obat
tersedia dalam obat yang tersedia dengan Fornas dilakukan setiap bulan. yang tersedia di Puskemas dikali 100 %.
Fornas Contoh: Jumlah obat Puskesmas yang sesuai
dengan fornas 297 item, yang tersedia 513 item,
maka % kesesuaian =297/513x 100 %= 57,89%
2 . Ketersediaan obat Tersedianya obat untuk pelayanan kesehatan dasar terhadap Bila obat tersedia untuk pelayanan di Puskesmas 85% Data stok obat/LPLPO, Data pelaporan SELENA
40 obat indikator 40 item obat indikator (Albendazol /Pirantel Pamoat, maka diberi angka 1, bila obat tidak tersedia
Alopurinol, Amlodipin/Kaptopril, Amoksisilin 500 mg, untuk pelayanan di Puskesmas maka diberi angka
Amoksisilin sirup, Antasida tablet kunyah/antasida suspensi, 0. Perhitungan diperoleh dengan cara = Jumlah
Amitriptilin tab, Asam Askorbat (Vitamin C), Asiklovir, kumulatif item obat indikator yang tersedia di
Betametason salep, Deksametason tablet/deksametason Puskesmas dibagi 40 dikali 100 %
injeksi, Diazepam injeksi 5 mg/ml, Diazepam,
Dihidroartemsin+piperakuin (DHP) dan primaquin,
Difenhidramin Inj. 10 mg/ml, Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1
% (sebagai HCl), Fitomenadion (Vitamin K) injeksi, Furosemid
40 mg/Hidroklorotiazid (HCT), Garam Oralit serbuk,
Glibenklamid/Metformin, Hidrokortison krim/salep,
Kotrimoksazol (dewasa) kombinasi tablet/Kotrimoksazol
suspensi, Ketoconazol tab, Klorfeniramin Maleat (CTM) tab,
Lidokain inj, Magnesium Sulfat injeksi, Metilergometrin Maleat
injeksi 0,200 mg-1 ml, Natrium Diklofenak, OAT FDC Kat 1,
Oksitosin injeksi, Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml,
Parasetamol 500 mg, Prednison 5 mg, Retinol
100.000/200.000 IU, Salbutamol, Salep Mata/Tetes Mata
Antibiotik, Simvastatin, Tablet Tambah Darah, Vitamin B6
(Piridoksin), Zinc 20 mg),.Pemilihan obat dan vaksin 45 item
tersebut adalah sesuai dengan Indikator Kinerja Kementerian
pada Direktorat Tata Kelola Obat Publik dan Perbekkes Ditjen
3. Ketersediaan 5 Tersedianya vaksin untuk pelayanan kesehatan dasar Bila obat tersedia untuk pelayanan di Puskesmas 100% Data stok obat/LPLPO, Data pelaporan SELENA
item vaksin terhadap 5 item vaksin ndikator ( Vaksin Hepatitis B, Vaksin maka diberi angka 1, bila obat tidak tersedia
indikator BCG, Vaksin DPT - Hb - HIB, Vaksin Polio, Vaksin untuk pelayanan di Puskesmas maka diberi angka
Campak/Vaksin Rubella) Pemilihan obat dan vaksin 45 item 0 Perhitungan diperoleh dengan cara = Jumlah
tersebut adalah sesuai dengan Indikator Kinerja Kementerian kumulatif item obat indikator yang tersedia di
pada Direktorat Tata Kelola Obat Publik dan Perbekkes Ditjen Puskesmas dibagi 5 dikali 100 %
Farmalkes Kemkes RI. Penilaian ketersediaan obat dan vaksin
dilakukan setiap bulan.
4 Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus ISPA Jumlah Penggunaan Antibiotika pada ISPA non ≤ 20 % Resep, diagnosa pasien , Laporan POR bulanan
antibiotika pada non pneumoni per lembar resep terhadap seluruh kasus Pneumonia dibagi Jumlah kasus ISPA non
penatalaksanaan tersebut. Penggunaan antibiotik pada penatalaksanaan kasus Pneumonia dikali 100 %
ISPA non ISPA non-pneumonia memiliki batas toleransi maksimal Catatan kinerja Puskesmas :
pneumonia sebesar 20%. Data sampel diambil dari resep 1 kasus per hari ≤ 20% = 100%
dengan urutan pertama dengan diagnosa penyakit misal 21-40 % =75%
seperti ISPA ats (acute upper respiratory tract infection) 41-60 % = 50%
(diagnosa dokter/perawat tidak spesifik), pilek (common 61-80 % = 25%
cold), batuk-pilek, otitis media, sinusitis atau dalam kode ICD > 80 % = 0%
X berupa J00, J01, J04, J05, J06, J10, J11.
5. Penggunaan Penggunaan antibiotika pada penatalaksanaan kasus diare Jumlah penggunaan Antibiotika pada diare non ≤8% Resep, diagnosa pasien , Laporan POR bulanan
antibiotika pada non spesifik terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan spesifik dibagi jumlah kasus diare non spesifik
penatalaksanaan antibiotik pd penatalaksanaan kasus diare non-spesifik dikali 100 %
kasus diare non memiliki batas toleransi maksimal 8 %. Diare Non Spesifik Catatan kinerja Puskesmas :
spesifik meliputi Gastroenteritis, penyebab tidak jelas, virus, dll (non ≤8% = 100%
bakterial). Data sampel diambil dari resep 1 kasus per hari 9 - 20 % = 75%
dengan urutan pertama dengan diagnosa penyakit ditulis 21 - 40 % = 50%
diare mencret atau sejenisnya atau dalam kode ICD X berupa 41 - 60 % = 25%
A09 dan K52. > 60% = 0%
6. Penggunaan Penggunaan injeksi pada penatalaksanaan kasus myalgia Jumlah penggunaan injeksi pada myalgia dibagi ≤1% Resep, diagnosa pasien , Laporan POR bulanan
Injeksi pada terhadap seluruh kasus tersebut. Penggunaan injeksi pada jumlah kasus myalgia dikali 100%
Myalgia penatalaksanaan kasus myalgia dengan batas toleransi Catatan kinerja Puskesmas:
maksinal 1%. Data sampel diambil dari resep 1 kasus per hari ≤ 1 % = 100%
dengan urutan pertama dengan diagnosa penyakit nyeri otot, 2 - 10 % =75%
pegal-pegal sakit pinggang, atau sejenisnya yang tidak 11 - 20 % = 50%
membutuhkan injeksi (misal vitamin B1) 21 - 30 % = 25%
> 30 % = 0%
7 Rerata item obat rerata item obat per lembar resep terhadap seluruh kasus Jumlah item obat per lembar resep dibagi jumlah ≤ 2,6 Resep, diagnosa pasien , Laporan POR bulanan
yang diresepkan tersebut. Rerata item obat perlembar resep dengan batas resep
toleransi 2,6. ( perhitungan sesuai dengan laporan Catatan kinerja Puskesmas:
Penggunaan Obat Rasional bulanan puskesmas) ≤ 2,6 = 100%
2,7 - 4 =75%
5-7 = 50%
8-9 = 25%
>9 = 0%
8 Pengkajian Jumlah kegiatan pengkajian resep ,pelayanan resep dan Jumlah kegiatan pengkajian resep ,pelayanan 80% Resep, diagnosa pasien , dokumentasi pengkajian
resep,pelayanan pemberian informasi obat yang terdokumentasi. resep dan pemberian informasi obat yang resep dan pemberian informasi obat, Laporan
resep dan terdokumentasi dibagi jumlah resep yang masuk Pelayanan Kefarmasian
pemberian setiap bulan dikali 100%.
informasi obat
9 Konseling Jumlah Konseling yang dilakukan pada pasien kronis ( Jumlah Konseling yang dilakukan pada pasien 5% Resep, diagnosa pasien ,Dokumentasi konseling,
penderita DM, Hipertensi, TB, HIV/AIDS, ODGJ) yang kronis ( penderita DM, Hipertensi, TB, HIV/AIDS, Laporan Pelayanan Kefarmasian
terdokumentasi. ODGJ) yang terdokumentasi dibagi jumlah pasien
kronis( penderita DM, Hipertensi, TB, HIV/AIDS,
ODGJ) yang menerima resep setiap bulan dikali
100%
10 Pelayanan Jumlah pelayanan Informasi Obat yang terdokumentasi. Jumlah pelayanan informasi obat yang 80% Dokumentasi PIO, Laporan Pelayanan Kefarmasian,
Informasi Obat Pelayanan informasi obat adalah kegiatan pelayanan yang terdokumentasi di bagi jumlah kegiatan pelayann Laporan Kegiatan Gema cermat.
dilakukan oleh Apoteker untuk memberikan informasi secara informasi obat ( pertanyaan nakes,
akurat, jelas dan terkini kepada dokter, apoteker, perawat, masyarakat, leaflet, brosur,penyuluhan)
profesi kesehatan lainnyaserta pasien serta pihak lain diluar setiap bulan dikali 100%
fasyankes.
2.3.4.Pelayanan laboratorium
1. Kesesuaian jenis 50 Jenis pelayanan meliputi: Jumlah jenis pelayanan yang tersedia dibagi 60% Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Jenis
pelayanan a.Hemoglobin, Hematokrit, Hitung eritrosit, Hitung trombosit, Jumlah standar jenis pelayanan (50) dikali 100% Layanan
laboratorium Hitung lekosit, Hitung jenis lekosit, LED, Masa perdarahan dan
dengan standar Masa pembekuan.
b. Kimia klinik: Glukosa, Protein, Albumin, Bilirubin total,
Bilirubin direk, SGOT, SGPT, Alkali fosfatase, Asam
urat,Ureum/BUN, Kreatinin, Trigliserida, Kolesterol total,
Kolesterol HDL dan Kolesterol LDL.
c. Mikrobiologi dan Parasitologi: BTA, Diplococcus gram
negatif, Trichomonas vaginalis, Candida albicans, Bacterial
vaginosis, Malaria, Microfilaria dan Jamur permukaan.
d. Imunologi: Tes kehamilan, Golongan darah, Widal, VDRL,
HbsAg, Anti Hbs, Anti HIV dan Antigen/antibody dengue.
e. Urinalisa: Makroskopis (Warna, Kejernihan, Bau, Volume),
pH, Berat jenis, Protein, Glukosa, Bilirubin, Urobilinogen,
Keton, Nitrit, Lekosit, Eritrosit dan Mikroskopik (sedimen).
f. Tinja: Makroskopik, Darah samar dan Mikroskopik.
2. Ketepatan waktu Waktu mulai pasien diambil sample sampai dengan menerima Jumlah pasien dengan waktu tunggu penyerahan 100% Survey, register
tunggu hasil yang sudah diekspertisi sesuai jenis pemeriksaan dan hasil pelayanan laboratorium sesuai jenis
penyerahan hasil kebijakan tentang waktu tunggu penyerahan hasil pemeriksaan dan kebijakan dibagi jumlah
pelayanan seluruh pemeriksaan dikali 100%
laboratorium
3. Kesesuaian hasil Pemeriksaan mutu pelayanan laboratorium oleh Tenaga Jumlah pemeriksaan mutu internal yang 100% Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Internal
pemeriksaan baku Puskesmas yang kompeten, dilakukan evaluasi, analisa dan memenuhi standar minimal 1 (satu) parameter
mutu internal tindak lanjut dari hematologi, Kimia Klinik, serologi, dan
(PMI) bakteriologi dibagi jumlah pemeriksaan dalam 1
(satu) bulan dikali 100%
2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

1. Bed Occupation Prosentase pemakaian tempat tidur rawat inap umum di Jumlah hari perawatan rawat inap umum dalam 10% - 60% Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap Umum
Rate (BOR) Puskesmas rawat inap setiap bulan 1 bulan dibagi hasil kali jumlah tempat tidur
dengan jumlah hari dalam 1 bulan dikali 100 %
Catatan kinerja Puskesmas :
10% - 60% = 100%
>60 - 70% = 75%
>70 - 80% = 50%
>80 - 90% = 25%
<10% atau >90% = 0%
2. Kelengkapan Rekam medik yang telah diisi lengkap pada pelayanan rawat Jumlah rekam medis yang lengkap dibagi jumlah 100% Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap Umum dan
pengisian rekam inap oleh staf medis dan atau tenaga yang diberikan rekam medis per bulan di pelayanan rawat inap Persalinan
medik rawat inap pelimpahan kewenangan, meliputi kelengkapan pengisian dikali 100%
identitas, SOAP, KIE, asuhan keperawatan, lembar observasi ,
lembar rujukan, asuhan gizi, resume medis, surat
pemulangan, informed concent, monitoring rujukan,
monitoring pra, selama dan sesudah pemberian anestesi dan
laporan operasi
Nomor : 400/ 2. 05 /435.102.114/2023
INDIKATOR KINERJA MUTU TAHUN 2023
No Jenis Variabel Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Thn 2023 Sumber Data
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.5.1 INDIKATOR NASIONAL MUTU PUSKESMAS
1 Kepatuhan Kebersihan tangan dilakukan dengan mencuci tangan Jumlah tindakan kebersihan tangan yang > 85% Hasil observasi yang dilakukan setiap bulan,
Kebersihan Tangan menggunakan sabun dan air mengalir bila tangan tampak dilakukan dibagi Jumlah total peluang minimal 200 peluang dalam 1 (satu) bulan.
kotor atau terkena cairan tubuh, atau menggunakan alkohol kebersihan tangan yang seharusnya
(alkohol-based handrubs ) dengan kandungan alkohol 60-80% dilakukan dalam periode observasi dikali
bila tangan tidak tampak kotor. 100%
Kebersihan tangan yang dilakukan dengan benar adalah
kebersihan tangan sesuai indikasi dan langkah kebersihan
tangan sesuai rekomendasi WHO.
Indikasi adalah alasan mengapa kebersihan tangan dilakukan.
Ada lima indikasi (five moment ) kebersihan tangan terdiri
dari;
1. Sebelum kontak dengan pasien
2. Sesudah kontak dengan pasien
3. Sebelum melakukan prosedur aseptik
4. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien
Peluang adalah periode di antara indikasi di mana tangan
terpapar kuman. Tindakan kebersihan yang tangan dilakukan
sesuai peluang yang diindikasikan.
2 Kepatuhan Kepatuhan penggunaan APD adalah kepatuhan petugas Jumlah petugas yang patuh menggunakan 100% Hasil observasi yang dilakukan setiap bulan, jumlah
Penggunaan Alat dalam menggunakan APD dengan tepat sesuai indikasi ketika APD sesuai indikasi dalam periode observasi petugas yang diobservasi menggunakan rumus
Pelindung Diri (APD) melakukan tindakan yang memungkinkan tubuh terkena cairan dibagi Jumlah seluruh petugas yang Slovin.
tubuh atau cairan infeksius lainnya. terindikasi menggunakan APD dalam
Penilaian kepatuhan penggunaan APD adalah penilaian periode observasi dikali 100%
terhadap petugas dalam menggunakan APD sesuai indikasi
dengan tepat saat memberikan pelayanan kesehatan pada
periode observasi.
3 Kepatuhan Identifikasi pasien secara benar adalah proses identifikasi yang Jumlah pemberi pelayanan yang melakukan 100% Hasil observasi yang dilakukan setiap bulan, jumlah
Identifikasi Pasien dilakukan pemberi pelayanan dengan menggunakan minimal identifikasi pasien secara benar dalam petugas yang diobservasi menggunakan rumus
dua penanda identitas seperti: nama lengkap, tanggal lahir, periode observasi dibagi Jumlah pemberi Slovin.
nomor rekam medik, NIK sesuai dengan yang ditetapkan di pelayanan yang diobservasi dalam periode
Puskesmas. observasi dikali 100%
Identifikasi pasien secara benar dilakukan antara lain pada:
a. Pemberian pengobatan
b. Prosedur tindakan
c. Prosedur diagnostik
4 Keberhasilan Keberhasilan pengobatan pasien TB adalah angka yang Jumlah semua pasien TB SO yang sembuh 90% Formulir TB/Sistem Informasi TB (SITB).
Pengobatan Pasien menunjukkan persentase semua pasien TB yang sembuh dan dan pengobatan lengkap pada tahun Dihitungsetiap bulan.
TB Semua Kasus pengobatan lengkap di antara semua pasien TB yang diobati berjalan di wilayah keja Puskesmas dibagi Tidak dihitung bila: pasien TB pindahan tidak
Sensitif Obat (SO) dan dilaporkan sesuai dengan periodisasi waktu pengobatan Jumlah semua kasus TB SO yang diobati dilengkapi TB.09 dan TB.09, hasil positif pada bulan
TB. Angka ini merupakan penjumlahan dari angka pada tahun berjalan di wilayah kerja dikali 5 atau bulan 6, dan meninggal sebelum berakhir
kesembuhan semua kasus dan angka pengobatan lengkap 100% masa pengobatan.
semua kasus yang menggambarkan kualitas pengobatan TB
5 Ibu Hamil Yang Ibu hamil yangmendapatkan pelayanan ANC sesuai standar Jumlah ibu hamil yang telah mendapatkan 100% Kohort Ibu, Kartu Ibu, PWS KIA, Buku Register Ibu,
Mendapatkan adalah ibu hamil yang telah bersalin serta mendapatkan pelayanan ANC lengkap sesuai standar di e-kohort. Dihitung setiap bulan. Tidak dihitung bila:
Pelayanan Ante pelayanan ANC lengkap sesuai dengan standar kuantitas dan wilayah kerja Puskesmas pada tahun K1 bukan di trimester 1, pindah domisili, abortus,
Natal Care (ANC) standar kualitas selama periode kehamilan di wilayah kerja berjalan dibagi Jumlah seluruh ibu hamil pindahan tidak memiliki catatan riwayat kehamilan
Sesuai Standar Puskesmas pada tahun berjalan. yang telah bersalin yang mendapatkan yang lengkap, meninggal sebelum bersalin, dan
Pelayanan kesehatan masa hamil dilakukan paling sedikit 6 pelayanan ANC di wilayah kerja Puskesmas prematur.
(enam) kali. 1 (satu) kali pada trimester pertama, 2 (dua) kali pada tahun berjalan dikali 100%
pada trimester kedua, 3 (tiga) kali pada trimester ketiga. Ibu
hamil paling sedikit kontak dengan dokter 2 (dua) kali yaitu 1
(satu) kali di trimester pertama dan 1 (satu) kali di trimester
ketiga. Pelayanan sesuai standar meliputi 10T yaitu:
1. Pengukuran berat badan dan tinggi badan
2. Pengukuran tekanan darah
3. Pengukuran lingkar lengan atas (LiLA)
4. Pengukuran tinggi fundus uteri
5. Penentuan presentasi janin dan denyut jantung janin
6. Imunisasi
7. Pemberian tablet tambah darah
8. Laboratorium (Golongan darah, Hb, Gluko protein urin, HIV)
9. Tata laksana
10. Temu wicara
6 Kepuasan Pasien Kepuasan pasien adalah hasil pendapat dan penilaian pasien Total nilai persepsi seluruh responden dibagi > 76.61 Hasil survei yang dilakukan setiap semester.
terhadap kinerja pelayanan yang diberikan oleh fasilitas Total unsur yang terisi dari seluruh
pelayanan kesehatan. Pengukuran secara komprehensif responden dikali 25
tentang tingkat kepuasan pasien terhadap kualitas layanan
yang diberikan oleh fasyankes terhadap pasien dilakukan
dengan survei kepuasan pasien. Unsur survei kepuasan pasien
menurut Permenpan RB No 14 Tahun 2017 tentang Pedoman
Penyusunan Survei Kepuasan Masyarakat Unit Penyelenggara
Pelayanan Publik meliputi:
1. Persyaratan
2. Sistem, Mekanisme, dan Prosedur
3. Waktu Penyelesaian
4. Biaya/Tarif
5. Produk Spesifikasi Jenis Pelayanan
6. Kompetensi Pelaksana
7. Perilaku Pelaksana
8. Penanganan Pengaduan, Saran dan Masukan
2.5.2 SASARAN KESELAMATAN PASIEN
1 Kepatuhan Petugas melakukan komunikasi efektif di rekam medis antara Jumlah prosentase kepatuhan petugas yang 100% Dokumen rekam medik dan ceklis kepatuhan
melakukan lain: penyampaian pesan verbal lewat telpon atau media melakukan komunikasi efektif sesuai komunikasi efektif
komunikasi efektif komunikasi dengan SBAR (Situational, Background, prosedur dibagi jumlah petugas di UGD/
Assesment, Recomendation ) pada pelaporan kasus dan TBK ruang tindakan, ruang bersalin, rawat inap
(Tulis,Baca, Konfirmasi) pada saat menerima instruksi dokter : serta laboratorium yang diamati
penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang , kepatuhannya
transfer /operan pada waktu serah terima pasien dan rujukan
2 Pengelolaan Obat Pengelolaan obat obat yang diwaspadai dilakukan dengan Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan petugas terhadap SOP
obat yang perlu pelabelan obat high alert (obat yang beresiko tinggi),misal : terhadap SOP dalam mengelola label obat pengelolaan sediaan farmasi pada pelabelan obat
diwaspadai insulin, narkotika, agonis adrenegik, antagonis adrenegik, high alert, LASA dan kadaluarsa) dihitung high alert, LASA dan kadaluarsa)
anestesi (general, inhalasi, IV), antitrombotic, dextrose 20%, compliance rate petugas
parenteral nutrisi, oral hipoglikemik), obat yang mempunyai
nama, bunyi dan sediaan hampir sama (LASA/ Look Alike
Sound Alike ) dan pelabelan kadaluarsa di ruang farmasi dan
gudang obat
3 Memastikan lokasi Untuk memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur Jumlah prosentase kepatuhan petugas 100% Ceklis kepatuhan melakukan double check pada
pembedahan yang yang benar, pembedahan pada pasien yang benar dilakukan dalam melakukan doubel check pada tindakan/bedah minor
benar, prosedur doubel check terhadap prosedur pembedahan untuk tindakan/bedah minor dibagi jumlah
yang benar, memastikan lokasi pembedahan yang benar dan pada pasien petugas yang diamati kepatuhannya
pembedahan pada yang benar di UGD/tindakan, persalinan, KIA-KB dan poli gigi, (UGD/ruang tindakan, persalinan, KIA-KB
pasien yang benar agar tidak terjadi kesalahan orang dan salah sisi dan poli gigi)
pada
tindakan/bedah
minor
4 Mengurangi risiko Cedera pada pasien dapat terjadi karena jatuh di fasilitas Jumlah pentapisan (screening) pasien 100% Ceklis Kepatuhan prosedur pentapisan (screening)
cedera pada pasien kesehatan.Untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat dengan risiko jatuh dibagi jumlah pasien pasien dengan risiko jatuh
akibat terjatuh terjatuh dilakukan pentapisan/screening . Kriteria untuk risiko jatuh dikali 100%
melakukan pentapisan kemungkinan terjadinya risiko jatuh
harus ditetapkan, dan dilakukan upaya untuk mencegah atau
meminimalkan kejadian jatuh di fasilitas kesehatan.Pentapisan
dilakukan untuk meminimalkan terjadinya risiko jatuh di
Puskesmas.Upaya dan penandaan dilakukan untuk
mengurangi risiko jatuh pada pasien dari situasi dan lokasi
yang dapat mengakibatkan pasien jatuh
2.5.3 PELAPORAN INSIDEN
1 Pelaporan insiden Melakukan pelaporan insiden (KTD, Sentinel, KTC, KNC dan Jumlah dokumen pelaporan insiden 100% Form laporan insiden, Hasil Investigasi Sederhana,
KPC signifikan) sesuai prosedur. dibanding insiden yang terjadi dikali 100% RCA

1.5.5.ep 2. SK Indikator Dan Target Pencapaian Program Tahun 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

1.5.5.ep 2. SK Indikator Dan Target Pencapaian Program Tahun 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK,

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : a. bahwa Puskesmas merupakan fasilitas pelayanan tingkat

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 tahun 2009

Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan

KESATU : Indikator Penilaian Kinerja Puskesmas Tahun 2023 sebagaimana

KEPALA PUSKESMAS GANDING

dr. H. AHMAD JAUHARI, M.Si

INDIKATOR KINERJA MANAJEMEN TAHUN 2023

INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ESENSIAL TAHUN 2023

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif

2.1.1.6. Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.3.2. Kesehatan Bayi

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia

2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi

2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.5.2. Pencegahan dan Penanggulangan Hepatitis B pada Ibu Hamil

2.1.5.3. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.5.6.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.5.7. Demam Berdarah Dengue (DBD)

2.1.5.9. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

9. Laporan KIPI Zero reporting /

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.5.13 Pelayanan Kesehatan Jiwa

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)

INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT PENGEMBANGAN TAHUN 2023

Indikator UKM Target Th

2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi Masyarakat

2.2.4.Pelayanan Kesehatan Tradisional

2.2.5.Pelayanan Kesehatan Olahraga

2.2.6. Pelayanan Kesehatan Kerja

INDIKATOR KINERJA UPAYA KESEHATAN PERORANGAN TAHUN 2023

No Indikator Definisi Operasional Cara Penghitungan Target Th 2023 Sumber Data

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

2.3.5.Pelayanan Rawat Inap

INDIKATOR KINERJA MUTU TAHUN 2023

(1) (2) (3) (4) (5) (6)