PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEMBAYAT
Jl. Pendopo No. 1 Sembayat Manyar Gresik Telp (031) 3949800
email : pkmsembayat@gmail.com
G R E S I K 61151

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS SEMBAYAT
NOMOR : 445/014/SK/437.52.07/2023
TENTANG
PENILAIAN KINERJA
PADA PUSKESMAS SEMBAYAT

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS SEMBAYAT,

Menimbang : a. bahwa perubahan rencana operasional dilakukan

dengan alasan yang tepat dari adanya perubahan
kebijakan pemerintah tentang upaya atau kegiatan
Puskesmas maupun dari hasil monitoring dan
pencapaian upaya atau kegiatan Puskesmas sebagai
upaya pencapaian yang optimal dari kinerja
Puskesmas;
b. bahwa Penilaian Kinerja Puskesmas merupakan suatu
proses yang obyektif dan sistematis dalam
mengumpulkan, menganalisis dan menggunakan
informasi untuk menentukan seberapa efektif dan
efisien pelayanan Puskesmas yang disediakan, serta
sasaran yang dicapai dengan menggunakan indikator
yang jelas sebagai dasar perbaikan penyelenggaraan
pelayanan dan perencanaan pada periode berikutnya;
c. bahwa untuk menunjang hal tersebut diatas perlu
adanya kebijakan Kepala Puskesmas Sembayat untuk
menentukan Penilaian Kinerja pada Puskesmas
Sembayat;
 -2-

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, b, dan huruf c, perlu
menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Sembayat
tentang Penilaian Kinerja pada Puskesmas Sembayat;

Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

Mengingat : 1. 2009 tentang Kesehatan;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun
2. 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun
3. 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
4. Nomor HK.02.02 / MENKES / 62 / 2015 tentang
Panduan Praktik Klinis bagi Dokter Gigi;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
5. Nomor 39 Tahun 2016 tentang Pedoman
Penyelenggaraan Program Indonesia Sehat dengan
Pendekatan Keluarga;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
6. Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
Puskesmas;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
7. Nomor 4 Tahun 2019 tentang Standar Pelayanan
Minimal Bidang Kesehatan;
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
8. Nomor 43 Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
9. Nomor HK.01.07 / MENKES / 1936 / 2022 tentang
Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama;

-3-
 Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
10. Nomor 34 Tahun 2022 tentang Akreditasi Puskesmas,
Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan
Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS SEMBAYAT TENTANG

PENILAIAN KINERJA PADA PUSKESMAS SEMBAYAT.

Membentuk Tim Penilaian Kinerja sebagaimana tercantum

KESATU : dalam lampiran yang merupakan satu kesatuan dan bagian
yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.

Indikator Penilaian Kinerja menggunakan indikator

KEDUA : Penilaian Kinerja Puskesmas yang ditetapkan oleh Dinas
Kabupaten Gresik.

Proses sebagaimana dimaksud diktum KESATU meliputi:

KETIGA : penetapan target Puskesmas, pengumpulan data hasil
kegiatan, pengolahan data, analisis hasil dan langkah
pemecahan serta pelaksanaan penilaian.
KEEMPAT :
Penyajian hasil kegiatan sebagaimana diktum KESATU
KELIMA : disajikan dalam gambaran grafik sarang laba-laba.

Penilaian Kinerja Puskesmas dilakukan secara periodik

KEENAM : selama satu tahun sekali oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Gresik.

Biaya sebagai akibat dari pelaksanaan Keputusan ini

KETUJUH : dibebankan pada Anggaran Puskesmas.

-4-
 Pada saat peraturan ini mulai berlaku, Keputusan Kepala P
KEDELAPAN : uskesmas SEMBAYAT Nomor 445/AKRD.004/ 437.52.20/2
019 tentang Tim Penilaian Kinerja dicabut dan dinyatakan t
idak berlaku.

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, apabila

KESEMBILA : terdapat kekeliruan, akan diadakan perbaikan sebagaimana
N mestinya.

Ditetapkan di Gresik
pada tanggal 3 April 2023

KEPALA PUSKESMAS SEMBAYAT,

SETYO RINI
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN

KEPALA PUSKESMAS SEMBAYAT

NOMOR : 445/014/SK/437.52.07/2023
TANGGAL : 3 April 2023

INDIKATOR PENILAIAN KINERJA

PADA PUSKESMAS SEMBAYAT

A. INDIKATOR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS (PKPUS)

I. INDIKATOR KINERJA ADMIN

Jenis
No Skala
Variabel
0 4 7 10
1.1 Manajemen Umum
1 Rencana 5 Tidak ada Ada, tidak Ada, sesuai Ada, sesuai
tahunan rencana 5 sesuai visi, visi, misi, visi, misi,
tahunan misi, tugas tugas pokok tugas pokok
pokok dan dan fungsi dan fungsi
fungsi Puskesmas, Puskesmas
Puskesmas, tidak bedasarkan
tidak berdasarkan pada analisis
berdasarkan pada kebutuhan
pada analisis analisis masyarakat
kebutuhan kebutuhan
masyarakat masyarakat
2 RUK Tahun Tidak ada Ada , tidak Ada, sesuai Ada , sesuai
(N+1) sesuai visi, visi, misi, visi, misi,
misi, tugas tugas pokok tugas pokok
pokok dan dan fungsi dan fungsi
fungsi Puskesmas, Puskesmas,
Puskesmas, tidak bedasarkan
tidak berdasarkan pada analisis
berdasarkan pada analisis kebutuhan
pada analisis kebutuhan masyarakat
kebutuhan masyarakat dan kinerja ,
masyarakat dan kinerja ada
dan kinerja pengesahan
kepala
Puskesmas
3 RPK/POA Tidak ada dokumen RPK dokumen dokumen RPK
bulanan/ Ada tidak sesuai RPK sesuai sesuai RUK,
tahunan dokumen RUK, Tidak RUK, tidak ada
RPK ada ada pembahasan
pembahasan pembahasan dengan LP
dengan LP dengan LP maupun LS
maupun LS, maupun LS dalam
dalam dalam penentuan
penentuan penentuan jadwal
jadwal jadwal
4 Lokakarya Tidak ada Ada, dokumen Ada, Ada, dokumen
Mini dokumen tidak memuat dokumen yang
bulanan evaluasi corrective menindaklanj
bulanan action,dafar uti hasil
pelaksanaan hadir, lokmin bulan
 kegiatan
-2- dan notulen hasil sebelumnya
langkah lokmin,unda
koreksi ngan rapat
lokmin tiap
bulan
lengkap
5 Lokakarya Tidak ada Ada, dokumen Ada Ada, dokumen
Mini dokumen tidak memuat Dokumen yang
tribulanan evaluasi corrective menindaklanj
bulanan action,dafar uti hasil
pelaksanaan hadir, lokmin yang
kegiatan dan notulen hasil melibatkan
langkah lokmin,unda peran serta LS
koreksi ngan rapat
lokmin
lengkap
6 Survei survei Dilakukan Dilakukan Dilakukan
Keluarga kurang dari survei >30%, survei survei minimal
Sehat (12 30% dilakukan >30%,dilaku lebih dari
Indikator intervensi awal kan 30%, telah
dan dilakukan intervensi dilakukan
KS)
entri data awal, intervensi
aplikasi dilakukakan awal,
entri data dilakukan
apalikasi dan entri data
dilakukan aplikasi,
analisis hasil dilakukan
survei analisis data
dan dilakukan
intervensi
lanjut`
7 Survei Tidak Ada dokumen Ada Ada SOP SMD,
Mawas Diri dilakukan KA dan SOP dokumen KA kerangka
(SMD) SMD tapi dan SOP acuan,
belum SMD, pelaksanaan,
dilaksanakan dilaksanakan rekapan,
SMD, ada analisis dan
rekapan hasil jenis kegiatan
SMD, tidak yang
ada analisis dibutuhkan
dan jenis masyarakat
kegiatan dari hasil
yang SMD.
dibutuhkan
masyarakat

8 Pertemuan Tidak ada Ada ada ada

dengan pertemuan pertemuan pertemuan pertemuan
masyarakat minimal 2 kali minimal 2 minimal 2 kali
dalam setahun kali setahun, setahun, ada
ada hasil hasil
rangka
pembahasan pembahasan
pemberdaya untuk pemberdayaan
an Individu, pemberdayaa masyarakat,
keluarga n masyarakat ada
dan tindaklanjut
kelompok pemberdayaan
9 SK Tim Tidak ada SK Ada SK Tim Ada SK Tim Ada SK Tim
mutu dan Tim, uraian Mutu, tidak Mutu dan Mutu dan
uraian tugas serta ada uraian uraian tugas, uraian tugas
evaluasi tugas dan tidak ada serta evaluasi
 tugas pelaksanaan evaluasi
-3- evaluasi pelaksanaan
uraian tugas pelaksanaan pelaksanaan uraian tugas
uraian tugas uraian tugas
10 Rencana Tidak ada Ada rencana Ada sebagian Ada dokumen
Program dokumen pelaksanaan dokumen rencana
mutu dan rencana kegiatan rencana program mutu
keselamata program perbaikan dan pelaksanaan dan
mutu dan peningkatan kegiatan keselamatan
n pasien
keselamatan mutu, tidak perbaikan pasien lengkap
pasien ada bukti dan dengan
pelaksanaan peningkatan sumber dana,
dan mutu dan sumber daya
evaluasinya bukti serta bukti
pelaksanaan pelaksanaan
dan evaluasi dan
belum evaluasinya
dilakukan
11 Pelaksanaa Tidak Melakukan Melakukan Melakukan
n melakukan identifikasi identifikasi identifikasi
Manajemen proses risiko, tidak risiko, ada risiko, ada
risiko di manajemen ada upaya upaya upaya
risiko dan pencegahan pencegahan pencegahan
Puskesmas
tidak ada dan dan dan
dokumen penanganan penanganan penanganan
register risiko risiko, tidak risiko, ada risiko, ada
ada dokumen dokumen dokumen
register risiko register risiko register risiko
tidak lengkap lengkap
12 Pengelolaan tidak ada Media dan Media dan Media dan
pengaduan media data tidak data ata data ada,
pelanggan pengaduan, lengkap, ada lengkap,anali analisa
data ada, analisa , sa sebagian lengkap
analisa rencana ada , rencana dengan
lengkap tindak lanjut , tindak lanjut, rencana
dengan tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut,
rencana dan evaluasi dan evaluasi tindak lanjut
tindak lanjut, belum ada belum ada dan evaluasi
tindak lanjut
dan evaluasi
13 Survei Tidak ada Data tidak Data Data ada,
Kepuasan data lengkap, lengkap,anali analisa
Masyarakat analisa , sa sebagian lengkap
rencana ada , rencana dengan
tindak lanjut, tindak lanjut, rencana
tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut,
dan evaluasi dan evaluasi tindak lanjut
serta publikasi serta dan evaluasi
belum ada publikasi serta telah
belum ada dipublikasikan

14 Audit Tidak Dilakukan, Dilakukan, Dilakukan,

Internal dilakukan dokumen dokumen dokumen
audit internal lengkap, tidak lengkap, ada lengkap, ada
ada analisa, analisa, analisa,
rencana rencana rencana
tindak lanjut, tindak lanjut, tindak lanjut,
tindak lanjut tidak ada tindak lanjut
dan evaluasi tindak lanjut dan evaluasi
dan evaluasi
15 Rapat Tidak ada Dilakukan 1 Dilakukan 2 Dilakukan > 2
Tinjauan RTM, kali setahun, kali setahun, kali setahun,
 Manajemen dokumen dokumen
-4- ada notulen, ada notulen,
dan rencana notulen, daftar daftar hadir, daftar hadir,
pelaksanaan hadir lengkap, ada analisa, analisa,
kegiatan ada analisa, rencana rencana
perbaikan rencana tindak lanjut tindak lanjut
dan tindak lanjut (perbaikan/ (perbaikan/
peningkatan (perbaikan/ peningkatan peningkatan
mutu peningkatan mutu), mutu), tindak
mutu),belum tindak lanjut lanjut dan
ada tindak dan belum evaluasi
lanjut dan dilakukan
evaluasi evaluasi
16 Penyajian/ Tidak ada Kelengkapan Kelengkapan Lengkap
updating data dan data 50% data75% pencatatan
data dan pelaporan dan pelaporan,
informasi benar
1.2 Manajemen Peralatan dan Sarana Prasarana
1 Kelengkapan Nilai data Nilai data Nilai data Nilai data
dan kumulatif kumulatif SPA kumulatif kumulatif SPA
Updating SPA < 60 % <60 % dan SPA >60 % >60 % dan
data Aplikasi dan kelengkapan dan kelengkapan
Sarana, kelengkapan alat kesehatan kelengkapan alat kesehatan
Prasarana, alat <50 % alat > 50%
Alat kesehatan berdasarkan kesehatan berdasarkan
Kesehatan <50 % dan data ASPAK <50 % data ASPAK
(ASPAK) data ASPAK yang sudah berdasarkan yang sudah
belum diupdate dan data ASPAK diupdate dan
diupdate dan divalidasi yang sudah divalidasi
divalidasi Dinkes diupdate dan Dinkes
Dinkes Kab/Kota divalidasi Kab/Kota
Kab/Kota Dinkes
Kab/Kota
2 Analisis data Tidak ada Ada analisis Ada analisis Ada analisis
ASPAK dan analisis data data, rencana data SPA , data lengkap
rencana tindak lanjut, rencana dengan
tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut, rencana
dan evaluasi tidak ada tindak lanjut,
belum ada tindak lanjut tindak lanjut
dan evaluasi dan evaluasi
3 Pemeliharaa Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
n prasarana jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
Puskesmas pemeliharaan dan tidak dan dan dilakukan
prasarana dilakukan dilakukan pemeliharaan.
dan tidak pemeliharaan pemeliharaan Ada bukti
dilakukan Tidak ada pelaksanaan.
pemeliharaan bukti
pelaksanaan.
4 Kalibrasi alat Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal
kesehatan jadwal kalibrasi dan kalibrasi dan kalibrasi dan
kalibrasi dan tidak dilakukan dilakukan
tidak dilakukan kalibrasiTida kalibrasi Ada
dilakukan kalibrasi k ada bukti bukti
kalibrasi pelaksanaan pelaksanaan.

5 Perbaikan Tidak ada Ada jadwal Ada jadwal Ada jadwal

dan jadwal pemeliharaan pemeliharaan pemeliharaan
pemeliharaa pemeliharaan dan tidak dan dan dilakukan
n peralatan peralatan dilakukan dilakukan pemeliharaan.
medis dan dan tidak pemeliharaan pemeliharaan Ada bukti
non medis dilakukan . Tidak ada pelaksanaan.
 pemeliharaan bukti
pelaksanaan.

1.3 Manajemen Keuangan -5-

1 Data Tidak ada Data/laporan Data/laporan Ada
realisasi data tidak lengkap, lengkap, ada data/laporan
keuangan belum di sebagian keuangan,
lakukan analisa, analisa
analisa, belum ada lengkap
rencana rencana dengan
tindak lanjut, tindak lanjut, rencana
tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut,
dan evaluasi dan evaluasi tindak lanjut
dan evaluasi
2 Data Tidak ada Data dan Data/laporan Data /laporan
keuangan data laporan tidak lengkap, ada, analisa
dan laporan lengkap, analisa lengkap
pertanggung belum ada sebagian dengan
jawaban analisa, ada , rencana rencana
rencana tindak lanjut, tindak lanjut,
tindak lanjut, tindak lanjut tindak lanjut
tindak lanjut dan evaluasi dan evaluasi
dan evaluasi belum ada
1.4 Manajemen Sumber Daya Manusia
1 Rencana Tidak ada Ada dokumen Ada Ada dokumen
Kebutuhan dokumen renbut, dokumen renbut,
Tenaga dengan hasil < renbut, dengan hasil <
(Renbut) 4 jenis nakes dengan hasil 9 jenis nakes
dari 9 nakes < 7 jenis (termasuk
sesuai nakes dokter, dokter
kebutuhan (termasuk gigi, bidan dan
dokter, perawat)
dokter gigi, sesuai
bidan dan kebutuhan
perawat) dari
9 nakes
sesuai
kebutuhan
2 SK, uraian Tidak ada SK Ada SK Ada SK Ada SK
tugas pokok tentang SO Penanggung Penanggung Penanggung
(tanggung dan uraian Jawab dan Jawab dan Jawab dan
jawab dan tugas uraian tugas uraian tugas uraian tugas
wewenang ) 50% karyawan 75% seluruh
serta uraian karyawan karyawan
tugas
integrasi
3 Data Tidak ada Data tidak Data Data lengkap,
kepegawaian data lengkap, tidak lengkap,anali analisa
ada analisa , sa sebagian lengkap
rencana ada , rencana dengan
tindak lanjut, tindak lanjut, rencana
tindak lanjut tindak lanjut tindak lanjut,
dan evaluasi dan evaluasi tindak lanjut
belum ada dan evaluasi
I.5 Manajemen Pelayanan Kefarmasian (Pengelolaan Obat, Vaksin, Reagen
dan Bahan Habis Pakai)
1 SOP Tidak ada Ada SOP, Ada SOP, Ada SOP,
Pelayanan SOP tidak lengkap lengkap lengkap, ada
Kefarmasian dokumentasi
pelaksanaan
 SOP.
Dokumen
-6- pelaksanaan :
(perencanaan
(RKO),
permintaan/
pengadaan(LP
LPO/SP),
penerimaan
(BAST),
penyimpanan
(kartu stok),
distribusi(LPL
PO
unit/SBBK),
pencatatan
dan pelaporan
( LPLPO,
Ketersediaan
40 item obat
dan 5 item
vaksin,
laporan
narkotika
psikotropika)
dan pelayanan
farmasi klinik
(Pengkajian
Dan
Pelayanan
Resep
(skrining
resep),
penyiapan
obat,
penyerahan
obat,
pemberian
informasi obat
(lembar
pemberian
informasi
obat),
konseling
(form
konseling),
evaluasi
penggunaan
obat (EPO)
(POR dan
ketersediaan
obat thd
fornas), Visite
untuk dalam
gedung dan
Home
Pharmacy
Care untuk
luar gedung
(dokumen
catatan
 penggunaan
obat
-7- pasien/dokum
en PTO)
pemantauan
terapi
obat(PTO)
(dokumen
PTO)khusus
untuk
Puskesmas
rawat inap ,
pengelolan
obat
emergensi (ada
emergency kit
dan buku
monitoring
obat
emergency)
2 Sarana Tidak ada Ada sarana Ada sarana Ada sarana
Prasarana sarana prasarana, prasarana, prasarana,
Pelayanan prasarana tidak lengkap lengkap lengkap sesuai
Kefarmasian sesuai sesuai kebutuhan,
kebutuhan kebutuhan penggunaan
sesuai SOP
(kondisi
terawat,
bersih)
3 Data dan Tidak ada Data tidak Data Data ada,
informasi data/ lengkap, tidak lengkap, terarsip
Pelayanan dokumen ada dokumen terarsip dengan baik,
Kefarmasian hasil dengan baik, analisa
pelaksanaan, tidak ada lengkap
Monitoring analisa, tidak dengan
evaluasi, tidak ada tindak rencana
terarsip lanjut dan tindak lanjut
dengan baik, evaluasi dan evaluasi
rencana
tindak lanjut
dan evaluasi
belum ada

II. INDIKATOR KINERJA UKM ESENSIAL DAN PERKESMAS

Indikator UKM Esensial Dan Target
No Perkesmas 1 Th Satuan sasaran
2.1 Pelayanan Promosi Kesehatan
2.1.1 Pengkajian PHBS (Perilaku Hidup Bersih dan Sehat)
1 Rumah Tangga yang dikaji 20% Rumah Tangga
2. Institusi Pendidikan yang dikaji 50% Institusi
Pendidikan
3. Pondok Pesantren (Ponpes) yang dikaji 70% Ponpes
2.1.2 Tatanan Sehat
1. Rumah Tangga Sehat yang memenuhi 63% Rumah Tangga
10 indikator PHBS
2. Institusi Pendidikan yang memenuhi 73% Institusi
 10-12 indikator PHBS (klasifikasi IV) Pendidikan

3. Pondok Pesantren yang memenuhi

-8- 13- 45% Ponpes
15 indikator PHBS Pondok Pesantren
(Klasifikasi IV)
2.1.3 Intervensi/ Penyuluhan
1. Kegiatan intervensi pada Kelompok 100% kali
Rumah Tangga
2. Kegiatan intervensi pada Institusi 100% kali
Pendidikan
3. Kegiatan intervensi pada Pondok 100% kali
Pesantren
2.1.4 Pengembangan UKBM
1. Posyandu Balita PURI (Purnama 76% Posyandu
Mandiri)
2. Poskesdes/ Poskeskel Aktif 77% Poskesdes/
Poskeskel
2.1.5 Pengembangan Desa/Kelurahan Siaga Aktif
1. Desa/Kelurahan Siaga Aktif 98% Desa
2. Desa/Kelurahan Siaga Aktif PURI 18% Desa
(Purnama Mandiri )
3. Pembinaan Desa/Kelurahan Siaga 100% Desa
Aktif
2.1.6 Promosi Kesehatan dan Pemberdayaan Masyarakat
1. Promosi kesehatan untuk program 100% Puskesmas &
prioritas di dalam gedung Puskesmas Jaringannya
dan jaringannya (sasaran masyarakat)
2 Pengukuran dan Pembinaan Tingkat 100% Jenis UKBM
Perkembangan UKBM
2.1.2. Pelayanan Kesehatan Lingkungan
2.1.2.1.Penyehatan Air
1. Inspeksi Kesehatan Lingkungan 45% SAB
Sarana Air Bersih (SAB) / Sarana Air
Minum (SAM)
2. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air 89% SAB
Minum (SAM) yang memenuhi syarat
kesehatan
3. Sarana Air Bersih (SAB)/Sarana Air 68% SAB
Minum (SAM) yang diperiksa kualitas
airnya
2.1.2.2.Penyehatan Makanan dan Minuman
1. Pembinaan Tempat Pengelolaan 67% TPM
Makanan (TPM)
2. TPM yang memenuhi syarat kesehatan 50% TPM
2.1.2.3.Pembinaan Tempat-Tempat Umum ( TTU )
1. Pembinaan sarana TTU Prioritas 88% TTU
2. TTU Prioritas yang memenuhi syarat 45% TTU
kesehatan
2.1.2.4.Yankesling (Klinik Sanitasi)
1. Konseling Sanitasi -9- 10% Orang
2. Inspeksi Sanitasi PBL 20% Orang
3. Intervensi terhadap pasien PBL yang 40% Orang
di IS
2.1.2.5. Sanitasi Total Berbasis Masyarakat ( STBM ) = Pemberdayaan
Masyarakat
1. Kepala Keluarga (KK) yang Akses 93% KK
terhadap jamban sehat
2. Desa/kelurahan yang Stop Buang Air 82% Desa/Kel
Besar Sembarangan (SBS)
3. Desa/ Kelurahan ber STBM 5 Pilar 10% Desa/Kel
2.3 Pelayanan Kesehatan Keluarga
2.1.3.1.Kesehatan Ibu
1. Kunjungan Pertama Ibu Hamil (K1) 100% Ibu hamil
2 Pelayanan Persalinan oleh tenaga 100% Orang
kesehatan di fasilitas kesehatan (Pf) -
SPM
3 Pelayanan Nifas oleh tenaga 92% Orang
kesehatan (KF)
4 Penanganan komplikasi kebidanan 80% Orang
(PK)
5 Ibu hamil yang diperiksa HIV 95% Ibu hamil
2.1.3.2. Kesehatan Bayi
1. Pelayanan Kesehatan Neonatus 100% Bayi
pertama (KN1)
2. Pelayanan Kesehatan Neonatus 0 - 28 100% Bayi
hari (KN lengkap) -SPM
3. Penanganan komplikasi neonatus 80% Bayi
4. Pelayanan kesehatan bayi 29 hari - 11 92% Bayi
bulan
2.1.3.3. Kesehatan Anak Balita dan Anak Prasekolah
1 Pelayanan kesehatan balita (0 - 59 100% Balita
bulan)
2 Pelayanan kesehatan Anak pra 84% Anak
sekolah (60 - 72 bulan)
2.1.3.4. Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja
1. Sekolah setingkat SD/MI/SDLB yang 100% Sekolah
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
2. Sekolah setingkat SMP/MTs/SMPLB 100% Sekolah
yang melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
3. Sekolah setingkat 100% Sekolah
SMA/MA/SMK/SMALB yang
melaksanakan pemeriksaan
penjaringan kesehatan
 4. Pelayanan Kesehatan pada-10-Usia 100% Orang
Pendidikan Dasar kelas 1 sampai
dengan kelas 9 dan diluar satuan
pendidikan dasar
5. Pelayanan kesehatan remaja 100% Orang
2.1.3.5 Pelayanan Kesehatan Lansia
1. Pelayanan Kesehatan pada Usia 100% Orang
Lanjut (usia ≥ 60 tahun ) (Standar
Pelayanan Minimal ke 7)
2. Pelayanan Kesehatan pada Pra usia 100% Orang
lanjut (45 - 59 tahun)
2.1.3.6. Pelayanan Keluarga Berencana (KB)
1. KB aktif (Contraceptive Prevalence 70% Orang
Rate/ CPR)
2. Peserta KB baru 10% Orang
3. Akseptor KB Drop Out < 10 % Orang
4. Peserta KB mengalami komplikasi < 3 ,5 % Orang
6. PUS dengan 4 T ber KB 80% Orang
7. KB pasca persalinan 60% Orang
8. CPW dilayanan kespro catin 62% Orang
2.1.4. Pelayanan Gizi -11-
-4-
2.1.4.1.Pelayanan Gizi Masyarakat
1. Pemberian kapsul vitamin A dosis 88% Balita
tinggi pada balita (6-59 bulan )
2 Pemberian 90 tablet Besi pada ibu 82% Ibu hamil
hamil
3 Pemberian Tablet Tambah Darah 54% Orang
pada Remaja Putri
2.1.4.2. Penanggulangan Gangguan Gizi
1. Pemberian makanan tambahan bagi 85% Balita
balita gizi kurang
2 Pemberian makanan tambahan 80% Ibu hamil
pada ibu hamil Kurang Energi
Kronik (KEK )
3 Balita gizi buruk mendapat 86% Balita
perawatan sesuai standar
tatalaksana gizi buruk
4 Pemberian Proses Asuhan Gizi di 12 Balita (Dokumen)
Puskesmas (sesuai buku pedoman dokumen
asuhan gizi tahun 2018 warna ( 100 % )
kuning )
2.1.4.3. Pemantauan Status Gizi
1. Balita yang di timbang berat 75% Balita
badanya ( D/S)
2. Balita ditimbang yang naik berat 84% Balita
badannya (N/D)
3 Balita stunting ( pendek dan sangat 18,40% Balita
pendek )
4 Bayi usia 6 (enam) bulan mendapat 50% Bayi
ASI Eksklusif
5 Bayi yang baru lahir mendapat IMD 62% Bayi
(Inisiasi Menyusu Dini)
2.1.5.Pelayanan Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
2.1.5.1. Diare
1. Pelayanan Diare Balita 67% Balita
2. Proporsi penggunaan oralit pada 100% Balita
balita
3. Proporsi penggunaan Zinc 100% Balita
4. Pelaksanaan kegiatan Layanan 100% orang
Rehidrasi Oral Aktif (LROA)
2.1.5.2. ISPA (Infeksi Saluran Pernapasan Atas)
1 Penemuan penderita Pneumonia 65% Balita
balita
2.1.5.3.Kusta
1. Pemeriksaan kontak dari kasus lebih dari Orang
Kusta baru 90%
 2. RFT penderita Kusta -12- lebih dari Orang
90%
3 Proporsi tenaga kesehatan Kusta lebih dari Orang
tersosialisasi 95%
4. Kader Posyandu yang telah lebih dari Orang
mendapat sosialisasi kusta 95%
5. SD/ MI telah dilakukan screening 100% SD/MI
Kusta
2.1.5.4.TBC
1. Kasus TBC yang ditemukan dan 100% Orang
diobati
2. Persentase Pelayanan orang terduga 100% Orang
TBC mendapatkan pelayanan TBC
sesuai standar (Standar Pelayanan
Minimal ke 11)
3. Angka Keberhasilan pengobatan ≥ 90% Orang
kasus TBC
(Success Rate/SR)
2.1.5.5.Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV/AIDS
1. Sekolah (SMP dan SMA/sederajat) 100% Sekolah
yang sudah dijangkau penyuluhan
HIV/AIDS
2. Orang yang beresiko terinfeksi HIV 100% Orang
mendapatkan pemeriksaan HIV
(Standar Pelayanan Minimal ke 12)
2.1.5.6. Demam Berdarah Dengue (DBD)
1. Angka Bebas Jentik (ABJ) ≥95% Rumah
2. Penderita DBD ditangani 100% Orang
3. PE kasus DBD 100% Orang
2.1.5.7. Malaria
1. Penderita Malaria yang dilakukan 100% Orang
pemeriksaan SD
2. Penderita positif Malaria yang 100% Orang
diobati sesuai pengobatan standar
3. Penderita positif Malaria yang di 100% Orang
follow up
2.1.5.8. Pencegahan dan Penanggulangan Rabies
1. Cuci luka terhadap kasus gigitan 100% Orang
HPR
2. Vaksinasi terhadap kasus gigitan 100% Orang
HPR yang berindikasi
2.1.5.9. Pelayanan Imunisasi
1. IDL (Imunisasi Dasar Lengkap) 93% orang
2. UCI desa 100% Desa
3. Imunisasi Lanjutan Baduta ( usia 95% orang
18 sd 24 bulan)
4. Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD 95% orang
 5. Imunisasi Campak pada anak kelas
-13- 95% orang
1 SD
6. Imunisasi Td pada anak SD kelas 2 95% orang
dan 5
7. Imunisasi TT 5 pada WUS (15-49 85% orang
th)
8. Imunisasi TT2 plus bumil (15-49 th) 85% orang
9. Pemantauan suhu, VVM, serta 100%
Alarm Dingin pada lemari es
penyimpan vaksin
10 Ketersediaan buku catatan stok 100%
vaksin sesuai dengan jumlah vaksin
program imunisasi serta pelarutnya
11. Laporan KIPI Zero reporting / KIPI 90% laporan
Non serius
2.1.5.10.Pengamatan Penyakit (Surveillance Epidemiology)
1. Laporan STP yang tepat waktu >80% laporan
2. Kelengkapan laporan STP > 90% laporan
3. Laporan C1 tepat waktu >80% laporan
4. Kelengkapan laporan C1 > 90% laporan
5. Laporan W2 (mingguan) yang tepat >80% laporan
waktu
6. Kelengkapan laporan W2 > 90% laporan
(mingguan)
7. Grafik Trend Mingguan Penyakit 100% laporan
Potensial Wabah
8. Desa/ Kelurahan yang mengalami 100% desa/kelurahan
KLB ditanggulangi dalam waktu
kurang dari 24 (dua puluh empat)
jam
2.1.5.11.Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 Sekolah yang ada di wilayah 70% Sekolah
Puskesmas melaksanakan KTR
2 Persentase merokok penduduk usia < 8,9% Orang
10 - 18 tahun
3 FKTP yang menyelenggarakan ≥ 40% FKTP
layanan Upaya Berhenti Merokok
(UBM)
4 Pelayanan Kesehatan Usia Produktif 100% Orang
5 Deteksi Dini Faktor Risiko PTM usia 80% Orang
≥ 15 tahun
6 Deteksi dini kanker payudara dan 40% Orang
kanker serviks pada perempuan
usia 30-50 tahun atau perempuan
yang memiliki riwayat seksual aktif
 2.1.5.12 Pelayanan Kesehatan Jiwa -14-
1 Pelayanan Kesehatan Orang Dengan 100% Orang
Gangguan Jiwa. (ODGJ) Berat. dari Target
SPM
2 Pelayanan Kesehatan Jiwa Depresi 4% orang
dari
estimasi
3 Pelayanan Kesehatan Gangguan 4% orang
Mental Emosional (GME) dari
estimasi
4 Temuan Kasus Pemasungan pada 15% orang
Orang Dengan Gangguan Jiwa dari
(ODGJ) Berat. estimasi
5 Penurunan Jumlah Kasus Pasung 10,03 % orang
dari kasus
yang ada
6 Kunjungan Pasien ODGJ 50% Kunjungan Pasien
dari kasus
yang ada
7 Penanganan Kasus Melalui Rujukan 30% kunjungan petugas
ke Rumah Sakit Umum / RSJ. (Batas
Maksimal
rujukan)
dari kasus
yang ada
2.1.6 Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat ( Perkesmas)
1 Keluarga binaan yang mendapatkan 60% Keluarga
asuhan keperawatan
2 Keluarga yang dibina dan telah 40% Keluarga
Mandiri/ memenuhi kebutuhan
kesehatan
3 Kelompok binaan yang 50% Kelompok
mendapatkan asuhan keperawatan Masyarakat
4 Desa/kelurahan binaan yang 30% desa/kelurahan
mendapatkan asuhan keperawatan

III. INDIKATOR KINERJA UKM PENGEMBANGAN

N
o Pelayanan Kesehatan/ Target Satuan sasaran
Program/Variabel/Sub Variabel Tahun 2022
Program (dalam %)

-1 -2 -3 -4
UKM Pengembangan
2.2.1.Pelayanan Kesehatan Gigi
Masyarakat
1. PAUD dan TK yang mendapat 50% sekolah
penyuluhan/pemeriksaan gigi dan
mulut
2. Kunjungan ke Posyandu terkait -15- 30% posyandu
kesehatan gigi dan mulut
2.2.2.Pelayanan Kesehatan Indera
1 Deteksi dini gangguan penglihatan dan 40% orang
ganguan pendengaran paling kurang
pada 40% populasi
2.2.3 Penanganan Masalah
Penyalahgunaan Napza
1. Penyediaan dan penyebaran informasi 10%
tentang pencegahan & penanggulangan Sekolah tingkat
bahaya penyalahgunaan Napza SMP/SMA
2.2.4. Pelayanan Kesehatan Matra
1. Hasil pemeriksaan kesehatan jamaah 100% Orang
haji 3 bulan sebelum operasional
terdata.
2.2.5.Pelayanan Kesehatan Tradisional
1. Penyehat Tradisional yang memiliki 15% Hatra
STPT
2. Kelompok Asuhan Mandiri yang 20% Desa
terbentuk
3. Panti Sehat berkelompok yang berijin 15% -
4 Pembinaan Penyehat Tradisional 50% Hatra
2.2.6.Pelayanan Kesehatan Olahraga
1. Kelompok /klub olahraga yang dibina 35% klub
2. Pengukuran Kebugaran Calon Jamaah 80% jamaah
Haji
3. Puskemas menyelenggarakan 30% pegawai
pelayanan kesehatan Olahraga internal
4 Pengukuran kebugaran Anak Sekolah 20% sekolah
2.2.7. Pelayanan Kesehatan Kerja
1 Puskesmas menyelenggarakan K3 30% sop
Puskesmas (internal)
2 Puskesmas menyelenggarakan 35% instansi
pembinaan K3 perkantoran
3. Promotif dan preventif yang dilakukan 40% pos ukk
pada kelompok kesehatan kerja
2.2.8 Pelayanan Kefarmasian
Edukasi dan Pemberdayaan masyarakat tentang obat
pada Gerakan masyarakat cerdas menggunakan obat
1. Kader aktif pada kegiatan Edukasi dan 25% Orang
Pemberdayaan masyarakat tentang
obat pada Gerakan masyrakat cerdas
menggunakan obat
2 Jumlah wilayah yang dilakukan 25% desa
Kegiatan Gerakan Masyarakat Cerdas
Menggunakan Obat
3 Jumlah masyarakat yang telah 25% Orang
tersosialisasikan gema cermat
-16-
IV. INDIKATOR KINERJA UKP
No Pelayanan Kesehatan/ Target 1 Satuan sasaran
Program/Variabel/Sub Variabel Tahun
Program (dalam %)

Pelayanan Non Rawat Inap

1. Angka Kontak Komunikasi ≥150 per orang
mil
2. Rasio Rujukan Rawat Jalan Kasus ≤2% kasus
Non Spesialistik (RRNS)
3. Rasio Peserta Prolanis Terkendali ≥ 5% orang
(RPPT)
4. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang
Hipertensi (Standar Pelayanan
Minimal ke 8)
5. Pelayanan Kesehatan Penderita 100% orang
Diabetes Mellitus (Standar Pelayanan
Minimal ke 9)
6. Kelengkapan pengisian rekam medik 100% berkas
7. Rasio gigi tetap yang ditambal >1 gigi
terhadap gigi tetap yang dicabut
8. Bumil yang mendapat pelayanan 100% bumil
kesehatan gigi
Pelayanan Gawat Darurat
1 Kelengkapan pengisian informed 100%
consent
Pelayanan Kefarmasian
1. Kesesuaian item obat yang tersedia 80%
dalam Fornas Obat
2 . Ketersediaan obat dan vaksin 85%
terhadap 45 item obat dan vaksin
indikator Obat
3. Penggunaan antibiotika pada ≤ 20 %
penatalaksanaan ISPA non pneumonia Resep
4 Penggunaan antibiotika pada ≤8%
penatalaksanaan kasus diare non
spesifik Resep
5. Penggunaan Injeksi pada Myalgia ≤1% Resep
6. Rerata item obat yang diresepkan ≤ 2,6 Resep
7 Pengkajian resep,pelayanan resep dan 80%
pemberian informasi obat Resep
8 Konseling 5% Orang
9 Pelayanan Informasi Obat 10% Kegiatan
 Pelayanan laboratorium -17-
1. Kesesuaian jenis pelayanan 60%
laboratorium dengan standar jenis
2. Ketepatan waktu tunggu penyerahan 100%
hasil pelayanan laboratorium menit
3. Kesesuaian hasil pemeriksaan baku 100%
mutu internal (PMI) pemeriksaan
4. Pemeriksaan Hemoglobin pada ibu 100%
hamil orang
Pelayanan Rawat Inap
1. Bed Occupation Rate(BOR) 10% - 60% hari
2. Kelengkapan pengisian rekam medik 100%
rawat inap berkas

V. INDIKATOR KINERJA MANAJEMEN MUTU

Pelayanan Target 1
Kesehatan/Program/Variabel/Sub Tahun
No Variabel Program (dalam %) Satuan sasaran
1 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85% Orang
2 Kepatuhan Penggunaan Alat 100% Orang
Pelindung Diri (APD)
3 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100% Orang
4 Keberhasilan Pengobatan Pasien TB 100% Pasien
Semua Kasus Sensitif Obat (SO)
5 Ibu Hamil Yang Mendapatkan 100% Ibu Hamil
Pelayanan ANC Sesuai Standar
6 Kepuasan Pasien ≥ 76.61 Pasien

VI. INDIKATOR PENILAIAN

1. Baik, bila nilai rata-rata 91%.
2. Cukup, bila nilai rata-rata 81-90%
3. Rendah, bila nilai rata-rata ≤ 80%
 -18-

B. INDIKATOR KINERJA STANDAR PELAYANAN MINIMAL (SPM)

Target 1
No Jenis Pelayanan Dasar Tahun Satuan sasaran
(dalam %)
1 Pelayanan kesehatan ibu hamil (K4) 100% Ibu hamil
2 Pelayanan kesehatan ibu bersalin 100% Ibu bersalin
3 Pelayanan kesehatan bayi baru lahir
100% Bayi baru lahir
(KN Lengkap)
4 Pelayanan kesehatan balita 100% Balita
5 Pelayanan kesehatan pada usia Anak pada usia
100%
pendidikan dasar pendidikan dasar
6 Warga Negara
Pelayanan kesehatan pada usia
100% Indonesia usia 15
produktif
s.d. 59 tahun
7 Warga Negara
Pelayanan kesehatan pada usia lanjut 100% Indonesia usia 60
tahun ke atas
8 Pelayanan kesehatan penderita Penderita
100%
hipertensi hipertensi
9 Pelayanan kesehatan penderita Penderita Diabetes
100%
Diabetes Melitus Melitus
10 Orang dengan
Pelayanan Kesehatan orang dengan
100% gangguan jiwa
gangguan jiwa berat
(ODGJ) berat
11 Pelayanan kesehatan orang dengan TB 100% Orang dengan TB
12 Pelayanan kesehatan orang dengan 100% Orang berisiko
risiko terinfeksi HIV terinfeksi HIV (ibu
hamil, pasien TB,
pasien IMS, waria/
transgender,
pengguna napza,
dan warga binaan
lembaga
pemasyarakat)

-19-
13 Peningkatan angka status gizi balita
90% Balita 0-59 bulan
terpantau
14 Kesesuaian data sarana, prasarana 100% Pemangku
dan alat kesehatan di Puskesmas kepentingan dan
penentu kebijakan
15 Peningkatan persentase angka kontak
100% Peserts JKN
peserta JKN
16 Kepuasan masyarakat terhadap
80% Pasien/pengunjung
pelayanan puskesmas

KEPALA PUSKESMAS SEMBAYAT,

SETYO RINI