PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEMBAYAT
Jl. Pendopo No. 1 Sembayat Manyar Gresik Telp (031) 3949800
email : pkmsembayat@gmail.com
G R E S I K 61151

SURAT PERNYATAAN
Nomor : 445/ 36 / 437.52.07/2020

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Ovaldo Kurniawan

Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPT. Puskesmas Sembayat
Alamat : Jl. Pendopo No. 1 Desa Sembayat Manyar Gresik

Dengan ini menyatakan bersedia bertanggung jawab terhadap pelaksanaan Program

Internsip Dokter Indonesia (PIDI) dan mengikuti ketentuan pelaksanaan PIDI yang
diselenggarakan oleh Menteri Kesehatan Republik Indonesia dan dilaksanakan oleh
Komite Internsip Dokter Indonesia (KIDI), yang diatur sesuai PP No 52 Tahun 2017
tentang Peraturan Pelaksanaan UU No 20 Tahun 2013 serta Permenkes No 39 Tahun
2017 tentang Penyelenggaraan Program Internsip Dokter Indonesia

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh
kesadarandan rasa tanggung jawab serta tidak ada unsur paksaan dari pihak manapun.

Gresik, 29 Januari 2020

Kepala
UPT Puskesmas Sembayat

dr. OVALDO KURNIAWAN

NIP. 19840518 201101 1 009