PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl.Raya Mantingan - Sine Km. 8 Ds. Tambakboyo Mantingan 63257 Ngawi
Telp. 0351 – 7708083

SURAT PERNYATAAN TEMPAT BEKE

SURAT CUTI BERSALIN
Telah diperiksa di klinik hamil Puskesmas Tambakboyo,Kecamatan Mantingan :

Nama : Purita Dewi Handayani Amd.Kep

Tanggal Lahir : 31-10-1980
Pekerjaan : PNS
Alamat : Kiping rt 046/18,Banaran,Sambung Macan Sragen

Pada Tanggal 08-08-2017 , dan dinyatakan Hamil 8 bulan Diberikan Cuti Bersalin,
Terhitung mulai tanggal 14-08-2017
Jabatan : Perawat

Alamat : Dsn. Karangasem Rt 02/01 , Ds. Toyogo, Kec. Sambungmacan

Kab. Sragen

Benar-benar bekerja dan melaksanakan tugasnya dengan baik di Puskesmas Tambakboyo sejak
1 maret 2015 sampai sekarang.

Demikian surat ini untuk digunakan seperlunya.

Tambakboyo, 6 Nopember 2016

Kepala Puskesmas Tambakboyo

Dr. Agung Wahyu Hidayat

NIP: 19771021 200701 1 006
 PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMBAKBOYO
Jl.Raya Mantingan - Sine Km. 8 Ds. Tambakboyo Mantingan 63257 Ngawi
Telp. 0351 – 7708083

SURAT PERNYATAAN TEMPAT BEKERJA

NO; 440/272/404.102.24/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Puskesmas Tambakboyo, Kabupaten Ngawi,
menerangkan bahwa:

Nama : ENDANG DWI MULYANI,Amd. Kep.

NIP : 19721218 199803 2 05

Jabatan : Perawat

Alamat : Dsn. Karangasem Rt 02/01 , Ds. Toyogo, Kec. Sambungmacan

Kab. Sragen

Benar-benar bekerja dan melaksanakan tugasnya dengan baik di Puskesmas Tambakboyo sejak
1 maret 2015 sampai sekarang.

Demikian surat ini untuk digunakan seperlunya.

Tambakboyo, 6 Nopember 2016

Kepala Puskesmas Tambakboyo

Dr. Agung Wahyu Hidayat

NIP: 19771021 200701 1 006