PEMERINTAH KABUPATEN SEMARANG

UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KALIWUNGU

KECAMATAN KALIWUNGU
Jln. Raya Ampel Simo no. 186 , KP 50778, Telp (0276) 3331213

SURAT KETERANGAN IJIN ATASAN

No.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : drg. Tri Yudiati Djatipatah, M.M.
Jabatan : Kepala Puskesmas Kaliwungu

Dengan ini memberi ijin kepada :

Nama : dr. Listyobudi Wijayanti

NIP : 198102182006042011
Pangkat/gol : Penata tk I / III D
Jabatan : dokter umum di puskesmas Kaliwungu

Untuk menjalankan praktik di RB Natalia Boyolali diluar jam dinas sesuai peraturan yang
berlaku selama tidak mengganggu pelayanan / tugas tugas pokoknya di Puskesmas Kaliwungu.
Demikian surat keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kaliwungu, 07 Agustus 2017

DRG. TRI YUDIATI DJATIPATAH

NIP. 19650413199203200