PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS NGAWI
Jln.S PARMAN 25, Kode Pos : 63216
Tlp : ( 0351 )746976 :-, Email : puskesmasngawikota@gmail.com
Website : www.puskesmasngawikota.blogspot.com

SURAT KEPUTUSAN PELIMPAHAN TUGAS SEBAGAI PEMBINA DESA

NO: 800/ /404.102.16/2015

Menimbang : dst
Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Surat Edaran Mendagri Nomor 411.3/1116/SJ tahun 2001 tentang Revitalisasi
Posyandu.
3. Undang-undang Nomor 32 tahun 2003 tentang Pemerintah Daerah.
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 131 tahun 2004 tentang Sistem Kesehatan
Nasional.

Memperhatikan : Untuk meningkatkan tanggung jawab dan akunbilitas pelayanan Kesehatan

bagi petugas Puskesmas Ngawi dan meningkatkan cakupan pelayanan kesehatan masyarakat di
Wilayah kerja Puskesmas Ngawi sehubungan dengan Standart Pelayanan Minimal dan Inovatif
yang harus dilaksanakan oleh Puskesmas, maka :

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : dr. Siti Agustinningsih

NIP : 19720830 200501 2 012
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Ngawi
Unit Kerja : Puskesmas Ngawi

Dengan ini memutuskan untuk memberikan Tugas sebagai Pembina Desa Watualang kepada :

1. Nama : Luri Wijayanti,A.Md.Keb

NR.PTT : 134.047.4967
Pangkat/Gol : -
Jabatan : Bidan Desa Watualang
Unit Kerja : Puskesmas Ngawi

2. Nama : Suwar
NIP : 19650310 198901 003
Pangkat/Gol : Penata Tk I / III d
Jabatan : Perawat Penyelia
Unit Kerja : Puskesmas Ngawi

Dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

KESATU : Dalam menjalankan tugas tersebut diharapkan harus sesuai Standart
Operasional Prosedur (SOP) yang telah ditetapkan atau Buku Pedoman
Pelaksanaan Program Kesehatan di Puskesmas dan atau berkonsultasi kepada
Kepala UPTD Puskesmas Ngawi / Penanggung jawab Program Kesehatan terkait
di Dinas Kesehatan Kabupaten Ngawi.

KEDUA : Kepala Puskesmas bertindak sebagai penanggung jawab dan menerima

laporan langsung dari Pegawai tersebut di atas.

KETIGA : Segala sesuatu akan diubah dan ditetapkan kembali apabila ternyata
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan Pelimpahan Tugas
sebagai Petugas pembina Desa ini.

KEEMPAT : Surat Keputusan Pelimpahan tugas sebagai Petugas pembina Desa ini berlaku
sejak tanggal ditetapkan.

Ngawi, 5 Januari 2015

Kepala UPTD Puskesmas Ngawi

dr. Siti Agustinningsih

NIP : 19720830 200501 2 012