menu utama

LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

puskesmas ngawi Form KIPI Non Serius

BULAN / TAHUN Januari 2018

IDENTITAS Exp TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI LAIN- INSTITUSI PELAPOR

JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch PEMBERI TANGGAL
NO JENIS TANGGAL UMUR Date PELAYANAN BENGKA MUNTA LAIN
NAMA ANAK NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN 1 Vaksin 1 Vksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 IMUNISASI IMUNISASI DEMAM MERAH PUSKESMAS KABUPATEN PROVINSI
KELAMIN LAHIR (bln) Vaksin 2 IMUNISASI K H (SEBUT
KAN)
1 AZZAM 1-Laki-Laki 2 Bln NGRAMBANG BIDAN 0-Puskesmas 1/15/2018 NGAWI

2 RISTI 2-Perempuan 9 Bln NGADIREJO BIDAN 0-Puskesmas 1/15/2018 NGAWI

3 NAURA 2-Perempuan 6 Bln MADIASRI DPT/HB/Hib3 DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 1/8/2018 0-Ya NGAWI

4 RASYID 1-Laki-Laki 11 Bln MADIASRI Campak Campak BIDAN 0-Puskesmas 1/8/2018 0-Ya NGAWI

PANDANSARI
5 GENTA 1-Laki-Laki 11 Bln Campak Campak BIDAN 0-Puskesmas 1/8/2018 0-Ya NGAWI
SELATAN

6 NAUFAL 1-Laki-Laki MULYOREJO DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 1/2/2018 0-Ya NGAWI

7 ALLETEA 2-Perempuan MULYOREJO DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 1/2/2018 0-Ya NGAWI

8 GABRIAN 1-Laki-Laki 2 Bln PELEM DPT/HB/Hib1 POL2 BIDAN 1-Posyandu 1/15/2018 0-Ya NGAWI

9 HEXALUDIN 1-Laki-Laki 4 Bln KAUMAN BIDAN 1-Posyandu 0-Ya NGAWI

10 AINA FITRIA 2-Perempuan 6 Bln KRANGGAN BIDAN 1-Posyandu 0-Ya NGAWI

11 JULIYANTO 1-Laki-Laki 8 Bln BUGISAN BIDAN 1-Posyandu 0-Ya NGAWI

12 SHIFA A 2-Perempuan 2 Bln KAUMAN BIDAN 1-Posyandu 0-Ya NGAWI

13 JIHAN 2-Perempuan 4 Bln KRANGGAN BIDAN 1-Posyandu 0-Ya NGAWI

14 M. AL FATIH 1-Laki-Laki 4 Bln CABEAN LOR DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 1/2/2018 0-Ya NGAWI

15 RAHMA 2-Perempuan 2 Bln INGAREJO DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas 1/9/2018 0-Ya NGAWI

16 DARA 2-Perempuan 9 Bln BERAN 1 Campak BIDAN 0-Puskesmas 1/9/2018 0-Ya

17 KLARISA 2-Perempuan 2 Bln CUPO DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas 1/28/2018 0-Ya

18 AZKA 2-Perempuan 3 Bln SELPURO DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas 1/28/2018 0-Ya

19

20

NGAWI JANUARI 2016

menu utama
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

puskesmas ngawi Form KIPI Non Serius

BULAN / TAHUN PEBRUARI 2018

IDENTITAS Exp TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI LAIN- INSTITUSI PELAPOR

UMU JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch PEMBERI TANGGAL
NO JENIS TANGGAL Date PELAYANAN BENGKA MUNTA LAIN
NAMA ANAK R NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN 1 Vaksin 1 Vksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 IMUNISASI IMUNISASI DEMAM MERAH PUSKESMAS KABUPATEN PROVINSI
KELAMIN LAHIR Vaksin 2 IMUNISASI K H (SEBUT
(bln)
KAN)
1 ALFARO 1-Laki-Laki 5 Bln PURWOREJO DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 2/6/2018

2 KENJI 1-Laki-Laki 4 Bln NGADIREJO DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 2/6/2018

PANDANSARI
3 AYUB 1-Laki-Laki 2 Bln DPT/HB/Hib2 DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 2/6/2018 0-Ya
UTARA

PANDANSARI
4 ANGGUN 2-Perempuan 2 Bln DPT/HB/Hib2 DPT/HB/Hib2 BIDAN 1-Posyandu 2/6/2018 0-Ya
SELATAN

5 SEKAR 2-Perempuan PURWOREJO DPT/HB2 BIDAN 0-Puskesmas 2/13/2018 0-Ya

6 RADITYA 1-Laki-Laki DPT/HB2 BIDAN 0-Puskesmas 2/20/2018 0-Ya

7 LAYLI SALSA 2-Perempuan 4 Bln PELEM DPT/HB/Hib1 BIDAN 1-Posyandu 1/15/2018

8 RINI 2-Perempuan 2 Bln KRAJAN DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 2/20/2018 0-Ya

9 REFANRA 1-Laki-Laki 4 Bln BERAN 2 DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 2/13/2018

10 ARFAN 1-Laki-Laki 5 Bln BERAN 1 DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 2/27/2018 0-Ya

11 MAHESA 1-Laki-Laki 3 Bln BRANGOL DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 2/25/2018 0-Ya

12 ISA 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/15/2018 0-Ya

13 FEBIOLA 2-Perempuan KELAS XI IPA 4 SMAN 1 NGAWI 2/15/2018 0-Ya

14 KARUNIA 2-Perempuan KELAS X IPS 1 SMAN 1 NGAWI 2/15/2018 0-Ya

15 CINTA 2-Perempuan KELAS XI IPS 1 SMAN 1 NGAWI 2/15/2018 0-Ya

16 SINDI 2-Perempuan KELAS XI IPS 2 SMAN 1 NGAWI 2/15/2018 0-Ya

17 DWI 2-Perempuan KELAS XI IPA 4 SMAN 1 NGAWI 2/15/2018 0-Ya

18 FITRIA 2-Perempuan KELAS XI IPS 2 SMAN 1 NGAWI 2/15/2018 0-Ya

19 ELYZA 2-Perempuan KELAS XI IPS 2 SMAN 1 NGAWI 2/15/2018 0-Ya

20 KARIN 2-Perempuan KELAS XI IPS 2 SMAN 1 NGAWI 2/15/2018 0-Ya

21 NELSA 2-Perempuan KELAS XI IPS 2 SMAN 1 NGAWI 2/15/2018 0-Ya

22 SYAHDA 2-Perempuan KELAS XI IPA 4 2/15/2018 0-Ya

23 DELA 2-Perempuan KELAS X MIPA 4 SMK TRISAKTI 2/19/2018 0-Ya

24 SYLA 2-Perempuan KELAS X MIPA 2 MAN NGAWI 2/12/2018

25 RISMA 2-Perempuan KELAS XI IPS 1 MAN NGAWI 2/12/2018

26 SYAFNA 2-Perempuan KELAS XI MIPA 3 MAN NGAWI 2/12/2018

27 RUMIANTI 2-Perempuan KELAS XII MIPA MAN NGAWI 2/12/2018

28 DYAH MAY 2-Perempuan KELAS XII AGAMA MAN NGAWI 2/12/2018

29 IMA 2-Perempuan KELAS X MAN NGAWI 2/12/2018

30 DETA 2-Perempuan KELAS XII IPA MAN NGAWI 2/12/2018

31 FIA 2-Perempuan KELAS X AGAMA MAN NGAWI 2/12/2018

32 ISA 2-Perempuan SMK PGRI 1

33 SAIDATUL 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/13/2018 0-Ya

34 DIAH AYU 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/13/2018 0-Ya

35 LISTYA 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/13/2018 0-Ya

36 FEBRI 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/13/2018 0-Ya

37 RENY 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/13/2018 0-Ya

38 RISKA 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/13/2018 0-Ya

39 IDA 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/13/2018 0-Ya

39 HALIMAH 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/13/2018 0-Ya

40 LIKE 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/13/2018 0-Ya

41 FLORETA 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/13/2018 0-Ya

42 LILIK 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/22/2019

43 ANISA 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/22/2019

44 FARIN 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/22/2019

45 ELVINDA 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/22/2019

46 ENDRI 2-Perempuan SMK PGRI 1 2/22/2019

NGAWI PEBRUARI 2018

menu utama
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

puskesmas ngawi Form KIPI Non Serius

BULAN / TAHUN MARET 2018

IDENTITAS Exp TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI LAIN- INSTITUSI PELAPOR

JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch PEMBERI TANGGAL
NO TANGGAL UMUR Date PELAYANAN BENGKA MUNTA LAIN
NAMA ANAK JENIS KELAMIN NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN 1 Vaksin 1 Vksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 IMUNISASI IMUNISASI DEMAM MERAH PUSKESMAS KABUPATEN PROVINSI
LAHIR (bln) Vaksin 2 IMUNISASI K H (SEBUT
KAN)
1 AZ ZAHRA 2-Perempuan 2 Bln NGADIREJO DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas 3/13/2018

GEMARANG
2 FARA 2-Perempuan 4 Bln DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 3/27/2018
TIMUR

3 CAHAYA 2-Perempuan 9 Bln JRUBONG Campak Campak BIDAN 0-Puskesmas 3/20/2018

PANDANSARI
4 AZZA 2-Perempuan 9 Bln Campak Campak BIDAN 0-Puskesmas 3/20/2018 0-Ya
UTARA

5 URZAI 1-Laki-Laki DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 3/20/2018 0-Ya

6 ARYA SUTA 1-Laki-Laki 10 Bln PELEM Campak BIDAN 0-Puskesmas 3/16/2018 0-Ya

7 HANAN 1-Laki-Laki 2 Bln CABEAN KIDUL DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 3/6/2018 0-Ya

8 RAFI 1-Laki-Laki 3 Bln SIDOMAKMUR DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 3/13/2018 0-Ya

9 YUNITA 2-Perempuan 2 Bln BERAN 1 DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas 3/6/2018 0-Ya

10 ARKA 1-Laki-Laki 4 Bln BERAN 2 DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 3/13/2018 0-Ya

11 NADIRA 2-Perempuan 3 Bln BRANGOL DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 3/8/2018 0-Ya

12 ROUF 1-Laki-Laki KELAS 3 TD 8/032018 0-Ya

13 M. AKBAR 1-Laki-Laki KELAS 3 TD 3/8/2018 0-Ya

14 REVANDA 2-Perempuan KELAS 3 TD 3/8/2018 0-Ya

15 RAYYAN 1-Laki-Laki KELAS 1 TD 3/8/2018 0-Ya

16 M. DAFA 1-Laki-Laki 1O Thn KELAS 3 TD 3/8/2018 0-Ya

17 NADILA WS 2-Perempuan MTSN NGAWI IX B 3/8/2018 0-Ya

18 DIANA S 2-Perempuan MTSN NGAWI IX B 3/8/2018 0-Ya

19 CARLINA 2-Perempuan MTSN NGAWI IX F 3/8/2018 0-Ya

20 AIDA 2-Perempuan MTSN NGAWI VII G 3/8/2018 0-Ya

21 AGIS 2-Perempuan MTSN NGAWI IX G 3/8/2018 0-Ya

22 FILDA 2-Perempuan MTSN NGAWI VII H 3/8/2018 0-Ya

23 ADINDA 2-Perempuan MTSN NGAWI VII H 3/8/2018 0-Ya

24 SEKAR 2-Perempuan MTSN NGAWI VII H 3/8/2018 0-Ya

25 AZKIA 2-Perempuan MTSN NGAWI VIII D 3/8/2018 0-Ya

26 ANUGRAH AGUNG 1-Laki-Laki MTSN NGAWI 3/8/2018 0-Ya

27 AILA 2-Perempuan CUPO KLS 3 3/8/2018 0-Ya

28 SUKMA 2-Perempuan SMPN 1 NGAWI VIIF 3/8/2018 0-Ya

29 ZAKI 1-Laki-Laki SMPN 1 NGAWI VII E 3/8/2018 0-Ya

30 WANDA 2-Perempuan SMPN 1 NGAWI VII E 3/8/2018 0-Ya

31 CRISTINA 2-Perempuan SMPN 1 NGAWI VII E 3/8/2018 0-Ya

32 AMEL 2-Perempuan SMPN 1 NGAWI VIII E 3/8/2018 0-Ya

33 MANDO 1-Laki-Laki SMPN 1 NGAWI VIII I 3/8/2018 0-Ya

34 GITA 2-Perempuan SMPN 1 NGAWI VIII I 3/8/2018 0-Ya

35 WINDA 2-Perempuan SMPN 1 NGAWI VIII I 3/8/2018 0-Ya

36 AVRIL 2-Perempuan SMPN 2 NGAWI 3/8/2018 0-Ya

37 PAURA 2-Perempuan SMPN 2 NGAWI 3/8/2018 0-Ya

38 BIBAH 2-Perempuan SMPN 2 NGAWI 3/8/2018 0-Ya

39 HANIAH 2-Perempuan SMPN 2 NGAWI 3/8/2018 0-Ya

40 ABEL 2-Perempuan SMPN 2 NGAWI 3/8/2018 0-Ya

NGAWI MARET 2018

menu utama
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

puskesmas ngawi Form KIPI Non Serius

BULAN / TAHUN APRIL 2018

IDENTITAS Exp TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI LAIN- INSTITUSI PELAPOR

JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch PEMBERI TANGGAL
NO JENIS TANGGAL UMUR Date PELAYANAN BENGKA MUNTA LAIN
NAMA ANAK NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN 1 Vaksin 1 Vksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 IMUNISASI IMUNISASI DEMAM MERAH PUSKESMAS KABUPATEN PROVINSI
KELAMIN LAHIR (bln) Vaksin 2 IMUNISASI K H (SEBUT
KAN)
1 KHAZAN 2-Perempuan 5,5 Bln KRAJAN SELATAN DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 4/24/2018 NGAWI

2 ZAINAL 1-Laki-Laki 2 Bln NGADIREJO DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 4/10/2018

PANDANSARI
3 ARKA 1-Laki-Laki 9 Bln Campak Campak BIDAN 0-Puskesmas 4/10/2018 0-Ya
UTARA
PANDANSARI
4 AINI 2-Perempuan 9 Bln Campak Campak BIDAN 0-Puskesmas 4/17/2018 0-Ya
UTARA

5 AFIDAH 2-Perempuan 2 Bln TANJUNGREJO DPT/HB2 BIDAN 0-Puskesmas 4/24/2018 0-Ya

6 KAMILA 2-Perempuan 3 Bln NGADIREJO DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 4/24/2018 0-Ya

7 NAUFAL FAREL 1-Laki-Laki 9 Bln PELEM Campak BIDAN 0-Puskesmas 4/23/2018 0-Ya

8 VEHDRA 1-Laki-Laki 4 Bln KETANGGI DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 4/11/2018 0-Ya

9 SYAFA 2-Perempuan 3 Bln SIDOMAKMUR DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 4/19/2018 0-Ya

10 RAISA 2-Perempuan 2 Bln BERAN 1 DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 4/24/2018 0-Ya

11 M. FAUZAN 1-Laki-Laki 5 Bln BERAN 2 DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 4/25/2018 0-Ya

12 ADYASTA 1-Laki-Laki 3 Bln NGRONGGI BIDAN 0-Puskesmas 4/4/2018 0-Ya

13

14 BIDAN

15 BIDAN

16
BIDAN

17
BIDAN

18
BIDAN

19
BIDAN

20
BIDAN

21

22

NGAWI APRIL 2016

menu utama
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

puskesmas ngawi Form KIPI Non Serius

BULAN / TAHUN MEI 2018

IDENTITAS Exp TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI LAIN- INSTITUSI PELAPOR

JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch PEMBERI TANGGAL
NO JENIS TANGGAL UMUR Date PELAYANAN BENGKA MUNTA LAIN
NAMA ANAK NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN 1 Vaksin 1 Vksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 IMUNISASI IMUNISASI DEMAM MERAH PUSKESMAS KABUPATEN PROVINSI
KELAMIN LAHIR (bln) Vaksin 2 IMUNISASI K H (SEBUT
KAN)
1 ZAKY 1-Laki-Laki 2 Bln WATUALANG DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas 5/8/2018

GEMARANG
2 ADIBA 2-Perempuan 3 Bln DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 5/8/2018 0-Ya
TIMUR

3 ARSILA 2-Perempuan 4 Bln JRUBONG DPT/HB/Hib3 DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 5/15/2018 0-Ya

4 ARWA PENA 2-Perempuan 5 Bln JRUBONG DPT/HB/Hib3 DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 5/22/2018 0-Ya

5 KIARA 2-Perempuan 2 Bln TANJUNGREJO DPT/HB2 BIDAN 0-Puskesmas 5/28/2018

6 AROFAH 2-Perempuan 10 Bln PELEM Campak BIDAN 0-Puskesmas 4/14/2018 0-Ya

7 NAJWA 2-Perempuan 4 Bln KAUMAN BIDAN 1-Posyandu 0-Ya

8 AMBAR 2-Perempuan 2 Bln KRAJAN DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 5/19/2018 0-Ya

9 RERE 2-Perempuan 3 Bln KLUNCING DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 5/23/2018 0-Ya

10 AZ ZAHRA 2-Perempuan 4 Bln BRANGOL DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 5/24/2018 0-Ya

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

NGAWI Juni 2016

menu utama
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

puskesmas ngawi Form KIPI Non Serius

BULAN / TAHUN JUNI 2018

IDENTITAS Exp TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI LAIN- INSTITUSI PELAPOR

UMU JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch PEMBERI TANGGAL
NO JENIS TANGGAL Date PELAYANAN BENGKA MUNTA LAIN
NAMA ANAK R NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN 1 Vaksin 1 Vksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 IMUNISASI IMUNISASI DEMAM MERAH PUSKESMAS KABUPATEN PROVINSI
KELAMIN LAHIR Vaksin 2 IMUNISASI K H (SEBUT
(bln)
KAN)
1 KIANDRA 2-Perempuan 2 Bln KRAJAN SELATAN DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas 6/5/2018

2 ARKANATA 1-Laki-Laki 2 Bln PADAS DPT/HB/Hib2 DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 6/5/2018 0-Ya

3 M. ARFASA 1-Laki-Laki 3 Bln PADAS DPT/HB/Hib3 DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 6/5/2018 0-Ya

4 AVELIN 2-Perempuan 3 Bln NGADIREJO DPT/HB1 BIDAN 0-Puskesmas 6/5/2018 0-Ya

5 KIARA 2-Perempuan 3 Bln TANJUNGREJO DPT/HB2 BIDAN 0-Puskesmas 6/26/2018 0-Ya

6 ALIFA 2-Perempuan 2 Bln PELEM DPT/HB1 POL2 BIDAN 1-Posyandu 6/16/2018

7 RATITI 2-Perempuan 4 Bln KRANGGAN BIDAN 0-Puskesmas

8 CINCIN 2-Perempuan 2 Bln SIDOMAKMUR DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 6/5/2018 0-Ya

9 ANISA WAHYU 2-Perempuan 2 Bln SIDOMAKMUR DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 6/5/2018 0-Ya

10 VIKRA 2-Perempuan 9 Bln BERAN 1 DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 6/5/2018 0-Ya

11 M. ZUBRAN 2-Perempuan 3 Bln BALONG BARAT DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 6/5/2018 0-Ya

12 ARSYLA 2-Perempuan 2 Bln POJOK BERAN DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas 6/5/2018 0-Ya

13 ARVINO 1-Laki-Laki 5 Bln NGRONGGI DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 6/21/2018 0-Ya

14

15

16

17

18

19

20

NGAWI JUNI 2016

menu utama
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

puskesmas ngawi Form KIPI Non Serius

BULAN / TAHUN JULI 2018

IDENTITAS Exp TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI LAIN- INSTITUSI PELAPOR

JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch PEMBERI TANGGAL
NO JENIS TANGGAL UMUR Date PELAYANAN BENGKA MUNTA LAIN
NAMA ANAK NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN 1 Vaksin 1 Vksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 IMUNISASI IMUNISASI DEMAM MERAH PUSKESMAS KABUPATEN PROVINSI
KELAMIN LAHIR (bln) Vaksin 2 IMUNISASI K H (SEBUT
KAN)
1 ARSYA 1-Laki-Laki 5 Bln KRAJAN SELATAN DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas ###

2 MOCH. RAMA 1-Laki-Laki 2 Bln PADAS DPT/HB/Hib2 DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas ### 0-Ya

3 AZZ QUERA 1-Laki-Laki 2 Bln JRUBONG SELATAN DPT/HB/Hib2 DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas ### 0-Ya

4 KAMILA 2-Perempuan 6 Bln NGADIREJO DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 7/3/2018 0-Ya

5 ARLITA 2-Perempuan 4 Bln NGADIREJO DPT/HB2 BIDAN 0-Puskesmas 7/10/2018 0-Ya

6 KALISTA 2-Perempuan 2 Bln PELEM DPT/HB/Hib1 BIDAN 1-Posyandu ###

7 ANAS 1-Laki-Laki 5 Bln KRANGGAN BIDAN 1-Posyandu 0-Ya

8 EMBUN 2-Perempuan 2 Bln KRAJAN DPT/HB/Hib2 BIDAN 1-Posyandu 7/11/2018 0-Ya

9 RIZAL 1-Laki-Laki 5 Bln KARANGREJO DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 7/26/2018 0-Ya

10 NADIVA 2-Perempuan 4 Bln NGRONGGI DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 7/17/2018 0-Ya

11 PRADIYA 1-Laki-Laki SMKN 1 NGAWI 7/25/2018 0-Ya

12 ENITA 2-Perempuan SMKN 1 NGAWI 7/25/2018 0-Ya

13 RIYANTI 2-Perempuan SMKN 1 NGAWI 7/25/2018 0-Ya

14 SONIA 2-Perempuan SMKN 1 NGAWI 7/25/2018 0-Ya

15 ANDY 2-Perempuan SMKN 1 NGAWI 7/25/2018 0-Ya

16 NINDI 2-Perempuan SMKN 1 NGAWI 7/25/2018 0-Ya

17 GROSITA 2-Perempuan SMKN 1 NGAWI 7/25/2018 0-Ya

18 NADIA 2-Perempuan SMKN 1 NGAWI 7/25/2018 0-Ya

19 JUNA 1-Laki-Laki

20 FARDANA 1-Laki-Laki NGADIREJO TK 7/13/2018 0-Ya

23 FEBRIKA 2-Perempuan NGADIREJO TK 7/13/2018 0-Ya

24

25

26
19

20

NGAWI JANUARI 2016

menu utama
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

puskesmas ngawi Form KIPI Non Serius

BULAN / TAHUN AGUSTUS 2018

IDENTITAS Exp TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI LAIN- INSTITUSI PELAPOR

JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch PEMBERI TANGGAL
NO JENIS TANGGAL UMUR Date PELAYANAN BENGKA MUNTA LAIN
NAMA ANAK NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN 1 Vaksin 1 Vksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 IMUNISASI IMUNISASI DEMAM MERAH PUSKESMAS KABUPATEN PROVINSI
KELAMIN LAHIR (bln) Vaksin 2 IMUNISASI K H (SEBUT
KAN)
1 KIRAN 1-Laki-Laki 6 Bln KRAJAN SELATAN DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas Aug-18

PANDANSARI
2 DESTA 1-Laki-Laki 12 Bln Campak BIDAN 1-Posyandu Aug-18 0-Ya
SELATAN

3 RAJENDRA 1-Laki-Laki 12 Bln PADAS Campak BIDAN 0-Puskesmas Aug-18 0-Ya

4 MALAIKA 2-Perempuan 4 Bln NGADIREJO DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 8/14/2018 0-Ya

5 EVELIN 2-Perempuan 5 Bln NGADIREJO DPT/HB3 BIDAN 0-Puskesmas 8/28/2018 0-Ya

6 FELIX 1-Laki-Laki 4 Bln PELEM DPT/HB/Hib1 POL3 BIDAN 1-Posyandu 8/27/2018

7 TANIA 2-Perempuan 2 Bln CABEAN LOR DPT/HB/Hib2 BIDAN 1-Posyandu 8/20/2018 0-Ya

8 RAHMAT 1-Laki-Laki 3 Bln CABEAN KIDUL DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 8/27/2018 0-Ya

9 M. ALFIAN 1-Laki-Laki 3 Bln BERAN 1 DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas 8/7/2018 0-Ya

10 GOVINDA 2-Perempuan 3 Bln BELUKAN DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 8/21/2018 0-Ya

11 RISKI 1-Laki-Laki 3 Bln BERAN 2 DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 8/28/2018 0-Ya

12 HAMIZAH 2-Perempuan 3 Bln NGRONGGI DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 8/4/2018 0-Ya

13 JUAN 1-Laki-Laki 12 NGADIREJO 1-Posyandu 16/08/10`8 0-Ya

14 FARDANA 1-Laki-Laki 24 NGADIREJO 0-Puskesmas 16/08/10`8 0-Ya

SMK
15 FABRIKA 1-Laki-Laki 16 8/16/2018 0-Ya
MUHAMADIYAH

16 RIANDIKA 1-Laki-Laki 16 SMAN 1 NGAWI KELAS VIII 8/16/2018 0-Ya

17 RICO FATONI 1-Laki-Laki 17 SMAN 1 NGAWI KELAS X 8/16/2018

18 AYU 2-Perempuan 8/16/2018 0-Ya

19 MERINA 2-Perempuan 8/16/2018 0-Ya

20 ERFINA DIAH 2-Perempuan 8/16/2018 0-Ya

21 DIAH 2-Perempuan 8/16/2018 0-Ya

22 FITRI 2-Perempuan 15 Thn SMPN 3 NGAWI 8/3/2018 0-Ya

23 LUTFI K 2-Perempuan 14 Thn MTSN NGAWI 8/7/2018 0-Ya

24 ZULAIDA 2-Perempuan 14 Thn MTSN NGAWI 8/7/2018 0-Ya

25 DIANA S 2-Perempuan 14 Thn MTSN NGAWI 8/7/2018 0-Ya

SDN
26 DAVA 2-Perempuan 15 Thn 8/30/2018 0-Ya
WATUALANG 2

27 1-Laki-Laki 9 Thn MI WATUALANG 8/30/2018 0-Ya

28 IHDA 2-Perempuan 15 Thn SMPN 1NGAWI 8/5/2018

29 SAFA 2-Perempuan

30 AISYA 2-Perempuan MIN NGRONGGI 8/5/2018 0-Ya

31 DITA 2-Perempuan SMAN 1 NGAWI 8/5/2018 0-Ya

SMK
32 FEBRIKA 2-Perempuan 8/30/2018
MUHAMDIYAH

33 RIANDIKA 2-Perempuan SMAN 1 NGAWI 8/30/2018

34 RICO FATONI 1-Laki-Laki SMAN 1 NGAWI 8/30/2018

NGAWI JANUARI 2016

menu utama
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

puskesmas ngawi Form KIPI Non Serius

BULAN / TAHUN SEPTEMBER 2018

IDENTITAS Exp TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI LAIN- INSTITUSI PELAPOR

JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch PEMBERI TANGGAL
NO JENIS TANGGAL UMUR Date PELAYANAN BENGKA MUNTA LAIN
NAMA ANAK NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN 1 Vaksin 1 Vksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 IMUNISASI IMUNISASI DEMAM MERAH PUSKESMAS KABUPATEN PROVINSI
KELAMIN LAHIR (bln) Vaksin 2 IMUNISASI K H (SEBUT
KAN)
1 ADIRA 2-Perempuan 4 Bln WATUALANG DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas Sep-18 0-Ya

2 YUNITA 2-Perempuan 2 Bln KRAJAN SELATAN DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas Sep-18 0-Ya

3 SATYA 1-Laki-Laki 5 Bln PADAS DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 9/16/2018 0-Ya

PANDANSARI
4 KIRANI 2-Perempuan 5 Bln DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 9/16/2018 0-Ya
UTARA

5 ERLITA 2-Perempuan 4 Bln NGADIREJO DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 9/4/2018 0-Ya

6 GIBRAN 1-Laki-Laki 2 Bln NGADIREJO DPT/HB1 BIDAN 0-Puskesmas 9/25/2018 0-Ya

7 FELIX 1-Laki-Laki 4 Bln PELEM DPT/HB/Hib3 POL3 BIDAN 1-Posyandu 9/15/2018

8 RULI AZIZA 2-Perempuan 7 Bln KRANGGAN BIDAN 0-Puskesmas 0-Ya

9 YANTO SARBITO 1-Laki-Laki 9 Bln KRANGGAN BIDAN 0-Puskesmas 0-Ya

10 BERLIANA 2-Perempuan 3 Bln CABEAN LOR DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 9/18/2018 0-Ya

11 ILHAM 1-Laki-Laki 3 Bln CABENA KIDUL DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 9/18/2018 0-Ya

12 KANAYA 2-Perempuan 4 Bln BERAN 1 DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas 9/4/2018 0-Ya

13 RAFFA 1-Laki-Laki 5 Bln BELUKAN DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 9/4/2018 0-Ya

14 ALMAIRA 2-Perempuan 4 Bln POJOK DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 9/19/2018 0-Ya

15 IHHDA 2-Perempuan 15 Thn SMPN 1 NGAWI 9/16/2018 0-Ya

16 MAHESTRI BERAN II 1-Posyandu 0-Ya

17 NAURA 2-Perempuan 9/11/2018 0-Ya

NGAWI SEPTEMBER 2015

menu utama
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

puskesmas ngawi Form KIPI Non Serius

BULAN / TAHUN OKTOBER 2018

IDENTITAS Exp TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI LAIN- INSTITUSI PELAPOR

UMU JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch PEMBERI TANGGAL
NO JENIS TANGGAL Date PELAYANAN BENGKA MUNTA LAIN
NAMA ANAK R NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN 1 Vaksin 1 Vksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 IMUNISASI IMUNISASI DEMAM MERAH PUSKESMAS KABUPATEN PROVINSI
KELAMIN LAHIR Vaksin 2 IMUNISASI K H (SEBUT
(bln)
KAN)
1 ALESHA 2-Perempuan 5 Bln KRAJAN UTARA DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 10/2/2018 0-Ya

2 ALMER 2-Perempuan 3 Bln KRAJAN SELATAN DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas 10/2/2018 0-Ya

3 AVIANA 1-Laki-Laki 9 Bln JRUBONG Campak BIDAN 0-Puskesmas 10/17/2018 0-Ya

4 MAFAZA 2-Perempuan 3 Bln PADAS DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 10/17/2018 0-Ya

5 WAHYU 1-Laki-Laki 2 Bln TANJUNGREJO DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas 10/9/2018 0-Ya

6 RAHMADIKA 1-Laki-Laki 5 Bln TANJUNGREJO DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 10/30/2018 0-Ya

7 AHMAD 1-Laki-Laki 4 Bln PELEM DPT/HB/Hib3 POL4 BIDAN 1-Posyandu 10/9/2018

8 ALIFAH PUTRI 2-Perempuan 3 Bln KRANGGAN BIDAN 0-Puskesmas 10/9/2018 0-Ya

9 ADELIA 2-Perempuan 4 Bln KLUNCING DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 10/16/2018 0-Ya

10 GOVINDA 2-Perempuan 5 Bln BELUKAN DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 10/9/2018 0-Ya

11 M. LUTFI 1-Laki-Laki 5 Bln BERAN 1 DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 10/9/2018 0-Ya

12 SELFIAN 1-Laki-Laki 9 Bln CUPO Campak BIDAN 0-Puskesmas 10/13/2018 0-Ya 0-Ya

13 SMPN 2 NGAWI 10/13/2018

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

NGAWI JANUARI 2015

menu utama
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

puskesmas ngawi Form KIPI Non Serius

BULAN / TAHUN NOPEMBER 2018

IDENTITAS Exp TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI LAIN- INSTITUSI PELAPOR

JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch PEMBERI TANGGAL
NO JENIS TANGGAL UMUR Date PELAYANAN BENGKA MUNTA LAIN
NAMA ANAK NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN 1 Vaksin 1 Vksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 IMUNISASI IMUNISASI DEMAM MERAH PUSKESMAS KABUPATEN PROVINSI
KELAMIN LAHIR (bln) Vaksin 2 IMUNISASI K H (SEBUT
KAN)
GEMARANG
1 BAGAS 1-Laki-Laki 5 Bln DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 11/6/2018 0-Ya
BARAT

2 BANESA 2-Perempuan 5 Bln JRUBONG DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 11/16/2018 0-Ya

PANDANSARI
3 ANJELINA 2-Perempuan 4 Bln DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 11/16/2018 0-Ya
UTARA

4 BEBY 2-Perempuan 4 Bln NGADIREJO DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 11/6/2018 0-Ya

5 REFANDA 2-Perempuan 4 Bln SIDOREJO DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 11/13/2018 0-Ya

6 NADEVA 1-Laki-Laki 3 Bln PELEM DPT/HB/Hib2 BIDAN 1-Posyandu 11/15/2018

7 QUINSHA 1-Laki-Laki 2 Bln PELEM DPT/HB/Hib2 BIDAN 1-Posyandu 11/15/2018

8 ANDINI SARI 2-Perempuan 4 Bln KARANGGENENG BIDAN 0-Puskesmas 0-Ya

9 YUNI FATMAWATI 2-Perempuan 8 Bln BUGISAN BIDAN 0-Puskesmas 0-Ya

10 JOHAN 1-Laki-Laki 6 Bln KAUMAN BIDAN 0-Puskesmas 0-Ya

11 ANDARA 1-Laki-Laki 2 Bln SIDOMAKMUR DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 11/27/2018 0-Ya

12 NABILA 2-Perempuan 3 Bln KLUNCING DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 11/11/2018 0-Ya

13 NOVINDRA 1-Laki-Laki 3 Bln BERAN 2 DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas 11/6/2018 0-Ya

14 SEPTI 2-Perempuan BERAN 2 BIDAN 0-Puskesmas 11/6/2018 0-Ya

15 ALFIA 2-Perempuan 2 Bln CUPO DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 11/14/2018 0-Ya

KELAS 6 KARANG
16 FAREL 1-Laki-Laki TENGAH 4 11/14/2018 0-Ya

17 FITRI 2-Perempuan SMPN 2 NGAWI 11/10/2018 0-Ya

18 WINDA 2-Perempuan SMPN 2 NGAWI 11/10/2018 0-Ya

19 BIBAH 2-Perempuan SMPN 2 NGAWI 11/10/2018 0-Ya

20 AMELIA 2-Perempuan SMPN 2 NGAWI 11/10/2018 0-Ya

21 FRESLELY 2-Perempuan SMPN 2 NGAWI 11/10/2018 0-Ya

22 VIRNANDO 1-Laki-Laki SMPN 2 NGAWI 11/10/2018 0-Ya

23 AMELIA 2-Perempuan SMPN 2 NGAWI 11/10/2018 0-Ya

24 WINDA 2-Perempuan SMPN 2 NGAWI 11/10/2018 0-Ya

NGAWI JANUARI 2016
menu utama
LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

puskesmas ngawi Form KIPI Non Serius

BULAN / TAHUN DESEMBER 2018

IDENTITAS Exp TEMPAT GEJALA YANG DIALAMI LAIN- INSTITUSI PELAPOR

JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch PEMBERI TANGGAL
NO JENIS TANGGAL UMUR Date PELAYANAN BENGKA MUNTA LAIN
NAMA ANAK NAMA ORTU ALAMAT VAKSIN 1 Vaksin 1 Vksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 IMUNISASI IMUNISASI DEMAM MERAH PUSKESMAS KABUPATEN PROVINSI
KELAMIN LAHIR (bln) Vaksin 2 IMUNISASI K H (SEBUT
KAN)
1 SHELINA 2-Perempuan 2 Bln KRAJAN UTARA DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas 12/18/2018 0-Ya

2 JIHAN 2-Perempuan 2 Bln NGRAMBANG DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 12/18/2018 0-Ya

PANDANSARI
3 ARKAN 1-Laki-Laki 9 Bln Campak BIDAN 0-Puskesmas 12/18/2018 0-Ya
UTARA

PANDANSARI
4 HANAN 1-Laki-Laki 3 Bln DPT/HB/Hib2 BIDAN 0-Puskesmas 12/18/2018 0-Ya
UTARA

5 ILHAM 1-Laki-Laki 3 Bln PURWOREJO DPT/HB1 BIDAN 0-Puskesmas 12/20/2018 0-Ya

6 FAREN 1-Laki-Laki 4 Bln PELEM DPT/HB/Hib3 BIDAN 1-Posyandu 12/15/2018

7 YUNITA 2-Perempuan 3 Bln KARANGGENEG BIDAN 1-Posyandu 0-Ya

8 ANDITA 2-Perempuan 4 Bln BUGISAN BIDAN 1-Posyandu 0-Ya

9 IMAM 1-Laki-Laki 2 Bln SIDOMAKMUR DPT/HB/Hib2 BIDAN 1-Posyandu 12/10/2018 0-Ya

10 ICHA 2-Perempuan 2 Bln BERAN 1 DPT/HB/Hib1 BIDAN 0-Puskesmas 12/15/2018 0-Ya

11 NOVINDRA 2-Perempuan 4 Bln BERAN 2 DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 12/22/2018 0-Ya

12 ASHAUNA 2-Perempuan 3 Bln NGRONGGI DPT/HB/Hib3 BIDAN 0-Puskesmas 12/18/2018 0-Ya

SANTO YESEP
13 CAREN 2-Perempuan 9 Thn 12/1/2018 0-Ya
KLS 4

14 RAJA 1-Laki-Laki 6 Thn TK PGRI 12/1/2018 0-Ya

SDIT LUKMAN
15 NAURA 2-Perempuan 7 Thn 12/12/2018 0-Ya
HAKIM

16

17

18

19

20

21

NGAWI JANUARI 2016

 LAPORAN KEJADIAN IKUTAN PASCA IMUNISASI (KIPI)

INDONESIA Form KIPI Non Serius

BULAN / TAHUN

IDENTITAS PEMBERI TEMPAT TANGGAL GEJALA YANG DIALAMI INSTITUSI PELAPOR

JENIS No Batch Exp Date JENIS No Batch Exp Date LAIN-
NO IMUNISAS PELAYANAN IMUNISAS
JENIS TANGGAL UMUR VAKSIN 1 Vaksin 1 Vksin 1 VAKSIN 2 Vaksin 2 Vaksin 2 LAIN PUSKESM KABUPAT
NAMA ANAK NAMA ORTU ALAMAT I IMUNISASI I DEMAM BENGKAK MERAH MUNTAH PROVINSI
KELAMIN LAHIR (bln) (SEBUTK AS EN
AN)
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21