Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:4NX284103TU71760

a. Nama : HERI SETIAWAN

b. NIK : 3521090210840001 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : PERAWAT

e. Alamat : INGASREJO,BERAN,NGAWI,NGAWI,JAWA
TIMUR

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Minggu, 20 Juni 2021


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546

Anda mungkin juga menyukai