Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:QKHN6104UM975544

a. Nama : HERU SUHARTONO

b. NIK : 3510092404610001 A
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : BURUH HARIAN LEPAS

e. Alamat : DUSUN SAWAHAN,GENTENGKULON,GENTENG,BANYUWANGI,JAWA


TIMUR

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Selasa, 1 Maret 2022


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( dr. MALFIN ABIDATUN ISTIANAH )


SIP No: 503.445/2154/429.113/2019

Anda mungkin juga menyukai