Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:CZQN04058J839112

a. Nama : YAMANDA MUHAMMAD AKBAR WEASA

b. NIK : 3518162905040001 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA

e. Alamat : JL. SEMANDING NO. 16,MUSIR KIDUL,REJOSO,NGANJUK,JAWA


TIMUR

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Sabtu, 16 Oktober 2021


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( dr. FAUZI ICHVAN EFFENDI )


SIP No: 503/1792/411.308/2018

Anda mungkin juga menyukai