Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:JXE97001X2B96555

a. Nama : Ilpanjulitra

b. NIK : 1404053007990001 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA

e. Alamat : jl.propinsi lr tambusai rt 6 rw 2.sungai


salak

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Kamis, 30 Juni 2022


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546

Anda mungkin juga menyukai