Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:3SPA9305F69S1183

a. Nama : IBNU HADI PUTRA

b. NIK : 3509162005930004 A&C


c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : PERAWAT

e. Alamat : DUSUN CANGKRING BARU,CANGKRING,JENGGAWAH,JEMBER,JAWA


TIMUR

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Kamis, 7 April 2022


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546

Anda mungkin juga menyukai