Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:WUJP8904AH6K4576

a. Nama : RIJALALLOH RAMADHAN

b. NIK : 3206162104890001 A
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : WIRASWASTA

e. Alamat : KP. LEMBURSAWAH,CINTAJAYA,TANJUNGJAYA,TASIKMALAYA,JAWA


BARAT

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Selasa, 12 April 2022


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546

Anda mungkin juga menyukai