Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:YC989610DFSF3396

a. Nama : Usi Rohmatika

b. NIK : 3328015510960003 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : GURU

e. Alamat : desa pakulaut rt 02 rw 05, kec. margasari kab. tegal jawa tengah

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Rabu, 11 Oktober 2023


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546

Anda mungkin juga menyukai