Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:HM7K9810WE4H9806

a. Nama : FADLILAH NURBANI

b. NIK : 3520055901980003 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA

e. Alamat : KAWEDANAN,KAWEDANAN,KAWEDANAN,MAGETAN,JAWA
TIMUR

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Senin, 10 Oktober 2022


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546

Anda mungkin juga menyukai