Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:Y98N98047DJQ5513

a. Nama : RIO TABAH SAPUTRA

b. NIK : 1602041503980005 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

e. Alamat : hampalit , katingan hilir , katingan , kalimantan tengah

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Jum'at, 19 Mei 2023


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546

Anda mungkin juga menyukai