b. NIK : 3213172003910005 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan
e. Alamat : Jl. Merkuri Utara VI No. 11, RT 001 RW003, Kel. Manjahlega, Kec. Rancasari
Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi
( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546