Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:TFW29103PRPG5165

a. Nama : Agung Budi Laksono

b. NIK : 3213172003910005 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

e. Alamat : Jl. Merkuri Utara VI No. 11, RT 001 RW003, Kel. Manjahlega, Kec. Rancasari

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Kamis, 14 Maret 2024


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546

Anda mungkin juga menyukai