Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:DPBA9708G32S1535

a. Nama : DICKY IMAN SAPUTRA

b. NIK : 3217061808970014 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA

e. Alamat : GRAHA BUKIT RAYA 3 D-2 NO.18,CILAME,NGAMPRAH,BANDUNG BARAT,JAWA


BARAT

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Sabtu, 13 Agustus 2022


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546

Anda mungkin juga menyukai