Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:XUCC7008XNPW2737

a. Nama : Imam Hidayat, S.Sos

b. NIK : 3578090508700006 A&C


c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : PEGAWAI NEGERI SIPIL

e. Alamat : Manyar Kartika Timur 2/1

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Sabtu, 5 Agustus 2023


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546

Anda mungkin juga menyukai