Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:UTVW9401KE2T4400

a. Nama : Abdul Mutakim

b. NIK : 9111052201940001 A
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : WARTAWAN

e. Alamat : BTN Permata Hijau Jalur 2 D3 RT. 001 RW. 001 Kelurahan Hinekombe Kecamatan Sentani

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Sabtu, 13 Januari 2024


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546

Anda mungkin juga menyukai