Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:DW4T9407HAQ89359

a. Nama : IVAN TEJA SUKMANA

b. NIK : 3529060707940001 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

e. Alamat : DUSUN GULUNGAN,SAROKA,SARONGGI,SUMENEP,JAWA


TIMUR

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Selasa, 22 Juni 2021


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( dr. WAHID )
SIP No: P2T/11/03.22/02/XII/2017

Anda mungkin juga menyukai