Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:5ACG9804VVC34076

a. Nama : KARTIKA SARI

b. NIK : 3275106104980005 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA

e. Alamat : KP.PONDOK RANGGON,JATIRANGGON,JATISAMPURNA,KOTA BEKASI,JAWA


BARAT

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Selasa, 19 April 2022


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546

Anda mungkin juga menyukai