SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM

REG ID:HN3R0006566M5715

a. Nama : INDAH NURHIDAYATI

b. NIK : 3301106706000002 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA

e. Alamat : CINANGSI BARAT,CINANGSI,GANDRUNGMANGU,CILACAP,JAWA TENGAH

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Kamis, 4 Mei 2023

Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546