Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:D63X9602VD8U5550

a. Nama : Febrianto fitria d

b. NIK : 3507190202960004 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : PROGRAMMER

e. Alamat : Dsn. Sonotengah RT:64 RW:13 No.44 Ds. Kebonagung, Kec. Pakisaji, Kab. Malang kode pos: 65161

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Selasa, 16 Januari 2024


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( dr.DHAMAR SAKTI WIYONO PUTRO )


SIP No: 503/0022/IOK/35.07.122/2018

Anda mungkin juga menyukai