b. NIK : 3519141506870003 A
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan
e. Alamat : REJOSARI,REJOSARI,SAWAHAN,MADIUN,JAWA
TIMUR
Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi