Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:GEYP8706D6285178

a. Nama : TAUFIK QULHUDA

b. NIK : 3519141506870003 A
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

e. Alamat : REJOSARI,REJOSARI,SAWAHAN,MADIUN,JAWA
TIMUR

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Senin, 6 Juni 2022


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( dr. SUKAMTO IRAWAN )


SIP No: 503.10/0001/401.106/2021

Anda mungkin juga menyukai