Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:C8V500072JX69033

a. Nama : NADIYAH NUR AFFINI

b. NIK : 3603124307000009 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : PELAJAR/MAHASISWA

e. Alamat : KP.PESAWAHAN PANGKAH,PANGKAH,PANGKAH,TEGAL,JAWA TENGAH

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Rabu, 28 Juni 2023


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( Pusdokkes POLRI )
SIP No: 65546546546

Anda mungkin juga menyukai