Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:NKZN96078N6N7390

a. Nama : AHMAD MAULANA

b. NIK : 6303022207960003 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : KARYAWAN HONORER

e. Alamat : JL. CEMPAKA RAYA GG. 4A NO.1A,BASIRIH,BANJARMASIN BARAT,KOTA BANJARMASIN,KALIMANTAN


SELATAN

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Senin, 15 Mei 2023


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( dr. RIZKI AMALIA SARI )


SIP No:
Nomor:449.4/3250-P.Izin/IPD.U/III.20/Diskes

Anda mungkin juga menyukai