Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:NGZF9008VQQM7204

a. Nama : MOHAMAD HERMANTO

b. NIK : 3515013008900001 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : KARYAWAN BUMN

e. Alamat : DUKUH BULAK BANTENG 1/1,BULAK BANTENG,KENJERAN,KOTA SURABAYA,JAWA


TIMUR

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Jum'at, 6 Agustus 2021


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( dr.ERIEKO HARI SUSANTO )


SIP No: 503.445/202-KP/P/436.7.2/III/2021

Anda mungkin juga menyukai