Anda di halaman 1dari 3

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:95FZ9701TN543977

a. Nama : ILHAM IMAWAN RAMADHANY

b. NIK : 3515181701970008 A
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

e. Alamat : SIMO GUNUNG BARAT 1/5F,SIMOMULYO,SUKOMANUNGGAL,KOTA SURABAYA,JAWA


TIMUR

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM


Senin, 26 Desember 2022
Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( dr. NIKEN WULANDARI ADIPUTRI., M.M


)
SIP No: 503.445/312-KP/436.7.2/X/2020

Anda mungkin juga menyukai