Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN DOKTER

UNTUK PEMOHON SIM


REG ID:88WU9910L3F23234

a. Nama : Kurnia sandhi

b. NIK : 3520080110990001 C
c. Jenis :
kelamin Laki-Laki Perempuan

d. Pekerjaan : KARYAWAN SWASTA

e. Alamat : Dsn.Bulusari Rt4/Rw2 Ds.Jabung


Panekan

Memenuhi syarat Tidak memenuhi syarat kesehatan untuk mendapatkan SIM

Sabtu, 17 September 2022


Dokter Pemeriksa

Catatan :
Surat Keterangan Dokter ini berlaku paling lama 14 Hari sejak surat dikeluarkan dan atau terjadi
perubahan pada kondisi kesehatan pemohon SIM yang dapat mengganggu proses mengemudi

( dr.ERIEKO HARI SUSANTO )


SIP No: 503.445/202-KP/P/436.7.2/III/2021

Anda mungkin juga menyukai