Dokumen SK, SPP, Sop, Uraian Tugas Puskesmas Benteng 2017

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG
Jln.Pongkor Desa Golo Pongkor Kec.Komodo Kab. Manggarai Barat, Prov. NTT
Kode Pos : 86554,Telp/Fax :
Email pkmbenteng01@gmail.com
SURAT KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG
Nomor : PKM-BTG/ SK / / I / 2016
TENTANG
TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BENTENG

KABUPATEN MANGGARAI BARAT
Menimbang : a. Bahwa Reformasi di bidang Kesehatan dilaksanakan untuk meningkatkan

pelayanan kesehatan secara efektif dan efisien kepada masyarakat dan
mendorong upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan Puskesmas
yang berkesinambungan baik pelayanan klinis, program dan manajerial;
b. Bahwa untuk memenuhi standar pelayanan yang berkualitas di Puskesmas
Benteng dibutuhkan persiapan dan perencanaan untuk mewujudkan
Puskesmas Benteng sebagai Puskesmas yang siap untuk di Akreditasi
dengan membangun sistem pelayanan dan penyelenggaraan program yang
bermutu, aman dan terjangkau bagi seluruh masyarakat;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a,
huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Tim
Akreditasi Puskesmas Benteng Kabupaten Manggarai Barat;
Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 8 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten

Manggarai Barat di Provinsi Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 28, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4271);
2. Undang - undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial
Nasional, ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor
150);
3. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
4 Undang - undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,
Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 nomor 144;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012 tentang
Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 193);
6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2015 tentang
Puskesmas;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG TENTANG TIM
AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BENTENG KABUPATEN
MANGGARAI BARAT
Pertama : Tim Akerditasi UPTD Puskesmas Benteng sebagaimana tercantum dalam

lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Benteng Kabupaten Manggarai Barat

sebagaimana dimaksud dalam diktum PERTAMA keputusan ini mempunyai
tugas :
1. Membantu merencanakan dan mempersiapkan elemen penilaian/
akreditasi;
2. Melaporkan hasil kegiatan kepada Kepala UPTD Puskesmas Benteng
Kabupaten Manggarai Barat;
Ketiga : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan akan
ditinjau kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari ternyata
terdapat kekeliruan dalam penetapannya.
Ditetapkan di Benteng
Pada tanggal, 16 Januari 2016
Kepala UPTD Puskesmas Benteng
Makmun
NIP. 19760926 199703 1 004
LAMPIRAN I : TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BENTENG KABUPATEN

MANGGARAI BARAT
Tanggal : 16 Januari Tahun 2016
NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM

TIM
1 Vinsensius Paul, S.Kep Kasubag TU Ketua Tim Akreditasi

NIP : 19750907 200012 1 003
2 Oliva Y.S.D.Mada Kepegawaian & Umum Sekretaris
NIP: 19821213 200212 2 001 Tim Akreditasi
3 Yohanes Jurus,Amd Pengelola Laboratorium Ketua Pokja I
NIP: 19800412 200904 1 003
4 Rohana Alun,S.KM Ko. Promkes Sekretaris Pokja I
NIP: 19871203 201101 2 001
5 Ns. Maria O.Said,S.Kep SP2TP & Evaluasi Anggota
NIP: -
6 Hidelgunda M.Asri,Amd.Kep Sub Ko.Imunisasi Anggota
NIP: 19860419 201001 2 036
7 Yadviga Aditama Kaji,AMK Keuangan Anggota
NIP: 19900717 201402 1 003
8 Ns.Emanuel B.Gius,S.Kep Sub Ko.P2 TB Anggota
NIP: -
9 Ns.Irvan Zuana, S.Kep Pengelola MTBS Anggota
NIP: -
10 Wenseslaus Edu,AMK Pengelola Kes.Indera & Anggota
NIP: - P2 ISPA
11 Emerlinda F.Haya Sub Ko.Kesling Ketua Pokja II
NIP: 19870415 201001 2 025
12 Nani Nursani, Amd.Kep Perkesmas & Kes.Jiwa Sekretaris Pokja II
NIP: -
13 Yuli R.Tasik,Amd.Kep Sub Ko.Surveilance Anggota
NIP: 19811012 201101 2 017
14 Fransiskus Ngandeng,Amd.Gz Sub Ko.Gizi Anggota
NIP: 19760807 201001 1 012
15 Yosephina I.Suryani,AMK Pengelola BOK, Sub Ko. Anggota
NIP:19890202 201101 2 014 Mal/DBD dan UKS
16 Ns.Muhamad Mardin,S.Kep Ko.Puskesmas Keliling & Anggota
NIP: - Kes.Kerja
17 Yosefina R.D.Lastin,Amd.KL Staf Sub Ko.Kesling Anggota
NIP: -
18 dr. Florida M.Pantas Ko.UKP Ketua Pokja III
NrPTT: 24.1.0055496
19 Yuliana Yuyun Ko.KIA/KB Sekeretaris Pokja III
NRPTT: 24.4.034399
20 Drg.Anizsa Tifani Ko.Kes.Gilut Anggota
NRPTT: 24.3.001277
21 Tarsisius Najong,Amd Pengelola Apotik Anggota
NIP:19850203 201001 1 015
22 Yohana E.Jehari,Amd Sub Ko.UKGS Anggota
NIP: 19820528 201001 2 029
23 Sirilina M.B.Kelen,Amd.Gz Pojok Laktasi & Loket Anggota
NIP: 19890214 201101 2 006
24 Pandriana Buana,Amd.Keb Sub Ko.Rujukan Anggota
NIP: 19920317 201503 2 004
25 Paulina R. Dahus,Amd.Keb Staf Ko.KIA/KB Anggota
NIP: -
26 Nurhidayah, Amd.Keb Staf Ko.KIA/KB Anggota
NIP: -
Benteng, 16 Januari 2016
Makmun
NIP. 19760926 199703 1 004

DINAS KESEHATAN
Jln. Pongkor Desa Golo Pongkor Kec.Komodo Kab.Manggarai Barat, Prov. NTT
Kode Pos : 86554,Telp/Fax.
SURAT KEPUTUSAN
Nomor: PKM-BTG /SK/01 / I / 2016
TENTANG
URAIAN TUGAS PEGAWAI PADA UPTD PUSKESMAS BENTENG

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang tanggung jawab,

kewajiban dan kewenangan petugas kesehatan terkait dalam
penyelenggaraan pelayanan kesehatan pada Puskesmas Benteng agar
terpenuhinya pelayanan ramah, optimal dan prima bagi masyarakat.
b. Bahwa untuk memenuhi standar pelayanan yang berkualitas di UPTD
Puskesmas Benteng dalam pelaksanaan tugas dan pelayanan kesehatan
kepada masyarakat, perlu menetapkan uraian tugas pegawai pada
UPTD Puskesmas Benteng
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf
a, huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
uraian tugas pegawai pada UPTD Puskesmas Benteng Kabupaten
Manggarai Barat;
Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,

2 Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara RI tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 5587);
3 Undang-undang Nomor 36 Tahu 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 144, Tambahan
Lembaran NegaraRepublik Indonesia Nomor 5063);
4 Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas;
5 SK Menteri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 tentang
Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
6 SK Menteri Kesehatan RI Nomor 1091/Menkes/SK/X/2004 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
7 Peraturan Bupati Manggarai Barat, Nomor 15 Tahun 2008, tentang
Penjabaran TUGAS Pokok, Fungsi, dan Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Barat
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BENTENG TENTANG URAIAN TUGAS

PEGAWAI PUSKESMAS BENTENG KABUPATEN MANGGARAI BARAT
Pertama : Uraian tugas pegawai sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Uraian tugas pegawai sebagaimana di maksud dalam diktum PERTAMA
meliputi :
1. Kepala Puskesmas Benteng
2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha
3. Kepala Puskesmas pembantu, Poskesdes, dan Polindes
4. Dokter Umum
5. Dokter Gigi
6. Bidan Koordinator
7. Bidan
8. Perawat
9. Promosi Kesehatan
10. Koordinator Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
11. Pengelola Program TB
12. Pengelola Program Malaria
13. Pengelola Program DBD
14. Pengelola Pemberantasan Ispa
15. Pengelola Pemberantasan Diare
16. Pengelola Penyakit Kusta
17. Petugas Higiene Sanitasi Kesehatan Lingkungan
18. Petugas Gizi
19. Petugas Laboratorium
20. Bendaharan BPJS Dan Operasional Puskesmas
21. Pengelola Bantuan Operasional Kesehatan
22. Petugas Apotek
23. Petugas Gudang Obat
24. Petugas Loket Pendaftaran
25. Petugas UKS/UKGS
26. Koordinator SP2TP
27. Urusan Kepegawaian Dan Umum
28. Urusan Keuangan
Ditetapkan di : Benteng
pada tanggal : 04 Januari 2016
Makmun
LAMPIRAN I : URAIAN TUGAS POKOK PEGAWAI PADA UPTD PUSKESMAS BENTENG

Nomor : PKM-BTG / SK /01 / I / 2016
URAIAN TUGAS PEGAWAI PADA UPTD PUSKESMAS BENTENG
1. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Kepala Puskesmas

a. Bertanggung jawab atas seluruh kegiatan puskesmas
b. Memimpin pelaksanaan tugas pokok dan fungsi puskesmas
c. Membina kerjasama petugas dalam menjalankan tugas sehari – hari
d. Melakukan pengawasan melekat bagi seluruh pelaksanaan kegiatan program dan pengelolaaan
keuangan
e. Mengadakan koordinasi dengan kecamatan dan lintas sektor dalam upaya pembangunan kesehatan
di wilayah kerja
f. Menjalin kemitraan dengan berbagai pihak dan masyarakat dalam rangka peningkatan upaya
kesehatan masyarakat
g. Menyusun perencanaan kegiatan puskesmas dengan di bantu oleh staf puskesmas
h. Memonitor dan mengevaluasi kegiatan puskesmas
i. Melaporkan hasil kegiatan program ke Dinas Kesehatan, baik berupa laporan rutin maupun khusus
j. Membina petugas dalam meningkatan mutu pelayanan
k. Melakukan supervisi dalam pelaksanaan kegiatan puskesmas di Pustu, Polindes, dan Poskesdes
2. Uraian tugas pokok dan fungsi Kepala Sub Bagian Tata Usaha
a. Menyusun rencana kegiatan Sub Bagian Tata Usaha berdasarkan langkah - langkah operasional
puskesmas dan kegiatan tahun sebelumnya serta sumber data yang ada sebagai pedoman dalam
pelaksanaan tugas
b. Membagi tugas dan memberi petunjuk kepada petugas dengan memberi arahan sesuai dengan
permasalahan dan bidang tugas masing – masing agar tercapai efisiensi dan efektivitas pelaksanaan
tugas
c. Melaksanakan penyusunan rencana program/kegiatan puskesmas berdasarkan masukan data dari
masing – masing pengelola program.
d. Merekapitulasi kehadiran pegawai sesuai daftar absensi agar tersedia data bagi pembinaan disiplin
pegawai berdasarkan peraturan – peraturan tentang pegawai agar tercipta situasi kerja yang
kondusif
e. Memberikan pelayanan secara transparan dan akurat sesuai petunjuk atasan
f. Memberikan layanan administrasi umum meliputi urusan kepegawaian, keuangan, tata usaha,
perlengkapan, rumah tangga, dan perjalanan dinas untuk kelancaran tugas sesuai juklak dan
juknis.
g. Merencanakan dan mengusulkan kebutuhan diklat pegawai baik struktural, teknis maupun
fungsional sesuai kopetensi..
h. Melaksanalan kegiatan pengelolaan naskah dinas yang masuk dan keluar serta mengkoreksi
konsep naskah dinas lainnya sesuai dengan prosedur yang berlaku agar terarah dan terkendali
i. Melakukan tata kelola arsip secara baik dan benar
j. Melaksanakan urusan rumah tangga meliputi menata ruangan, lingkungan dan kebersihan kantor
agar terasa nyaman
k. Merencanakan dan malakukan pengawasan terhadap sarana dan prasarana puskesmas
l. Membuat laporan bulanan, triwulan dan tahunan serta hasil pelaksanaan tugas kedinasan lainnya.
m. Melaksanakan tugas lain yang diberikan atasan.
3. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Kepala Pustu, Poskesdes, Polindes
a. Membantu Kepala Puskesmas dalam menyelenggarakan pelayanan kesehatan promotif, preventif,
kuratif dan rehabilitatif di wilayah kerja
b. Membuat perencanaan kegiatan bulanan dan tahunan kesehatan di wilayah kerja
c. Mengkoordinir penanggulangan wabah atau KLB di wilayah kerja
d. Membuat laporan pelaksaaan kegiatan program kesehatan di wilayah kerja
e. Mengikuti kegiatan Lokakarya Mini bulanan/sektor.
4. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Dokter Umum
a. Sebagai Ketua Tim Mutu Puskesmas, mengkoordinir seluruh kegiatan manajemen mutu di
Puskesmas
b. Melaksanakan tugas pelayanan kepada pasien puskesmas
c. Membantu menyusun perencanaan kegiatan puskesmas
d. Membantu manajemen, memonitor dan evaluasi kegiatan di Puskesmas
e. Membina petugas dalam meningkatkan mutu pelayananan (QA)
f. Membina perawat, bidan dalam pelaksanaan MTBS
g. Membantu melakukan supervisi dalam pelaksanaan kegiatan di jejaring puskesmas
h. Mengkoordinir kegiatan sistem informasi kesehatan
i. Menyusun laporan bulanan dan tahunan puskesmas
5. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Dokter Gigi
a. Melakukan koordinasi dalam perencanaan, monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan kesehatan
masyarakat
b. Bertanggung jawab atas kegiatan pelayanan pada Poli Gigi
c. Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dan pengobatan pasien gigi
d. Membantu Kepala Puskesmas dalam peningkatan mutu pelayanan (Quality Assurance)
e. Membantu Kepala Puskesmas dalam melakukan koordinasi dengan Dinas Lintas Sektoral terkait
dalam upaya kerjasama dalam melaksanakan kegiatan pembangunan kesehatansektor terkait
f. Melaksanakan kegiatan UKS/ UKGS/ UKGMD, pembinaan kader kesehatan, guru UKS dan
g. Dokter Kecil
h. Membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun perencanaan kegiatan puskesmas
i. Membantu Kepala Puskesmas dalam membuat laporan kegiatan puskesmas
6. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Bidan Koordinator:
a. Sebagai bidan koordinator kegiatan KIA
b. Melaksanakan kegiatan pemeriksaan/pembinaan kepada ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, ibu
menyusui, bayi dan balita
c. Melaksanakan kegiatan pelayanan Keluarga Berencana
d. Membina dan melakukan supervisi bidan wilayah puskesmas
e. Melaksanakan kegiatan posyandu, pembinaan kader kesehatan, posyandu lansia dan dukun bayi
f. Bertanggung jawab atas kebersihan dan penataan ruang KIA/ KB/ RB
g. Bertanggung jawab atas pemeliharaan dan pengamanan alat medis, non medis Poli KIA
h. Membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kegiatan
i. Membantu Kepala Puskesmas dalam membuat laporan kegiatan
j. Membina unit KIA, KB dalam pelaksanaan Quality Assurance
k. Menyusun laporan bulanan dan tahunan puskesmas
7. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Bidan:

a. Melaksanakan lapopran kegiatan pemeriksaan/pembinaan/pertolongan kepada ibu hamil, ibu
bersalin, ibu nifas, ibu menyusui, bayi dan balita
b. Melakukan kegiatan pelayanan Keluarga Berencana
c. Bertanggung jawab atas pemeliharaan dan pengamanan alat medis dan non medis
d. Membina dan melakukan supervisi bidan yang ada di wilayah puskesmas
e. Bertanggung jawab atas kebersihan dan penataan ruang KIA/ KB/ RB
f. Melaksanakan kegiatan koordinasi dengan PKK dan lintas sektoral terkait dalam kegiatan GSI
(Gerakan Sayang Ibu) dan kegiatan dalam upaya peningkatan kesehatan perempuan
g. Membantu Kepala Puskesmas dalam menyusun rencana kegiatan
h. Membantu Kepala Puskesmas dalam membuat laporan kegiatan
i. Melaksanakan kegiatan puskesmas
j. Melaksanakan kegiatan posyandu lansia
k. Membina anak pra sekolah, Taman Kanak-Kanak
l. Melakukan pemantauan kelainan tumbuh kembang balita
m. Membina unit KIA, KB dalam pelaksanaan KIE
n. Melakukan koordinasi dengan program terkait di Puskesmas
o. Menyusun laporan bulanan dan tahunan puskesmas
8. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Perawat:
a. Melaksanan tugas asuhan keperawatan didalam dan luar gedung
b. Berkolaborasi dengan dokter dalam pelayanan pengobatan pasien di Puskesmas induk.
c. Bertanggung jawab atas kebersihan dan penataan ruang BP/ UGD/ Poli MTBS
d. Bertanggung jawab atas pemeliharaan dan pengamanan alat medis dan non medis di ruang BP/
UGD/ MTBS
e. Membantu kegiatan lintas program antara lain dalam kegiatan pemberantasaan penyakit, UKS,
Penyuluhan Kesehatan Masyarakat dan kegiatan lapangan lainnya
f. Melaksanakan kegiatan perkesmas
g. Membantu pelaksanaan kegiatan posyandu balita dan posyandu lansia
h. Membantu Kepala Puskesmas dalam membuat perencanaan kegiatan
i. Membantu Kepala Puskesmas dalam membuat lapopran kegiatan
j. Melaksanakan kegiatan pelayanan MTBS di Puskesmas
k. Membantu pelaksanaan pelayanan kesehatan mata, jiwa dan tumbuh kembang anak balita
l. Menyusun laporan bulanan dan tahunan puskesmas
9. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Promosi Kesehatan:
a. Sebagai koordinator kegiatan promosi kesehatan, penyuluhan kesehatan (PKM) dan peningkatan
peran serta masyarakat (PSM)
b. Melaksanakan kegiatan sosialisasi JPKM
c. Melakukan pendataan dan upaya - upaya dalam peningkatan PHBS (Perilaku Hidup Bersih Sehat)
baik untuk individu, kelompok, institusi, sekolah maupun masyarakat
d. Melaksanakan pencatatan dan pelaporan kegiatan PKM dan PSM
e. Membina Batra dan upaya-upaya pengembangan obat tradisional
f. Membina posyandu balita dan posyandu lansia
g. Menyusun laporan bulanan dan tahunan puskesmas
10. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Koordinator Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit:
a. Mengkoordinir kegiatan pemberantasan penyakit menular dan tidak menular, yang meliputi
kegiatan P2TB, P2 Malaria, P2DBD, P2 Diare, P2 ISPA, P2 Kusta, P2TM, serta penyakit potensial
wabah lainnya
b. Mengumpulkan data kegiatan pemberantasan penyakit menular dan tidak menular
c. Mengkoordinir kegiatan surveilans pemberantasan penyakit dan mendeteksi adanya KLB
d. Mengkoordinir kegiatan PE (Penyelidikan Epidemologi)
e. Melakukan koordinasi dengan petugass PKM dan petugas lintas program yang lain dalam
melaksanakan penyuluhan kesehatan, terutama dalam hal pencegahan dan penanggulangan
penyakit menular dan tidak menular
f. Mengkoordinir lapopran kegiatan pemberantasan penyakit menular dan tidak menular, laporan
adanya KLB (W1), laporan PE dan laporan W2 (Laporan Penyakit Potensial Wabah)
11. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Pengelola Program TB (P2TB):
a. Membuat perencanaan kegiatan P2TB berkoordinasi dengan program terkait di Puskesmas
b. Melaksanakan kegiatan P2TB berkoordinasi dengan petugas BP, jejaring puskesmas, Tokoh
Masyarakat dan kader
c. Membantu merencanakan kebutuhan obat TB, alat, sarana, dan prasarana pendukung kegiatan
P2TB
d. Melaksanakan surveilans, monitoring dan evaluasi kegiatan P2TB
e. Menyusun laporan bulanan dan tahunan puskesmas
12. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Pengelola Program Malaria (P2 Malaria):
a. Membuat perencanaan kegiatan P2 Malaria, berkoordinasi dengan lintas program dan sektor terkait
b. Melaksanakan surveilans dan mendeteksi adanya KLB
c. Melakukan Penyelidikan Epidemiologi bila terjadi KLB
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi program P2 Malaria
e. Membantu merencanakan kebutuhan obat TB, alat, sarana, dan prasarana pendukung kegiatan P2
Malaria
f. Menyusun laporan bulanan dan tahunan puskesmas
13. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Pengelola Pemberantasan Diare (P2 Diare):
a. Membuat perencanaan kegiatan P2 Diare bersama program terkait
b. Melaksanakan kegiatan surveilans dan mendeteksi KLB
c. Melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi bila terjadi KLB
d. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan P2 Diare
e. Melakukan system pencatatn pelaporan W2 sesuai ketentuan
14. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Pengelola Pemberantasan ISPA (P2 ISPA):
a. Membuat perencanaan kegiatan P2 ISPA bersama program terkait
b. Melaksanakan kegiatan surveilans, monitoring dan evaluasi
c. Melaksanakan kegiatan penyuluhan bersama program terkait
d. Membantu merencanakan kebutuhan obat TB, alat, sarana, dan prasarana pendukung kegiatan P2
ISPA
15. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Program Pemberantasan Penyakit DBD(P2 DBD):
a. Membuat pelaksanaan kegiatan P2DBD bersama program terkait
b. melaksanakan surveilans, monitoring dan evaluasi kegiatan P2DBD
c. Mendeteksi KLB dan melaksanakan Penyelidikan Epidemiologi
d. Melaksanakan penyuluhan bersama program terkait
16. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Pengelola Penyakit Kusta (P2 Kusta):
a. Mebuat perencanaan kgiatan P2 kusta bersama program terkait
b. Melaksanakan penemuan penderita bersama program dan sektor terkait
c. Melaksanakan surveilans, monitoring dan evaluasi kegiatan P2 kusta
d. Melaksanakan penyuluhan bersama program terkait
17. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Pengelola Program Kesling:
a. Membuat perencanaan kegiatan kesling bersama program terkait
b. Melaksanakan pembinaan dan pemerikasaan TTU, TP2M, dan TP3
c. Melaksanakan pemeriksaan jentik secara berkala dan pemberatasan sarang nyamuk bersama
program dan sektor terkait
d. Melaksanakan pendataan dan inspeksi sanitasi
e. Melaksanakan penyuluhan kesling bersama program dan sektor terkait
18. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Gizi:
a. Membuat perencanaan kegiatan program gizi berkoordinasi dengan program terkait
b. Melaksanakan kegiatan KADARSI
c. Melaksanakan pendataan sasaran dan distribusi Vitamin A, dan mineral mikro lainnya
d. Melaksanakan pemantauan status Gizi
e. Bersama dengan lintas program dan lintas sektor melaksanakan sistem kewaspadaan pangan dan
gizi
f. Melakukan surveilens gizi
g. Mengkoordinir pelaksanaan PMT penyuluhan dan PMT pemulihan
h. Melaksanakan konseling gizi di Puskesmas maupun di Posyandu
i. Membina gizi institusi (asrama sekolah, panti asuhan, dll)
j. Menyusun laporan bulanan dan tahunan puskesmas
19. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Laboraturium :
a. Membuat perencanaan kebutuhan alat BHP dan prasarana pendukung laboratorium
b. Membuat perencanaan pelayanan laboratorium
c. Melaksanakan pemeriksaan laboratorium sesuai protap
d. Menyusun laporan bulanan dan tahunan puskesmas
20. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Pengelola BPJS Kesehatan :
a. Membantu Kepala Puskesmas dalam membuat perencanaan kepesertaan BPJS
b. Melakukan ferivikasi kepesertaan BPJS
c. Melakukan pertanggungjawaban dana BPJS sesuai ketentuan
d. Melakukan pencatan dan pelaporan keuangan BPJS sesuai ketentuan
21. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Pengelola Farmasi :
a. Membatu Kepala Puskesmas dalam membuat perencanaan kebutuhan obat Puskesmas
b. Melaksanakan pelayanan pemberian obat di Apotek
c. Melakukan distribusi dan monitoring obat di jejaring
d. Mencatat dan melaporkan penerimaan dan pengeluaran obat dari gudang.
e. Melakukan entri data simpus
f. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai LPLPO
22. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Loket Pendaftaran :
a. Membuat nomor antrian pengunjung
b. Mendaftar pengunjung puskesmas pada buku register
c. Membuat kartu indeks pengunjung
d. Mengisi register pengunjung puskesmas
e. Membuat family folder pengunjung
f. Mengantar KRJ ke poli tujuan
g. Bertanggung jawab atas penerimaan uang retribusi dan pengeluaran karcis
h. Penataan family folder sesuai kode wilayah
i. Menyusun laporan bulanan dan tahunan puskesmas
23. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Petugas Perkesmas :
a. Melakukan mengkoordinir pelaksanaan kegiatan asuhan keperawatan dalam dan luar gedung
b. Melakukan kegiatan skrining kesehatan keluarga
c. Melaksanakan penyuluhan kesehatan
d. Membantu masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan, bekerja sama sektor terkait
24. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Pengelola UKS/UKGS :
a. Membuat perencanaan kegiatan UKS/UKGS
b. Melaksanakan kegiatan UKS/UKGS di sekolah
c. Melaksanakan kegiatan pembinaan PHBS di Sekolah
d. Melakukan scrining anak sekolah (TBABS) bekerjasama dengan program gizi
e. Melaksanakan kegiatan pengiriman pasien ke Puskesmas
f. Melaksanakan kegiatan pembinaan UKS/UKGS dan pembinaan kebersihan lingkungan kepada
dokter kecil dan guru UKS
g. Membantu melaksanakn kegiatan imunisasi anak sekolah (BIAS) bersama petugas lainnya
h. Membuat pencatatan dan pelaporan UKS/UKGS
25. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Petugas SP2TP dan Evaluasi:
a. Melakukan koordinasi pengumpulan data dan laporan puskesmas
b. Membantu membina petugas puskesmas dalam pelaksanaan SIMPUS
c. Melaksanakan koordinasi dengan sektor terkait dalam kebutuhan data kesehatan, kependudukan
serta data lain yang terkait dengan program kesehatan.
26. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Urusan Kepegawaian dan Umum
a. Melakukan koordinasi pengumpulan data dan laporan puskesmas
b. Membantu membina petugas puskesmas dalam pelaksanaan SIMPUS
c. Melaksanakan koordinasi dengan sektor terkait dalam kebutuhan data kesehatan, kependudukan
serta data lain yang terkait dengan program kesehatan.
Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Urusan Keuangan
a. Menyusun rencana kegiatan Keuangan berdasarkan data Program Puskesmas dan
ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku sebagai pedoman kerja.
b. Melaksanakan pengelolaan Keuangan sesuai dengan prosedur dan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
c. Mengevaluasi hasil kegiatan Keuangan secara keseluruhan.
d. Membuat catatan dan laporan kegiatan dibidang tugasnya sebagai bahan informasi dan
pertanggungjawaban kepada atasan.
e. Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh atasan.
Apabila ada Uraian, Tugas Pokok Dan Fungsi Petugas atau Pengelola yang belum termuat
dalam tulisan ini, agar menyesuikan diri dengan Uraian, Tugas Pokok dan Fungsi Koordinator
atau Sub Koordinator yang relevan dengan tugasnya.
Makmun

DINAS KESEHATAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : PKM-BTG/ SK/ 02.a /I / 2016
TENTANG
PENUNJUKKAN PENGELOLA UKM UPTD PUSKESMAS BENTENG DINAS KESEHATAN

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan

terlaksananya program kesehatan di wilayah kerja UPTD Puskesmas
benteng secara profesional perlu menunjuk pengelola UKM
Puskesmas sesuai dengan kompetensinya;
b. Bahwa untuk memenuhi standar pelayanan yang berkualitas di
UPTD Puskesmas Benteng petugas yang disebutkan namanya dalam
keputusan ini dianggap cakap dan memenuhi syarat untuk ditunjuk
sebagai pengelola program puskesmas;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala puskesmas
tentang penunjukan pegelola UKM Puskesmas Benteng;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara RI tahun 2014 Nomor 244,Tambahan
Lembaran Negara RI Nomor 5587);
2. SK Mentri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 Tenteng

Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat
3. SK Mentri Kesehatan RI Nomor 1091/Menkes/SK/X/2004 tentang

Standar Pelayanan Minimal bidang Kesehatan
4 Undang-undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,
5 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012

tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
Puskesmas;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG TENTANG

PENUNJUKKAN PENGELOLA UKM DI UPTD PUSKESMAS BENTENG
Pertama : Penunjukkan pengelola UKM sebagaimana tersebut dalam lampiran

keputusan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat
keputusan ini;
Kedua : Penunjukkan pengelola UKM sebagaimana dalam diktum PERTAMA

bertanggung jawab terhadap segala tugas dan pelaksanaan UKM di
UPTD Puskesmas Benteng
Makmun
NIP. 19760926 199703 1 004
LAMPIRAN I : PENUNJUKKAN PENGELOLA UKM UPTD PUSKESMAS BENTENG
Nomor : PKM-BTG /SK/ 02.a /I / 2016
NO NAMA NIP / NRPTT PENANGGUNG KET

JAWAB UKM
1 Drg. Anizsa Tifani 24.3.001 2779 Penanggung Jwb UKM
2 Vinsensius Paul, S.Kep 19750907 200012 1 003 Penanggung Jwb P2P
3 Yuliana Yuyun,Amd.Keb 24.4.034399 Pelaksan KIA/KB
4 Rohana Alun,S.KM 19871203 201101 2 011 Ko. Promkes
5 Emerlinda F.Haya.Amd.KL 19870415 201001 2 025 Sub Ko.Kesling
6 Yuli R.Tasik,Amd.Kep 19811012 201101 2 014 Sub Ko.Surveilance
7 Fransiskus Ngandeng 19760807 201001 1 012
8 Nani Nursani,Amd.Kep Pengelola Perkesmas
9 Yosephina I.Suryani,AMK 19890202 201101 2 014 Sub Ko.P2 DBD/Mal
10 Ns.Emanuel B.Gius,S.Kep - Sub Ko.P2 TB
11 Ns. Muhamad Mardin,S.Kep - Sub Ko.Kes.Kerja
12 Wenseslaus Edu,AMK - Sub Ko.Kes.Indera
12 Yohana E.Jehari,Amd 19820528 201001 2 029 Sub Ko.UKGS
DINAS KESEHATAN
Jln.Pongkor Desa Golo Pongkor Kec.Komodo Kode Pos : 86554,Telp/Fax.
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : PKM-BTG/ SK/ /I / 2018
TENTANG
PENUNJUKKAN PENANGGUNGJAWAB ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN (ADMEN),

UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM) DAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
UPTD PUSKESMAS BENTENG KABUPATEN MANGGARAI BARAT
Menimbang : a. Bahwa UPTD Puskesmas adalah unit pelaksana teknis untuk

menunjang operasional Dinas dalam bidang pelayanan kesehatan
masyarakat di lingkungan Pemerintah Kabupaten Manggarai Barat
UPTD Benteng mempunyai fungsi pelayanan bidang kesehatan dan
penggerak ppembangunan berwawasan kesehatan;
b. Bahwa untuk memenuhi standar pelayanan yang berkualitas dan
untuk melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud Puskesmas
mempunyai rincian tugas baik melaksanakan upaya kesehatan
perorangan maupun upaya kesehatan masyarakat;
huruf a, huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala puskesmas
tentang Penunjukkan Penanggungjawab Administrasi dan
Manajemen, UKM dan UKP UPTD Puskesmas Benteng Kabupaten
Manggarai Barat;
Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan



5 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012

Puskesmas;
MEMUTUSKAN

PENUNJUKKAN PENANGGUNGJAWAB ADMEN, UKM DAN UKP DI UPTD
PUSKESMAS BENTENG KABUPATEN MANGGARAI BARAT
Pertama : Penunjukkan penanggungjawab ADMEN,UKM dan UKP sebagaimana

tersebut dalam lampiran keputusan ini merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Penunjukkan Penanggungjawab ADMEN, UKM dan UKP sebagaimana

dalam diktum PERTAMA bertanggung jawab terhadap segala tugas dan
pelaksanaan ADMEN, UKM dan UKP di UPTD Puskesmas Benteng
Makmun
LAMPIRAN I : PENUNJUKKAN PENANGGUNGJAWAB ADMEN, UKM DAN UKP
Nomor : PKM-BTG /SK/ /I / 2018
A. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN
NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM TIM

DALAM DINAS
1 Vinsensius Paul,S.Kep Perawat Kepala Sub Bagian Tata Usaha
2 Oliva Yolan S.D.Mada Perawat Urusan Umum dan Kepegawaian
3 Hendrikus Helmon,A.Md.Kep. Perawat Bendahara Operasional
4 Yosephina Inda Suryani,A.Md.Kep. Perawat Bendahara BOK
5 Yuliana Irwanti, A.Md.Keb. Bidan Pengelola BOK
6 Ns.Irvan Zuana,S.Kep Perawat SP2TP dan Kearsipan
B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)
NO NAMA JABATAN DALAM JABATAN DALAM TIM

DINAS
1 Rohana Alun, S.KM Penyuluh Kesehatan Koordinator UKM
2 Maria S.Weka,Amd.Kep. Perawat Upaya Peng.PM & PTM
3 Yuli R.Tasik,Amd.Kep. Perawat Upaya Peng.PM & PTM
4 Fransiskus Ngandeng,A.Md.Gz Nutrisionis Upaya Perbaikan Gizi
5 Nani Nursani,Amd.Kep. Perawat Upaya Perawatan Kes.Masyarakat
6 Yosephina I.Suryani,AMK Perawat Upaya Peng.PM & PTM
7 Ns.Emanuel B.Gius,S.Kep. Perawat Upaya Peng.PM &PTM
8 Ns. Muhamad Mardin,S.Kep Perawat Upaya.Kes.Kerja & Olahraga
9 Wenseslaus Edu,AMK Perawat Upaya Kes.Mata,UKS
10 Tarsisius Najong,A.Md. Asisten Apoteker Upaya Kes.Penunjang
11 Valentinus Hibur,A.Md.Kep. Perawat Upaya Pemb.Masyarakat, STBM
12 Emerlinda F.Haya,A.Md.KL Sanitarian Upaya Pemb.Masyarakat, STBM
13 Yosefina R.D.Lastin.A.Md.KL Sanitarian Upaya Pemb.Masyarakat, STBM
14 Yasinta Yulianti,S.KM Penyuluh Kesehatan Upaya Pemb.Masyarakat, STBM
C. UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

NO NAMA JABATAN DALAM DINAS JABATAN DALAM TIM
1 dr. Florida M.Pantas Dokter Umum Koordinator UKP
2 Hendrikus Helmon,AMK Perawat Imunisasi
3 Yosephina I.Suryani,AMK Perawat BPU dan PM
4 Yuli R.Tasik, A.Md.Kep. Perawat BPU dan Surveilance
5 Yohanes Jurus, A.Md.A.K. Analis Laboratorium
6 Tarsisius Najong, A.Md.Far. Asisten Apoteker Farmasi
7 Yuliana Yuyun,A.Md.Keb. Bidan Ko.KIA & KB, PKPR
8 Pandriana Buana, A.Md.Keb. Bidan KIA & KB, Sub Ko. Rujukan
9 Yuliana Irwanti,A.Md.Keb. Bidan KIA & KB, Pengelola BOK
10 Nurhidayah,A.Md.Keb. Bidan Sub Ko.Rujukan
11 Sirilina M.B.Kelen, A.Md.Gz Nutrisionis Konseling Gizi dan Loket
12 Emerlinda F.Haya, A.Md.KL Sanitarian Konseling Kes.Lingkungan
13 Ns.Muhamad Mardin,S.Kep Perawat Pj.Ruang Tindakan
Makmun

DINAS KESEHATAN
UPTDPUSKESMAS BENTENG
Jln.Pongkor Desa Golo Pongkor Kec.Komodo Kab. Manggarai Barat,Prov. NTT
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : PKM-BTG/SK/ / I / 2016
TENTANG
PENUNJUKKAN PENANGGUNG JAWAB JARINGAN DI WILAYAH

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan

terlaksananya program kesehatan di wilayah kerja UPTD Puskesmas
benteng secara profesional perlu menunjuk penanggung jawab
Jaringan di wilayah UPTD Puskesmas Benteng
b. Bahwa untuk memenuhi standar pelayanan yang berkualitas di
wilayah UPTD Puskesmas Benteng orang yang disebutkan namanya
dalam keputusan ini dianggap cakap dan memenuhi syarat untuk
ditunjuk sebagai penanggungjawab Jaringan di wilayah UPTD
Puskesmas Benteng
c. Bahwa untuk terbitnya pelaksanaan tugas dimaksud, dipandang
perlu menuangkannya dalam surat keputusan.
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan



4. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012

Puskesmas;
MEMUTUSKAN

PENUNJUKKAN PENANGGUNG JAWAB JARINGAN DI WILAYAH UPTD
Pertama : Penunjukkan penanggung jawab Jaringan di wilayah UPTD Puskesmas

Benteng sebagaimana tersebut dalam lampiran keputusan ini merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;
Kedua : Penunjukkan penanggung jawab Jaringan di wilayah UPTD Puskesmas
Benteng sebagaimana dalam diktum PERTAMA bertanggung jawab
terhadap segala tugas dan pelaksanaan pelayanan kesehatan baik
promotif,preventif,kuratif dan rehabilitatif di tempat dia di tugaskan di
wilayah UPTD Puskesmas Benteng
ditinjau kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.
Makmun
NIP. 19760926 199703 1 004
LAMPIRAN I : PENUNJUKKAN PENANGGUNG JAWAB JARINGAN DI

WILAYAH UPTD PUSKESMAS BENTENG KABUPATEN
MANGGARAI BARAT
Nomor : PKM-BTG/ SK/ / I / 2016
NO NAMA NIP/NRPTT PENANGGUNG JAWAB KET

JARINGAN
1 Fridolin Y. Jandu 24.4.34396 Polindes Compang Longgo
2 Yuliana Yuyun 24.4.034399 Pospelkes Golo Pongkor
3 Dahlia 24.4.3501466 Pospelkes Macang Tanggar

4 Yuliana Irwanti 19930705201503 2 004 Poskesdes Tiwu Nampar
5 Rusniliyanti 24.4.034394 Pustu Warloka
6 Rosamala Dewi 24.4.3531478 Poskesdes Golo Mori
7 Ns.Muhamad Mardin,S.Kep - Pospelkes Pantar

DINAS KESEHATAN
Jln.Pongkor Desa Golo Pongkor Kec.Komodo Kab.Manggarai Barat,Prov. NTT
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : PKM-BTG / SK/ / I / 2016
TENTANG
PENYUSUNAN STANDARD OPERATING PROCEDURE (SOP)


Menimbang : a. Bahwa untuk memenuhi standar pelayanan yang berkualitas di
Puskesmas Benteng perlu mengidentifikasi berbagai jenis pelayanan
yang dibutuhkan dan dapat memenuhi peryaratan standar yang
berlaku;
b. Bahwa dalam menyelesaikan suatu proses kerja perlu suatu

perangkat instruksi atau langkah-langkah yang dibakukan agar
terlaksana dengan efektif, efisien, konsisten dan dapat dipahami bagi
setiap orang sesuai bidang tugasnya;

huruf a, huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Penetapan Standard Operating Procedure (SOP) di
Puskesmas Benteng Kabupaten Manggarai Barat;
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 8 Tahun 2003 tentang Pembentukan

Kabupaten Manggarai Barat di Provinsi Nusa Tenggara Timur
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 28,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4271);
2. Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan
Sosial Nasional, ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 150);
3. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
5. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
Puskesmas;
7 Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 021
Tahun 2008 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operating
Prosedur (SOP ) Administrasi Pemerintahan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BENTENG TENTANG STANDARD

OPERATING PROSEDURE DI PUSKESMAS BENTENG KABUPATEN
MANGGARAI BARAT
Pertama Standar Operating Prosedure (SOP) sebagaimana tercantum dalam

lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan
ini;
Kedua : Standar Operating Prosedure (SOP) sebagaimana dimaksud diktum

PERTAMA dipergunakan sebagai acuan yang harus dilaksanakan oleh
Petugas/ Aparat Puskesmas Benteng;
ditinjau kembali sebagaimana mestinya apabila dikemudian hari
ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya.
Kepala Puskesmas Benteng
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004

DINAS KESEHATAN
SURAT KEPUTUSAN
Nomor : PKM-BTG/SK/ / I / 2016
TENTANG
PELAKSANAAN LOKAKARYA MINI BULANAN / LOKAKARYA MINI LINTAS SEKTOR
Menimbang : a. Bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja dan menjaga mutu pelayanan di
Puskesmas maka perlu melakukan evaluasi secara berkala melalui kegiatan
Lokakarya Mini Puskesmas
b. bahwa untuk pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dipandang perlu di ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas Benteng tentang Pelaksanaan Mini lokakarya Bulanan / Lokakarya
mini
Mengingat : 1 Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
Lembaran Negara Repoblik Indonesia Nomor 5587);
2 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman
3 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG

PELAKSANAAN LOKAKARYA MINI BULANAN / LOKAKARYA
MINI SEKTOR
Kesatu : Pelaksanaan Lokakarya Mini Bulanan UPTD Puskesmas Benteng

tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari Surat Keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan
atau perubahan sebagaimana mestinya
Pada tanggal : 04 Januari 2016
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG
Nomor : PKM-BTG /SK/ / I /2016
1. Jadwal Pelaksanaan Lokakarya Mini Bulanan puskesmas dan Lokakarya Mini Sektor pada setiap
Minggu IV dalam Bulan
2. Susunan Acara Lokakarya Mini Bulanan puskesmas dan Lokakarya Mini Sektor
3. Peserta Lokakarya Mini Bulanan puskesmas dan Lokakarya Mini terdiri dari Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas, Pelaksana dan Jaringan Puskesmas.
4. Hal yang persiapkan dalam Lokakarya Mini Bulanan puskesmas dan Lokakarya Mini Lintas Sektor
yaitu Laporan masing-masing Program, Kerangka Acuan Lokakarya Mini Bulanan puskesmas dan
Lokakarya Mini Lintas Sektor, Peserta Mini Lokakarya Lintas Sektor, Rencana Kegiatan Bulanan,
Review RTL Lokakarya Mini Bulanan puskesmas dan Lokakarya Mini sebelumnya, Notulensi,
Daftar Hadir, Undangan dan Dokumentasi.
DINAS KESEHATAN
Jln. Pongkor Desa Golo Pongkor Kec.Komodo Kab.Manggarai Barat, Flores NTT
KEPUTUSAN
TENTANG
MEDIA KOMUNIKASI UNTUK MENANGKAP KELUHAN MASYARAKAT
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan dan pengawasan

penyelenggaraan pelayanan publik maka dipandang perlu untuk melakukan
kegiatan penanganan pengaduan masyarakat
b. bahwa untuk pelaksanaan kegiatan sebagaimana dimaksud pada huruf a
dipandang perlu di ditetapkan Surat Keputusan Kepala UPTD puskesmas
Benteng tentang media komunikas yang digunakan untuk menangkap keluhan
masyarakat atau sasaran.
Mengingat : 1. Undang Undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan publik;

2. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang kesehatan (Lembaran
Negara Repoblik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Repoblik Indonesia Nomor 5587);
3. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2014 Tentang sistem informasi
kesehatan (Lembaran Negara Repoblik Indonesia Tahun 2014 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Repoblik Indonesia Nomor 5542);
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 Tentang system kesehatan nasional
(Lembaran Negara Repoblik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 741/Menkes/Per/VII/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi
Nomor 36 tahun 2012 tentang petunjuk teknis penyusunan penetapan dan
penerapan Standar Pelayanan
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75/Menkes/Per/II/ 2014 tentang Pusat
Kesehatan Masyarakat;
MEMUTUSKAN

TENTANG MEDIA KOMUNIKASI UNTUK MENANGKAP
KELUHAN MASYARAKAT.
Kesatu : Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat yang
tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat
Keputusan ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagaimana mestinya
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG TENTANG
MEDIA KOMUNIKASI UNTUK MENANGKAP KELUHAN MASYARAKAT
Nomor : PKM -BTG/ SK / /I / 2016
No Media Lokasi
1 Kotak saran Puskesmas
2 Call center Puskesmas - 082144798718 (Kepala Puskesmas)
- 081239217554 (Ibu Yolan)
- 082144933942 (Bidan Yuyun)
3 Surat masuk dari Camat/Desa

4 Forum pertemuan tingkat kecamatan/Desa

DINAS KESEHATAN
Jln.Pongkor Desa Golo Pongkor Kec. Komodo Kab. Manggarai Barat, Prov.NTT
KEPUTUSAN
Nomor : PKM-BTG /SK/ / I / 2016
TENTANG
KEWAJIBAN PENANGGUNGJAWAB UKM DAN PELAKSANA PROGRAM UNTUK
MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT
DI UPTD PUSKESMAS BENTENG
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan di wilayah kerja, perlu
dilakukan fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat di UPTD Puskesmas Benteng;
b. bahwa dalam fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan dan
pemberdayaan masyarakat, diperlukan survey mawas diri, perencanaan,
monitoring dan evaluasi program;
c. sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b dipandang perlu di ditetapkan Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Benteng tentang kewajiban
penanggungjawab UKM dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta
masyarakat;

2. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Repoblik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan
3. Undang-undang no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
MEMUTUSKAN

TENTANG KEWAJIBAN PENANGGUNGJAWAB UKM DAN PELAKSANA
PROGRAM UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT DI
UPTD PUSKESMAS BENTENG.
Kesatu : Menunjuk penanggungjawab UKM dan pelaksana program untuk memfasilitasi

peran serta masyarakat dan sasaran dalam survey mawas diri, perencanaan,
monitoring dan evaluasi pelaksanaan upaya kesehatan masyarakatbagian yang
tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004

KEWAJIBAN PENANGGUNGJAWAB UKM DAN PELAKSANA
PROGRAM UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT
Nomor : PKM-BTG / SK/ /I / 2016
DAFTAR NAMA PENANGGUNGJAWAB UKM DAN PELAKSANA PROGRAM UNTUK

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial dan Perkesmas
No Nama Profesi Jabatan
1 drg. Anizsa Tifani Dokter Gigi Ko.UKM
2 Vinsensius Paul,S.Kep Perawat Ko.P2P
3 Yuliana Yuyun,Amd.Keb Bidan Ko.KIA/KB
4 Rohana Alun,S.KM Penyuluh Kesehatan Pemb.Masyarakat & Promkes
5 Nani Nursani,Amd.Kep Perawat Perkesmas & Kes.Jiwa
6 Emerlinda F.Haya, Amd.KL Sanitariant Sub Ko Kesling
7 Fransiskus Ngandeng,Amd.Gz Nutrisonist Sub Ko.Gizi
8 Yosephina I.Suryani,AMK Perawat UKS
B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

NO Nama Profesi Jabatan
1 Ns.Muhamad Mardin,S.Kep Perawat Sub Ko. Kes.Kerja/ Pos UKK
2 Nani Nursani,Amd.Kep Perawat Sub Ko.Posbindu PTM
Pada Tanggal : 04 Januari 2016
Makmun
NIP : 19760926 199703 1 004

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
TENTANG
KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS PENANGGUNGJAWAB UKM DAN PELAKSANA
PROGRAM DI UPTD PUSKESMAS BENTENG
Menimbang : a. bahwa UPTD Puskesmas adalah unit pelaksana teknis menunjang Operasional
Dinas dalam bidang pelayanan kesehatan masyarakat di lingkungan Pemerintah
Kabupaten Manggarai Barat yang mempunyai fungsi pelayanan kesehatan
strata pertama, pemberdayaan masyarakat di bidang kesehatan dan penggerak
pembangunan berwawasan kesehatan;
b. bahwa untuk melaksanakan fungsi sebagaimana dimaksud puskesmas
mempunyai rincian tugas baik melaksanakan upaya kesehatan perorangan
maupun upaya kesehatan masyarakat;
c. bahwa untuk maksud tersebut dipandang perlu penetapan kajian ulang uraian
tugas, penanggungjawab UKM dan pelaksana program puskesmas yang
ditetapkan dengan Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Benteng;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG TENTANG

KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS, PENANGGUNGJAWAB UKM DAN
PELAKSANA PROGRAM DI UPTD PUSKESMAS BENTENG.
Kesatu : Memberlakukan kajian ulang uraian tugas pokok dan wewenang seperti tercantum
di dalam SOP/SPO kajian ulang uraian tugas.

Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
TENTANG
MEKANISME KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM
DI UPTD PUSKESMAS BENTENG
Menimbang : a. bahwa dalam berkomunikasi untuk mempersatukan pendapat, ide, pengertian

dan persatuan kelompok harus berkoordinasi dengan pemimpin untuk
melaksanakan suatu program atau kegiatan yang ada di UPTD Puskesmas
Benteng;
b. bahwa untuk meningkatkan suatu program yang ada di UPTD Puskesmas
Benteng membutuhkan komunikasi dan koordinas antara program satu denga
program lainnya;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf a dan b
perlu ditetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas Benteng tentang
mekanisme komunikasi dan koordinasi program;
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 14 tahun 2008 tentang

Keterbukaan Informasi Publik Dalam Berkoordinasi dan Komunikasi Program;
MEMUTUSKAN

MEKANISME KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM DI UPTD
PUSKESMAS BENTENG.
Kesatu : Mekanisme Komunikasi dan Koordinasi Progran diperlukan sebagai upaya dalam
menyampaikan pendapat, ide, pengertian dan persamaan dalam melakukan
program yang ada di UPTD Puskesmas Benteng.
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
KEWAJIBAN PENANGGUNGJAWAB UKM DAN PELAKSANA
PROGRAM UNTUK MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT
Nomor : PKM-BTG / SK/ /I / 2016
DAFTAR NAMA PENANGGUNGJAWAB UKM DAN PELAKSANA PROGRAM UNTUK

A. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Esensial dan Perkesmas
No Nama Profesi Jabatan

1 drg. Anizsa Tifani Dokter Gigi Ko.UKM
2 Vinsensius Paul,S.Kep Perawat Ko.P2P
3 Yuliana Yuyun,Amd.Keb Bidan Ko.KIA/KB
4 Rohana Alun,S.KM Penyuluh Kesehatan Pemb.Masyarakat & Promkes
5 Nani Nursani,Amd.Kep Perawat Perkesmas & Kes.Jiwa
6 Emerlinda F.Haya, Amd.KL Sanitariant Sub Ko Kesling
7 Fransiskus Ngandeng,Amd.Gz Nutrisonist Sub Ko.Gizi
8 Yosephina I.Suryani,AMK Perawat UKS
B. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM) Pengembangan

NO Nama Profesi Jabatan
1 Ns.Muh.Mardin,S.Kep Perawat Sub Ko.Pos UKK
2 Nani Nursani,Amd.Kep Perawat Sub Ko. Posbindu PTM
Makmun
NIP : 19760926 199703 1 004

DINAS KESEHATAN
Jln Pongkor Desa Golo Pongkor Kec. Komodo Kab. Manggarai Barat Prov. NTT
Email pkmbenteng01@gmail.co
KEPUTUSAN
Nomor : PKM-BTG /SK/ / I / 2016
TENTANG
TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
PADA UPTD PUSKESMAS BENTENG KABUPATEN MANGGARAI BARAT
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan perencanaan tingkat Puskesmas

pada UPTD Puskesmas Benteng di pandang perlu menetapkan Tim
Perencanaan tingkat Puskesmas pada UPTD Puskesmas Benteng;
Benteng membutuhkan kerja Tim dan perencanaan yang yang baik dan
dikoordinasikan antara program satu dengan program lainnya;
perlu ditetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas Benteng tentang Tim
Perencanaan Tingkat Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah

2. Undang-undang no 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – undang Nomor 25 Tahun 2004 tentang Sistem Perencanaan
Pembangunan Nasional;
5. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 Tentang System Kesehatan Nasional
penerapan Standar Pelayanan;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 tahun 2016 tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas.
MEMUTUSKAN

TIM PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS PADA UPTD PUSKESMAS
BENTENG KABUPATEN MANGGARAI BARAT.
Kesatu : Penetapan Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas pada UPTD Puskesmas Benteng
sebagaiman tercantum pada lampiran Keputusan ini;
Kedua : Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran Keputusan ini, sebagaimana
dimaksud pada diktum pertama mempunyai tugas pokok dan tugas tambahan;
1. Menyusun dokumen perencanaan (RUK dan RPK) UPTD Puskesmas Benteng
2. Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sebagai berikut :
a. Proses Persiapan
b. Analisis Data
c. Penyusunan RUK Sebelum pembahasan Musrenbang Desa/Kelurahan
d. Penyusunan RPK
e. Menyusun Profil dan Laporan Tahunan
f. Menyusun Manual Mutu Puskesmas
g. Menyusun SPM dan MDGs/SDGs
h. Menyusun Perencanaan Alat Kesehatan, Obat dan Bahan Habis Pakai (BHP)
Ketiga : Apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini akan diperbaiki
sebagai mana mestinya.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
Makmun
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG TENTANG
BENTENG KABUPATEN MANGGARAI BARAT
Nomor : PKM-BTG /SK/ /I / 2016
A. TIM PERENCANAAN UPTD PUSKESMAS BENTENG
No Nama Profesi Jabatan Dalam Tim

1 drg. Anizsa Tifani Dokter Gigi Ketua
2 dr. Florida M.Pantas Dokter Umum Wakil Ketua
3 Yohanes Jurus, AMAK Analist Sekeretaris
4 Rohana Alun,S.KM Penyuluh Kesehatan Anggota
5 Oliva Y.S.D.Mada Perawat Anggota
6 Tarsisius Najong, Asisten Farmasi Anggota
7 Fransiskus Ngandeng,A. Md.Gz Nutrisonist Anggota
8 Yosephina Inda Suryani Perawat Anggota
9 Ns. Maria O.Said, S.Kep Perawat Anggota
10 Emerlinda F.Haya, A.Md.KL Sanitariant Anggota
11 Yuliana Yuyun,A.Md.Keb Bidan Anggota
B. NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT UPTD

NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan Ka.UPTD Pusk.Benteng/Ketua Ka.UPTD/ Ketua

Tim Tim PTP
3 Penyampaian Fokus Pembahasan: Ketua Tim PTP Untuka focus pembahasn bisa dipilih
salah satu atau beberapa agenda sesuai
a. Penetapan Lokakarya Penyusunan alokasi waktu yang tersedia
RUK.
b. Penjelasan tahapan-tahapan
Perencanaan Tingkat Puskesmas
(Tahap Persiapan, Analisis Data,
Penyusunan RUK dan RPK)
c. Evaluasi Progres Penyusunan RUK
dan RPK
4 Pembahasan (sesuai focus pembahasan Ketua Tim PTP
diatas
5 Rencana Tindak Lanjut dan Moderator
Kesepakatan
6 Penutup Ka.UPTD/Ketua Tim
PTP
Makmun
NIP : 19760926 199703 1 004
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : PKM-BTG /SK/ /X / 2018
TENTANG
TIM PERENCANAAN DAN PEMBAGI JASA PELAYANAN TINGKAT PUSKESMAS
PADA UPTD PUSKESMAS BENTENG KABUPATEN MANGGARAI BARAT
Menimbang : a. bahwa dalam rangka memperlancar kegiatan perencanaan tingkat Puskesmas

pada UPTD Puskesmas Benteng di pandang perlu menetapkan Tim
Perencanaan dan Tim Pembagi Jasa Pelayanan tingkat Puskesmas pada UPTD
Puskesmas Benteng;
Benteng membutuhkan kerja Tim dan perencanaan yang baik dan
dikoordinasikan antara program satu dengan program lainnya;
perlu ditetapkan keputusan kepala UPTD Puskesmas Benteng tentang Tim
Perencanaan dan Tim Pembagi Jasa Pelayanan Tingkat Puskesmas;

10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dan
Kapitasi JKN untuk jasa pelayanan kesehatan dan dukungan biaya operasional
pada FKTP milik Pemerintah.
MEMUTUSKAN

TIM PERENCANAAN DAN TIM PEMBAGI JASA PELAYANAN TINGKAT
PUSKESMAS PADA UPTD PUSKESMAS BENTENG KABUPATEN
MANGGARAI BARAT.
Kesatu : Penetapan Tim Perencanaan Dan Tim Pembagi Jasa Pelayanan Tingkat
Puskesmas pada UPTD Puskesmas Benteng sebagaiman tercantum pada lampiran
Keputusan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
Kedua : Pegawai yang tercantum namanya pada lampiran Keputusan ini, sebagaimana
dimaksud pada diktum pertama mempunyai tugas pokok dan tugas tambahan;
1. Menyusun dokumen perencanaan (RUK dan RPK) UPTD Puskesmas Benteng
2. Melaksanakan tahapan-tahapan perencanaan sebagai berikut :
a. Proses Persiapan
b. Analisis Data
c. Penyusunan RUK Sebelum pembahasan Musrenbang Desa/Kelurahan
d. Penyusunan RPK
e. Menyusun Resnstra, Profil dan Laporan Tahunan
f. Menyusun Manual Mutu Puskesmas
g. Menyusun SPM dan MDGs/SDGs
h. Menyusun Perencanaan SDMK
i. Menyusun Perencanaan Alat Kesehatan, Obat dan Bahan Medis Habis Pakai
(BMHP)
3. Menyusun rancangan pembagian jasa pelayanan
Ketiga : Apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini akan diperbaiki
pada tanggal : 04 Oktober 2018
Vinsensius Paul,S.Kep
TIM PERENCANAAN DAN TIM PEMBAGI JASA PELAYANAN TINGKAT
PUSKESMAS PADA UPTD PUSKESMAS BENTENG KABUPATEN
MANGGARAI BARAT
Nomor : PKM-BTG /SK/ /X / 2018
Tanggal : 04 Oktober Tahun 2018
A. TIM PERENCANAAN DAN TIM PEMBAGI JASA PELAYANAN UPTD PUSKESMAS BENTENG

1 dr. Florida M.Pantas Dokter Umum Ketua
2 Yohanes Jurus, AMAK Analist Wakil Ketua
3 Valentinus Hibur,A.Md.Kep Perawat Sekeretaris
4 Rohana Alun,S.KM Ahli Penyuluh Kesehatan Anggota
5 Tarsisius Najong,Amd.F Asisten Farmasi Anggota
7 Yosephina Inda Suryani,AMK Perawat Anggota
8 Ns. Irvan Zuana, S.Kep Perawat Anggota
9 Yuli R.Tasik,A.Md.Kep Perawat Anggota
11 Hendrikus Helmon,AMK Perawat Anggota
B. NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT UPTD


Tim Tim PTP
3 Penyampaian Fokus Pembahasan: Ketua Tim PTP Untuk fokus pembahasan bisa dipilih
RUK.
dan RPK
d.Menyusun perencanaan alat kesehatan,
obat dan bahan habis pakai (BHP)
4 Pembahasan (sesuai fokus pembahasan Ketua Tim PTP
diatas
Kesepakatan
PTP
pada Tanggal : 04 Oktober 2018
Vinsensius Paul,S.Kep
DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : PKM-BTG /SK/ADMEN/ /I / 2016
TENTANG
KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI
Menimbang : a. bahwa dalam pengelolaan dan pelaksanaan program harus menggunakan data
dan informasi yang akurat dan selalu diperbaharui untuk membuat keputusan-
keputusan yang tepat di UPTD Puskesmas Benteng;
b. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, maka harus ada kebijakan,
dan prosedur yang didokumentasikan;
c. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point b, perlu ditetapkan keputusan
kepala UPTD Puskesmas Benteng tentang Ketersediaan Data dan Informasi;

Manajemen Puskesmas.
MEMUTUSKAN

KETERSEDIAAN DATA DAN INFORMASI DI UPTD PUSKESMAS
BENTENG KABUPATEN MANGGARAI BARAT.
Kesatu :Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Benteng tentang Ketersediaan Data dan
Informasi di UPTD Puskesmas Benteng;
Kedua :Data dan Informasi yang diperoleh seperti yang dimaksud dalam kesatu adalah
semua data dasar kesehatan, informasi pelayanan medis dan kewilayahan;
Ketiga :Apabila terdapat kekeliruan dalam penetapan keputusan ini akan diperbaiki
Makmun

BENTENG KABUPATEN MANGGARAI BARAT
Nomor : PKM-BTG /SK/09/IX / 2017
Tanggal : 04 September Tahun 2017
e. TIM PERENCANAAN UPTD PUSKESMAS BENTENG

1 dr. Florida M.Pantas Dokter Umum Ketua
2 Yohanes Jurus, AMAK Analist Wakil Ketua
3 Oliva Y.S.D.Mada Perawat Sekeretaris
4 Rohana Alun,S.KM Ahli Penyuluh Kesehatan Anggota
5 Tarsisius Najong,Amd.F Asisten Farmasi Anggota
7 Yosephina Inda Suryani,AMK Perawat Anggota
8 Ns. Irvan Zuana, S.Kep Perawat Anggota
9 Emerlinda F.Haya, A.Md.KL Sanitariant Anggota
11 Yadviga Aditama Kaji,AMK Perawat Anggota
f. NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA PENYUSUNAN PERENCANAAN TINGKAT UPTD


Tim Tim PTP
3 Penyampaian Fokus Pembahasan: Ketua Tim PTP Untuk fokus pembahasan bisa dipilih
RUK.
dan RPK
d.Menyusun perencanaan alat kesehatan,
obat dan bahan habis pakai (BHP)
4 Pembahasan (sesuai fokus pembahasan Ketua Tim PTP
diatas
Kesepakatan
PTP
pada Tanggal : 04 September 2017
Makmun
DINAS KESEHATAN
Jln Daniel Daeng Nabit, Labuan Bajo, Kec. Komodo Kab. Manggarai Barat Prov. NTT
Kode Pos : 86554,Telp/Fax.: (0385)2443205
Email :mabardinkes@yahoo.co.id
KEPUTUSAN
KEPALA DINAS KESEHATAN
Nomor : Dinkes.188.48 /SK/198.a/ III / 2017
TENTANG
STRUKTUR ORGANISASI UPTD PUSKESMAS BENTENG

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan kepastian penyelenggaraan pelayanan di
UPTD Puskesmas Benteng dan untuk meningkatkan mutu pelayanan
Puskesmas, maka dipandang perlu menetapkan struktur organisasi UPTD
Puskesmas Benteng;
b. bahwa Pegawai Negeri Sipil dan Kontrak Daerah serta Tenaga Kesehatan
Sukarela yang namanya tercantum dalam lampiran keputusan ini dipandang
mampu dan cakap serta memenuhi syarat untuk ditetapkan sebagai
penanggung jawab organisasi UPTD Puskesmas Benteng;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan

huruf b, maka perlu menetapkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Manggarai Barat tentang Struktur Organisasi UPTD Puskesmas
Benteng;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang

Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 42);
2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten

Manggarai Barat di Provinisi Nusa Tenggara Timur (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 28, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4271);
3. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 112);
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5063);
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1676);
6. Peraturan Daerah Kabupaten Manggarai Barat Nomor 5 Tahun 2016 tentang

Pembentukan dan Susunan Perangkat Daerah Kabupaten Manggarai Barat
(Lembaran Daerah Kabupaten Manggarai Barat tahun 2016 Nomor 5,
Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Manggarai Barat Nomor 167);
7. Peraturan Buapati Manggarai Barat Nomor 37 Tahun 2016 tentang

Kedudukan, Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi Dan Tata Kerja Dinas
Daerah Kabupaten Manggarai Barat (Berita Daerah Kabupaten Manggarai
Barat Tahun 2016 Nomor 37);
8. Peraturan Bupati Manggarai Barat Nomor 21 Tahun 2017 tentang

Pembentukan Organisasi Dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat (Berita Daerah Kabupaten
manggarai Barat Tahun 2017 Nomor 21);
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN KABUPATEN

MANGGARAI BARAT TENTANG STRUKTUR ORGANISASI UPTD
PUSKESMAS BENTENG.
Kesatu : Struktur Organisasi UPTD Puskesmas Benteng sebagaimana termuat dalam

lampiran yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Penanggung jawab organisasi sebagaimana dimaksud pada Diktum Kesatu
mempunyai tugas terhadap pelayanan administrasi dan manajemen
(Admen), Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), Upaya Kesehatan
Perorangan (UKP) di UPTD Puskesmas Benteng.
Ketiga : Dalam melaksanakan tugasnya, penanggung jawab organisasi sebagaimana
dimaksud pada Diktum Kedua bertanggung jawab kepada Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten Manggarai Barat.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Labuan Bajo

pada tanggal : 01 Maret 2017

dr.Imaculata Veronika Djelulut,M.Kes.

Pembina Tk.I
Nip. 19690427 199910 2 001

DINAS KESEHATAN
Jln Pongkor Desa Golo Pongkor, Kec. Komodo Kab. Manggarai Barat Prov. NTT
Kode Pos : 86554,Telp/Fax.: -
KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUKESMAS BENTENG
Nomor : PKM-BTG /SK/ADMEN/ / II / 2017
TENTANG
KETENTUAN TATA NASKAH DAN PENDOKUMENTASIAN DOKUMEN
DAN REKAM KEGIATAN PUSKESMAS
Menimbang : a. bahwa agar semua penulisan dokumen akreditasi setiap Pokja sama, perlu
adanya ketentuan tata naskah;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a

perlu ditetapkan kebijakan tentang ketentuan tata naskah dan
pendokumentasian dokumen dan rekam kegiatan;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 114,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia 5063);
2. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi

Birokrasi Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2012 tentang Pedoman Tata
Naskah Dinas Instansi Pemerintah;

tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter GIGI

tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2014 Nomor 1676);
MEMUTUSKAN

KETENTUAN TATA NASKAH DAN PENDOKUMENTASIAN
DOKUMEN DAN REKAM KEGIATAN DI UPTD PUSKESMAS
BENTENG.
Kesatu : 1. Pengendalian Dokumen dan rekam implementasi Puskesmas

adalah Sistem Penomoran dan system penyimpanan dokumen dan
rekam implementasi, baik dokumen perkantoran maupun
dokumen akreditasi Puskesmas.
2. Dokumen Induk adalah dokumen asli dan telah disahkan oleh
Kepala FKTP.
3. Dokumen Terkendali adalah dokumen yang didistribusikan
kepada secretariat/tiap unit/pelaksana, terdaftar dalam Distribusi
Dokumen Terkendali, dan menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan dan dapat ditarik bila ada perubahan (revisi). Dokumen
ini harus ada tanda/stempel “TERKENDALI”.
4. Dokumen tidak terkendali adalah dokumen yang didistribusikan
untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak diluar
FKTP digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat
digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan dan
memiliki tanda/stempel “TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak
mengeluarkan dokumen ini adalah Penanggung jawab Manajemen
Mutu dan tercatat pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak
Terkendali.
5. Dokumen Kedaluwarsa adalah dokumen yang dinyatakan sudah
tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/revisi
sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan
pekerjaan. Dokumen induk diidentifikasidan dokumen sisanya
dimusnahkan.
6. Kelompok dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen/
rekaman (contoh kelompok SOP, Instuksi Kerja, Rekaman
Kegiatan dan sebagainya)
Kedua : Pengendalian dokumen akreditasi wajib mentaati system pengendalian

dokumen yang telah ditentukan didalam kebijakan pengendalian dokumen
ini.
Ketiga : Ketentuan tata naskah dan pengendalian dokumen menerapkan hal-hal
sebagai berikut :
A. Menggunakan kertas F4 ukuran W:21,59 cm dan H:33 cm, margin
T:3,B:2 .L:3.R:2 dengan huruf Arial, ukuran 11, spasi 1,5.
B. Pengkodean Kelompok :
1. Admimnistrasi dan Manajemen Puskesmas dengan kode :
a. Bab I : ADMEN. I
b. Bab II :ADMEN .II
c. Bab III : ADMEN. III
2. Upaya Kesehatan Masyarakat dengan kode :
a. Bab IV : UKM. IV
b. Bab V : UKM.V
c. Bab VI : UKM. VI
3. Upaya Kesehatan Perorangan dengan kode :
a. Bab VII : UKP.VII
b. Bab VIII : UKP.VIII
c. Bab IX : UKP.IX
4. Standar Prosedur Operasional, disingkat SOP,
5. Daftar tilik,disingkat :Dt,
6. Kerangka acuan, disingkat : KA,
7. Surat Keputusan, disingkat : SK,
8. Kebijakan, disingkat, Kb,
9. Dokumen eksternal disingkat : Dek,
10. Manual Mutu,disingkat : MM,
11. Pedoman Mutu, disingkat :PM,
12. Audit Internal, disingkat : AI
C. Sistem Pembuatan
1. Sistem pembuatan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan aturan
Pemerintah Daerah Kabupaten Manggarai barat.
2. Pembuatan dokumen akreditasi sesuai dengan Pedoman
Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama.
3. Kop pembuatan SOP sesuai dengan lampiran I surat keputusan ini
dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan.
4. Sistem pembuatan rekam implementasi sesuai aturan yang berlaku
di masing-masing program,
D. Sistem Penomoran Surat
1. Surat masuk dan keluar, Surat Keputusan, Surat Perintah, Surat
Perintah Kerja, Dokumen Pengadaan serta dokumen kerja sama
seuai dengan ketentuan yang berlaku di Kabuapaten Manggarai
Barat.
2. Sistem penomoran disesuaikan dengan nomor masing-masing
Pokja.
3. Contoh penomoran untuk SK: PKM-BTG/SK/ADMEN.I/001/I /
2017, adalah Nama Puskesmas, Surat Keputusan, Administrasi
Manajemen Bab I, nomor urut dokumen, bulan dan tahun dan
pembuatan.
4. Contoh penomoran untuk SOP: PKM-BTG/ SOP/ADMEN.I/ 001/
I/2017, adalah Nama Puskesmas, Standar Prosedur Operasional,
Administrasi Manajemen Bab I, nomor urut dokumen, bulan dan
tahun pembuatan dokumen.
E. Sistem Penyimpanan
1. Dokumen rekam klinik/medic wajib disimpan sekuarang-kurangnya
dua tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien pindah tempat atau
meninggal, setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas
dilampaui, rekam klinis dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan
tindakan atau persetujuan lainnya harus disimpan jangka waktu 10
tahu terhitung tanggal dibuatnya.
2. Sistem penyimpanan resep yang telah dilayani di Puskesmas harus
tanda :
Umum : resep umum
BPJS Kes: resep peserta asuransi kesehatan, Jamkesmas, Jamkesda
dan Jampersal
3. Penyimpanan dokumen/arsip perkantoran sesuai dengan system
penyimpanan dokumen/arsip aturan Pemerintah Kabupaten
Manggarai Barat.
4. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan masing-masing
kelompok pelayanan, sedangkan dokumen induk semua Pokja dan
Program disimpan di Tim Mutu.
F. Sistem Regulasi dan Akses
1. Dokumen klinik/medic menjadi kewenangan dokter/dokter gigi.
2. Dokumen perkantoran dan akreditasi menjadi kewenangan Kepala
Puskesmas.
3. Rekam implementasi menjadi kewenangan penanggung jawab dan
pelaksana program.
G. Evaluasi
Evaluasi dokumen dilakukan minimal dua tahun sekali atau jika ada
permasalahan terkait hal tersebut.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.
pada tanggal : Februari 2017
MAKMUN
DINAS KESEHATAN
Jln.Pongkor Desa Golo Pongkor Kec. Komodo Kab.Manggarai Barat Prov.NTT
KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG

NOMOR: PKM.BTG/ SK/ ADMEN/ 01 / I/ 2018
TENTANG
SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BENTENG
Menimbang: a. bahwa ketidaksesuaian dalam Pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dengan

tujuan yang telah diharapkan dapat terjadi sewaktu-waktu;
b. bahwa Monitoring dan Evaluasi Sistem Manajemen Mutu merupakan bagian
penting dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu yang dilakukan oleh Tim
Audit Internal;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana dimaksud dalam huruf a dan b di
atas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Tim Audit
Internal Puskesmas Benteng;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 Tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor: 741/Menkes /SK/ II/
2004 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /Kota;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 128/Menkes/SK/II/2004
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG SUSUNAN TIM AUDIT

INTERNAL UPTD PUSKESMAS BENTENG
Kesatu : Susunan Tim Audit Internal di UPTD Puskesmas Benteng tertuang dalam lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini ;
Kedua : Wewenang, Tanggung Jawab dan Tugas dari Tim Audit Internal Puskesmas yang
dimaksud dalam Diktum PERTAMA sebagaimana tercantum dalam lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini;
Ketiga : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapannya akan
diadakan perbaikan kembali sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di: Benteng

pada tanggal: 23 Januari 2018
MAKMUN
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS
NOMOR :PKM.BTG/SK/ADMEN/ 01 /I /2018
TANGGAL : 23 JANUARI 2018
TENTANG :SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS
BENTENG, WEWENANG, TANGGUNG JAWAB, TUGAS TIM
AUDIT INTERNAL
NO NAMA/ NIP JABATAN DALAM TIM KETERANGAN

1 Makmun/ 19760926 199703 1 004 Penanggung Jawab Ka.Puskesmas
2 Vinsensius Paul, S.Kep/ 19750907 200012 1 003 Ketua Kasubag. TU
3 Yosephina I.Suryani/ 19890202 201101 2 014 Sekretaris Perawat
4 Rohana Alun, S.KM/ 19871203 201101 2 011 Koordinator Audit Admen Promkes
5 Emerlinda F.Haya/ 19870415 201001 2 025 Koordinator Audit UKM Sanitarian
6 Yuliana Yuyun/ 19890410 201705 2 006 Koordinator Audit UKp Bidan
1. Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik, objektif, dan
terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu telah sesuai dengan
peraturan.
2. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas atas hasil audit internalnya untuk
menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu dan
kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara umum.
3. Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi : pembagian auditee
dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil manajemen,
menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/unit yang ada di Puskesmas
meliputi : mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah
dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa silang,
mewawancarai auditee, melakukan survey, mencari informasi dari sumber luar,
menganalisis data dan informasi, dan menyimpulkan hasil temuan.
- Melaporkan semua hasil temuan audit kepada Ketua Tim Mutu/ Wakil Manajemen.
- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
4. Tugas Integrasi/Tambahan
Melaksanakan tugas lain yang diberikan oleh Kepala Puskesmas.
Kepala UPTD PuskesmasBenteng
MAKMUN
DINAS KESEHATAN

NOMOR: PKM.BTG/ SK/ ADMEN/ 02 /II/ 2018
TENTANG
SUSUNAN TIM MUTU UPTD PUSKESMAS BENTENG
Menimbang : a. bahwa pasien dan atau masyarakat mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan
yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
UPTD Puskesmas Benteng perlu disusun Tim Mutu UPTD Puskesmas Benteng;
c. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan tim mutu Puskesmas sebagaimana
dimaksud pada poin a dan b, dipandang perlu menetapkannya surat keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Benteng;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas
5 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 128/Menkes/SK/II/2004
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG SUSUNAN TIM MUTU

Kesatu : Susunan Tim Mutu di UPTD Puskesmas Benteng tertuang dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini ;
Kedua : Wewenang, Tanggung Jawab dan Tugas dari Tim Mutu Puskesmas yang

pada tanggal: 22 Februari 2018
MAKMUN

NOMOR :PKM.BTG/SK/ADMEN/ 02 /II /2018
TANGGAL : 22 FEBRUARI 2018
TENTANG :SUSUNAN TIM MUTU UPTD PUSKESMAS BENTENG,
WEWENANG, TANGGUNG JAWAB, TUGAS TIM MUTU
NO NAMA/ NIP JABATAN KETERANGAN
DALAM TIM
2 dr.Florida Marianti Pantas/19870312 201705 2 003 Ketua Dokter Umum
3 Oliva Y.S.D.Mada/ 19821213 200212 2 001 Sekretaris Perawat
4 Yohanes Jurus,AMAK/ 19800412 200904 1 003 Tim Mutu Admen Analist
5 Yuliana Irwanti,Amd.Keb/19930705 201503 2 004 Tim Mutu Admen Bidan
6 Yosephina I.suryani,AMK/19890202 201101 2 014 Tim Mutu UKM Perawat
7 Fransiskus Ngandeng,Amd.Gz/19760807 201001 1 012 Tim Mutu UKM Nutrisionis
8 Tarsisius Najong,Amd.AF/19850203 201001 1 015 Tim Mutu UKP Farmasi
9 Pandriana Buana,Amd.Keb/19920317 201503 2 004 Tim Mutu UKP Bidan
1. Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses peningkatan mutu pelayanan Puskesmas secara
sistematik, komprehensif, objektif, dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan
manajemen mutu telah sesuai dengan peraturan.
2.Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas atas hasil kegiatannya untuk
menyelesaikan permasalahan pelayanan Puskesmas, terutama ditinjau dari perspektif mutu
dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara umum.
3.Tugas
- Merencanakan program kegiatan Tim Mutu Puskesmas, meliputi : pembagian tugas
tim, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil manajemen, menyiapkan
semua sarana untuk melakukan kegiatan Pogram Puskesmas.
- Melakukan tugas dengan menilai dan mengevaluasi terhadap seluruh poli/unit yang
ada di Puskesmas termasuk Jaringannya meliputi : mengamati proses, meminta
penjelasan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-
bukti, mewawancarai, melakukan survey, mencari informasi dari sumber luar,
menganalisis data dan informasi, dan menyimpulkan hasil kegiatan Tim Mutu
Puskesmas.
- Melaporkan semua hasil kegiatan Tim Mutu kepada Kepala UPTD Puskesmas.
- Merencanakan kegiatan yang akan dilakukan periode selanjutnya.
4.Tugas Integrasi/Tambahan
pada tanggal : 22 Februari 2018
MAKMUN
DINAS KESEHATAN

NOMOR: PKM.BTG/ SK/ ADMEN/ /IV/ 2018
TENTANG
TIM KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (K3) UPTD PUSKESMAS BENTENG
Menimbang : a. bahwa untuk menunjang pelaksanaan tugas pelayanan kesehatan dasar pada
UPTD Puskesmas Benteng;
b. bahwa keselamatan kesehatan kerja perlu bagi tenaga kesehatan untuk
melakukan jenis pekerjaan baik tindakan medis maupun non medis sesuai dengan
peraturan perundang-undangan;
c. bahwa pegawai yang namanya tercantum dalam Surat Keputusan ini dianggap
mampu melaksanakan tugasnya dan dipandang perlu menetapkannya dalam Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Benteng;

Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG TIM KESELAMATAN

KESEHATAN KERJA (K3) UPTD PUSKESMAS BENTENG
Kesatu : Mengangkat petugas sebagai penanggung jawab dan anggota Tim Keselamatan
Kesehatan Kerja (K3) di UPTD Puskesmas Benteng.
Kedua : Tugas-tugas penanggung jawab dan anggota Keselamatan Kesehatan Kerja (K3) :
1.Melaksanakan advokasi Keselamatan Kesehatan Kerja kepada Kepala Puskesmas
2.Melakukan identifikasi bahaya lingkungan kerja pada masing-masing unit.
3.Menyusun program kegiatan K3 pada masing-masing unit.
4.Melaporkan hasil kerja Tim K3 kepada Kepala Puskesmas
4.Mengevaluasi program kegiatan K3 di tingkat Puskesmas

pada tanggal: 12 April 2018
MAKMUN
NOMOR :PKM.BTG/SK/ADMEN/ /IV /2018
TANGGAL : 12 ARIL 2018
TENTANG : TIM KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (K3) UPTD
PUSKESMAS BENTENG

DALAM TIM
2 dr.Florida Maryanti Pantas/19870312 201705 2 003 Ketua Dokter Umum
3 Ns.Muhamad Mardin,S.Kep/- Sekretaris Perawat
4 Yuli R.Tasik/ 19811012 201101 2 017 Surveylance Medik Perawat
5 Emerlinda F.Haya/19870415 201001 2 025 Surveylance Lingkungan Sanitarian
6 Rohana Alun,S.KM/19871203 201101 2 001 Promosi Kerja Promkes
7 Tarsisius Najong,Amd.AF/19850203 201001 1 015 Penyediaan APD Farmasi
8 Ns.Muhamad Mardin,S.Kep/- Pencatatan & Pelaporan Perawat
1. Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses menjamin Keselamatan Kesehatan Kerja petugas
Puskesmas secara sistematik, komprehensif, objektif, dan terdokumentasi untuk
memastikan bahwa kegiatan Tim K3 telah sesuai dengan peraturan.
2.Tanggung Jawab
menyelesaikan permasalahan pelayanan Puskesmas, terutama ditinjau dari perspektif
Keselamatan Kesehatan Kerja secara umum.
pada tanggal :12 April 2018
MAKMUN
DINAS KESEHATAN

NOMOR: PKM.BTG/ SK/ ADMEN/ / I/ 2019
TENTANG
SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS BENTENG
Menimbang: a. bahwa ketidaksesuaian dalam Pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu dengan

tujuan yang telah diharapkan dapat terjadi sewaktu-waktu;
b. bahwa Monitoring dan Evaluasi Sistem Manajemen Mutu merupakan bagian
penting dalam pelaksanaan Sistem Manajemen Mutu yang dilakukan oleh Tim
Audit Internal;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana dimaksud dalam huruf a dan b di
atas perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas tentang Tim Audit
Internal Puskesmas Benteng;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang Nomor 12 Tahun 2011 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-Undangan;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penyusunan dan
Penerapan Standar Pelayanan Minimal;
Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG SUSUNAN TIM AUDIT

INTERNAL UPTD PUSKESMAS BENTENG
Kesatu : Susunan Tim Audit Internal di UPTD Puskesmas Benteng tertuang dalam lampiran
yang merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini ;
Kedua : Wewenang, Tanggung Jawab dan Tugas dari Tim Audit Internal Puskesmas yang

pada tanggal: 23 Januari 2018
MAKMUN
NOMOR :PKM.BTG/SK/ADMEN/ 01 /I /2018
TANGGAL : 23 JANUARI 2018
TENTANG :SUSUNAN TIM AUDIT INTERNAL UPTD PUSKESMAS
BENTENG, WEWENANG, TANGGUNG JAWAB, TUGAS TIM
AUDIT INTERNAL
NO NAMA/ NIP JABATAN DALAM TIM KETERANGAN

2 Vinsensius Paul, S.Kep/ 19750907 200012 1 003 Ketua Kasubag. TU
3 Yosephina I.Suryani/ 19890202 201101 2 014 Sekretaris Perawat
4 Rohana Alun, S.KM/ 19871203 201101 2 011 Koordinator Audit Admen Promkes
5 Emerlinda F.Haya/ 19870415 201001 2 025 Koordinator Audit UKM Sanitarian
6 Yuliana Yuyun/ 19890410 201705 2 006 Koordinator Audit UKp Bidan
5. Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik, objektif, dan
terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu telah sesuai dengan
peraturan.
6. Tanggung Jawab
Bertanggung jawab kepada Kepala Puskesmas atas hasil audit internalnya untuk
menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu dan
kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara umum.
7. Tugas
- Merencanakan pelaksanaan audit internal puskesmas, meliputi : pembagian auditee
dan auditor, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil manajemen,
menyiapkan semua sarana untuk melakukan audit internal.
- Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/unit yang ada di Puskesmas
meliputi : mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah
dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-bukti, memeriksa silang,
mewawancarai auditee, melakukan survey, mencari informasi dari sumber luar,
menganalisis data dan informasi, dan menyimpulkan hasil temuan.
- Melaporkan semua hasil temuan audit kepada Ketua Tim Mutu/ Wakil Manajemen.
- Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.
8. Tugas Integrasi/Tambahan
MAKMUN
DINAS KESEHATAN

NOMOR: PKM.BTG/ SK/ ADMEN/ 02 /II/ 2018
TENTANG
SUSUNAN TIM MUTU UPTD PUSKESMAS BENTENG
Menimbang : a. bahwa pasien dan atau masyarakat mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan
yang bermutu dan aman;
b. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien di
UPTD Puskesmas Benteng perlu disusun Tim Mutu UPTD Puskesmas Benteng;
c. bahwa untuk tertib dan kejelasan kegiatan tim mutu Puskesmas sebagaimana
dimaksud pada poin a dan b, dipandang perlu menetapkannya surat keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Benteng;

Masyarakat;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 44 Tahun 2016 Tentang Pedoman
Manajemen Puskesmas
5 Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 128/Menkes/SK/II/2004
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG SUSUNAN TIM MUTU

Kesatu : Susunan Tim Mutu di UPTD Puskesmas Benteng tertuang dalam lampiran yang
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini ;
Kedua : Wewenang, Tanggung Jawab dan Tugas dari Tim Mutu Puskesmas yang

pada tanggal: 22 Februari 2018
MAKMUN

NOMOR :PKM.BTG/SK/ADMEN/ 02 /II /2018
TANGGAL : 22 FEBRUARI 2018
TENTANG :SUSUNAN TIM MUTU UPTD PUSKESMAS BENTENG,
WEWENANG, TANGGUNG JAWAB, TUGAS TIM MUTU
DALAM TIM
2 dr.Florida Marianti Pantas/19870312 201705 2 003 Ketua Dokter Umum
3 Oliva Y.S.D.Mada/ 19821213 200212 2 001 Sekretaris Perawat
4 Yohanes Jurus,AMAK/ 19800412 200904 1 003 Tim Mutu Admen Analist
5 Yuliana Irwanti,Amd.Keb/19930705 201503 2 004 Tim Mutu Admen Bidan
6 Yosephina I.suryani,AMK/19890202 201101 2 014 Tim Mutu UKM Perawat
7 Fransiskus Ngandeng,Amd.Gz/19760807 201001 1 012 Tim Mutu UKM Nutrisionis
8 Tarsisius Najong,Amd.AF/19850203 201001 1 015 Tim Mutu UKP Farmasi
9 Pandriana Buana,Amd.Keb/19920317 201503 2 004 Tim Mutu UKP Bidan
1. Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses peningkatan mutu pelayanan Puskesmas secara
sistematik, komprehensif, objektif, dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan
manajemen mutu telah sesuai dengan peraturan.
2.Tanggung Jawab
menyelesaikan permasalahan pelayanan Puskesmas, terutama ditinjau dari perspektif mutu
dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara umum.
3.Tugas
- Merencanakan program kegiatan Tim Mutu Puskesmas, meliputi : pembagian tugas
tim, jadwal pelaksanaan, pembuatan surat kepada wakil manajemen, menyiapkan
semua sarana untuk melakukan kegiatan Pogram Puskesmas.
- Melakukan tugas dengan menilai dan mengevaluasi terhadap seluruh poli/unit yang
ada di Puskesmas termasuk Jaringannya meliputi : mengamati proses, meminta
penjelasan, menelaah dokumen, memeriksa dengan daftar periksa, mencari bukti-
bukti, mewawancarai, melakukan survey, mencari informasi dari sumber luar,
menganalisis data dan informasi, dan menyimpulkan hasil kegiatan Tim Mutu
Puskesmas.
- Melaporkan semua hasil kegiatan Tim Mutu kepada Kepala UPTD Puskesmas.
- Merencanakan kegiatan yang akan dilakukan periode selanjutnya.
pada tanggal : 22 Februari 2018
MAKMUN
DINAS KESEHATAN

NOMOR: PKM.BTG/ SK/ ADMEN/ /IV/ 2018
TENTANG
TIM KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (K3) UPTD PUSKESMAS BENTENG
Menimbang : a. bahwa untuk menunjang pelaksanaan tugas pelayanan kesehatan dasar pada
UPTD Puskesmas Benteng;
b. bahwa keselamatan kesehatan kerja perlu bagi tenaga kesehatan untuk
melakukan jenis pekerjaan baik tindakan medis maupun non medis sesuai dengan
peraturan perundang-undangan;
c. bahwa pegawai yang namanya tercantum dalam Surat Keputusan ini dianggap
mampu melaksanakan tugasnya dan dipandang perlu menetapkannya dalam Surat
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Benteng;

Masyarakat;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS TENTANG TIM KESELAMATAN

KESEHATAN KERJA (K3) UPTD PUSKESMAS BENTENG
Kesatu : Mengangkat petugas sebagai penanggung jawab dan anggota Tim Keselamatan
Kesehatan Kerja (K3) di UPTD Puskesmas Benteng.
Kedua : Tugas-tugas penanggung jawab dan anggota Keselamatan Kesehatan Kerja (K3) :
1.Melaksanakan advokasi Keselamatan Kesehatan Kerja kepada Kepala Puskesmas
2.Melakukan identifikasi bahaya lingkungan kerja pada masing-masing unit.
3.Menyusun program kegiatan K3 pada masing-masing unit.
4.Melaporkan hasil kerja Tim K3 kepada Kepala Puskesmas
4.Mengevaluasi program kegiatan K3 di tingkat Puskesmas

pada tanggal: 12 April 2018
MAKMUN
NOMOR :PKM.BTG/SK/ADMEN/ /IV /2018
TANGGAL : 12 ARIL 2018
TENTANG : TIM KESELAMATAN KESEHATAN KERJA (K3) UPTD
PUSKESMAS BENTENG

DALAM TIM
2 dr.Florida Maryanti Pantas/19870312 201705 2 003 Ketua Dokter Umum
3 Ns.Muhamad Mardin,S.Kep/- Sekretaris Perawat
4 Yuli R.Tasik/ 19811012 201101 2 017 Surveylance Medik Perawat
5 Emerlinda F.Haya/19870415 201001 2 025 Surveylance Lingkungan Sanitarian
6 Rohana Alun,S.KM/19871203 201101 2 001 Promosi Kerja Promkes
7 Tarsisius Najong,Amd.AF/19850203 201001 1 015 Penyediaan APD Farmasi
8 Ns.Muhamad Mardin,S.Kep/- Pencatatan & Pelaporan Perawat
1. Wewenang
Memiliki wewenang dalam proses menjamin Keselamatan Kesehatan Kerja petugas
Puskesmas secara sistematik, komprehensif, objektif, dan terdokumentasi untuk
memastikan bahwa kegiatan Tim K3 telah sesuai dengan peraturan.
2.Tanggung Jawab
menyelesaikan permasalahan pelayanan Puskesmas, terutama ditinjau dari perspektif
Keselamatan Kesehatan Kerja secara umum.
pada tanggal :12 April 2018
MAKMUN
STANDAR PROSEDUR PELAYANAN (SPP)
PELAYANAN LOKET
1. Jenis pelayanan : Pelayanan jasa berupa pendaftaran pasien.
2. Jam kerja : Senin – kamis : pukul 07.30 -11.00

: Jumad – sabtu : pukul 07.30 -10.00
3. Persyaratan Pelayanan
 Pasien datang membawa kartu / Nomor Indeks
 Pasien membawa kartu jamkesmas, jamkesda, dan askes
4. Biaya atau Tarif pelayanan

 Pasien umum membayar karcis retribusi sebesar Rp.7.500 sesuai PERDA
 Pasien jamkesmas, jamkesda, askes: gratis
5. Waktu Penyelesaian Pelayanan

 Setiap pasien dilayani selama 5 menit
6. Prosedur Pelayanan
1. Pasien Datang ke Loket

Bagi yang belum pernah berkunjung ke puskesmas (kunjungan baru) mendaftarkan diri dengan
menyampaikan data nama, umur, alamat, nama KK, keperluan, kepada petugas pelayanan loket
dengan membayar karcis retibusi sebesar Rp. 7.500, kemudian semua data dituliskan pada status
rawat jalan dan juga datanya dimasukan kedalam buku register sesuai jenis kunjungan lalu dibuat
kartu INDEK sebagai bukti bahwa pasien tersebut adalah kunjungan baru. Bagi pasien yang
sudah pernah berkunjung datang dengan membawa kartu INDEK, kartu askes, kartu jamkesmas,
kartu jamkesda.
2. Diloket pasien mendapatkan pelayanan yang diinginkan sesuai standart.
Diloket pasien mendapatkan pelayanan berupa registasi status pasien dan catatan medik untuk
mendapat pelayanan lanjutan pada masing – masing poli pelayanan.
7. Alur Pelayanan Ruang Loket
PASIEN
DATANG
LOKET
PASIEN PASIEN PASIEN PASIEN

JKM JKDA ASKES UMUM
REGISTER
KUNJUNGAN
CM
POLI POLI POLI POLI LABOR MTBS SANITASI

KIA & UMUM GIGI GIZI AT
KB
8. Kompetesi Petugas
Pasien dilayani oleh petugas loket.
9. Sarana dan Prasarana
 Meja
 Kursi
 Rak
 Buku register
 Kartu rawat jalan
 Map
 ATK
10. Penanganan, pengaduan, saran dan masukan
1. Secara lisan dapat langsung disampaikan kepada petugas loket yang melayani
2. Secara tidak lansung dapat disampaikan melalui:
- Kotak saran
- Call center
- 082144798718 (Kepala Puskesmas)
- 085299010634 (Plt.Kasubag.TU)
- 081239217554 (Ibu Yolan)
- 085253577052 (Bidan Elsi)
- 082144933942 (Bidan Yuyun)
Ditetapkan di : BENTENG
Pada tanggal : 29 Oktober 2015
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
PELAYANAN POLI UMUM
1. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan, pemberian

resep dan konsultasi kesehatan.
2. Jam Kerja : Pelayanan Poli Umum diberikan pada :
 Senin – Kamis : Pukul 08.30 – 11.30 Wita
 Jum’at : Pukul 08.30 – 10.00 Wita
 Sabtu : Pukul 08.30 – 10.30 Wita
3. Persyaratan Pelayanan :
 Pasien yang datang ke Poli UMUM dengan status kesehatan (KRJ) yang diperoleh dari loket
pendaftaran.
4. Biaya/Tarif Pelayanan
 Untuk pasien umum jika ada tindakan akan dikenakan biaya sesuai PERDA sebagai :
 Kunjungan Baru :
 Jahit Luka : Rp. 50.000,-
 Sirkumsisi : Rp. 150.000,-
 Incisi Abses : Rp. 75.000
 Ekstra Kuku : Rp. 50.000,-
 Tindakan Darurat/P3K : Rp. 50.000,-
 Kunjungan Lama :
 Perawatan Luka : Rp. 10.000,-
 Perawatan Sirkumsisi : Rp. 10.000,-
 Perawatan Incisi Abses : Rp. 10.000,-
 Perawatan Ekstra Kuku :Rp. 10.000,-
 Perawatan Tindakan Darurat/P3K : Rp. 10.000,-
 Untuk pasien Jamkesmas dan Askes : gratis.
5. Waktu Penyelesaian Pelayanan :

 Pemeriksaan Fisik : 10 menit
 Tindakan Medik : disesuaikan dengan kasus
1) Pasien datang di Poli Umum.
Pasien dipanggil oleh petugas Poli Umum berdasarkan nomor urut register dari loket yang
diantar oleh petugas loket. Status pasien dicatat di Buku Register Rawat Jalan oleh petugas
Poli Umum.
2) Di Ruang Poli Umum, pasien akan mendapatkan pelayanan sesuai standar pelayanan.
Di ruang Poli Umum, pasien mendapatkan pelayanan berupa : pemeriksaan fisik, jika
membutuhkan pemeriksaan lanjutan maka pasien akan dirujuk ke Laboratorium, Poli Gizi,
Poli KIA dan KB, Poli Gigi, Poli TB, Klinik VCT, Klinik Sanitasi, Ruang Konseling.
Selanjutnya pasien kembali ke Poli Umum untuk mendapatkan pemeriksaan lanjutan berupa
diagnose, tindakan medic dan resep.
Bagi pasien yang tidak membutuhkan rujukan ke program yang lain akan langsung
mendapatkan diagnose, tindakan medic dan resep obat.
7. Alur Pelayanan Poli Umum
8. Kompetensi Petugas
Pelayanan Poli Umum ditangani oleh Dokter dan Perawat sesuai standart.
 Meja
 Kursi
 Buku Register
 Alat Medis
 ATK
 Bad Pasien

- Kotak saran
- Call center
- 081239217554 (Ibu Yolan)
- 085253577052 (Bidan Elsi)
- 082144933942 (Bidan Yuyun)
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
PELAYANAN POLI KIA DAN KB
1. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan ibu hamil

(ANC), ibu Nifas, Neonatus dan pelayanan KB.
2. Jam Kerja :
 Pelayanan KIA diberikan pada :
Selasa,Kamis,Jumat : Pukul 08.00 – 11.30 Wita
 Pelayanan KB diberikan pada :
Senin : Pukul 08.00 – 10.30 Wita (IUD,Suntikan,Pil)
Rabu, Sabtu : Pukul 08.00 – 11.30 Wita ( Implant, Suntikan, Pil)
 Bumil dan peserta KB membawa Kartu INDEK.
 Bagi Bumil dengan kunjungan ulangan membawa Buku KIA.
 Membawa Kartu Jamkesmas dan Jamkesda bagi Bumil dan Akseptor KB yang memiliki
Jamkesmas dan Jamkeda
 Membawa Kartu KB (K1) bagi peserta KB Aktif
 Membawa Kartu Askes bagi Bumil dan peserta KB yang memiliki kartu Askes.
 Semua Bumil dan Akseptor KB Aktif yang memiliki Kartu Jamkesmas dan Askes, maupun
tidak memiliki Kartu Jamkesmas dan Askes tidak dikenakan biaya (gratis)
 Anamnese : 7 menit
 Diagnosa : 2 menit
 Pemeriksaan : 10 menit
 Konseling : 5 menit
1) Bumil dan Akseptor KB Aktif datang di Poli KIA dan KB.

 Bumil datang dan mendaftarkan diri di Loket untuk mendapatkan status.
 Bagi Bumil yang baru pertama kali datang ke Poli KIA dan KB, menyerahkan Kartu
Jamkesmas dan Kartu Identitas lainnya untuk mendapatkan pelayanan KIA dan KB
(ANC dan KB).
 Bumil baru di rujuk ke Lab untuk mendapatkan pemeriksaan Lab.sederhana (Hb,
DDR, Golda)
 Bagi Bumil yang melakukan kunjungan ulangan datang dengan membawa Buku
KIA, Kartu INDEK, Kartu Askes untuk mendapatkan pelayanan ulangan KIA (ANC
dan KB).
2) Di Poli KIA dan KB, Bumil dan Akseptor KB Aktif akan mendapatkan pelayanan
yang diinginkan sesuai standart.
Di Poli KIA dan KB, Bumil dan Akseptor KB Aktif akan mendapatkan pelayanan
pemeriksaan kehamilan (ANC Bermutu 7-T). Selain itu, juga mendapatkan pelayanan KB
serta konseling KIA dan KB.
Pelayanan ANC Bermutu diberikan kepada Bumil sesuai dengan kebutuhan Bumil,
pelayanan dilakukan secara rujukan lintas program ke Laboratorium, Gizi, Imunisasi, TB,
Sanitasi. Setelah dilakukan pemeriksaan lintas program, Bumil kembali ke Poli KIA dan KB
untuk mendapatkan resep obat. Apabila terdapat Bumil dengan Kasus Risti,dilakukan
Konsultasi ke dokter jaga dan apabila membutuhkan pelayanan rujukan di jenjang yang lebih
tinggi (RSUD Ruteng), maka petugas KIA dan KB akan melakukan pelayanan rujukan.
7. Alur Pelayanan Poli KIA dan KB
Bumil dan Akseptor KB ditangani oleh Bidan. Selain itu juga berkolaborasi dengan dokter umum
dan perawat
 Meja
 Kursi
 Alat medis
 Obat-obatan dan bahan habis pakai
 Bed Bumil
 Buku KIA
 ATK
 Lembar Balik KIA dan KB
- Kotak saran
- Call center
- 081239217554 (Ibu Yolan)
- 085253577052 (Bidan Elsi)
- 082144933942 (Bidan Yuyun)
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
PELAYANAN POLI GIGI
1. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan gigi dan pengobatan

2. Jam Kerja : Pelayanan Poli Gigi diberikan pada :
 Senin – Kamis : 08.00 - 11.30 Wita
 Jumat - Sabtu : 08.00 - 10.30 Wita
 Membawa Kartu Berobat bagi pasien umum yang pernah berobat ke Puskesmas Wae
Nakeng.
 Membawa Kartu Jamkesmas bagi Pasien Jamkesmas dan Jamkesda
 Membawa Kartu Askes bagi Pasien Askes
4. Biaya/Tarif Pelayanan : :
 Pasien umum, dikenakan tariff sesuai PERDA sebagai berikut :
a) Pencabutan gigi tetap tanpa komplikasi : Rp. 25.000,-
b) Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi : Rp. 28.000,-
c) Pencabutan gigi susu tanpa infeksi : Rp. 10.000,-
d) Pencabutan gigi susu dengan infeksi : Rp. 10.000,-
e) Insisi Abses Kecil : Rp. 10.000,-
f) Penambalan dengan Amalgam : Rp. 20.000,-
g) Penambalan sementara : Rp. 10.000,-
h) Penambalan dengan silikat : Rp. 20.000,-
i) Pembersihan Karang Gigi : Rp. 10.000,-
j) Perawatan Jaringan Pendukung Gigi : Rp. 10.000,-
k) Reparasi : Rp. 10.000,-
l) Kontrol Pos Insisi : Rp. 10.000,-
 Pasien JAMKESMAS, JAMKESDA dan ASKES gratis

 Pencabutan gigi tetap tanpa komplikasi : 20 menit
 Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi : 30 menit
 Pencabutan gigi susu tanpa infeksi : 10 menit
 Pencabutan gigi susu dengan infeksi : 30 menit
 Insisi Abses Kecil : 45 menit
 Penambalan dengan Amalgam : 45 menit
 Penambalan sementara : 15 menit
 Penambalan dengan silikat : 30 menit
 Pembersihan Karang Gigi : 45 menit
 Perawatan Jaringan Pendukung Gigi : 30 menit
 Reparasi : 45 menit
 Kontrol Pos Insisi : 20 menit
6. Prosedur Pelayanan :
1). Pasien datang ke Poli Gigi
Pasien datang ke Poli Gigi dengan membawa Status Penderita.
2) Di Ruang Poli Gigi, Pasien mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan sesuai standart.
Pasien datang ke Poli Gigi dengan membawa Status Penderita, langsung mendapatkan
pemeriksaan dari petugas poli gigi (dokter gigi bersama perawat gigi), bila diperlukan akan
dirujuk ke laboratorium, kemudian dilakukan diagnosa dan tindakan medik yang dibutuhkan.
Selanjutnya, pasien mendapat pelayanan obat. Apabila pasien membutuhkan pelayanan
rujukan ke jenjang yang lebih tinggi (RS), maka petugas (dokter gigi bersama perawat gigi)
akan melakukan rujukan.
7. Alur Pelayanan Poli Gigi
Pasien ruang Poli Gigi ditangani oleh petugas poli gigi yang terdiri dari Dokter Gigi dan Perawat
Gigi.

 Dental Unit
 Instrumen Gigi
 Buku Register
 ATK
 Ember /Gayung / Cerek Air / Gelas Kumur
 Sterilisator
- Kotak saran
- Call center
- 081239217554 (Ibu Yolan)
- 085253577052 (Bidan Elsi)
- 082144933942 (Bidan Yuyun)
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
PELAYANAN POLI GIZI
1. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa konseling Gizi dan Intervensi Gizi
(Terapi Diet).
2. Jam Kerja :
a) Rawat Jalan, diberikan pada :
 Jum’at – Sabtu : Pukul 07.30 – 11.00 Wita
b) Rawat Inap, diberikan pada :
 Makan Pagi : Pukul 06.00 – 07.00 Wita
 Snack : Pukul 09.30 – 10.00 Wita
 Makan Siang : Pukul 12.00 – 12.30 Wita
 Snack : Pukul 16.00 – 16.30 Wita
 Makan Malam : Pukul 18.00 – 19.00 Wita
 Pasien membawa Kartu rawat jalan untuk mendapatkan pelayanan di loket.
4. Biaya/Tarif Pelayanan : Gratis

 Terapi Diet/Penyajian Makanan : 1 Jam per 1 kali penyajian (khusus pasien rawat inap)
1) Pasien datang ke Poli Gizi.

Pasien datang ke Poli Gizi dengan membawa map family folder
2) Pasien di Rujuk ke Laboratorium.
Pasien di Rujuk ke Laboratorium untuk pemeriksaan DDR, Hb, Feces.
3) Dari Laboratorium pasien ke poli umum.
Di poli umum pasien mendapat pelayanan dari dokter.
4) Di Poli Gizi pasien akan mendapatkan pelayanan yang di butuhkan sesuai standar
pelayanan gizi.
Di poli gizi pasien mendapatkan pelayanan pengukuran Antropometri, penimbangan BB,
Konseling gizi dan intervensi terapi diet untuk pasien rawat inap.
7. Alur Pelayanan :
PASIEN DATANG
LOKET
LABORATORIUM POLI POLI KLINIK MTBS RAWAT

UMUM KIA SANITASI INAP
POLI
GIZI
TERAPI
DIET
APOTIK
DAPUR
PASIEN GIZI
PULANG
Di Poli Gizi, pasien ditangani oleh Nutrisionist (Ahli Nutrisi).
 Timbangan
 Alat Ukur TB, LILA (Antropometri)
 Alat Masak
 Lembar Balik Informasi Gizi/Menu Standar
 Food Modeling
 Leaflet tentang Bahan Makanan Penukar
 Leaflet tentang Diet sesuai jenis penyakit
- Kotak saran
- Call center
- 081239217554 (Ibu Yolan)
- 085253577052 (Bidan Elsi)
- 082144933942 (Bidan Yuyun)
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
PELAYANAN LABORATORIUM
1. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan pemeriksaan kesehatan (pada

saat ini hanya pemeriksaan HB yang ada).
2. Jam Kerja : Pelayanan Laboratorium diberikan pada :
 Senin – Kamis : 08.00 – 11.00 Wita
 Jumat - Sabtu : 08.00 - 10.00 Wita
 Membawa Formulir ( Status) permintaan pemeriksaan Laboratorium dari Loket, Poli
Umum, Poli KIA, dan KB, Poli Gigi dan rawat inap.
 Membawa Spesimen yang diperlukan.
4. Biaya/Tarif Pelayanan :
 Pasien Umum membayar sesuai tarif Perda sebagai berikut:
a. Pemeriksaan Hb : Rp 2.500,-
 Pasien JAMKESMAS,JAMKESDA dan ASKES Gratis
 Pemeriksaan Hb : 3 Menit
1). Pasien datang ke Laboratorium
Pasien datang ke Laboratorium dengan membawa Surat Rujukan dan Specimen yang
diperlukan.
2) Di Laboratorium, Pasien mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan sesuai standart.

Pasien datang dari Poli yang merujuk menuju ruang Laboratorium kemudian dilakukan
pemeriksaan sesuai yang diperlukan. Setelah mendapatkan hasil pemeriksaan, pasien
kembali ke Poli yang melakukan rujukan.
7. Alur Pelayanan :
PASIEN DATANG
LOKET
POLI POLI POLI POLI RAWAT

UMUM KIA MTBS GIGI INAP
LABORATORIUM
8. Kompetensi Petugas:
Pelayanan di Laboratorium ditangani oleh Tenaga Analis Laboratorium.
 Meja
 Kursi
 ATK,
 Buku Registrasi,
 Perlengkapan Laboratorium
- Kotak saran
- Call center
- 081239217554 (Ibu Yolan)
- 085253577052 (Bidan Elsi)
- 082144933942 (Bidan Yuyun)
Pada Tanggal : 29 Oktober 2015
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
PELAYANAN APOTEK
1. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pelayanan resep dan pemberian informasi
tentang obat.
2. Jam Kerja : Pelayanan Apotek diberikan pada :

 Pasien yang datang harus membawa resep dari ruang pemeriksaan.
 Tidak ada biaya/tarif yang dikenakan kepada pasien.
 Resep racikan : 15 menit
 Resep tanpa racikan : 5 menit
1. Pasien datang di Loket Apotek.
Setelah mendapatkan resep, kemudian pasien atau pengantarnya menyerahkan resep ke petugas
farmasi di ruang apotik.
2. Di Ruang Apotek, pasien akan mendapatkan obat dan penjelasan sesuai standar
pelayanan obat.
Di ruang apotik, pasien mendapatkan obat sesuai resep dan penjelasan tentang aturan
pemakaian obat (etiket) yang disampaikan oleh petugas apotik dalam bahasa yang mudah
dimengerti oleh pasien.
7. Alur Pelayanan
POLI GIGI POLI UMUM KIA IGD
APOTEK
SKRINING RESEP
- Nama dokter - Alamat Pasien
- Tanggal - Nama Pasien
Tidak Sesuai
- Nama obat - Umur
Sesuai
Racik Non Racik
Perhitungan Perhitungan
dosis dosis
Penulisan etiket Penulisan etiket

- Nama Pasien - Nama Pasien
- Aturan Minum - Aturan Minum
- Tanggal Resep - Tanggal
Peracikan dan Penyiapan obat Penyiapan Obat
Penyerahan
KIE
Pelayanan obat ditangani oleh Petugas Apotek dengan memperhatikan pedoman pemakaian obat
sesuai standart.
 Meja Racikan
 Kursi petugas
 Mortir dan Stamper
 Kertas Perkamen
 Plastik Obat
 Spidol Snowman Permanent
 ATK
 Buku Register Obat

- Kotak saran
- Call center
- 081239217554 (Ibu Yolan)
- 085253577052 (Bidan Elsi)
- 082144933942 (Bidan Yuyun)
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
PELAYANAN RAWAT JALAN
1. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan, tindakan medik,

pengobatan dan konsultasi kesehatan
2. Jam Kerja : Pelayanan Rawat Jalan diberikan pada :
 Senin – Kamis: Pukul 07.30 – 14.00 Wita
 Membawa Kartu Identitas Keluarga (Kartu INDEK)
 Membawa Kartu Jamkesmas bagi Pasien Jamkesmas
 Membawa Kartu Jamkesda bagi Pasien Jamkesda
 Membawa Kartu Askes untuk Pasien Askes
 Membawa Kartu KIA (KMS Ibu Hamil)
 Membawa Kartu KB (K1) bagi peserta KB Aktif
 Membawa KMS bagi pasien balita
 Pasien umum : membayar karcis retribusi sebesar Rp. 4.000,-
 Untuk Pasien Jamkesmas, Jampersal dan Askes: GRATIS
 Untuk pelayanan di poli gigi, biaya pelayanan terdiri dari:
Pasien umum, dikenakan tariff sesuai PERDA sebagai berikut :
a) Pencabutan gigi tetap tanpa komplikasi : Rp. 25.000,
b) Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi : Rp. 28.000,
c) Pencabutan gigi susu tanpa infeksi : Rp. 10.000,
d) Pencabutan gigi susu dengan infeksi : Rp. 10.000,-
e) Insisi Abses Kecil : Rp. 10.000,-
f) Penambalan dengan Amalgam : Rp. 20.000,-
g) Penambalan sementara : Rp. 10.000,-
h) Penambalan dengan silikat : Rp. 20.000,
i) Pembersihan Karang Gigi : Rp. 10.000,
j) Perawatan Jaringan Pendukung Gigi : Rp. 10.000,
k) Reparasi : Rp. 10.000,-
l) Kontrol Pos Insisi : Rp. 10.000,-
 Pemeriksaan Laboratorium :
a) Pasien JAMKESMAS, JAMKESDA dan ASKES gratis
b) Bagi Pasien Umum :
 Pemeriksaan Sputum : Rp. 4.000
 Pemeriksaan Malaria : Rp. 3.000
 Pemeriksaan Golongan Darah : Rp. 10.000
 Pemeriksaan Hb : Rp. 2.500
 Pemeriksaan Widal : Rp. 87.500
 Pemeriksaan Urin Lengkap : Rp. 18.000
 Pemeriksaan Gula Darah : Rp. 13.000
 Pemeriksaan HCG Test : Rp. 17.500
 Pemeriksaan Asam Urat : Rp. 15.000
 Pemeriksaan Poli Umum :
a) Untuk pasien Jamkesmas, Jamkesda dan Askes : Gratis
b) Pasien umum jika ada tindakan akan dikenakan biaya sesuai PERDA sebagai :
 Kunjungan Baru :
 Jahit Luka : Rp. 50.000,-
 Sirkumsisi : Rp. 150.000,-
 Incisi Abses : Rp. 75.000
 Ekstra Kuku : Rp. 50.000,-
 Tindakan Darurat/P3K : Rp. 50.000,-
 Kunjungan Lama :
 Perawatan Jahit Luka : Rp. 10.000,-
 Perawatan Sirkumsisi : Rp. 10.000,-
 Perawatan Incisi Abses : Rp. 10.000,-
 Perawatan Ekstra Kuku : Rp. 10.000,-
 Perawatan Darurat/P3K : Rp. 10.000,-
 Pelayanan Poli KIA dan KB : Gratis
 Pelayanan Imunisasi VAR : Gratis
 Pelayanan Poli Gizi : Gratis
 Pelayanan Klinik Sanitasi : Gratis
 Pelayanan Surat Keterangan : Gratis (peserta Jamkesmas dan Askes)
 Pelayanan Apotik : Gratis
 Pelayanan Konseling : Gratis
 Pelayanan Pengaduan : Gratis

a. Loket : 5 menit
b. Poli Umum :
 Pemeriksaan Fisik : 10 menit
 Tindakan Medik : disesuaikan dengan kasus
c. Poli KIA & KB :
 Pelayanan KIA : 15 menit
 Pelayanan Akseptor dan Calon Akseptor KB :
 Anamnese : 7 menit
 Konseling Pra Pelayanan : 10 menit
 Pemeriksaan Fisik : 5 menit
 Pelayanan Kontrasepsi : 15 menit
 Konseling Paska Pelayanan : 5 menit
d. Poli Gigi :
 Pencabutan gigi tetap tanpa komplikasi : 20 menit
 Pencabutan gigi tetap dengan komplikasi : 30 menit
 Pencabutan gigi susu tanpa infeksi : 10 menit
 Pencabutan gigi susu dengan infeksi : 30 menit
 Insisi Abses Kecil : 45 menit
 Penambalan dengan Amalgam : 45 menit
 Penambalan sementara : 15 menit
 Penambalan dengan silikat : 30 menit
 Pembersihan Karang Gigi : 45 menit
 Perawatan Jaringan Pendukung Gigi : 30 menit
 Reparasi : 45 menit
 Kontrol Pos Insisi : 20 menit
e. Apotek :
 Resep racikan : 5 – 10 menit (disesuaikan dengan jumlah Puyer)
 Resep tanpa racikan : 3 menit
 Penulisan Etiket : 1 menit
 Pemberian Informasi : 3 menit
 Penyerahan Obat : 1 menit
f. Laboratorium :
 Pemeriksaan Malaria : 1 jam
 Pemeriksaan Golongan Darah : 10 menit
 Pemeriksaan Hb : 5 menit
 Pemeriksaan Sputum : 2 jam
g. Konseling : disesuaikan dengan kebutuhan klien
h. Klinik Sanitasi : 10 menit
i. Poli Gizi :
 Terapi Diet/Penyajian Makanan : 1 Jam per 1 kali penyajian (khusus untuk pasien
Rawat Inap)
j. Pelayanan Surat Keterangan :
 Loket : 4 menit
 Poli Umum : 10 menit
 Poli KIA dan KB : 15 menit
 Tata Usaha : 30 menit
k. Pelayanan Pengaduan : disesuaikan
a. Pasien datang langsung mendaftarkan diri di Loket pendaftaran.
Bagi yang belum Pernah berkunjung ke Puskesmas (Kunjungan Baru), mendaftarkan diri
dengan menyampaikan data nama, umur, alamat, nama KK, keperluan, ke Petugas Loket,
dengan membayar karcis retribusi Rp. 4.000,- kemudian semua data dimasukkan ke dalam buku
register kunjungan sesuai jenis status (Jamkesmas, Jamkesda, Akes dan Umum). Bagi pasien
lama membawa Kartu INDEK, Kartu Jamkesmas, Jamkesda dan Kartu Askes.
b. Di Poli/Klinik Pasien akan mendapatkan pelayanan yang diinginkan sesuai standart.
Setelah dari Poli sesuai keperluan, pasien bisa dirujuk ke Laboratorium, Klinik Gizi, Poli Gigi,
Poli KIA & KB, Klinik Sanitasi, Ruang Konseling, administrasi rujukan, dll. Bila di Poli/Unit
pelayanan yang lain ada tindakan medik, maka pasien akan dikenakan biaya tindakan sesuai
Perda dan dibayar di Loket. Setelah Pasien mendapatkan pemeriksaan, pengobatan dan
konseling pasien menuju apotik untuk mengambil obat kemudian pulang. Catatan Medik (CM)
dibawa oleh pasien sendiri ke tempat pelayanan lainnya. Sedangkan pasien menunggu
panggilan dari petugas poli pemeriksaan untuk mendapatkan pelayanan.
7. Alur Pelayanan Rawat Jalan
PASIEN
DATANG
LOKET
POLI GIGI MTB LAB KIA + KB UGD

S
POLI UMUM
APOTEK
KLINIK SANITASI KLINIK GIZI
LOKET
PASIEN PULANG
Pasien/Klien ditangani oleh Petugas sesuai bidangnya. Loket ditangani oleh tenaga administrasi.
Poli KIA ditangani oleh bidan. Poli Umum ditangani oleh Dokter dan Perawat. Poli Gigi ditangani
oleh Dokter Gigi dan Perawat Gigi. Apotik dilayani oleh Tenaga Farmasi. Laboratorium dilayani
oleh Analis, Gizi dilayani oleh Ahli Gizi (Nutrisionist), TB dilayani oleh Perawat. Klinik Sanitasi
dilayani oleh Sanitarian. Klinik Konseling dilayani oleh Ahli Gizi. Masing-masing Poli/Klinik
dalam melaksanakan tugasnya berkolaborasi dengan dokter dan dokter gigi.

 Meja
 Kursi
 Komputer
 Alat medis
 Bed pasien
 Mesin Ketik
 ATK

- Kotak saran
- Call center
- 081239217554 (Ibu Yolan)
- 085253577052 (Bidan Elsi)
- 082144933942 (Bidan Yuyun)
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
1. Jenis Pelayanan : Pelayanan MTBS
2. Jam Kerja :
 Paseien berumur 0 – 5 tahun
 Sudah mendaftar di Loket
 Rekam Kesehatan Keluarga (RKK), Kertas resep, Buku KMS / Buku KIA
4. Biaya / Tarif Pelayanan : Sudah termasuk dalam tarif pembayaran di Loket
5. Waktu Pelayanan :
 Penimbangan BB balita : 1 Menit
 Pemberian obat / terapi paracetamol : 2 Menit
 Pemberian terapi oralit : 2 Menit
 Pemberian terapi atibiotik : 2 Menit
 Konseling : 5 Menit
a. Pasien datang dari loket, menyerahkan map RKK dan menunggu di ruang tunggu
b. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
c. Registrasi pasien
d. Petugas melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
e. Petugas memberikan tindakan dan atau terapi sesuai hasil pemeriksaan
f. Konseling dan edukasi
g. Petugas memberikan resep dan megarahkan ke Apotik
h. Melakukan rujunkan bila diperlukan
7. Alur Pelayanan

a. Secara lisan dapat langsung disampaikan kepada petugas loket yang melayani
b. Secara tidak lansung dapat disampaikan melalui:
- Kotak saran
- Call center
- 081239217554 (Ibu Yolan)
- 085253577052 (Bidan Elsi)
- 082144933942 (Bidan Yuyun)
Pada tanggal :
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
PELAYANAN UGD
1. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan kesehatan, tindakan

medic / emergency, dan pengobatan
2. Jam Kerja :
 Pelayanan emergency 24 jam
 Pasien Emergency
 Kartu Kepesertaan BPJS/Jamkesda
4. Biaya / Tarif Pelayanan

 Pemeriksaan Fisik : Rp 10.000
 Tindakan Ringan : Rp 40.000
 Tindakan Sedang : Rp 95.000
 Tindakan Berat : Rp 225.000
 Visum Luar : Rp 20.000
 Visum Dalam : Rp 50.000
5. Waktu Pelayanan : Relatif (sesuai kasus)
a. Petugas menjemput pasien di pintu masuk UGD
b. Registrasi pasien
c. Petugas melakukan anamnesa dan pemeriksaan fisik
d. Melakukan tindakan sesuai dengan diagnose
e. Petugas melakukan observasi pasien
f. Konseling dan edukasi
g. Melakukan rujukan bila diperlukan
7. Alur Pelayanan
Pasien Datang
Loket
Anamnesa dan Pemeriksaan Fisik
Resep Apotik
Tindakan
Observasi
Konseling Edukasi
Rujukan
Pelayanan medic / emergency sesuai standar
Bahan Pake Habis (BPH)
- Kotak saran
- Call center
- 081239217554 (Ibu Yolan)
- 085253577052 (Bidan Elsi)
- 082144933942 (Bidan Yuyun)
Pada tanggal :
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
PELAYANAN IMUNISASI
1. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pemeriksaan dan tindakan medic
2. Jam Kerja :
 Sudah mendaftaran di Loket
 Rekam Kesehatan Keluarga (RKK)
 Kartu BPJS/JAMKESDA/SKTM (bagi peserta)
 KTP / Surat Keterangan Penduduk
 Buku KIA (Kunjungan Lama)
4. Biaya / Tarif Pelayanan :

Tidak ada biaya/tarif yang dikenakan kepada pasien.
5. Waktu Pelayanan:
 Imunisasi BCG bayi : 5 Menit
 Imunisasi TT CPW dan Bumil : 5 Menit
6. Prosedur Pelayanan:
a. Petugas menyapa dan memperkenalkan diri kepada klien
b. Melakukan tindakan
c. Pencatatan dan Pelaporan
7. Alur Pelayanan
Pasien Datang
Loket
Poli Umum
Tindakan Medik Resep
Apotik
Pasien Pulang
Pelayanan imunisasi ditangani oleh perawat atau bidan sesuai standar

Sterilisator, cold chain, freesher

- Kotak saran
- Call center
- 081239217554 (Ibu Yolan)
- 085253577052 (Bidan Elsi)
- 082144933942 (Bidan Yuyun)
Pada tanggal :
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
PELAYANAN SANITASI
1. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa pelayanan informasi, konsultasi

tentang sanitasi dan pemberian bubuk Abate dan Kaporit.
2. Jam Kerja : Pelayanan Klinik Sanitasi diberikan pada :
 Jum’at – Sabtu : Pukul 08.30 – 10.30 Wita
 Pasien/Klien Membawa Karcis/Surat Rujukan
Tidak ada biaya/tarif yang dikenakan kepada pasien.
 Pemberian Informasi dan Konsultasi : 10 menit
a. Pasien datang di Klinik Sanitasi.
Pasien dengan kasus penyakit berbasis lingkungan datang ke Kinik Sanitasi dengan membawa
Surat Rujukan dari Poli Lainnya atau Ruang Rawat Inap.
b. Di Klinik Sanitasi, Pasien akan mendapatkan informasi sesuai standar pelayanan
Sanitasi.
Di Klinik Sanitasi, pasien mendapatkan penjelasan tentang berbagai penyakit berbasis
lingkungan, cara pencegahan dan pengobatannya. Apabila ditemukan sumber penyakit berasal
dari penggunaan air yang tidak sehat, maka petugas akan memberikan bubuk Abate dan
Kaporit.
7. Alur Pelayanan
Di Klinik Sanitasi, pasien ditangani oleh Petugas Sanitasi yang bekerja berdasarkan pedoman
pelayanan sanitasi.

 Meja
 Kursi
 ATK
 Buku Register
 Lemari
 Lembar Balik
 Poster
 Leaflet
 Bubuk Abate dan Kaporit
 Botol sampel air
 Sanitarian Kits (Kertas Lakmus,Handscoen, Masker, Termometer Suhu Air, Termos Sampel
Air, Comprator).

- Kotak saran
- Call center
- 081239217554 (Ibu Yolan)
- 085253577052 (Bidan Elsi)
- 082144933942 (Bidan Yuyun)
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
POLI TB (TUBERCULOSIS)
1. Jenis Pelayanan : Pelayanan jasa berupa konseling, penimbangan berat badan

dan pemeriksaan Penderita TB (Tuberculosis).
2. Jam Kerja : Pelayanan Poli TB diberikan pada :
 Senin – Kamis : 08.30 - 12.30 Wita
 Jumat - Sabtu : 08.30 - 10.30 Wita
 Membawa Surat Rujukan dari Poli Umum bagi pasien kunjungan pertama
 Bagi Pasien kunjungan ulangan membawa Kartu Pengobatan (Kartu TB 02)
4. Biaya/Tarif Pelayanan :
 Pasien umum membayar biaya karcis di loket sebesar Rp. 4.000,- sesuai PERDA
 Untuk semua pasien TB yang melakukan kunjungan ulangan tidak dikenakan biaya (gratis)
 Pasien Jamkesmas, Jamkesda dan Askes gratis
 Pemeriksaan dahak bagi pasien TB tidak dikenakan biaya
 Anamnese : 5 menit
 Penimbangan Berat Badan : 1 menit
 Membuat Rujukan ke Laboratorium : 2 menit
 Mengisi Kartu Pengobatan TB 01 : 2 menit
1) Pasien datang ke Poli TB
Pasien datang ke Poli TB dengan membawa Surat Rujukan dari Poli Umum bagi pasien
kunjungan pertama dan Kartu Pengobatan bagi Pasien kunjungan ulang.
2) Di Poli TB, Pasien mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan sesuai standart.
Pasien datang ke Poli TB dengan membawa surat rujukan dari Poli Umum bagi pasien
kunjungan pertama dan Kartu Pengobatan bagi pasien kunjungan ulang kemudian mendapatkan
pelayanan berupa anamneses, penimbangan berat badan, rujukan pemeriksaan ke laboratorium.
Setelah diperiksa di laboratorium, hasilnya dikembalikan ke Poli TB. Pasien yang positif
menderita TB akan mendapatkan paket obat TB. Sedangkan pasien yang dengan status negative
dirujuk kembali ke Poli Umum untuk mendapatkan pengobatan spectrum luas selama 2
minggu.
3) Penjaringan di desa (Aktif)
 Petugas di jejaringan melakukan kegiatan penjaringan suspect TB di setiap desa.
 Hasil penjaringan di laporkan ke pengelola TB puskesmas
 Pengelola TB bersama petugas laboratorium melakukan fiksasi dahak dan diperiksa di
puskesmas
 Hasil pemeriksaan dahak disampaikan ke petugas desa untuk di tindak lanjuti.
 Hasil pemeriksaan BTA positif akan di berikan pengobatan di puskesmas (obat TB).
 Petugas desa melakukan kunjungan rumah untuk observasi kontak serumah.
7. Alur Pelayanan :
a. Pelayanan pasif
b. Pelayanan Aktif
POSKESDES/PUSTU/POLINDES
KEGIATAN PENJARINGAN
MELAKUKAN FIKSASI
PEMERIKSAAN
POSITIF PENGELOLA TB, PETUGAS LAB NEGATIF
PENGOBATAN TB PASIEN PULANG RUJUK POLI UMUM
Pelayanan di Poli TB ditangani oleh Perawat terlatih (pengelola TB) yang bekerja sesuai standart
pelayanan TB.

 Meja
 Kursi
 ATK
 Buku Registrasi
 Alat Pelindung Diri (Masker)
 Timbangan Berdiri
 Obat Paket TB
 Lemari obat TB

- Kotak saran
- Call center
- 081239217554 (Ibu Yolan)
- 085253577052 (Bidan Elsi)
- 082144933942 (Bidan Yuyun)
Makmun
NIP: 19760926 199703 1 004
PELAYANAN LOKET
No. Kode : Ditetapkan Oleh Kepala UPTD

SOP Terbitan : Puskesmas Benteng
No. Revisi : A
Tgl. Mulai Berlaku : 01-12-2015
Halaman : 1-2
UPTD
PUSKESMAS MAKMUN
BENTENG NIP: 19760926 199703 1 004
1. Pengertian Pelayanan Loket Puskesmas adalah Pelayanan yang diberikan kepada

pengunjung puskesmas untuk melayani pemeriksaann maupun konsultasi
kesehatan dan dilengkapi dengan sistem pencatatan dan pelaporan
2. Tujuan  Memberikan kemudahan kepada pengunjung puskesmas dalam memberikan
pelayanan sesuai kebutuhan pada setiap Poli Puskesmas
 Memudahkan sistem pencatatan dan pelaporan pengunjung puskesmas
sebagai dokumentasi Puskesmas
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Benteng Nomor : 003.11 / PKM / 199 / XI /
2015 tentang standard oprating prosedure (SOP)
4. Referensi  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2004 tentang Puskesmas
 Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 021 Tahun 2008
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operating Prosedur (SOP ) Administrasi
Pemerintahan
5. Langkah - a. Pengunjung dipersilahkan mengambil nomor antrian loket
Langkah b. Petugas loket menerima pengunjung dengan senyum, ucapan salam dan
menyapa serta menanyakan maksud kunjungan
c. Mendaftar pasien
 Pengunjung baru
- Petugas mencatat pada Register Induk Pengunjung Puskesmas untuk
mendapat nomor indeks atau nomor kartu berobat dan kepesertaan
Jaminan Kesehatan
- Petugas menyediakan Family Folder sesuai kode wilayah dan
mencantumkan nama KK
- Menyediakan Format Rekam Kesehatan bagi pasien atau anggota
keluarga yang akan mendapat pelayanan
- Melampirkan lembaran resep untuk digunakan pada poli tujuan
- Petugas mengantar Family Folder ke poli tujuan
- Mempersilahkan pengunjung ke poli tujuan
- Memberikan saran kepada pengunjung untuk membawa serta kartu
indeks pada kunjungan selanjutnya
 Pengunjung lama:
- Pengunjung menunjukkan Kartu indeks dan Kartu Kepesertaan (JKN
dan JKD)
- Petugas menyediakan Family Folder sesuai kode wilayah dan
mencantumkan nama KK
- Menyediakan Format Rekam Kesehatan bagi pasien atau anggota
keluarga yang akan mendapat pelayanan
- Melampirkan lembaran resep untuk digunakan pada poli tujuan
- Petugas mengantar Family Folder ke poli tujuan
- Mempersilahkan pengunjung ke poli tujuan
- Memberikan saran kepada pengunjung untuk membawa serta kartu
indeks pada kunjungan selanjutnya
d. Petugas mengambil Family Folder dari masing – masing poli setelah selesai
pelayanan
e. Melakukan pencatatan dan pelaporan kunjungan harian (Buku Bantu)
f. Petugas melakukan penataan map Family Folder sesuai dengan nomor
indeks.
6. Unit Terkait - Poli Umum
- Poli KIA
- Poli Gigi
- Ruangan Konseling
7. Dokumen Terkait - Register Induk Pengunjung Puskesmas
- Register Kunjungan Harian Puskesmas
- Family Folder
- Buku Bantu loket
PELAYANAN PASIEN DI POLI UMUM
No. Kode : Ditetapkan Oleh Kepala
Terbitan : UPTD Puskesmas Benteng
SOP No. Revisi : A
Tgl. Mulai Berlaku : 01/12/2015
Halaman : MAKMUN
UPTD
NIP: 19760926 199703 1 004
PUSKESMAS
BENTENG
1 Pengertian Pelayanan yang diberikan kepada pengunjung untuk mendapatkan pelayanan

berupa pemeriksaan fisik, pemberian terapi (resep/ tindakan lainnya), konseling
dan rujukan
2 Tujuan Memberikan pelayanan kepada pengunjung berupa pemeriksaan fisik, pemberian
terapi (resep / tindakan lainnya), konseling dan rujukan
3 Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Benteng Nomor : 003.11 / PKM / 199 / XI /
2015 tentang standard oprating prosedure (SOP))
4 Rereferensi  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2004 tentang Puskesmas
 Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 021 Tahun 2008 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operating Prosedur (SOP ) Administrasi Pemerintahan
5 Langkah - - Menerima family folder dari petugas loket
Langkah - Menyapa dan memberi salam kepada pasien
- Menanyakan keluhan utama pasien
- Melakukan anamnese pasien
- Melakukan pemeriksaan fisik, TTV, timbang BB
- Memberikan pelayanan (resep/tindakan lainnya)
- Mengarahkan ke unit terkait
- Merujuk ke fasilitas kesehatan tingkat lanjutan (kasus-kasus tertentu)
- Melakukan pencatatan dan pelaporan
6 Unit Terkait - Laboratorium sederhana
- UGD
- Poli KIA
- Poli Gigi
- Gizi
- Imunisai
- Sanitasi
- TB
- Apotik dan TU
7 Dokumen - Register poli umum
Terkait - Register sikda
- SOP
PELAYANAN PASIEN DI POLI KIA / KB

SOP No. Revisi : A
UPTD
Halaman : MAKMUN
PUSKESMAS
NIP: 19760926 199703 1 004
BENTENG
1 Pengertian Pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Ibu,bayi dan Anak serta pelayanan KB
sesuai kebutuhan
2 Tujuan - Memberikan pelayanan yang berkualitas
4 Rereferensi - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2004 tentang Puskesmas
- Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 021 Tahun 2008 tentang
Pedoman Penyusunan Standar Operating Prosedur (SOP ) Administrasi Pemerintahan
- Pelayanan kesehatan ibu di fasilitas dasar dan rujukan
- Buku kesehatan ibu dan anak
5 Langkah – - Menerima family folder dari petugas loket
- Menanyakan tujuan kedatangan pasien
- Melakukan pemeriksaan fisik, TTV, timbang BB
- Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada pasien
- Memberikan konseling dan jadwal kunjungan ulang kepada pasien
- Mengarahkan ke unit terkait
6 Unit Terkait - Laboratorium
- Gizi
- Poli Gigi
- Poli Umum
- Apotik
- TU
7 Dokumen - Buku KIA / KB
Terkait - Kartu Ibu / KB
- Register harian dan Sikda KIA / KB
- Register Kohort Ibu
- Register KB
- Laporan bulanan
ALUR PELAYANAN PASIEN DI POLI KIA

3 mnt
Sapa pasien dengan ramah
 Status
Pasien  Register
datang  Buku
KIA
Anamneses/identifikasi
5 mnt
5 mnt
Input/ unsur terkait: Cuci tangan
 Bidan sebelum dan
sesudah
 Perawat
 Dokter Pemeriksaan
 Analis  KU(TTV)
 Gizi  fisik(dari kepala- kaki)
 Laboratorium (KP)
15 mnt
Lab : 1-2 jam
Diagnosis: 1 mnt
Pulang
Rekomendasi
2 mnt Rawat inap
Rujuk
Total Waktu Pelayanan Tiap Pasien ± 30 Menit (Tanpa Pemeriksaan Laboratorium

ALUR PELAYANAN ANC
Bumil LOKET
datang
BARU LAMA
Poli KIA :
-ANAMNESE
Laboratorium : -IDEDNTIFIKASI
HB,DDR,Gol.Darah
Diagnosa & identifikasi
REKOMENDASI
Normal Resti/komplikasi
Apotik Poli Umum/Dokter
Pulang Rujuk
Rujuk RRI
POLI GIGI
SOP No. Revisi : A
UPTD Halaman :
PUSKESMAS
BENTENG MAKMUN
NIP: 19760926 199703 1 004
1 Pengertian Pelayanan yang diberikan kepada pengunjung yang berkaitan dengan penanganan
kesehatan gigi dan mulut.
2 Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan pelayanan, pemeriksaan
dan perawatan kesehatan gigi dan mulut di Puskesmas
4 Referensi - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2004 tentang Puskesmas
- Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 021 Tahun 2008
tentang Pedoman Penyusunan Standar Operating Prosedur (SOP )
Administrasi Pemerintahan
5 Langkah - - Menerima family folder dari petugas loket
- Menanyakan keluhan utama pasien
- Melakukan pemeriksaan
- Menyampaikan informasi kunjungan ulang (pada kasus tertentu)
6 Unit Terkait - Loket
- Poli umum
- Apotik
- KIA
7 Dokumen - Register
Terkait - Laporan bulanan
Alur Poli Gigi:
Loket
Poliklinik Gigi
~ Anamnesa
~ Pemeriksaan
~ Diagnosa
Konsul Konsul Rujuk RS Terapi/Tindakan

Poli KIA
Umum
Apotik
Pemeliharaan Ruang
Dan Alat
Pasien Pulang
~ Mengisi status
pasien
~ Register rawat jalan
PELAYANAN KLINIK GIZI

SOP No. Revisi : A
UPTD Halaman :
PUSKESMAS MAKMUN
BENTENG NIP: 19760926 199703 1 004
1 Pengertian Pelayanan yang diberikan kepada pengunjung puskesmas yang berkaitan

dengan gizi dan konseling
2 Tujuan - Memberikan pelayanan gizi, diet dan konseling kepada pengunjung
3 Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Benteng Nomor : 003.11 / PKM / 199 /
XI / 2015 tentang standard oprating prosedure (SOP)
4 Rereferensi - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2004 tentang Puskesmas
- Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 021 Tahun
2008 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operating Prosedur (SOP )
5 Langkah – Langkah - Menerima family folder dari loket atau poli lain
- Menyambut dan menyapa pasien dengan ramah
- Mempersilahkan pasien duduk
- Memperkenalkan diri kepada pasien
- Menanyakan tujuan kedatangan pasien
- Menanyakan identitas pasien
- Menjaga privasi pasien
- Melakukan pengukuran antropometri
- Menentukan status gizi pengunjung
- Memberikan konseling gizi
- Menulis atau mencatat hasil pemeriksaan dan konseling pada buku
register
6 Unit Terkait - Loket
- Poli KIA / KB
- Poli umum
7 Dokumen Terkait - Buku register penimbangan bayi
- KMS (Kartu menuju sehat)
- Buku Register konseling gizi
- Buku kunjungan bayi balita
- Buku register ibu hamil
- Laporan bulanan
GIZI BURUK
Terbitan : Puskesmas Benteng
SOP No. Revisi :A
UPTD Halaman : 1-2 MAKMUN
PUSKESMAS NIP: 19760926 199703 1 004
BENTENG
1. Pengertian Kriteria anak gizi buruk meliputi:

- Sangat kurus
- Edema, minimal pada kedua punggung kaki
- BB/PB atau BB/TB <- 3 SD
- LILA <11,5 cm (untuk anak usia 6 – 59 bulan)
2. Tujuan Meningkatkan status gizi dan menurunkan angka kematian anak gizi buruk
4. Referensi - Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 tahun 2004 tentang Puskesmas
5. Langkah – A. PELAYANAN GIZI BURUK
langkah 1. Penemuan anak gizi buruk, dapat mengunakan data rutin hasil penimbangan
anak di posyandu atau balita yang berkunjung ke puskesmas
2. Melakukan penapisan balita gizi buruk:
- pengukuran LILA <-11,5 cm
- Data rujukan posyandu (2T dan BGM)
- Pemeriksaan anthoprometri dan tanda klinis
- Tanda – tanda komplikasi (anoreksia, pneumonia berat, anemia berat,
dehidrasi berat, demam sangat tinggi, penurunan kesadaran), semua anak
diperiksa nafsu makan dengan cara menanyakan kepada orang tua apakah
anak mau makan / tidak mau makan minimal3 hari terakhir berturut – turut
3. Bila pada pemeriksaan pada anak didapatkan satu atau tanda berikut : tampak
sangat kurus, edema minimal pada kedua punggung kaki atau tanpa edema,
BB/PB atau BB/TB<-3SD, LILA <_11,5 cm (untuk anak usia 6-59 bulan)
nafsu makan baik, maka anak dikategorikan gizi buruk tanpa komplikasi dan
perlu diberikan penanganan secara rawat jalan.
4. Bila pada pemeriksaan pada anak didapatkan satu atau tanda berikut : tampak
sangat kurus, edema pada seluruh tubuh, BB/PB atau BB/TB<-3SD, LILA
<_11,5 cm (untuk anak usia 6-59 bulan) dan disertai dari salah satu atau lebih
tanda komplikasi medis sebagai berikut: anoreksia, pneumonia berat, anemia
berat, dehidrasi berat, demam sangat tinggi, penurunan kesadaran, maka anak
dikategorikan gizi buruk dengan komplikasi perlu penanganan secara rawat
inap.
5. Bila hasil pemeriksaan anak ditemukan tanda – tanda sebagai berikut: BB/PB
atau BB/TB<-3SD, LILA <_11,5 cm, tidak ada edema, nafsu makan baik,
tidak ada tanda komplikasi medis, maka anak dikategorikan gizi kurang dan
perlu diberikan konseling pemberian makan dan PMT pemulihan jika ada
dana
Bila kondisi anak rawat inap, sudah membaik dan tidak lagi ditemukan tanda
komplikasi medis, tanda klinis membaik dan nafsu makan membaik anak
tersebut dilakukan secara rawat jalan
B. PERAWATAN GIZI BURUK

 Pada fase stabilisasi diberikan
 Hari 1 – 2 F75 atau modisco ½ 12 kali dan ASI sesering mungkin dengan
jumlah cairan sesuai tabel
 Pada fase transisi diberikan
 Pada fase rehabilitas diberikan
 Minggu 2 – 6 BB <7 Kg diberikan :
- F 135 atau modisco 3 sebanyak 3 kali dan ASI sesering mungkin
dengan jumlah cairan sesuai tabel
- Makanan bayi / makanan lumat sebanyak 3 kali
- Sari buah sebanyak 1 kali
 Minggu 2 – 6 BB ≥7 Kg diberikan :
- F 135 atau modisco 3 sebanyak 3 kali dan ASI sesering mungkin
dengan jumlah cairan sesuai tabel
- Makanan bayi / makanan lumat sebanyak 3 kali
- Sari buah sebanyak 1 - 2 kali
6. Uunit Terkait Rawat jalan, Rawat inap, UGD, KIA, Ruang bersalin dan Posyandu
7. Dokumen - Buku pedoman pelayanan anak gizi buruk
Terkait - Klasifikasi status gizi balita
- Tata laksana gizi buruk (buku 1 dan 2)
- Pedoman pemberian air susu ibu
PEMBERIAN VITAMIN A
SOP No. Revisi
Tgl. Mulai Berlaku
:A
: 01/12/2015
UPTD Halaman :
PUSKESMAS MAKMUN
BENTENG NIP: 19760926 199703 1 004
1. Pengertian Vitamin A adalah salah satu zat gizi yang sangat diperlukan tubuh untuk kesehatan
mata agar dapat melihat dengan baik dan meningkatkan daya tahan tubuh untuk
melawan penyakit.
2. Tujuan Mencegah terjadinya kekurangan vitamin A ( Rabun Senja )
- Buku pedoman pemberian kapsul vitamin A untuk bayi, balita dan ibu Nifas
5. Langkah – 1. Bayi umur 6 – 11 bulan mendapatkan 1 kapsul vitamin A biru (100.000 IU)
langkah pada bulan februari atau agustus
2. Balita umur 12 – 59 bulan mendapatkan 1 kapsul vitamin A merah (200.000
IU) dua kali setahun (bulan februari dan agustus)
3. Ibu nifas mendapatkan 2 kapsul vitamin A merah (200.000 IU) dengan
pemberian 1 kapsul pada saat melahirkan, dan 1 kapsul pada 1×24 jam
kemudian
6. Uunit Terkait Rawat Jalan, Rawat Inap, KIA, Ruang Bersalin
7. Dokumen - Pedoman pemberian vitamin A

Terkait - Register pemberian vitamin A
- Buku KIA
PENGUKURAN TINGGI BADAN DAN PANJANG
BADAN
SOP No. Revisi :A
UPTD Tgl. Mulai Berlaku : 01/12/2015
PUSKESMAS Halaman :
BENTENG MAKMUN
NIP: 19760926 199703 1 004
1. Pengertian Pengukuran Tinggi Badan dan panjang badan adalah serangkaian kegiatan untuk
menentukan status gizi bayi dan balita dengan menggunakan alat antopometri
2. Tujuan Untuk mengetahui status gizi bayi dan balita
5. Langkah - Anak umur diatas 2 tahun
langkah 1. Tempel dengan paku microtoa tersebut pada dinding yang lurus datar
setinggi tepat 2 meter, angka nol(0) pada lantai yang datar rata
2. Lepaskan sepatu atau sandal
3. Anak harus berdiri tegap seperti sikap siap kaki lurus, tumit, pantat, panggul
dan kepala bagian belakang harus menempel pada dinding dan muka
menghadap lurus dengan pandangan kedepan
4. Turunkan microtoise sampai rapat pada kepala bagian atas
5. Baca angka yang nampak pada lubang dalam gulungan microtoa. Angka
tersebut merupakan angka tinggi badan anak yang diukur
Anak umur dibawah 2 tahun

1. Alat pengukur diletakan diatas meja atau tempat yang datar
2. Balita ditidurkan lurus didalam alat pengukur, kepala diletakan hati – hati
sampai menyinggung bagian atas alat pengukur
3. Bagian alat pengukur sebelah bawah kaki digeser sehingga tepat
menyinggung tepat dibawah telapak kaki baliata, dan skala pada sisi alat
pengukur dapat dibaca.
6. Unit Terkait Pustu, Poskesdes, Polindes, Rawat Jalan, Rawat Inap, Posyandu dan KIA
7. Dokumen - Register pengukuran tinggi bandan dan panjang badan
Terkait - Buku KIA
PENIMBANGAN BERAT BADAN BALITA

SOP No. Revisi :A
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS MAKMUN
BENTENG NIP: 19760926 199703 1 004
1. Pengertian Penimbangan adalah serangkaian kegiatan untuk menentukan status gizi bayi
dan balita dengan menggunakan alat antopometri
2. Tujuan Untuk mengetahui Berat Badan Balita
- Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor 021 Tahun
2008 tentang Pedoman Penyusunan Standar Operating Prosedur (SOP )
5. Langkah – 1. Gantungkan dacin pada dahan pohon, palang rumah atau penyangga
langkah kaki tiga
2. Periksa dacin apakah sudah tergantung dengan kuat, dengan menarik
batang dacin kuat – kuat
3. Sebelum dipakai letakan bandul geser pada angka o (nol). Batang dacin
dikaitkan dengan tali pengaman
4. Pasang sarung yang kosong pada dacin
5. Seimbangkan dacin dengan menggantongkan kantong berisi pasir
diujung bandul geser
6. Anak ditimbang, seimbangkan dacin
7. Tentukan berat badan anak dengan menbaca angka diujung bandul geser
8. Geser bandul geser keangka 0 (nol), letakkan batang dacin pada tali
pengaman, setelah itu bayi atau anak diturunkan
ALUR PENIMBANGAN BALITA
Meja 1
Pendaftaran
Meja 2
Penimbangan
Meja 3
Pengisian BB di KMS dan diregister
Meja 4
Penyuluhan
Meja 5
Pelayanan Kesehatan
6. Uunit Terkait Pustu, Poskesdes, Polindes, Rawat Jalan, Rawat Inap, Posyandu dan KIA
7. Dokumen - Pedoman pemantauan pertumbuhan balita
Terkait - Register penimbangan berat badan balita
- Buku klasifikasi status gizi balita
ALUR GIZI
ALUR PEMERIKSAAN
Pemeriksaan klinis BB/PB, BB/TB, LILA

Di Poskesdes / Pustu
Anak dengan satu atau Anak dengan Anak dengan satu Anak dengan satu
satu atau lebih atau lebih tanda atau lebih tanda
dua lebih tanda
tanda berikut: berikut: berikut:
berikut: - Terlihat sangat - Terlihat sangat - BB/PB atau
kurus kurus BB/TB<-2SD
- Terlihat sangat kurus,
- edema minimal - BB/PB atau - Bila LILA
- Edema pada seluruh
pada kedua BB/TB<-3SD antara 11,5 –
tubuh
punggung kaki - LILA <_11,5 cm 12,5 cm cm
- BB/PB atau BB/TB<- atau tanpa (untuk anak usia (untuk anak usia
3SD
edema 6-59 bulan) 6-59 bulan)
- LILA <_11,5 cm - BB/PB atau - nafsu makan baik - tidak ada edema
(untuk anak usia 6-59 BB/TB<-3SD - Tanpa komplikasi - nafsu makan
bulan) - LILA <_11,5 medis baik
- dan disertai dari salah cm (untuk anak - tidak ada tanda
satu atau lebih tanda usia 6-59 komplikasi
komplikasi medis bulan) nafsu medis
sebagai berikut: makan baik
anoreksia, pneumonia - Tanpa
berat, anemia berat, komplikasi
dehidrasi berat, medis
demam sangat tinggi,
penurunan kesadaran
Gizi kurang
Gizi Buruk Dengan
Komplikasi Gizi Buruk Tanpa Komplikasi
Rawat ianap di RS
atau puskesmas Rawat jalan
CATATAN: Alur diatas dilaksanakan apabila:

1. Bahan untuk membuat formula lengkap
2. Tersedia dana untuk PMT-Pemulihan
PENANGANAN RESEP

SOP No. Revisi : A
UPTD PUSKESMAS Halaman :
BENTENG MAKMUN
NIP: 19760926 199703 1 004
1 Pengertian Melakukan scrining resep berkaitan dengan persyaratan administrative,

kesesuaian farmasetik dan pertimbangan klinis, serta penyiapan obat yaitu
mulai dari peracikan, pemberian etiket, pengemasan obat informasi obat dan
melakukan monitoring penggunaan obat
2 Tujuan - Pemberian obat sesuai resep standar
- Memberi informasi tentang penyimpanan dan penggunaan obat.
4 Referensi Permenkes no 30 tahun 2014 tentang kefarmasian di Puskesmas
5 Langkah - Langkah - Menyambut dan menyapa pasien dengan ramah
- Menerima resep dari pasien
- Melakukan skrining resep ( persyaratan administrativ dan persyaratan
farmasetik )
- Menyiapkan obat berdasarkan resep
- Melakukan pemeriksaan kembali kesesuaian obat dengan resep
- Memberikan konseling obat untuk pasien
6 Unit Terkait - Poli umum

- Poli KIA / KB
- Poli gigi
- UGD
7 Dokumen Terkait - Kertas resep
- Rekapan harian
PENERIMAAN, PENYIMPANAN DAN
PENDISTRIBUSIAN OBAT
SOP No. Revisi : A
Halaman :
MAKMUN
UPTD PUSKESMAS NIP: 19760926 199703 1 004
BENTENG
1 Pengertian Suatu kegiatan untuk melakukan penataan dan pengelolaan obat agar
kebutuhan obat pada setiap jejaring terpenuhi.
2 Tujuan - Tersedianya obat sebagai kebutuhan
- Terjaminnya kualitas obat
4 Referensi - Permenkes no 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
- Permenkes no 30 tahun 2014 tentang kefaramasian di Puskesmas
5 Langkah – Langkah a. Penerimaan obat
- Obat diterima dari IFK sesuai LPLPO
- Melakukan pengecekan kesesuaian obat dengan LPLPO
- Menyimpan obat di gudang dan dicatat dikartu stok
- Melakukan penataan obat sesuai prinsip FIFO dan FEFO
b. Pendistribusian obat
- Menyiapkan obat sesuai dengan LPLPO jejaring (pustu, polindes,
poskesdes, poli KIA, poli umum, UGD)
- Mencatat pengeluaran obat di kartu stok
- Menyerahkan obat kepada petugas jejaring, disertai dengan LPLPO
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan akhir bulan
6 Unit Terkait - Pustu - Poli umum
- Poli gigi
- Polindes - KIA
- Poskesdes - UGD
7 Dokumen Terkait - LPLPO
- Kartu stok
- Laporan harian
OBAT KADALUWARSA
SOP No. Revisi : A
Tgl. Mulai Berlaku :
01/11/2015
UPTD Halaman : MAKMUN
PUSKESMAS NIP: 19760926 199703 1 004
BENTENG
1 Pengertian Suatu kegiatan penanganan terhadap obat dan bahan habis pakai yang sudah
kadaluwarsa.
2 Tujuan - Mencegah pengguanaan obat kadaluarsa pada pasien
- Menjaga mutu pelayanan pada masyarakat
4 Referensi Permenkes no 30 tahun 2014 tentang kefarmasian di Puskesmas
5 Langkah – - Melakukan pengecekkan dan pemeriksaan obat kadaluwarsa data tiap
Langkah akhir bulan
- Melakukan pencatatan jumlah, bentuk sediaan dan tanggal kadaluwarsa
setiap obat masuk
- Pelaporan dan pengembalian obat kadaluwarsa ke instansi farmasi
kabupaten
6 Unit Terkait - Pustu
- Puskesmas
- IFK
7 Dokumen - LPLPO
Terkait - Buku expire data
- Laporan bulanan
MEDIA KOMUNIKASI DENGAN MASYARAKAT
Terbita : UPTD Puskesmas Benteng
No. Revis :A
SPO Tgl. Mulai Berlaku: 01/12/2015
Halaman :
UPTD
MAKMUN
PUSKESMAS NIP: 19760926 199703 1 004
BENTENG
1 Pengertian - Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat adalah: Upaya yang

dilakukan untuk mendapatkan informasi dari masyarakat dalam rangka
peningkatan mutu pelayanan di puskesmas.
- Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui kegiatan Lokakarya
mini Sektor, Musrembangdus / Musrembangcam, informasi langsung
dari masyarakat, Telepon dan Pesan singkat (SMS), Kotak saran
2 Tujuan Untuk mendapatkan informasi secara langsung dari masyarakat mengenai
pelayanan kesehatan.
3 Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Benteng Nomor : 003.11 / PKM / 199
/ XI / 2015 tentang standard oprating prosedure (SOP)
4 Referensi - Undang Undang no 25 tahun 2009 tentang pelayanan public
- Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara no
kep/25/M.Pan/2/2004 tentang pedoman umum penyusunan indeks
kepuasan masyarakat
5 Langkah- I. Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui Lokakarya mini
langkah sektor
A. Persiapan lokakarya mini Sektor :
 Koordinasi Kepala Puskesmas kepada Camat berkaitan
dengan lokakarya mini sektor
 Membuat surat undangan pertemuan oleh Camat
 Menyiapkan materi lokakarya mini oleh pihak Puskesmas
B. Pelaksanaan Kegiatan Lokakarya mini Sektor :

 Pembahasan Agenda Lokakarya Mini Sektor,
 Arahan Camat
 Pemaparan PWS Puskesmas
 Diskusi danTanya Jawab
 Kesepakatan dan rencana tindak lanjut,
 Kesepakatan dan rencana tindak lanjut ditanda tangani oleh
peserta
 Notulen pertemuan
 Menyiapkan daftar hadir pertemuan
 Penegasan Camat yang merupakan kesimpulan dari hasil
lokakarya mini sektor
 Membuat laporan lokakarya mini sektor
II. Menjalin Komunikasi Dengan Masyarakat melalui Musrembangdus

/ Musrembangcam,
A. Kepala / Petugas Puskesmas menyiapkan data untuk dibahas
dalam musrembang
B. Kepala / petugas Puskesmas mengikuti kegiatan musrembang
dan menyampaikan usulan perencanaan dan pelaksanaan upaya
pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
C. Melakukan inventarisasi usulan rencanan prioritas hasil
musrembang
D. Kepala Puskesmas melakukan sosialisai hasil musrembang
kepada jejaring dan staf puskesmas pada forum lokakarya mini
bulanan
E. Membuat laporan hasil musrembang
III. Menjalin komunikasi dengan masyarakat melalui call center
Puskesmas
A. Puskesmas menyediakan nomor kontak call center minimal 3
nomor
B. Nomor kontak call center diinformasikan kepada masyarakat
melalui papan informasi puskesmas, brosur / leaflet dan forum
pertemuan ditingkat Kecamatan / Desa
C. Puskesmas menyediakan buku kendali informasi call center
D. Internal Puskesmas melakukan pembahasan sebelum melakukan
umpan balik,
E. Puskesmas membuat umpan balik dalam tempo dua kali 24 jam
F. Umpan balik yang berakaitan dengan kebijakan diteruskan
kedinas kesehatan Kabupaten
G. Hasil informasi call center dibahas pada forum lokakarya setiap
bulan
H. Membuat laporan hasil komunikasi media call center setiap
bulan
IV. Menjalin komunikasi melalui kotak saran
A. Menyediakan kotak saran dan ditempatkan di Puskesma
B. Petugas Puskesmas memeriksa kotak saran setiap hari
C. Internal Puskesmas melakukan pembahasan terkait pengaduan
dan informasi kotak saran
D. Puskesmas membuat umpan balik dalam tempo dua kali 24 jam
E. Umpan balik yang berakaitan dengan kebijakan diteruskan
kedinas kesehatan Kabupaten
F. Hasil informasi call center dibahas pada forum lokakarya setiap
bulan
G. Membuat laporan hasil komunikasi media call center setiap
bulan
6. Unit terkait UKM puskesmas
7. Dokumen a. Laporan bulanan / tahunan
Terkait b. Renstra Lima tahunan Puskesmas
c. RUK dan RPK
d. Buku kendali
PENANGANAN KELUHAN MASYARAKAT
SOP No. Revisi :A
Halaman :
UPTD MAKMUN
PUSKESMAS NIP: 19760926 199703 1 004
BENTENG
1. Pengertian Keluhan pelanggan adalah bentuk ketidakpuasan pelanggan terhadap

pelayanan puskesmas yang disampaikan secara lisan maupun tertulis.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam penanganan keluhan masyarakat
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Benteng Nomor : 003.11 / PKM / 199 /
4. Referensi - undang – undang no 29 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik.
- Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan reformasi
birokrasi nomor 36 tahun 2012 tentang pentunjuk teknis penyusunan
penetapan dan penerapan standar pelayanan.
- Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara Nomor
kep/25/M.Pan/2/2004 tentang pedoman umum penyusunan indeks
kepuasan masyarakat
5. Langkah - 1. Menghimpun keluhan masyaraka yang diperoleh dari media komunikasi
langkah 2. Kepala Puskesmas melakukan koordinasi dengan staf untuk membahas
keluhan tersebut dan melakukan investigasi
3. Jika hasil investigasi ditemukan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh
pihak puskesmas maka Kepala Puskesmas memberikan jawaban atas
keluhan kepada pelanggan sesuai dengan hasil investigasi tersebut
4. Jika hasil investigasi ditemukan bahwa keluhan memang disebabkan oleh
Puskesmas maka dibuat rencana tindakan perbaikan.
5. Kepala puskesmas melakukan tindakan perbaikan sesuai keluhan agar
keluhan serupa tidak terulang kembali
6. Kepala Puskesmas membahas semua keluhan masyarakat pada forum
lokakarya mini.
6. Unit Terkait UKM Puskesmas
7. Dokumen Kotak saran, Call center Puskesmas, Papan informasi, surat camat / desa
Terkait
PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
SOP No. Revisi :A
Halaman :
UPTD MAKMUN
PUSKESMAS
NIP: 19760926 199703 1 004
BENTENG
1. Pengertian ASI yang diberikan kebada bayi sejak dilahirkan selama 6 (enam) bulan, tanpa
menambahkan dan/atau mengganti dengan makanan dan minuman lain
2. Tujuan - Untuk memberikan ASI secara baik dan benar

- Sebagai pedoman dalam upaya peningkatan Pemberian Asi Eksklusif
kepada Bayi
3. Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Benteng Nomor : 003.11 / PKM / 199 / XI
/ 2015 tentang standard oprating prosedure (SOP)
4. Referensi - Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang kesehatan ( Lembaran
Negara Repoblik Indonesia Nomor 5587 )
- Peraturan pemerintah Nomor 33 Tahun 2012 Tentang Pemberian Air Susu
Ibu Eksklusif.
5. Langkah - 1. Memberikan informasi dan Edukasi kepada ibu dimulai sejak pemeriksaan
langkah kehamilan.
2. Bayi diberi kesempatan mulai menyusui sendiri segera setelah lahir (IMD)
minimal 30 – 60 menit
3. Rawat Gabung di ruang bersalin
4. Menerapkan empat posisi dan pelekatan payudara yang baik
5. Melakukan konseling di Puskesmas dan penyuluhan di Posyandu
6. Uunit - Poli umum
Terkait - KIA / KB
- Promkes, dan
- Loket
7. Dokumen Buku KIA/KMS, Register Menyusui, SIKDA dan pandun konseling ASI
Terkait
USAHA KESEHATAN SEKOLAH
SOP No. Revisi :A
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS MAKMUN
BENTENG NIP: 19760926 199703 1 004
1. Pengertian Wahana untuk meningkatkan kemampuan hidup sehat dan derajat kesehatan
peserta didik sedini mungkin , merupakan perpaduan dua upaya dasar yaitu
1. Upaya Pendidikan
2. Upaya kesehatan yang pada gilirannya nanti diharapkan peserta
didikdalam melaksanakan pola hidup sehat
3. Usia : * SD : 6 S/D 12 tahun
* SMP/MIS : 13 s/d 15 tahun
* SMA / MA : 16 S/D 18 Tahun
2. Tujuan Untuk meningkatkan mutu pendidikan dan prestasi belajar peserta didik ,
dengan meningkatkan PHBS serta derajatb kesehatan peserta didik maupun
warga belajar dan menciptakan linbgkungan yang sehat , sehingga
memungkinkan pertumbuhan dan perkembangan yang harmonis serta
optimal dalam rangka pembentukan manusia Indonesia seutuhnya
- Petnjuk teknis penjaringan kesehatan anak sekolah
5. Langkah - 1. Persiapan alat
langkah - Timbangan
- Tensimeter
- Mikrotois
- Senter
- Snellen chart
- Thermometer
Tahap awal :
Penjaringan dilakukan di sekolah oleh Guru meliputi : Pengembangan
gejalah sederhana baik melalui pengamatan maupun dengan jalan
wawancara dengan peserta didik atau orangtua.
Tahap II :
1. Penyuluhan kesehatan tentang :
2. Kebersihan perorangan
3. Kesehatan llingkungan
2. Penjaringan Kesehatan dilakukan oleh paramedik dengan prosedur

atau cara pengamatan
Tahap III
Penjaringan kesehatan dilakukan oleh dokter
Tahap IV
Tes kesegaran jasmani , di lakukan oleh Guru yang sudah dilatih..
6. Uunit Terkait - Dokter , Perawat umum , Sanitarian
7. Dokumen
Terkait
KLINIK SANITASI
SOP No. Revisi :A
Halaman :
UPTD MAKMUN
PUSKESMAS NIP: 19760926 199703 1 004
BENTENG
1. Pengertian Klinik sanitasi merupakan suatu wahana masyarakat dalam mengatasi

masalah kesehatan lingkungan untuk pemberantasan penyakit dengan
bimbingan,penyuluhan dan bantuan teknis dari petugas puskesmas
2. Tujuan Meningkatkan mutu pelayanan klinik sanitasi di puskesmas dan
meningkatkan derajat kesehatan melalui upaya preventif.
- Buku pedoman inspeksi sanitasi
Langkah - 1. Dalam Gedung
langkah Dalam gedung puskesmas petugas klinik sanitasi melakukan langkah-
langkah sbb:
a) Penderita
1) Menerima kartu rujukan status dari petugas poliklinik

2) Mempelajari kartu status atau rujukan tentang diagnosis oleh
petugas klinik.
3) Mencatat nama penderita,KK,karakteristik penderita yang
meliputi umur,JK,pekerjaan dan alamat serta diagnosis
penyakitnya kedalam register.
4) Melakukan wawancara atau konseling dengan penderita tentang
kejadian penyakit,keadaan lingkungan dan prilaku yang di duga
berkaitan dengan kejadian penyakit.
5) Menyimpulkan permasalahan lingkungan atau prilaku yang
berkaitan dengan kejadian penyakit yang di derita.
6) Memberikan saran tindak lanjut sesuai permasalahan.
7) Membuat kesepakatan dengan penderita atau keluarganya tentang
jadwal kunjungan lapangan.
b) Klien
1) Menanyakan permasalahan yang dihadapi klien dan mencatat

nama,karakteristik klien seperti umur,JK,pekerjaan dan alamat
serta mencatatnya kedalam buku register.
2) Melakukan wawancara atau konseling dengan klien susuai dengan
permasalahan yang dihadapi.
3) Membantu menyimpulkan permasalahan lingkungan atau prilaku
yang di duga berkaitan dengan masalah yang ada.
4) Memberikan saran pemecahan masalah yang sederhana,murah
dan mudah dilaksanakan oleh klien.
5) Membuat kesepakatan jadwal pertemuan berikutnya atau jadwal
kunjungan lapangan/rumah klien.
2. Luar gedung
1. Mempelajari hasil wawancara atau konseling dalam gedung.
2. Menyiapkan dan membawa peralatan dan kelengkapan lapangan yang

diperlukan seperti formulir kunjungan lapangan,media penyuluhan.
3. Melakukan pemeriksaan dan pengamatan lingkungan dan prilaku

dengan mengacu pada buku pedoman klinik sanitasi.
4. Membantu menyimpulkan hasil kunjungan lapangan.
5. Memberikan saran tindak lanjut kepada sasaran.
Apabila permasalahan yang ditemukan menyangkut sekelompok keluarga

atau kampong,informasikan hasilnya kepada petugas kesehatan di desa,kepala
desa,serta lintas sektor terkait di tingkat kecamatan untuk dapat di
tindaklanjuti secara bersama.
6. Uunit - Laboratorium
Terkait - Promkes
- UKS
Dokumen Format inspeksi sanitasi
Terkait
SP2TP
SOP Terbitan : Puskesmas Benteng
No. Revisi :A
Halaman :
UPTD MAKMUN
PUSKESMAS NIP: 19760926 199703 1 004
BENTENG
Pengertian SP2TP adalah kegiatan pencatatan dan pelaporan data umum, sarana, tenaga
dan upaya pelayanan kesehatan di puskesmas.
Tujuan  Tercatatnya semua data hasil kegiatan puskesmas dalam formulir yang
telah ditentukan.
 Tertatanya mekanisme pencatatan di tingkat puskesmas, pustu, poskesdes
dan polindes.
 Untuk mengetahui permasalahan kesehatan yang ada dimasyarakat dan
merumuskan cara penanggulangannya secara tepat.
 Terlapornya data ke jenjang administrasi yang lebih atas sesuai kebutuhan.
Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Benteng Nomor : 003.11 / PKM / 199 / XI
Referensi - Undang – Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang kesehatan ( Lembaran
Langkah -  Mengumpulkan laporan kegiatan dari masing-masing unit dan program.
langkah  Bersama dengan pengelola program membuat laporan bulanan, triwulan
tahunan dan mengirimkan laporan ke Dinkes sesuai dengan yang
diinformasikan.
 Tersedianya format laporan untuk setiap jenis laporan.
 Menerima laporan dari pustu, poskesdes, polindes.
 Melakukan inventaris laporan dari pustu, poskesdes, polindes untuk
dibagikan kepada masing-masing program yang menjadi tanggung
jawabnya.
 Merekapitulasi laporan dari desa dan puskesmas (dari program, rawat jalan,
UGD, RRI).
 Menyimpan arsip laporan SP2TP dari masing-masing pelaksana kegiatan.
 Menerima laporan bulanan, triwulan dan tahunan dari masing-masing
program dikumpulkan di pengelola SP2TP untuk diteruskan ke DINKES.
 Menyimpan arsip laporan bulanan, triwulan dan tahunan dari masing-masing
program
 Melaksanakan evaluasi bulanan, triwulan dan tahunan sehingga
menghasilkan POA.
Uunit Terkait Pengelola UKM PuskesmaS

Dokumen Sikda
Terkait
Skema SP2TP
PERKESMAS
SOP Terbitan : UPTD Puskesmas Benteng
No. Revisi :A
Halaman :
UPTD
PUSKESMAS MAKMUN
BENTENG NIP: 19760926 199703 1 004
Pengertian Perpaduan antara keperawatan dan kesehatan masyarakat dengan dukungan

peran serta aktif masyarakat, mengutamakan pelayanan promotif dan preventif
secara berkesinambungan tanpa mengabaikan pelayanan kuratif dan
rehabilitatif untuk ikut meningkatkan fungsi kehidupan manusia secara
optimal sehingga mandiri dalam upaya kesehatan.
Tujuan Meningkatnya kemandirian individu, keluarga, kelompok/ masyarakat untuk
mengatasi maslah kesehatan / keperawatannya sehingga tercapainya derajad
kesehatan masyarakat yang optimal.
Langkah –  Kegiatan dalam gedung perkesmas
langkah o Penemuan kasus baru pada pasien rawat jalan
o Penyuluhan perorangan
o Tindakan keperawatan
o Konseling keperawatan
o Pengobatan
o Melaksanakan asuhan keperawatan individu baik rawat jalan maupaun
rawat inap
 Kegiatan di luar gedung puskesmas
Melakukan kunjungan rumah untuk penyakit yang berbasis lingkungan
Uunit Terkait - Promkes

- Poli umum
Dokumen Register perkesmas
Terkait
SURVEYLANS
SOP Terbitan : UPTD Puskesmas Benteng
No. Revisi :A
Halaman :
UPTD
MAKMUN
PUSKESMAS
NIP: 19760926 199703 1 004
BENTENG
Pengertian Suatu kegiatan penemuan, penanganan, pencacatan, dan pelaporan minggu

wabah yang merupakan bagian dari sistem kewaspadaan dini terhadap
peningkatan kasus yang berpotensi wabah dan di laksanakan oleh puskesmas
dan jejaring.
Tujuan  Upaya deteksi dini terhadap penyakit yang berpotensi wabah
 Sbagai acuan petugas dalam penanganan kasus secara dini
 Dapat membuat lapoarn W2 tepat waktu
Langkah – 1. Puskesmas dan jejaringnya melakukan pelacakan kasus yang berpotensi
langkah wabah.
2. Bila ditemukan kasus maka segra di tangani sesuai dengan protap masing
– masing penyakit.
3. Puskesmas dan jejaringnya mencatat dan melaporkan kasus yang
ditemukan ke surveylans puskesmas sesuai dengan format dan jadwal
mingguan W2.
4. Petugas surveylans puskesmas merekap semua laporan dari jejaringnya
dan selanjutnya membuat laporan ke dinkes sesuai kalender mingguan
W2.
Uunit Terkait - Gizi

- P2M
- KIA
Dokumen - W2
Terkait - Register Surveylans
ADMINISTRASI SURAT MASUK
No. Kode : Ditetapkan Oleh
SOP Terbitan : Kepala UPTD Puskesmas
No. Revisi :A Benteng
UPTD Halaman :
PUSKESMAS
BENTENG
MAKMUN
NIP: 19760926 199703 1 004
1. Pengertian Surat masuk adalah semua jenis surat yang diterima dari instansi lain, dari
perorangan, baik yang diterima melalui pos maupun diterima melalu kurir.
Tujuan Sebagai pedoman bagi Tim pengelolaan untuk mengelola, mengatur, dan
mengurus surat menyurat agar dapat memperlancar administrasi Puskesmas
Benteng
Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Benteng Nomor : PKM-BTG /SK/
admen/ / XI / 2016 tentang standard oprating prosedure (SOP)
Referensi 1.Undang-undang Republik Indonesia nomor 30 Tahun 2014 tentang
administrasi Pemerintahan
2.Undang-Undang Republik Indonesia Nomor : 23 tahun 2003 tenteng
Pembentukan Kabupaten Manggarai Barat
3.Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor : 78 tahun
2012 tentang tata kearsipan dilingkungan Kementerian Dalam Negeri
Republik Indonesia
Langkah- 1.Staf menerima surat dan mencatat dibuku agenda surat masuk
langkah 2.Surat dibuatkan lembar disposisi dan diserahkan ke Kepala Puskesmas
3.Kepala Puskesmas menelaah isi surat untuk selanjutnya didisposisikan ke
Pelaksana Program dan dikembalikan ke bagian umum
4.Bagian umum mencatat isi disposisi dan melanjutkan sesuai isi disposisi
5.Pelaksana Program menerima dan melanjutkan isi surat sesuai dengan
disposisi dan mengembalikan surat kebagian umum jika sudah selesai
diproses/ditindaklanjuti
Uunit Terkait Semua Unit Pelayanan/ Penanggung jawab program
Dokumen Dokumen eksternal
Terkait

Dokumen SK, SPP, Sop, Uraian Tugas Puskesmas Benteng 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen SK, SPP, Sop, Uraian Tugas Puskesmas Benteng 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BENTENG

KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG

Menimbang : a. Bahwa Reformasi di bidang Kesehatan dilaksanakan untuk meningkatkan

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 8 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten

Pertama : Tim Akerditasi UPTD Puskesmas Benteng sebagaimana tercantum dalam

Kedua : Tim Akreditasi UPTD Puskesmas Benteng Kabupaten Manggarai Barat

Kepala UPTD Puskesmas Benteng

LAMPIRAN I : TIM AKREDITASI UPTD PUSKESMAS BENTENG KABUPATEN

NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM

1 Vinsensius Paul, S.Kep Kasubag TU Ketua Tim Akreditasi

Benteng, 16 Januari 2016

Kepala UPTD Puskesmas Benteng

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

URAIAN TUGAS PEGAWAI PADA UPTD PUSKESMAS BENTENG

Menimbang : a. Bahwa untuk mewujudkan kepastian tentang tanggung jawab,

Mengingat : 1. Undang - undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik,

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS BENTENG TENTANG URAIAN TUGAS

Kepala UPTD Puskesmas Benteng

LAMPIRAN I : URAIAN TUGAS POKOK PEGAWAI PADA UPTD PUSKESMAS BENTENG

1. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Kepala Puskesmas

7. Uraian Tugas Pokok dan Fungsi Bidan:

Kepala UPTD Puskesmas Benteng

PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI BARAT

PENUNJUKKAN PENGELOLA UKM UPTD PUSKESMAS BENTENG DINAS KESEHATAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG

Menimbang : a. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dan

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

2. SK Mentri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 Tenteng

3. SK Mentri Kesehatan RI Nomor 1091/Menkes/SK/X/2004 tentang

5 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG TENTANG

Pertama : Penunjukkan pengelola UKM sebagaimana tersebut dalam lampiran

Kedua : Penunjukkan pengelola UKM sebagaimana dalam diktum PERTAMA

Kepala UPTD Puskesmas Benteng

NO NAMA NIP / NRPTT PENANGGUNG KET

PENUNJUKKAN PENANGGUNGJAWAB ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN (ADMEN),

KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG

Menimbang : a. Bahwa UPTD Puskesmas adalah unit pelaksana teknis untuk

Mengingat : 1. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan

2. SK Mentri Kesehatan RI Nomor 128/Menkes/SK/II/2004 Tenteng

3. SK Mentri Kesehatan RI Nomor 1091/Menkes/SK/X/2004 tentang

5 Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BENTENG TENTANG

Pertama : Penunjukkan penanggungjawab ADMEN,UKM dan UKP sebagaimana

Kedua : Penunjukkan Penanggungjawab ADMEN, UKM dan UKP sebagaimana

Kepala UPTD Puskesmas Benteng

A. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

NO NAMA JABATAN JABATAN DALAM TIM

2 Oliva Yolan S.D.Mada Perawat Urusan Umum dan Kepegawaian

3 Hendrikus Helmon,A.Md.Kep. Perawat Bendahara Operasional

4 Yosephina Inda Suryani,A.Md.Kep. Perawat Bendahara BOK

5 Yuliana Irwanti, A.Md.Keb. Bidan Pengelola BOK

6 Ns.Irvan Zuana,S.Kep Perawat SP2TP dan Kearsipan

B. UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

NO NAMA JABATAN DALAM JABATAN DALAM TIM

2 Maria S.Weka,Amd.Kep. Perawat Upaya Peng.PM & PTM

3 Yuli R.Tasik,Amd.Kep. Perawat Upaya Peng.PM & PTM

4 Fransiskus Ngandeng,A.Md.Gz Nutrisionis Upaya Perbaikan Gizi

5 Nani Nursani,Amd.Kep. Perawat Upaya Perawatan Kes.Masyarakat

6 Yosephina I.Suryani,AMK Perawat Upaya Peng.PM & PTM

7 Ns.Emanuel B.Gius,S.Kep. Perawat Upaya Peng.PM &PTM

8 Ns. Muhamad Mardin,S.Kep Perawat Upaya.Kes.Kerja & Olahraga