B.

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

C. DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS CURAHNONGKO
Alamat : Jalan Bandealit, No.19 Curahnongko, Telp (0336) 8863020
JEMBER
Kode Pos (68173)

KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS CURAHNONGKO

NOMOR: 440/SK/ 020 /311.21/ 2022

TENTANG
TIM MANAJEMEN PUSKESMAS
UPTD. PUSKESMAS CURAHNONGKO

KEPALA UPTD. PUSKESMAS CURAHNONGKO,

Menimbang : a. bahwa sebagai institusi pemerintah, UPTD. Puskesmas

Curahnongko perlu mewujudkan kebijakan pemerintah yang baik
(good governance);
b. bahwa maksud tersebut sudah tertuang dalam visi UPTD.
Puskesmas Curahnongko yaitu “Sudah waktunya membenahi Jember
(Wes Wayahe Mbenahi Jember) dengan berprinsip pada sinergi,
kolaborasi dan akselerasi dalam membangun wilayah kerja UPTD.
Puskesmas Curahnongko”;
c. bahwa Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Curahnongko Nomor:
440/SK/138/311.21/2018 tentang Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas di UPTD. Puskesmas Curahnongko perlu dilakukan
perubahan;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan huruf a, b dan c perlu adanya
revisi tentang Tim Perencanaan Tingkat Puskesmas di UPTD.
Puskesmas Curahnongko;

Mengingat : 1. Undang-Undang Negara Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2004

tentang Sistem Perencanaan Pembangunan Nasional;
2. Undang-Undang Negara Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan;
3. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 4 tahun
2019 tentang standart pelayanan minimal bidang kesehatan di
kabupaten / kota;
4. Peraturan menteri kesehatan republik indonesia nomor 43 tahun
2019 tentang pusat kesehatan masyarakat;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Jember Nomor 1 Tahun 2020 tentang
Retribusi Jasa Umum
6. Peraturan Bupati Jember Nomor 3 Tahun 2021 tentang Kedudukan,
Susunan Organisasi, Tugas dan Fungsi serta Tata Kerja Dinas
Kesehatan kabupaten Jember
7. Keputusan kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Jember Nomor
440/7688/311/2022 tentang Struktur Organisasi Puskesmas
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD. PUSKESMAS CURAHNONGKO

TENTANG TIM MANAJEMEN PUSKESMAS DI UPTD PUSKESMAS
CURAHNONGKO.

PERTAMA : Tim yang telah terbentuk disebut tim Manajemen Puskesmas UPTD.
Puskesmas Curahnongko adalah seperti dalam lampiran 1

KEDUA : Tim Manajemen Puskesmas sebagaimana tersebut dalam diktum

pertama memiliki uraian tugas, wewenang dan tanggung jawab yang di
uraikan dalam lampiran 2 (dua) surat keputusan ini

KETIGA : Surat keputusan ini berlaku selama 3 tahun sejak tanggal di tetapkan
dan Keputusan Kepala Puskesmas Curahnongko Nomor:
440/SK/138/311.21/2018 tentang Tim Perencanaan Tingkat
Puskesmas di UPTD. Puskesmas Curahnongko dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.

Ditetapkan
Lampiran I di : JEMBER
Pada tanggal
Keputusan : 01 Agustus
Kepala UPTD. PUSKESMAS 2022
CURAHNONGKO
Kabupaten Jember
NomorKEPALA UPTD. PUSKESMAS
: 440/SK/ CURAHNONGKO
/311.21/2022
Tanggal : 1 Agustus 2022
Perihal : Tim Manajemen Puskesmas

Tim Manajemen
dr. Setya Nugraha Dewantara
Puskesmas NIP. 19860908 201903 1 006

Jabatan dalam Tim

NO NAMA Jabatan dalam Instansi
Manajemen Puskesmas
1 dr. Setya Nugraha Dewantara Kepala Puskesmas Penanggung jawab
2 Ika Retna Wijayanti, S.Kep., Ns Kepala Tata Usaha Ketua

3 Samsul Arifin, A.Md. Kep Tim Mutu Sekretaris

Tim Administrasi dan Koordinator Tim

4 Yusron Syarifuddin, S.KM
Manajemen Puskesmas Manajemen Puskesmas
Tim Sistem Informasi
5 Riyanfita Lestari, S.Keb., Bd Anggota
Puskesmas
6 Fauziah Nur Farida, A.Md. Keb Tim Keuangan Anggota
Ditetapkan di : JEMBER
7 Sri Winarni, A.md. Keb PadaTim
tanggal
Pembina Wilayah: 1 Agustus 2022
Anggota
Penanggung Jawab UKM
8 Rudi Hadi Susanto, A.Md. Kep danKEPALA UPTD.Kesehatan
Keperawatan PUSKESMAS CURAHNONGKO
Anggota
Masyarakat
Penanggung Jawab UKP,
9 Apt. Nuri Putri Azhari, S.Farm Kefarmasian dan Anggota
Laboratorium
dr. Setya Nugraha Dewantara
Bagian Umum/Rumah
10 Indayani NIP. 19860908 201903 1 006Anggota
Tangga
11 Eka Fujiati, S.KM Tim PIS-PK Anggota
 Lampiran II
Keputusan Kepala UPTD. PUSKESMAS CURAHNONGKO
Kabupaten Jember
Nomor : 440/SK/ /311.21/2022
Tanggal : 1 Agustus 2022
Perihal : Tim Manajemen Puskesmas

A. TUGAS POKOK DAN TUGAS INTEGRASI TIM MANAJEMEN PUSKESMAS

UPTD. PUSKESMAS CURAHNONGKO

NO TUGAS POKOK TUGAS INTEGRASI

1. Menyusun Dokumen perencanaan (RUK dan 1. Menyusun Profil dan Laporan
RPK) UPTD. Puskesmas Curahnongko. Tahunan UPTD. Puskesmas
2. Melaksanakan Tahapan – tahapan perencanaan Curahnongko.
sbb : 2. Menyusun SPM dan PKP
a. Proses Persipan
b. Analisa Data
c. Penyusunan RUK
d. Penyusunan RPK
3. Dilakukan sekali dalam 1 tahun sebelum
pembahasan Musrenbang desa/kelurahan.

B. BUKU NOTULENSI : NOTULENSI RAPAT TIM DAN LOKAKARYA PENYUSUNAN

MANAJEMEN PUSKESMAS

1. AGENDA RAPAT :

NO KEGIATAN PJ KETERANGAN
1 Pembukaan Moderator
2 Arahan UPTD. Puskesmas Curahnongko Ka.UPTD/Ketua
atau Ketua Tim. Tim
3 Penyampaian Fokus Pembahasan : Ketua Tim Untuk fokus
a. Persiapan Lokakarya Penyusunan RUK pembahasan
b. Penjelasan Tahapan - Tahapan bisa dipilih salah
Manajemen Puskesmas (Tahap satu atau
Persiapan, Analisis Data, Penyusunan beberapa
RUK dan Penyusunan RPK) agenda
c. Evaluasi progress Penyusunan RUK tergantung
alokasi waktu
yang tersedia.
4. Pembahasan (sesuai Fokus pembahasan Ketua TIM
diatas)
5. Rencana Tindak Lanjut dan Kesepakatan Moderator
6. Penutup Moderator

2. LOKAKARYA PENYUSUNAN RUK JUGA DICATAT DALAM BUKU NOTULENSI TIM

MANAJEMEN PUSKESMAS INI.

Ditetapkan di : JEMBER
Pada tanggal : 1 Agustus 2022

KEPALA UPTD. PUSKESMAS CURAHNONGKO

dr. Setya Nugraha Dewantara

NIP. 19860908 201903 1 006