PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA
Email : pkmsaptajaya2016@gmail.com
Jln Desa Suka Mulia Kecamatan Rantau 24474

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA

Nomor : 000/SK-KMP/V/2020

TENTANG

PEDOMAN TATA NASKAH PADA UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA,

Menimbang : a. bahwa UPTD Puskesmas Sapta Jaya dalam rangka proses

penyusunan dokumen pelayanan kesehatan yang bermutu
diperlukan pedoman dalam pembuatan tata naskah yang
seragam dengan mengacu pada peraturan yang berlaku;

b. bahwa penyusunan dokumen tersebut perlu dibakukan

tata naskah dinas dalam suatu organisasi sebagai media
yang digunakan dalam komunikasi kedinasan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya tentang pedoman tata
naskah pada UPTD Puskesmas Sapta Jaya;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009

tentang Pelayanan Publik;

2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2014

tentang Kesehatan;

3. Undang-Undang Nomor 43 Tahun 2009 tentang Kearsipan

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
152, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5038);

4. Undang – undang Nomor 5 Tahun 2014 tentang Aparatur

Sipil Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 6, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5494);

5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 54 tahun 2009

tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Daerah;

6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 78 tahun 2012

tentang Tata Kearsipan Dalam Lingkungan Kementerian
Dalam Negeri dan Pemerintah Daerah;
 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 43
Tahun 2019 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44

tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;

9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49

tahun 2016 tentang Pedoman Teknis Pengorganisasian
Dinas Kesehatan Provinsi dan Kabupaten/Kota;

10. Peraturan Arsip Nasional Republik Indonesia Nomor 7

tahun 2018 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Arsip Nasional Republik Indonesia;

11. Peraturan Bupati Aceh Tamiang No. 34 Tahun 2018

tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintahan
Kabupaten Aceh Tamiang;

12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama Tahun 2017;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA

TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH PADA UPTD
PUSKESMAS SAPTA JAYA.

Kesatu : Pedoman Tata Naskah pada UPTD Puskesmas Sapta Jaya

sebagimana tercantum dalam lampiran merupakan bagian
yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini;

Kedua : Dokumen-dokumen yang telah disusun sebelum tata

naskah ini terbit tetap berlaku, dan bila ada perubahan
atau revisi menyesuaikan dengan tata naskah yang
berlaku,

Ketiga : Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat pelaksanaan

Surat Keputusan ini dibebankan kepada anggaran UPTD
Puskesmas Sapta Jaya,

Keempat : Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal

ditetapkan, dengan ketentuan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, maka akan
diadakan perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Sapta Jaya

PadaTanggal : 00 Mei 2020

Kepala UPTD Puskesmas Sapta

Jaya

BENNY WAHYUDI
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya
Nomor : 000/SK-KMP/V/2020
Tanggal : 00 Mei 2020

JENIS DOKUMEN AKREDITASI PADA UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA

A. Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber

1. Dokumen Internal
Adalah semua dokumen/regulasi internal yang harus dipersiapkan
UPTD Puskesmas Sapta Jaya, yang merupakan persyaratan yang
diminta oleh standar akreditasi.
Dokumen internal dibagi menjadi :
1. Dokumen yang merupakan Regulasi
2. Dokumen Non Regulasi
3. Rekaman : dokumen sebagai bukti pelaksanaan kegiatan
2. Dokumen Eksternal
Adalah peraturan perundang-undangan dan pedoman-edoman yang
diberlakukan oleh Kementerian Kesehatan, Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota dan organisasi profesi, yang merupakan acuan
bagi UPTD Puskesmas Sapta Jaya dalam menyelenggarakan administrasi
manajemen dan upaya kesehatan perorangan serta khusus bagi
Puskesmas untuk penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat.
Dokumen eksternal sebaiknya dokumen yang dikendalikan, meskipun
bukan merupakan persyaratan dalam penilaian akreditasi.

B. Jenis Dokumen Akreditasi FKTP

1. Dokumen Induk
Adalah dokumen UPTD Puskesmas Sapta Jaya yang telah disahkan
oleh Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya tanpa dicap Puskesmas
dan disimpan dibagian tata usaha bagian kearsipan.
2. Dokumen Terkendali
Dokumen yang didistribusikan kepada sekretariat, tiap
unit/program/ruangan, dan tiap pelaksana (staf UPTD Puskesmas
Sapta Jaya). Dokumen terkendali UPTD Puskesmas Sapta Jaya
adalah penggandaan dari dokumen induk yang diberikan cap basah
Puskesmas dan diberi tanda/stempel “TERKENDALI”.
3. Dokumen Tidak Terkendali
Dokumen yang didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas
permintaan pihak diluar UPTD Puskesmas Sapta Jaya yang
 digunakan untuk keperluan insidentil, tidak dapat digunakan
sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan. Dokumen tidak
terkendali UPTD Puskesmas Sapta Jaya memiliki tanda stempel
“TIDAK TERKENDALI”. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini
adalah Manajemen Mutu UPTD Puskesmas Sapta Jaya dan tercatat
pada Daftar Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.
4. Dokumen Kadaluarsa
Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah
mengalami perubahan/revisi sehingga tidak dapat lagi menjadi acuan
dalam melaksanakan pekerjaan/kegiatan Puskesmas. Dokumen ini
harus ada tanda/stempel “KADALUARSA”. Dokumen induk yang
sudah kadaluarsa diidentifikasi dan dokumen sisanya dimusnahkan.

C. Jenis Dokumen yang Perlu Disediakan

Dokumen-dokumen yang perlu ada di UPTD Puskesmas Sapta Jaya
adalah sebagai berikut:
A. Penyelenggaraan manajemen Puskesmas:
1. Kebijakan Kepala Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Tingkat Pertama;
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas;
3. Pedoman/Manual mutu;
4. Pedoman/Panduan teknis yang terkait dengan manajemen;
5. Standar Operasional Prosedur (SOP);
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP): Rencana Usulan Kegiatan
(RUK) dan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK);
7. Kerangka Acuan Kegiatan.
B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM):
1. Kebijakan Kepala Puskesmas;
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat;
3. Standar Operasional Prosedur (SOP);
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM;
5. Kerangka Acuan Kegiatan pada tiap-tiap UKM.
C. Penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan perorangan
(UKP)
1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman Pelayanan Klinis
3. Standar Operasional Prosedur (SOP) klinis
4. Rencana Tahunan UKP terintegrasi dalam RUK dan RPK
 5. Kerangka Acuan terkait dengan Program/Kegiatan Pelayanan
Klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Sebagai bukti pelaksanaan kegiatan dan pelayanan, Puskesmas perlu
menyiapkan rekam implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan)
dan dokumen-dokumen pendukung lain, seperti foto copy ijazah, sertifikat
pelatihan, sertifikat kalibrasi, dan sebagainya.
 Lampiran I : Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya
Nomor : 000/SK-KMP/V/2020
Tanggal : 00 Mei 2020

PEDOMAN TATA NASKAH PADA UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA

PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

1. Peraturan atau Surat Keputusan

Format Peraturan atau Surat Keputusan menggunakan jenis huruf
Bookman Old Style dan dapat disusun sebagai berikut :
1.1. Pembukaan ditulis dengan huruf kapital :
a. Kebijakan : Keputusan kepala Puskesmas
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran di FKTP
Contoh nomor SK 000/SK-KMP/V/2020
Keterangan :
XXX : Nomor SK
SK-KMP : kode keputusan
V : bulan keluar SK
2019 : tahun keluar SK
c. Judul : ditulis judul Peraturan/Keputusan tentang
d. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakan di tengah
margin
Sistematika format pembukaan dalam surat keputusan ditulis
menggunakan spasi 1.
1.2. Konsiderans terdiri atas :
a. Menimbang :
1) memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang
menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan,
2) Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri
dengan tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri,
3) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran
menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa
dengan “b” huruf kecil, dan diakhiri dengan tanda baca (;),
b. Mengingat :
1) memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang
memerintahkan pembuat keputusan tersebut,
2) Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah
peraturan yang tingkatannya sederajat atau lebih tinggi,
3) Kata “mengingat” diletakkan di bagian kiri sejajar kata
menimbang,
 4) Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan
diurutkan sesuai dengan hirarki tata perundangan diawali
dengan nomor dengan huruf angka 1, 2, dst, dan diakhiri dengan
tanda baca (;),
Sistematika penulisan konsideran dalam surat keputusan ditulis
menggunakan spasi 1.
1.3. Diktum
a. Diktum “Memutuskan” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan
huruf kapital, serta diletakkan di tengah margin,
b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata memutuskan
disejajarkan ke bawah dengan kata menimbang dan mengingat,
huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital. Substansi
kebijakan yang ditetapkan dicantumkan setelah kata menetapkan,
1.4. Batang Tubuh, terdiri dari :
a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang
dirumuskan dalam diktum-diktum,
b. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/keputusan, perubahan,
pembatalan, pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya,
b. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran
peraturan/keputusan, dan pada halaman terakhir ditandatangani
oleh pejabat yang menetapkan,
c. Batang tubuh kesatu, kedua dan seterusnya dicantumkan setelah
kata menetapkan menggunakan huruf kapital yang diakhiri dengan
tanda baca (;) untuk pembatasan tiap-tiap batang tubuh dan pada
batang tubuh terakhir menggunakan tanda titik (.).
Sistematika format batang tubuh dalam surat keputusan ditulis
menggunakan spasi 1.
1.5. Kaki
Kaki keputusan merupakan bagian akhir substansi keputusan yang
memuat penandatanganan penerapan keputusan, pengundangan
keputusan yang terdiri dari :
a. Tempat dan tanggal penetapan,
b. Nama jabatan ditulis dengan huruf kapital yang ditebalkan, diakhiri
dengan tanda koma (,),
c. Tanda tangan dan nama lengkap pejabat yang menandatangani.
Sistematika format kaki dalam surat keputusan ditulis menggunakan
spasi 1.
1.6. Penandatanganan
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya ditandatangani
oleh Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya, dituliskan nama tanpa gelar
dengan huruf kapital dan ditebalkan
1.7. Lampiran Surat Keputusan
Halaman pertama harus dicantumkan judul dan nomor
peraturan/keputusan yang ditulis dengan huruf kapital. Halaman
terakhir harus ditanda tangani oleh Kepala FKTP dengan posisi sejajar
dan sama dengan penandatangan SK di atasnya dan tanpa penebalan
huruf. Semua isi pada lampiran menggunakan spasi 1,5.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen Peraturan/Surat

Keputusan yaitu :
 Kebijakan yang telah ditetapkan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun
terjadi penggantian Kepala Puskesmas hingga adanya kebutuhan revisi atau
pembatalan.
 Pembuatan dokumen kebijakan oleh Kepala Puskesmas akan tetap
berlangsung di setiap tahun berjalan mengikuti kebutuhan kegiatan
Puskesmas.
 Untuk Kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis
sebagai diktum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal.

BATAS
2. Manual Mutu
Manual Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke
dalam maupun ke luar tentang sistem manajemen mutu. Manual mutu
disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi yang meliputi :
KATA PENGANTAR & TANDA TANGAN KEPALA FKTP
I. Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil Organisasi
2. Kebijakan Mutu
3. Proses Pelayanan
B. Ruang Lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
E. Istilah dan definisi
II. Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen
C. Pengendalian rekaman
III. Tanggung Jawab Manajemen :
A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada pelanggan
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
E. Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
F. Wakil manajemen mutu
G. Komunikasi internal
IV. Tinjauan Manajemen :
A. Umum
B. Masukan tinjauan
C. Luaran tinjauan
V. Manajemen Sumber Daya :
A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja
VI. Penyelenggaraan Pelayanan :
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas :
1. Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat, akses dan
pengukuran kinerja (PKP)
 2. Proses yang berhubungan dengan sasaran :
a) Penetapan persyaratan sasaran
b) Tinjauan terhadap persyaratan sasaran
c) Komunikasi dengan sasaran
3. Pembelian (jika ada)
4. Penyelenggaraan UKM :
a. Pengendalian proses penyelenggaraan upaya
b. Validasi proses penyelenggaraan upaya
c. Identifi kasi dan mampu telusur
d. Hak dan kewajiban sasaran
e. Pemeliharaan barang milik pelanggan (jika ada)
f. Manajemen risiko dan keselamatan
5. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan sasaran kinerja
UKM :
a. Umum
b. Pemantauan dan pengukuran:
1) Kepuasan pelanggan
2) Audit internal
3) Penilaian Kinerja Puskesmas:
a) Pemantauan dan pengukuran proses
b) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d. Analisis data
e. Peningkatan berkelanjutan
f. Tindakan korektif
g. Tindakan preventif
B. Pelayanan klinis (Upaya Kesehatan Perseorangan) :
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis:
a) Proses pembelian
b) Verifikasi barang yang dibel
c) Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan pelayanan klinis :
a) Pengendalian proses pelayanan klinis
b) Validasi proses pelayanan
c) Identifikasi dan ketelusuran
d) Hak dan kewajiban pasien
 e) Pemeliharaan barang milik pelanggan (spesiemen, rekam
medis, dsb)
f) Manajemen risiko dan keselamatan pasien
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a) Penilaian indikator kinerja klinis
b) Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c) Pelaporan insiden keselamatan pasien
d) Analisis dan tindak lanjut
e) Penerapan manajemen resiko
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan :
a) Umum
b) Pemantauan dan pengukuran :
(1) Kepuasan pelanggan
(2) Audit internal
(3) Pemantauan dan pengukuran proses
(4) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
c) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
d) Analisis data
e) Peningkatan berkelanjutan
f) Tindakan korektif
g) Tindakan preventif
VII. Penutup
Lampiran (jika ada)

C. RENCANA LIMA TAHUNAN PUSKESMAS

1. Sistematika Rencana Kinerja Lima tahunan Puskesmas dapat disusun
sebagai berikut :
Kata Pengantar
Bab I. Pendahuluan
A. Keadaan Umum Puskesmas
B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan
Bab II. Kendala dan Masalah
A. Identifikasi keadaan dan masalah
B. Penyusunan Rencana
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan (Plan of Action)
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
BAB III. Indikator dan Standar Kinerja untuk Tiap Upaya dan Jenis
Pelayanan Puskesmas
BAB IV. Analisis Kinerja
 A. Pencapaian kinerja untuk tiap jenis pelayanan dan upaya
puskesmas
B. Analisis kinerja: menganalisis faktor pendukung dan penghambat
pencapaian kinerja.
Bab V. Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun
A. Program kerja dan kegiatan berisi program-program kerja yang akan
dilakukan.
B. Rencana anggaran
Bab VI. Pemantauan dan Penilaian
Bab VII. Penutup
Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan puskesmas.
2. Langkah-langkah penyusunan rencana kinerja lima tahunan
puskesmas:
a. Membentuk tim perencanaan lima tahunan puskesmas
b. Tim mempelajari rencana strategis Dinas Kesehatan, target kinerja
lima tahunan puskesmas
c. Tim mengumpulkan data pencapaian kinerja
d. Tim melakukan analisis kinerja
e. Tim menyusun tahapan pencapaian indikator kinerja puskesmas
dengan penjabaran pencapaian tiap tahun
f. Tim menyusun program kerja dan kegiatan yang akan dilakukan
untuk mencapai target tiap indikator.
g. Tim menyusun dokumen rencana kinerja lima tahunan untuk
disyahkan kepala puskesmas
h. Sosialisasi rencana pada seluruh pegawai puskesmas.

3. Matriks Rencana Lima Tahunan

Panduan dalam mengisi rencana kinerja lima tahunan
a. Nomor : diisi dengan nomor urut
b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan Pelayanan Klinis (Upaya
Kesehatan Perseorangan), dan Upaya Kesehatan Masyarakat yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB,
Upaya PKM, dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur
kinerja Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target yang akan dicapai pada
tiap tahap tahunan
 g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja yang akan dilakukan untuk
mencapai target pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis kinerja,
misalnya program kerja pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk tiap program yang
direncanakan, misalnya untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang direncanakan untuk tiap
tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara volume dengan harga
satuan.
4. Penutup
Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Puskesmas
dalam menyusun Rencana Lima Tahunan, yang kemuian diuraia daam
rencana tahunnan yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan
dalam bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian
Kegiatan.
Aturan penulisan rencana lima tahunan puskesmas adalah sebagai berikut :
1. kertas huruf F4
2. Jenis huruf bookman old style, 12 pt
3. spasi 1.5
4. batas kertas
a. batas kanan : 2 cm
b. batas kiri : 3 cm
c. batas atas : 2 cm
d. batas bawah : 2 cm

D. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP) Tahunan

a. Mekanisme Perencanaan Tingkat Puskesmas
1) Membentuk tim perencanaan puskesmas
2) Menyusun RUK (H+1), yang dilakukan pada bulan januari tahun
berjalan berdasarkan kajian pencapaian tahun sebelumnya (H-1).
Hasil dari RUK kemudian dijabarkan dalam RPK yang disusun pada
bulan januari tahun berjalan dalam forum lokakarya mini pertama.
b. Penyusunan RUK
1) Tahap persiapan
 Kepala puskesmas membentuk Tim PTP yang anggotanya terdiri
dari staf puskesmas.
2) Tahap analisis situasi
Yaitu analisis masalah dan kebutuhan masyarakat yang dilakukan
melalui kesepakatan tim perencanaan puskesmas dan lintas
sektoral puskesmas melalui :
(1) Identifikasi masalah dan kebutuhan masyarakat akan pelayanan
kesehatan melalui analisis kesehatan masyarakat,
(2) Menetapkan urutan prioritas masalah
(3) Merumuskan masalah
(4) Mencari akar penyebab masalah
3) Penyusunan RUK
Penyusunan RUK meliputi :
(1) Kegiatan tahun yang akan datang
(2) Kebutuhan sumber daya
(3) Rekapitulasi rencana usulan kegiatan
c. Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
Terdiri dari :
1. Mempelajari alokasi kegiatan
2. Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK
3. Menyusun rancangan awal secara rinci
4. Mengadakan lokakarya mini
5. Membuat Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Puskesmas dengan menggunakan
format - format sesuai dengan acuan yang tertera pada peraturan menteri
kesehatan republik indonesia nomor 44 tahun 2016 tentang manajemen
puskesmas.
Aturan penulisan perencanaan tingkat puskesmas (PTP) tahunan adalah
sebagai berikut
1. Kertas ukuran F4, HVS putih, 70 gram
2. Jenis huruf Bookmann OldStyle
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas :
1. Batas kanan : 2 cm
2. Batas kiri : 3 cm
3. Batas atas : 2 cm
4. Batas bawah : 2 cm
E. Pedoman / Panduan
Adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arahan Langkah-
langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melaksanakan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman
mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur satu
kegiatan. Penerapannya dengan menggunakan SOP.
Beberapa hal yang harus diperhatikan untuk dokumen pedoman dan
panduan yaitu :
a. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan
atau keputusan kepala Puskesmas untuk pemberlakuan
pedoman/panduan tersebut.
b. Peraturan kepala puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala puskesmas.
c. Setiap pedoman/panduan akan dievaluasi setiap 3 tahun sekali.
d. Bila kementerian kesehatan telah menerbitkan pedoman/panduan
untuk kegiatan/pelayaan tertentu, maka puskesmas dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang
diterbitkan oleh kementerian kesehatan.
Ketentuan pedoman UPTD Puskesmas Sapta Jaya adalah sebagai berikut:
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
 Top : 2 cm Bottom : 2 cm
 Left : 3 cm Right : 2 cm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (huruf biasa dan tebal)
Ukuran huruf : 12
c. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul pedoman,
dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
Kata pengantar
Bab I Pendahuluan
Bab II Gambarn Umum Puskesmas
Bab III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
 Bab IV Struktur Organisasi Puskesmas
Bab V Struktur Organisasi Unit kerja
Bab VI Uraian Jabatan
Bab VII Tata hubungan kerja
Bab VIII Pola ketenagaan dan kualifikasi personil
Bab IX Kegiatan orientasi
Bab X Pertemuan / Rapat
Bab XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

Kata pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang Lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
F. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Lingkup Kegiatan
B. Metode
C. Langkah Kegiatan
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN / PROGRAM
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
 BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATA LAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Pedoman atau panduan yang dibuat oleh UPTD Puskesmas Sapta
Jaya adalah pedoman/panduan yang dipersyaratkan dalam elemen
penilaian akreditasi puskesmas.

F. Kerangka Acuan Program / Kegiatan

Program/kegiatan yang dibuat kerangka acuan adalah sesuai dengan
standar akreditasi, antara lain : program pengembangan SDM, program
peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien, program
pencegahan bencana, program pencegah kebakaran, kegiatan pelatihan
triase gawat darurat dan sebagainya. Kerangka acuan disusun untuk
program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Puskesmas.
Ketentuan kerangka acuan kegiatan di UPTD Puskesmas Sapta Jaya
adalah sebagai berikut :
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
 Top: 20 mm Bottom : 20 mm
 Left: 30 mm Right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Format/Sistematika Penulisan
Penulisan diawali dengan KOP Puskesmas, judul kerangka acuan
kegiatan, dilanjutkan dengan sistematika/format sebagai berikut :
a. Pendahuluan
b. Latar Belakang
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
 j. Tanda tangan yang membuat KAK serta diketahui oleh masing-
masing ketua Pokja/Kepala Puskesmas.

G. Standar Operasional Prosedur (SOP)

SOP adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan
kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan.
1. Kertas/Media Penulisan
a. Jenis kertas : HVS warna putih 70 GSM
b. Ukuran kertas : F4 (215 mm x 330 mm)
c. Margins :
 Top, bottom, left, right : 20 mm
2. Penulisan
a. Program : Word
b. Jenis huruf : Bookman Old Style (huruf biasa dan tebal)
c. Ukuran huruf : 12
d. Spasi : 1,5
3. Penomoran
Penomoran dikoordinir di Administrasi Manajemen (ADMEN) dalam
buku tersendiri dengan cara penomoran sebagai berikut:
Puskesmas : 445/AAA/XXXX
Keterangan:
445 : kode pengarsipan puskesmas
AAA : nomor SOP
XXXX : tahun keluar SOP
4. Format/Sistematika Penulisan
a. Pengisian SOP
1) Heading dan kotaknya dicetak pada halaman pertama saja.
Untuk halaman-halaman berikutnya tanpa kotak heading.
Contoh kotak heading dan penulisannya:

KOMUNIKASI INTERNAL
No. Dokumen:
Logo Kabupaten No. Revisi : Logo Puskesmas
SOP
Tanggal Terbit:
Halaman : /
Nama Organisasi Tandatangan Kepala Nama dan NIP Kepala
Puskesmas Puskesmas

2) Judul SOP : diberi Judul/nama SOP sesuai proses kerjanya

dan ditulis dengan huruf capital dan bold.
3) No. Dokumen : diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas/FKTP yang bersangkutan, dibuat
sistematis agar ada keseragaman.
Conton nomor dokumen : 445/xxx/pokja (ADM/UKM/UKP)/
yyyy
Keterangan:
445 : kode pengarsipan puskesmas
xxx : nomor SOP
pokja : SOP yang didistribusikan ke pokja yang di tuju
yyyy : tahun terbit SOP
4) No. Revisi : diisi dengan status revisi dengan menggunakan
angka, misalnya untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1, dan
seterusnya.
5) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga
total halaman untuk SOP tersebut. misalnya (1/5). Namun , di
tiap halaman selanjutnya dibuat footer misalnya pada
halaman kedua : 2/5, halaman terakhir : 5/5.
6) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau
tanggal diberlakukannya SOP.
7) Komponen dan Isi SOP
1) Pengertian
Berisi definisi judul SOP dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/menimbulkan multi
persepsi.

2) Tujuan
Berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik, dengan
diawali kata “sebagai acuan penerapan langkah-langkah
untuk melakukan (judul SOP).”
3) Kebijakan
Berisi kebijakan (SK) kepala FKTP yang memuat dasar
dibuatnya SOP tersebut, dengan diawali kata “Keputusan
Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya No. ….. tentang
………….”
 Penulisannya diawali dengan huruf capital kecuali
“tentang” diawali huruf kecil, penulisan nomor dengan
(No.)
4) Referensi
Berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP, bisa berbentuk buku, peraturan perundang-
undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka
seperti web yang jelas. Misal kamus besar dll.
5) Langkah-langkah
Merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-
langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
6) Diagram Alir/bagan alir
 Diagram alir/bagan alir digunakan untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkah
dalam SOP.
 Diagram alir tidak wajib digunakan disetiap SOP
 Diagram alir digunakan untuk SOP yang langkah-
langkahnya harus berurutan dan tidak boleh diacak.
 Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan
secara garis besar dari proses yang ingin kita
tingkatkan, hanya ada satu simbol balok.

 Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-

kegiatan dari tiap tahapan diagram makro, bentuk
simbol sebagai berikut :

Awal kegiatan :

Akhir kegiatan :

Simbol keputusan : ya
?/

tidak

Penghubung :
 Dokumen :

Arsip :

7) Unit Terkait
Berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut.
8) Dokumen Terkait
Berisi dokumen-dokumen yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
9) Rekaman Historis Perubahan
Rekaman historis perubahan tidak wajib digunakan di
setiap SOP. Bagian ini dibuat bila ada perubahan dalam
SOP sebelumnya. Berisi nomor, yang diubah, isi
perubahan, tanggal mulai diberlakukan.
Kotak komponen dan isi SOP tidak terpisah dengan
kotak heading.
5. Evaluasi Isi SOP
a. Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal
dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit
kerja.
b. Hasil evaluasi SOP :
1) SOP masih tetap bisa dipergunakan
2) SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi
3) Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya
c. Perbaikan/revisi perlu dilakukan bila :
1) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada
2) Adanya perkembangan ilmu dan teknologi (iptek)
pelayanan kesehatan
3) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru
4) Adanya perubahan fasilitas
d. Peraturan kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi
penggantian kepala FKTP.
6. Evaluasi Penerapan SOP
 a. Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP dapat
dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap
langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat
dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list.
b. Daftar tilik tidak wajib ada di setiap SOP.
c. Daftar tilik digunakan untuk SOP yang berpotensi terjadi
penyimpangan/tidak patuh dalam pelaksanaanya.
d. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
e. Heading dan kotaknya sama dengan SOP. Kotak heading dan
kotak isi daftar tilik tidak terpisah.

Contoh kotak heading, kotak isi daftar tilik dan penulisannya:

KOMUNIKASI INTERNAL

No. Dokumen :
Logo Logo
Kabupaten DAFTAR No. Revisi : Puskesmas
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman: /
NO URAIAN KEGIATAN YA TIDAK TB
 BAB IV
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA

A. PENGERTIAN PENGENDALIAN DOKUMEN

1. Pedoman Pengendalian Dokumen UPTD Puskesmas Sapta Jaya
adalah sistem pengelolaan dokumen,surat menyurat dan rekaman
implementasi, yang meliputi sistem penomoran maupun
penyimpanan dokumen Puskesmas, baik dokumen perkantoran
maupun dokumen akreditasi Puskesmas.
2. DOKUMEN EKSTERNAL adalah buku, peraturan, standar, surat
keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/referensi di dalam
penyusunan dokumen akreditasi Puskesmas.
3. DOKUMEN/ARSIP AKTIF adalah dokumen yang frekuensi pemakaian
masih tinggi/masih dipakai di dalam kegiatan dan masih disimpan di
unit – unit pelayanan.
4. DOKUMEN/ARSIP INAKTIF adalah dokumen yang frekuensi
pemakaiannya sudah rendah/sudah tidak dipakai, untuk dokumen
rekam medik apabila pasien sudah mati atau sudah pindah.
5. Master dokumen akreditasi telah lengkap/telah dinomori, disyahkan
dan ditanda-tangani namun belum dibubuhi cap Puskesmas.
6. Kelompok Dokumen adalah kelompok jenis-jenis dokumen/rekaman
(contoh kelompok SOP).

B. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN

1. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi,
sedangkan penomoran dokumen perkantoran lainnya dilakukan di
Tata Usaha oleh pengadministrasi umum.
2. Penomoran dokumen akreditasi dan dokumen perkantoran lainnya
diurutkan sesuai dengan jenis dokumen yang beredar di puskesmas.
Kode Dokumen sebagai berikut :
1) Kebijakan disingkat : SK,
2) Dokumen Eksternal disingkat : Dek,
3) Pedoman/Panduan disingkat : PM,
4) Kerangka Acuan Kegiatan disingkat: KAK,
5) Standar Operasional Prosedur : SOP,
6) Daftar Tilik disingkat : DT,
7) Audit Internal disingkat : AI
8) Administrasi disingkat : ADM
9) Upaya Kesehatan Masyarakat : UKM
 10) Upaya Kesehatan Perorangan : UKP
11) Berita Acara disingkat : BA
12) Usulan Belanja Modal disingkat : BM
13) Usulan Rumah Tangga disingkat : RT
14) Usulan Farmasi disingkat : FR
15) Surat Tugas disingkat : ST
16) Surat Perjalanan Dinas disingkat : SPPD
3. Tata cara penomoran dokumen selain dokumen yang dipersyaratkan
dalam akreditasi, secara umum sebagai berikut:
Contoh penomoran dokumen : 440/xxx/yyy/1.2.1.1.6/2019
Keterangan :
440 : kode pengarsipan bidang kesehatan
xxx : nomor dokumen
yyy : kode singkatan dokumen yang dikeluarkan
1.2.1.1.6 : nomenklatur OPD dan Sub OPD
2019 : tahun terbit dokumen
Apabila dokumen merujuk pada upaya kesehatan/pelayanan tertentu
bisa ditambahkan kode sesuai pelayanan yang diperlukan, antara
lain:
1) KIA : Kesehatan Ibu dan Anak
2) Gizi : Gizi
3) P2 : Pencegahan dan Pengendalian Penyakit
4) Promkes : Promosi Kesehatan
5) Kesling : Kesehatan Lingkungan
6) BPU : Pemeriksaan Umum
7) Gilut : Kesehatan Gigi dan Mulut
8) Lab : Laboratorium
9) RM : Rekam Medik
10) Daftar : Pendaftaran
11) UGD : Unit Gawat Darurat
12) Lansia : Kesehatan Lanjut Usia
13) Obat : Kefarmasian
14) Imuns : Imunisasi
15) KB : Program Keluarga Berencana
16) UKS : Usaha Kesehatan Sekolah
17) Perkesmas : Keperawatan Kesehatan Masyarakat
18) Pusling : Puskesmas Keliling
C. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN PUSKESMAS
Dokumen yang dibuat atau dikeluarkan oleh puskesmas ditulis dengan
menggunakan ketentuan umum sebagai berikut.
1. Naskah dokumen diketik pada satu halaman tidak boleh bolak – balik
dengan tipe huruf Bookman old style ukuran 12 pt
2. Jarak antar baris dibuat 1,5 spasi kecuali untuk judul atau
keterangan
3. Bahasa yang digunakan adalah Bahasa Indonesia sesuai EYD.
4. Batas kertas untuk dokumen perkantoran lainnya :
Batas Atas : 4 cm
Batas Kiri : 3 cm
Batas Kanan : 3 cm
Batas Bawah : 3 cm
Teks rata tepi kanan kiri (justify)
5. Penomoran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah.
Cara yang digunakan adalah gabungan antara angka Romawi dan
Arab, seperti contoh berikut :
I.
A.
1.
a.
1)
a)
(1)
(a)

D. Revisi atau Perubahan Dokumen :

1. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi
dokumen.
2. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator
Upaya dan/atau Ketua Mutu.
3. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan
berkelanjutan.
4. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke
Pengendali Dokumen untuk pencatatan, penomoran, penggandaan dan
pendistribusian.
5. Dokumen yang dirubah/direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.
E. Ketentuan Pengendalian dan Penyimpanan Dokumen Puskesmas
1. Pengendalian Dokumen
a. Seluruh Dokumen Internal (SK, MM, PK, KAK, SOP) tercatat dalam
Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali Dokumen.
b. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen
Eksternal dan dikelompokkan berdasarkan program.
c. Seluruh Formulir/Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan
dikelompokkan berdasarkan program.
d. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
e. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku
dengan tujuan untuk :
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk
menyetujui ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku
tersedia di tempat pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan
distribusinya dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan
menerakan identifikasi sesuai dengan dokumen tersebut apabila
disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari
dokumen ditunjukkan.
f. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan,
Manual Mutu, Panduan Kerja, Kerangka Acuan Kegiatan, dan
Standar Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/atau
jika terdapat perubahan dalam proses pelayanan.
g. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan
kembali masuk ke dalam kategori dokumen kadaluarsa.
h. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh
Penanggung Jawab Program/kegiatan dan Tim Manajemen Mutu
dan tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.
i. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan
kegiatan/rekaman.
j. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab
Program dan dilakukan oleh Pengendali Dokumen atas persetujuan
Ketua Mutu dan Kepala Puskesmas.
 k. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara
Pemusnahan Dokumen.

2. Penyimpanan Dokumen
a. Penyimpanan Dokumen Akreditasi
1. ADMEN
Warna Map: Kuning (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
2. UKM
Warna Map: Merah (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
3. UKP
Warna Map: Hijau (Dokumen Akreditasi)
Penyimpanan Dokumen : Lemari
b. Dokumen Rekam Medik (RM) inaktif wajib disimpan sekurang –
kurangnya 5 (lima) tahun, terhitung dari tanggal terakhir pasien
meninggal, kunjungan terakhir atau pindah tempat. Setelah batas
waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis
dapat dimusnahkan, kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan
lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun terhitung dari tanggal
dibuatnya.
c. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan
minimal 5 (lima) tahun dan dikelompokkan sesuai jenis pasiennya
yaitu : pasien umum dan pasien BPJS.
d. Surat Masuk
1) Surat masuk diterima oleh pengadministrasi surat pada
SKPD/unit kerja.
2) Pengadministrasi surat melakukan pencatatan data agenda
surat masuk dan melakukan penyimpanan.
3) Pengguna tujuan surat dapat melihat dan memeriksa data
maupun isi surat masuk yang ditujukan kepadanya.
4) Apabila surat masuk tersebut salah alamat, terdapat fasilitas
khusus untuk mengembalikan ke pengadministrasi surat agar
dilakukan penyesuaian.
5) Pengguna tujuan surat dapat menangani surat masuk dengan
membuat disposisi.
6) Disposisi Surat Masuk, dengan alur sebagai berikut:
(a) Alur disposisi merupakan kelanjutan dari penanganan
surat masuk atau disposisi lanjutan.
 (b) Pembuat disposisi merupakan pengguna tujuan surat yang
menerima surat masuk pertama kali atau penerima
disposisi yang melakukan disposisi lanjutan.
(c) Format disposisi dilengkapi dengan keterangan perintah
yang diberikan kepada penerima disposisi.
(d) Penerima disposisi harus menindaklanjuti disposisi dan
melaporkan pelaksanaan tindak lanjut disposisi kepada
pembuat disposisi.
(e) Apabila diperlukan, penerima disposisi dapat melakukan
disposisi lanjutan kepada pejabat di bawahnya.
e. Surat Keluar
1) Surat keluar adalah surat yang dikeluarkan oleh bagian
administrasi untuk didistribusikan di luar maupun di dalam
puskesmas berupa surat pemberitahuan, undangan, maupun
laporan.
2) Adapun alur surat keluar sebagai berikut:
a. Surat keluar external puskesmas
Surat yang dibuat oleh bagian administrasi puskesmas.
Kemudian dilanjutkan ke Pimpinan Puskesmas untuk di cek
(Merubah/Menambah jika diperlukan) selanjutnya ditanda
tangani oleh Pimpinan Puskesmas. Setelah itu dikembalikan
ke Tata Usaha untuk didokumentasikan dengan penomoran
dan dikirim ke alamat yang dituju oleh ekspeditor.
(pengarsipan & buku eskpedisi)
b. Surat keluar internal puskesmas
Surat yang dibuat oleh administrasi puskesmas untuk
didistribusikan di lingkungan puskesmas saja. Contoh surat
keluar internal puskesmas antara lain surat pemberitahuan
pertemuan lokakarya mini bulanan, surat pemberitahuan
pertemuan internal pokja, surat usulan permintaan barang,
dan sebagainya.
c. Ketentuan numerisasi dokumen surat keluar adalah sebagai
berikut:
Contoh Format : 445/200/1.2.1.1.6/2019
Keterangan
445 : kode pengarsipan Puskesmas
200 : Nomor Surat Keluar (No.Urut Agenda)
1.2.1.1.6 : Kode nomenklatur OPD dan Sub OPD
2019 : Tahun surat dikeluarkan
 3) Konsep surat dibuat oleh SKPD/unit kerja yang mempunyai
inisiatif untuk membuat surat keluar.
4) Konsep surat dibuat dengan menggunakan template/boring
acuan sesuai dengan ketentuan yang mengatur tentang tata
naskah dinas pada Pemerintah Daerah.
5) Konsep surat harus diajukan kepada atasan untuk mendapat
persetujuan.
6) Surat yang telah disetujui oleh atasan diberi nomor sesuai
dengan format penomoran agenda surat keluar.
7) Surat yang telah diberi nomor kemudian dicetak dan dibubuhi
tanda tangan dan cap sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang – undangan.
f. Penyimpanan dokumen/arsip kepegawaian puskesmas dilakukan
dengan menggunakan map file masing-masing nama pegawai
dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.
g. Penyimpanan salinan dokumen akreditasi disimpan di masing-
masing kelompok pelayanan, sedangkan di administrasi dan
manajemen (admen) menyimpan master dokumen semua
kelompok pelayanan dan program sesuai jenis dokumen.

F. PEMINJAMAN DOKUMEN
Peminjaman dokumen dari antar unit/lintas unit dengan
mempergunakan ekspedisi peminjaman, sedangkan peminjaman yang
dilakukan oleh lintas sektor atau dinas atasan harus memakai surat resmi
dan melewati ketatausahaan.

G. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki sampul yang merupakan identitas
dokumen yang berisi :
1. Nama jenis dokumen
2. Judul dokumen
3. Lambang dan identitas kabupaten
4. Lambang dan identitas Puskesmas
5. Nomor dokumen
6. Nomor revisi
7. Terbitan
8. Tanggal mulai berlaku
9. Halaman
10. Pengesahan Kepala Puskesmas
H. Rekaman
1. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau
memberi bukti pelaksanaan kegiatan.
2. Rekaman dapat dipakai untuk mendokumentasikan ketelusuran dan
memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan
perbaikan dan tidak perlu terkena pengendalian revisi.
3. Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti
melaksanakan pekerjaan menjadi rekaman.
4. Rekaman yang muncul dari setiap kegiatan diidentifikasi dan
dikelompokkan sesuai klasifikasi.
5. Menentukan referensi rekam dan metode penyimpanan rekam.
6. Memberikan pengesahan terhadap data induk rekam.
7. Penyimpanan dan pemusnahan rekaman sesuai dengan masa retensi
yang telah ditetapkan Memeriksa rekam yang telah habis masa
simpan.
8. Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan
sebagai bukti pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran
kinerja.
9. Membuat daftar rekam habis masa simpan.
10. Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait
untuk dilakukan pemusnahan.
11. Data rekam yang akan dimusnahkan dicek dan direview kemudian
disetujui pemusnahan rekam sesuai dalam aturan yang berlaku.
12. Memerintahkan staf untuk melakukan pemusnahan.
13. Memisahkan rekam dan melakukan pemusnahan rekam dan
membuat berita acara pemusnahan rekam.
14. Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan
Rekaman.

BAB V
PENUTUP

Penyusunan kebijakan, pedoman/panduan, standar prosedur

operasional dan program, serta ketentuan dokumen lainnya selain diperlukan
komitmen Kepala Puskesmas, juga diperlukan komitmen staf untuk mampu
dan mau menyusun dokumen sesuai dengan ketentuan yang sudah ditetapkan
dalam pedoman tata naskah puskesmas. Dengan tersusunnya pedoman ini
diharapkan dapat membantu Puskesmas dan fasilitator pendamping akreditasi
dalam menyusun dokumen-dokumen baik yang dipersyaratkan oleh standar
akreditasi maupun untuk ketertiban administrasi puskesmas.
Dengan pedoman ini diharapkan semua penulisan dokumen di
Puskesmas dan seluruh jaringannya dapat dilaksanakan sesuai dengan
standar. Dokumen ini terbuka terhadap saran-saran untuk perbaikan dan
penyempurnaan.
Akhirnya semoga buku pedoman ini bermanfaat secara maksimal,
dengan tidak mengurangi kesempatan untuk berkonsultasi.
 Lampiran II
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya
Nomor : 000/SK-KMP/V/2020
Tanggal : 00 Mei 2020

3. Surat Perintah

a. Surat perintah tugas adalah naskah dinas puskesmas yang dibuat oleh
kepala puskesmas yang berwenang kepada bawahan yang diberi tugas,
yang memuat apa yang harus dilakukan

b. Susunan
a. Kepala
Kepala surat perintah tugas terdiri atas:
1. Kop naskah dinas
2. Kata surat perintah tugas yang ditulis dengan huruf kapital
secara semestris
3. Nomor yang berada dibawah tulisan surat perintah Tugas
b. Batang Tubuh
Batang Tubuh surat perintah tugas terdiri atas:
1. Konsiderens meliputi pertimbangan dari atau dasar,pertimbangan
memuat alasan ditetapkannya surat perintah tugas dasar memuat
ketentuan yang dijadikan landasan ditetapkannya surat peritah
tugas tersebut
2. Diktum dimulai denagn kata memberi perintah. Memberi tugas
yang ditulis dengan huruf kapital dicantumkan secara
simetris.diikuti kata kepada ditepi kiri serta nama dan jabatan
pegawai yang mendapat tugas. Dibawah kata kepada ditulis kata
untuk disertai tugas-tugas yang harus dilakukan.
c. Bagian akhir
Bagian akhir surat peritah tugas terdiri dari
1. Tempat dan tanggal surat perintah tugas
2. Nama jabatan pejabat yang menandatangani, yang ditulis dengan
huruf awal kapital pada setiap awal unsurnya dan diakhiri
dengan tanda baca koma;
3. Tanda tangan pejabat yang menugasi;
4. Nama lengkap pejabat yang menandatangani surat perintah tugas
yang ditulis dengan huruf awal kapital pada setiap unsurnya
5. Cap dinas
d. ke dalam lampiran yang terdiri dari koma nomor urut,anama
pengakat, nip, jabatan, dan keterangan
 a. Surat perintah tidak berlaku lagi setelah tugas yang termuat
selesai dilaksanakan
b. Surat keterangan perintah yang ditanda tangani oleh Kepala
Puskesmas
Bentuk/model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.

6. Surat izin
a. Pengertian izin adalah naskah dinas yang berisi petunjuk terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
b. Susunan
1. Kepala surat
Bagian kepala surat izin terdiri dari :
1) Tulisan surat izin diketik dengan huruf kapital secara simetris
2) Nomor diketik dibawah tulisan surat izin secara simetris
3) tulisan tentang diketik dengan huruf kapital secara simetris
2. Batang tubuh surat izin
Bagian batang tubuh surat izin terdiri dari atas:
1) Nama
2) Jabatan
3) Alamat
4) Maksud dan tujuan pemberian izin.
3. Bagian akhir
Bagian akhir surat izin terdiri dari:
Tempat dan tanggal pembuatan surat izin
1) Nama jabatan
2) Tanda tanggan dan nama pejabat
3) Pangkat dan NIP bagi PNS
4) Stempel jabatan/instansi
c. Hal yang perlu diperhatikan
Surat izin yang ditanda tanda tanggan oleh Kepala UPTD Puskesmas
Sapta Jaya dibuat dengan menggunakan kop naskah UPTD Puskesmas
Sapta Jaya.
Bentuk /model naskah dinas surat biasa, sebagaimana tertera pada
halaman berikut.
A. Pengendalian Rekam Implementasi
Dokumen yang diisyaratkan oleh sistem manajemen mutu harus
dikendalikan. Semua dokumen yang diperlukan dikelompokkan dalam satu
buku seperti buku Notulen Pertemuan (Lokmin dan Komunikasi Internal)
buku Monitoring dan Evaluasi kegiatan, buku untuk Umpan Balik, buku
akses masyarakat, dan dokumen-dokumen pendukung lainnya (foto, copy
ijazah, sertifikat pelatihan, dll).
a. Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rincian Pelaksanaan Kegiatan
(RPK)
Penyelenggarakan program dan upaya Puskesmas perlu direncanakan
dengan baik untuk menjamin pelaksanaan kegiatan yang optimal.
Perencanaan puskesmas sangat penting guna terlaksananya program
yang berorientasi pada kesehatan dan keselamatan masyarakat.
Perencanaan yang terintegrasi dari berbagai program dan upaya
puskesmas melalui analisis kebutuhan dan harapan masyarakat.

1) Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

2) Rincian Pelaksanaan Kegiatan (RPK)
A. PERENCANAAN PUSKESMAS
1. Kepala puskesmas, penanggung jawab upaya dan pelaksana kegiatan di
puskesmas wajib berperan aktif dalam perencanaan puskesmas.
2. Perencanaan puskesmas harus disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan masyarakat dan lintas sektor terkait dan
sesuai dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok UPTD Puskesmas Sapta
Jaya.
3. Analisis kebutuhan masyarakat dilakukan melalui pertemuan dengan
tokoh masyarakat, sektor terkait, Survei Mawas Diri (SMD), Musyawarah
Masyarakat Desa (MMD), analisis data surveilans serta capaian kinerja
pelayanan.
4. Rencana Puskesmas disusun dalam bentuk rencanan lima tahunan.
Rencanan usulan kegiatan, dan rencana pelaksanaan kegiatan.
5. Rencana puskesmas merupakan perencanaan yang terintegrasi baik
untuk pelayanan UKM maupun UKP.
6. Perencanaan UPTD Puskesmas Sapta Jaya memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat.
7. Penyusunan rencana usulan kegiatan puskesmas memperhatikan siklus
perencanaan yang ada di Kabupaten Aceh Tamiang barat melalui
mekanisme musrenbang desa, kecamatan, kabupaten disesuaikan
dengan waktu pelaksanaan kegiatan masing- masing.
8. Perencanaan UPTD Puskesmas Sapta Jaya meliputi:
a. Perencanaan pemenuhan kebutuhan sumber daya manusia
b. Perencanaan pemenuhan kebutuhan sarana, prasarana, dan alat
kesehatan
c. Perencanaan pemenuhan kebutuhan sumber daya anggaran atau
keuangan
d. Perencanaan pemenuhan kebutuhan obat-obatan/kefarmasian
e. Perencanaan pemenuhan kebutuhan laboratorium
f. Perencanaan kegiatan upaya kesehatan masyarakat dan
pemberdayaan masyarakat
g. Perencanaan pemenuhan kebutuhan mutu klinis dan keselamatan
pasien
h. Perencanaan manajemen data dan informasi

B. TATA CARA PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS

1. Perencanaan tingkat UPTD Puskesmas Sapta Jaya disusun melalui
empat tahap, yaitu:
a. Tahap Persiapan
Tahap ini mempersiapkan staf puskesmas yang terlibat dalam proses
penyusunan perencanaan tingkat puskesmas agar memperoleh
kesamaan pandangan dan pengetahuan untuk melaksanakan tahap-
tahap perencanaan yang dilakukan dengan cara kepala puskesmas
membentuk tim perencanaan tingkat puskesmas yang anggotanya
terdiri dari staf puskesmas. Kepala puskesmas menjelaskan tentang
pedoman perencanaan tingkat puskesmas kepada tim agar dapat
memahami pedoman tersebut.
b. Tahap Analisis Situasi
Tahap ini dimaksudkan untuk memperoleh informasi mengenai
keadaan dan permasalahan yang dihadapi puskesmas melalui proses
analisis terhadap data yang dikumpulkan.
c. Tahap Penyusunan Rencana Usulan Kegiatan
Rencana usulan kegiatan disusun dalam bentuk matriks, yang
meliputi kegiatan tahun yang akan datang, meliputi kebutuhan
sumber daya, kegiatan rutin, sarana prasarana. Tahap ini dilakukan
dengan langkah menganalisa masalah yaitu mengidentifikasi
masalah, menetapkan urutan prioritas masalah, merumuskan
masalah, mencari akar penyebab masalah.
d. Tahap Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
Langkah-langkah penyusunan RPK adalah sebagai berikut:
a) Mempelajari alokasi kegiatan dan biaya yang sudah disetujui
b) Membandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dengan RUK yang
diusulkan dan situasi pada saat penyusunan RPK
c) Menyusun rancangan awal, rincian dan volume kegiatan yang akan
dilaksanakan serta sumber daya pendukung menurut bulan dan
alokasi pelaksanaan
d) Mengadakan Lokakarya Mini Tahunan untuk membahas
kesepakatan RPK
e) Membuat RPK yang telah disusun dalam bentuk matriks

Mengetahui,
KEPALA UPTD Puskesmas Sapta
Jaya,

BENNY WAHYUDI
 Contoh Surat Keputusan:

2 cm
PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG 2 cm
2,5 DINAS KESEHATAN 2,5
cm
UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA cm
Email : pkmsaptajaya2016@gmail.com
Jln. Desa Suka Mulia Kecamatan Rantau 24474

KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA

Nomor : 000/SK.KMP/V/2020

TENTANG
...................................................................

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA,

Menimbang : a. bahwa ................................................................................;

b. bahwa ................................................................................;

c. dan seterusnya...................................................................;

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia .................................;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia .........................;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia .............;

4. Dan seterusnya .................................................................;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA

TENTANG .............................................................................
.................

Kesatu : .............................................................................................;

Kedua : .............................................................................................;

Ditetapkan di : Sapta Jaya

pada tanggal : 2020

KEPALA UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA,

BENNY WAHYUDI
 CONTOH SISTEMATIKA PENULISAN DOKUMEN PERKANTORAN
DI UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA

Ukuran huruf baris

1. CONTOH EDARAN pertama 14 baris kedua
dan ketiga 18 baris
keempat & kelima 12

Ukuran PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

2,5 cm x
2cm DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA
Email : pkmsaptajaya2016@gmail.com
Jln. Desa Suka Mulia Kecamatan Rantau 24474

Sapta Jaya, ,20...

Nomor : Kepada
Sifat : Yth......................................
Lampiran. : di
Perihal : Tempat
.................................................................................................
..............................
..........................................................................................................................
...........
..........................................................................................................................
...........
....................................................................................................................
..........
..........................................................................................................................
...........

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya

Nama Pejabat
Pangkat
NIP
 Ukuran huruf baris
2. CONTOH KETERANGAN pertama 14 baris kedua
dan ketiga 18 baris
keempat & kelima 12

Ukuran PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

2,5 cm x
2cm DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA
Email : pkmsaptajaya2016@gmail.com
Jln. Desa Suka Mulia Kecamatan Rantau 24474

SURAT KETERANGAN
NOMOR:............../.........../........./ 201

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :...................................................................................
....
NIP : ..................................................................................
.
Jabatan : ..................................................................................
.
Dengan ini menerangkan bahwa:
Nama
: ...................................................................................
NIP : ..................................................................................
.
Pengkat/golongan
: ...................................................................................
Jabatan
: ...................................................................................
Maksud : ..................................................................................
.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperluanya.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya

Nama Pejabat
Pangkat
NIP
 Ukuran huruf baris
4. CONTOH SURAT TUGAS pertama 14 baris kedua
dan ketiga 18 baris
keempat & kelima 12

Ukuran PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

2,5 cm x
2cm DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA
Email : pkmsaptajaya2016@gmail.com
Jln. Desa Suka Mulia Kecamatan Rantau 24474

SURAT TUGAS
Nomor : 800 / /ST/1.02.01.6/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya
Kecamatan Rantau Kabupaten Aceh Tamiang, dengan ini :

MENUGASKAN
Kepada:

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Jabatan :

Tujuan Perjalanan :
Lama Perjalanan :
Berangkat Tanggal :
Untuk :

Demikian surat tugas ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya

Nama Pejabat
Pangkat
NIP
5. CONTOH SPPD

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Pejabat yang berwenang memberi

1
perintah
Nama / NIP Pegawai yang
2
diperintahkan
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a.
b. Jabatan b.
Tingkat Menurut Peraturan
c. c.
Perjalanan Dinas
4 Maksud Mengadakan Perjalanan
Dinas
5 Alat angkutan yang dipergunakan
Tempat
6 a. a.
berangkat
b. Tempat tujuan b.
Lamanya
7 a. a.
perjalanan
Tanggal
b. b.
berangkat
Tanggal harus kembali / Tiba
c. c.
di tempat
Baru * )
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir
1.
2.
3.
4.
9 Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10 Keterangan Lain - lain
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA
Email : pkmsaptajaya2016@gmail.com
Jln Desa Suka Mulia Kecamatan Rantau 24474

SURAT KETERANGAN IZIN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Alamat :
NIP :

Mengajukan Permohonan izin pada :

Hari dan Tanggal :
Keperluan :
Jumlah izin :
Atas perhatiannya, diucapkan terima kasih.

Mengetahui ,
Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya Pemohon,

Nama Pejabat
Pangkat
NIP
7. Contoh MOU

PERJANJIAN KERJASAMA UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA

DENGAN
........................................................................................
TAHUN ......

Nomor : 000/SK-KMP/V/2020

Yang bertandatangan dibawah ini :

1. Nama :
Nip :
Pangkat/golongan :
Jabatan :
Unit kerja :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPTD Puskesmas Sapta Jaya
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama :
Nip :
Pangkat/golongan :
Jabatan :
Unit kerja :

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas

nama ............................, ................................................................................
.......selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Tanpa mengurangi ketentuan hukum yang berlaku, kedua belah pihak

sepakat mengadakan perjanjian kerjasama dengan ketentuan – ketentuan
yang diatur dalam pasal – pasal berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL 1
1. Pihak pertama adalah ...........................................................................
..........................................................................................................
...........................................................................................................
..........................................................................................................

2. Pihak kedua sepakat ..............................................................................

..........................................................................................................
............................................................................................................
 PROSEDUR PELAYANAN
PASAL 2
1. Umum
Jasa pelayanan …………......................................................................
dengan ketentuan :

a) Antara Pihak Pertama dan Pihak Kedua telah sepakat dan

menandatanngani perjanjian
Kerjasama………………………………… .....................................................
.......
b) Pihak
pertama…………………………………………………………………. ..................
...................................................................

2. ...........................................................diberikan oleh pihak kedua kepada

pihak pertama Pihak Pertama mempunyai kewajiban sebagai berikut :
...............................................................................................................
..............................................................................................

3. Pihak Kedua mempunyai kewajiban sebagai berikut

a) Melakukan ......................................................................................

TEMPAT PELAYANAN
Pasal 3
Pelayanan pengangkutan
limbah…………………………………………………. ................................................
....................
...............................................................................................................

WAKTU PELAYANAN
Pasal 4
Waktu pelayanan sesuai dengan jadwal, kesepakatan kedua belah pihak.

PEMBIAYAAN
Pasal 5
Segala biaya yang timbul akibat perjanjian kerjasama ini, dibebankan kepada
pihak pertama sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

Pasal 6
1. Perjanjian ini berlaku selama .................tahun terhitung sejak ditetapkan.
2. Perjanjian ini sepakat diperpanjang selama tidak ada keberatan dari
kedua belah pihak.
 PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN
Pasal 7
Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah
pihak setuju menyelesaikan dengan musyawarah untuk mufakat.

ATURAN PERALIHAN
Pasal 8
Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut
dalam pasal 6, dapat dilakukan kedua belah pihak apabila ada perubahan
kebijakan pemerintah dan sesuai dengan Peraturan Perundang-undangan
yang berlaku.

ATURAN PENUTUP
Pasal 9
1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini
dapat dilakukan atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan perjanjian ini akan diatur
kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Demikian perjanjian ini diketahui oleh Pihak Pertama dan Pihak Kedua.

Dibuat dan ditanda tangani

Di : ........................
Pada tanggal : .......................

Pihak pertama Pihak Kedua

Nama Pejabat Nama Pejabat

Pangkat Pangkat
NIP NIP
8. Contoh Surat Keterangan

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA
Email : pkmsaptajaya2016@gmail.com
Jln Desa Suka Mulia Kecamatan Rantau 24474

SURAT KETERANGAN
No : 440/ /1.2.1.1.6/201

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..............................
NIP : ..............................
Pangkat/Gol : ..............................
Jabatan : ..............................
Unit Kerja : ..............................

Menerangkan bahwa :
Nama : ...............................
NIP : .................................
Pangkat/Gol : .................................
Jabatan : ................................
Unit Kerja : ...............................

Memang benar yang bersangkutan tidak pernah izin dari bulan ..............sampai
dengan pengajuan cuti tahuanan ........ Berdasarkan tidak pernah izin atau tidak
masuk kerja tanpa keterangan tersebut, maka berikan cuti tahunan untuk
tahun .......... sebanyak .... ( ......... ) hari kerja dari tanggal
Surat keterangan ini dibuat sebagai pertimbangan untuk pengajuan cuti tahunan
yang bersangkutan.

Demikian disampaikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN : Mengetahui

Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya
Tidak masuk kerja dalam tahun yang
bersangkutan :
1. Izin Tidak Masuk Kerja : Hari
Nama Pejabat
2. Tidak masuk kerja Keterangan : Hari Pangkat
NIP
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan

Nama Pejabat
Pangkat
NIP
9. Contoh Surat Undangan

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TAMIANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SAPTA JAYA
Email : pkmsaptajaya2016@gmail.com
Jln Desa Suka Mulia Kecamatan Rantau 24474

Sapta Jaya,..........................
Nomor : 440/ / 1.2.1.1.6 /2018 Kepada
Sifat :- Yth. .......................................
Lampiran. :- ........................................
Perihal : Undangan

......................................
...........................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
....................................................................

Hari / Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
...............................................

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya

Nama Pejabat
Pangkat
NIP
Contoh Surat Cuti

Sapta Jaya,....................201
CUTI : ........... Kepada
Yth. ......................................
Melalui :
...................................... .............
........................
di -
Tempat

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ..................................
NIP : ..................................
Pangkat/Gol : ..................................
Jabatan : ..................................
Unit Kerja : ..................................
Dengan ini mengajukan permintaan Cuti Sakit Tahun .......... selama ..........
(.............) hari kerja, terhitung mulai tanggal.................. sampai dengan
tanggal ................ (dikarenakan .....................................).
Demikianlah permintaan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.
Hormat saya,

CATATAN PEJABAT PEPEGAWAIAN CATATAN / PERTIMBANGAN

Cuti yang telah diambil dalam tahun Kepala UPTD Puskesmas Sapta Jaya
Yang bersangkutan :

1. Cuti Tahunan : Nama Pejabat

2. Cuti Alasan Penting : Pangkat
3. Cuti Besar : NIP
4. Cuti Sakit :
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
5. Cuti Bersalin :
BERWENANG MEMBUAT CUTI.
6. Keterangan lain-lain : KEPALA DINAS KESEHATAN
KAB. ACEH TAMIANG

Nama Pejabat
Pangkat
NIP