KEPUTUSAN

KEPALA PUKESMAS ABCD

Nomor :...................

TENTANG
PEDOMAN PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

KEPALA PUSKESMAS ABCD

Menimbang : a. bahwa Upaya Kesehatan Perorangan Puskesmas dilaksanakan sesuai kebutuhan

pasien;
b. bahwa Upaya Kesehatan Perorangan Puskesmas perlu memperhatikan mutu dan
keselamatan pasien;
c. bahwa untuk menjamin Upaya Kesehatan Perorangan dilaksanakan sesuai
kebutuhan pasien, bermutu, dan memperhatikan keselamatan pasien, maka perlu
disusun kebijakan Upaya Kesehatan Perorangan di Puskesmas ABCD.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 tahun 2014,
tentang Puskesmas;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 46 tahun 2015,
tentang Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama;
4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1457/MENKES/SK/X/2003 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan di Kabupaten/Kota;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 2019
Tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar Pada Standar
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG PEDOMAN

PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN
Kesatu : Pedoman Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan di Puskesmas ABCD
adalah sebagaimana tercantum dalam lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari keputusan ini.
Kedua : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : …………………
pada tanggal : .............................
KEPALA PUSKESMAS ABCD,

Nama
 LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS ABCD
NOMOR : .....…….
TENTANG : PEDOMAN PENYELENGGARAAN
UKP

Sistimatika Pedoman dalam lampiran:

 Halaman judul atau Cover depan

 Kata Pengantar dan Daftar Isi
 Isi pedoman
 Daftar Pustaka

Isi pedoman kira – kira seperti di bawah ini

A. Dibuat definisi – definisi operasional. Misalnya ;

1. Upaya Kesehatan Perorangan, selanjutnya disingkat dengan UKP adalah...........................
2. Pelayanan Pendaftaran adalah...................................
3. Pelayanan Ibu adalh...................................................
4. Pelayanan Laboratorium adalah ........................
5. dan seterusnya.........

B. PENDAFTARAN PASIEN
1. Pendaftaran pasien harus dipandu dengan prosedur yang jelas... Buat panduan Pelayanan
Pendaftaran.
2. Pendaftaran dilakukan oleh petugas yang kompeten yang memenuhi kriteria sebagai
berikut:.....dst... Ditulis kompetensi petugas pendaftaran.
3. Pendaftaran pasien memperhatikan keselamatan pasien... Tuluskan sasaran keselamatan pasien
di pelayann pendaftaran (misalnya identifikasi, komunikasi efektif,......)
4. Identitas pasien harus dipastikan minimal dengan dua cara dari cara identifikasi sebagai berikut:
nama pasien, tanggal lahir pasien, alamat/tempat tinggal, dan nomor rekam medis
5. Informasi tentang jenis pelayanan klinis yang tersedir, dan informasi lain yang dibutuhkan
masyarakat yang meliputi: tarif, jenis pelayanan, ketersediaan tempat tidur , dan informasi
tentang kerjasama dengan fasilitas kesehatan yang lain harus dapat disediakan di tempat
pendaftaran
6. Hak dan kewajiban pasien harus diperhatikan pada keseluruhan proses pelayanan yang dimulai
dari pendaftaran
7. Hak-hak pasien meliputi:.....
8. Kewajiban pasien meliputi:.......
9. Kendala fisik, bahasa, dan budaya serta penghalang lain wajib diidentifikasi dan ditindak lanjuti

C. PENGKAJIAN, KEPUTUSAN KLINIS, DAN RENCANA LAYANAN KLINIS

1. Kajian awal dilakukan secara paripurna dilakukan oleh tenaga yang kompeten melakukan
pengkajian
2. Kajian awal meliputi kajian medis, kajian keperawatan, kajian kebidanan, dan kajian lain oleh
tenaga profesi kesehatan sesuai dengan kebutuhan
3. Proses kajian dilakukan mengacu standar profesi dan standar asuhan
4. Proses kajian dilakukan dengan memperhatikan tidak terjadinya pengulangan yang tidak perlu
5. Informasi kajian baik medis, keperawatan, kebidanan, dan profesi kesehatan lain wajib
diidentifikasi dan dicatat dalam rekam medis
6. Proses kajian dilakukan sesuai dengan langkah-langkah SOAP
7. Pasien dengan kondisi gawat atau darurat harus diprioritaskan dalam pelayanan
 8. Kajian dan perencanaan asuhan harus dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional yang
kompeten
9. Jika dilakukan pelayanan secara tim, tim kesehatan antar profesi harus tersedia...... Tuliskan
kasus – kasus yang perlu ditangai secara tim antar profesi.
10. Pendelegasian wewenang baik dalam kajian mapun keputusan layanan harus dilakukan melalui
proses pendelegasian wewenang... Dibuat tata cara pendelegasian wewenang..Pendelegasian
wewenang diberikan kepada tenaga kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan
11. Proses kajian, perencanaan, dan pelaksanaan layanan dilakukan dengan peralatan dan tempat
yang memadai
12. Peralatan dan tempat pelayanan wajib menjamin keamanan pasien dan petugas
13. Rencana layanan dan pelaksanaan layanan dipandu oleh prosedur klinis yang dibakukan
14. Jika dibutuhkan rencana layanan terpadu, maka kajian awal, rencana layanan, dan pelaksanaan
layanan disusun secara kolaboratif dalam tim layanan yang terpadu
15. Rencana layanan disusun untuk tiap pasien, dan melibatkan pasien
16. Penyusunan rencana layanan mempertimbangkan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual
dan memperhatikan tata nilai budaya pasien
17. Rencana layanan disusun dengan hasil dan waktu yang jelas dengan meperhatikan efisiensi
sumber daya
18. Risiko yang mungkin terjadi dalam pelaksanaan layanan harus diidentifikasi.
19. Efek samping dan risiko pelaksanaan layanan dan pengobatan harus diinformasikan kepada
pasien
20. Rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
21. Rencana layanan harus memuat pendidikan/penyuluhan pasien

D. PELAKSANAAN LAYANAN;
1. Pelaksanaan layanan dipandu dengan pedoman dan prosedur pelayanan klinis... Tuliskan sumber
pedoman dan prosedur pelayanan klinis yang dijasdikan rujukan.............
2. Pedoman dan prosedur layanan klinis meliputi: pelayanan medis, keperawatan, kebidanan, dan
pelayanan profesi kesehatan yang lain
3. Pelaksanaan layanan dilakukan sesuai rencana layanan
4. Pelaksanaan layanan dan perkembangan pasien harus dicatat dalam rekam medis
5. Jika dilakukan perubahan rencana layanan harus dicatat dalam rekam medis
6. Tindakan medis/pengobatan yang berisiko wajib diinformasikan pada pasien sebelum
mendapatkan persetujuan
7. Pemberian informasi dan persetujuan pasien (informed consent) wajib didokumentasikan
8. Pelaksanaan layanan klinis harus dimonitor, dievaluasi, dan ditindak lanjut
9. Evaluasi harus dilakukan terhadap evaluasi dan tindak lanjut
10. Kasus-kasus gawat darurat harus diprioritaskan dan dilaksanakan sesuai prosedur pelayanan
pasien gawat darurat
11. Kasus-kasus berisiko tinggi harus ditangani sesuai dengan prosedur pelayanan kasus berisiko
tinggi
12. Kasus-kasus yang perlu kewaspadaan universal terhadap terjadinya infeksi harus ditangani
dengan memperhatikan prosedur pencegahan (kewaspadaan universal)
13. Pemberian obat/cairan intravena harus dilaksanakan dengan prosedur pemberian obat/cairan
intravena yang baku dan mengikuti prosedur aseptik.
14. Kinerja pelayanan klinis harus dimonitor dan dievaluasi dengan indikator yang jelas
15. Hak dan kebutuhan pasien harus diperhatikan pada saat pemberian layanan.
16. Keluhan pasien/keluarga wajib diidentifikasi, didokumentasikan dan ditindak lanjuti
17. Pelaksanaan layanan dilaksanakan secara tepat dan terencana untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu
18. Pelayanan mulai dari pendaftaran, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, perencanaan
layanan, pelaksanaan layanan, pemberian obat/tindakan, sampai dengan pasien pulang atau
dirujuk harus dijamin kesinambungannya
19. Pasien berhak untuk menolak pengobatan
 20. Pasien berhak untuk menolak jika dirujuk ke sarana kesehatan lain
21. Penolakan untuk melanjutkan pengobatan maupun untuk rujukan dipandu oleh prosedur yang
baku.
22. Jika pasien menolak untuk pengobatan atau rujukan, wajib diberikan informasi tentang hak
pasien untuk membuat keputusan, akibat dari keputusan, dan tanggung jawab mereka berkenaan
dengan keputusan tersebut
23. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dipandu dengan prosedur baku
24. Pelayanan anestesi dan pembedahan harus dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
25. Sebelum melakukan anestesi dan pembedahan harus mendapatkan informed consent
26. Status pasien wajib dimonitor setelah pemberian anestesi dan pembedahan
27. Pendidikan/penyuluhan kesehatan pada pasien dilaksanakan sesuai dengan rencana layanan

E. RENCANA RUJUKAN DAN PEMULANGAN

1. Pemulangan pasien rawat inap dipandu oleh prosedur yang baku
2. Dokter yang menangani bertanggung jawab untuk melaksanakan proses pemulangan/rujukan
3. Umpan balik dari fasilitas rujukan wajib ditindak lanjuti oleh dokter yang menangani
4. Jika pasien tidak mungkin dirujuk, puskesmas wajib memberikan alternatif pelayanan
5. Rujukan pasien harus disertai dengan resume klinis
6. Resume klinis meliputi: nama pasien, ondisi klinis, prosedur/tindakan yang telah dilakukan, dan
kebutuhan akan tindak lanjut
7. Pasien diberi informasi tentang hak untuk memilih tempat rujukan
8. Pasien dengan kebutuhan khusus perlu didampingi oleh petugas yang kompeten
9. Kriteria merujuk pasien meliputi:.............dst
10. Pada saat pemulangan, pasien/keluarga pasien harus diberi informasi tentang tindak lanjut
layanan

F. PELAYANAN LABORATORIUM:
1. Jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan di Puskesmas meliputi;
a......
b......
c......dst
2. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yang kompetens, yaitu: analis kesehatan dan
petugas dengan minimal lulusan.......dan telah mendapat pelatihan ..........
3. Hasil pemeriksaan harus diinterpertasi oleh petugas yang terlatih
4. Pemeriksaan laboratorium untuk tiap-tiap jenis pemeriksaan harus dipandu dengan prosedur
mulai dari permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimapanan
spesimen, pemeriksaan sampai penyerahan hasil
5. Jika ada permintaan pemeriksaan di luar jam kerja maka...........
6. Untuk pemeriksaan kasus-kasus berisiko tinggi diatur sebagai berikut:
a. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat penyakit hepatitis B, maka.........
b. Untuk pemeriksaan pasien dengan riwayat HIV/AIDS, maka......
c. Dst
7. Petugas pemeriksa laboratorium wajib menggunakan APD
8. Bahan-bahan berbahaya beracun harus disimpan secara aman menurut ketentuan yang berlaku
9. Limbah laboratorium sebagai akibat pemeriksaan laboratorium harus dikelola sebagai limbah
infeksius
10. Reagensia harus tersedia sesuai dengan jenis pemeriksaan yang disediakan
11. Reagensia harus disimpan dengan pelabelan yang jelas dan pada tempat dan suhu sesuai dengan
ketentuan yang berlaku
12. Ketersediaan reagen wajib dievaluasi paling lambat setiap bulan sekali
13. Hasil pemeriksaan laboratorium harus diserahkan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan
sebagai berikut:
a.......
b.......
 14. Laporan hasil pemeriksaan laboratorium harus dilengkapi dengan nilai normal
15. Hasil pemeriksaan laboratorium kritis harus disampaikan segera kepada tenaga kesehatan yang
meminta dalam batas waktu paling lambat satu jam setelah hasil diperoleh dengan acuan sebagai
berikut:
a. Untuk pemeriksaan glukosa darah puasa, nilai kritis:........
b. Untuk pemeriksaan ............, nilai kritis:.......
c. Dst
16. Harus dilakukan kendali mutu pelayanan laboratorium dengan pemantaban mutu internal dan
pemantaban mutu eksternal
17. Program peningkatan mutu pelayanan laboratorium harus disusun dan merupakan bagian tidak
terpisahkan dari program peningkatan mutu puskesmas dan keselamatan pasien
18. Risiko dalam pelayanan lobaratorium harus diidentifikasi dan ditindak lanjuti

G. PENGELOLAAN OBAT:
1. Obat harus tersedia di puskesmas sesuai dengan formularium puskesmas
2. Yang berhak menulis resep adalah......
3. Yang berhak menyiapkan obat adalah,,,,,,,,
4. Obat harus tersedia dalam seminggu dan 24 jam
5. Ketersedian obat wajib dievaluasi paling lambat tiap tiga bulan sekali
6. Obat kadaluwarsa tidak boleh diberikan pada pasien
7. Pmberian Obat narkotika dan psikotropika , diatur sebagai berikut:
a. Peresepan obat narkotika dan psikotropikan hanya bolah dilakukan oleh......
b. Penyimpanan obat narkotika dan psikotropika harus dilakukan sebagai berikut:.....
c. ....dst
8. jika ada obat yang dibawa oleh pasien, maka obat harus diidentifikasi dan ditindaklanjuti sesuai
dengan instruksi dokter
9. Penyediaan obat dilakukan oleh tanga farmasi atau tenaga tehnis kefarmasian dengan
memperhatikan higiene dan kebersihan
10. Penyimpanan obat dilakukan sesuai dengan ketentuan penyimpanan tiap-tiap obat
11. Penyampaian obat pada pasien harus disertai label yang berisi minimal: nama pasien, tanggal
lahir, nomor rekam medis, aturan pakai, cara pemakaian, waktu menggunakan, ....dst
12. Dalam pemberian obat harus memperhatikan ada tidaknya riwayat alergi, interaksi obat, dan
efek samping obat
13. Efek samping obat harus dilaporkan dan ditindak lanjuti, dan dicatat dalam rekam medis
14. Jika terjadi kesalahan dalam pemberian obat maka harus dilaporkan dan ditindak lanjuti
15. Obat-obat emergensi harus tersedia di tempat pelayanan untuk mengatasi jika terjadi kedaruratan
dalam pelayanan kesehatan
16. Obat emergensi harus disegel, dimonitor penggunaannya, dan segera diganti jika digunakan dan
disegel kembali oleh petugas farmasi

H. PELAYANAN RADIODIAGNOSTIK
1. Jenis-jenis pelayanan radiodiagnostik yang disediakan adalah;
a....
b......
c......dst
2. Pelayanan radiodiagnostik dilakukan oleh tenaga kompeten yatu radiografer
3. Interpertasi hasil radiodiagnostik dilakukan oleh dokter umum yang telah mendapat pelatihan
radiodiagnostik
4. Dst.........

I. PENGELOLAAN INFORMASI DAN REKAM MEDIS

1. Kode klasifikasi diagnosis menggunakan ICD X
2. Kode klasifikasi tindakan menggunakan ICD IX/CM
 3. Singkatan yang boleh digunakan dalam pelayanan di puskesmas sebagai mana pada
lampiran ........
4. Petugas puskesmas yang boleh mengakses rekam medis adalah:
a.......
b........
c.......
dst
5. Jika ada mahasiswa atau peneliti yang membutuhkan akses terhadap rekam medis harus
mendapat persetujuan dari Kepala Puskesmas, sesuai prosedur yang berlaku dan wajib menjaga
kerahasiaan.
6. Rekam medis pasien diidentifikasi dengan cara penomoran sebagai berikut:
a. .......
b. .........
7. Rekam medis disimpan dengan aturan sebagai berikut:........
8. Masa retensi rekam medis adalah sebagai berikut.......
9. Isi rekam medis mencakup:.........
10. Kelengkapan isis rekam medis harus dievaluasi dan ditindak lanjuti

J. MANAJEMEN LINGKUNGAN
1. Kondisi fisik bangunan dan lingkungan puskesmas wajib dipantau secara rutin
2. Prasarana puskesmas, yang meliputi air, linstrik, dst...... harus dipantau secara periodik,
dipelihara, dan diperbaiki dan dipastikan berfungsi
3. Hasil pemantauan, pemeliharaan, dan perbaikan harus didokumentasikan
4. Bahan dan limbah berbahaya harus diidentifikasi, disimpan dengan benar, dimonitor
penyimpanan dan penggunaannya, dan ditindak lanjuti
5. Harus disusun program menjamin lingkungan puskesmas yang aman meliputi: perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan, pemantauan dan evaluasi
6. Harus disusun program pemeliharaan peralatan, meliputi perencanaan, pelaksanaaan,
monitoring, evaluasi dan tindak lanjut
7. Peralatan yang perlu dikalibrasi harus dikalibrasi tepat waktu
8. Peraltan steril harus disterilkan dengan prosedur yang benar

K. MANAJEMEN SDM YANG BEKERJA DALAM PELAYANAN KLINIS

1. Pola ketenagaan sdm klinis harus disusun berdasar analisis kebutuhan sdm
2. Kredensial harus dilakukan untuk setiap tenaga klinis
3. Tenaga klinis yang bekerja di puskesmas harus mempunyai surat ijin yang berlaku
4. Evaluasi kinerja tenaga klinis harus dilakukan secara berkala paling lambat satu tahun sekali
5. Peluang untuk melakukan pendidikan dan pelatihan harus diinformasikan kepada tenaga klinis
6. Tiap tenaga klinis harus mempunyai uraian tugas dengan kejelasan kewenangan klini untuk
masing-masing petugas
7. Pelaksanaan uraian tugas dan wewenangan setiap tenaga klinis harus dievaluasi dan ditindak
lanjuti