DAFTAR TILIK STANDARISASI

FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

Puskesmas/Pustu/Poskesdes :……..................................... Nama Supervisor :

Kecamatan : ……………….............. 1. ……………………………

Nama Petugas : …………………………. 2. .....................................

3. …………………………...

Pelatihan Yang Pernah Diikuti : ……………………………………..………………………….

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

Pendidikan : ……………………………………………………………………………………………..

Beri tanda (  ) di kolom yang sesuai.

1. SARANA DAN PRASARANA

N
INDIKATOR KETERANGAN
O
A KONDISI FISIK BANGUNAN
1 Apakah bangunan pada saat ini dalam kondisi baik ? (jika
ya lanjut ke pertanyaan ke. 3)
2 Apakah bangunan padaa saat ini ada kerusakan ?
Jika ya kondisinya :
a. Rusak ringan
b. Rusak sedang
c. Rusak berat
3 Pernahkah mendapat anggaran untuk rehabilitasi atau
pemeliharaan ? Kalau pernah Tahun berapa ?
4 Apakah jumlah ruang gedung mencukupi untuk
memberikan pelayanan kepada masyarakat ?
5 Apakah petugas dan masyarakat merasa aman dan
nyaman dalam memberikan dan menerima pelayanan di
dalam gedung ?
B PENERANGAN/LISTRIK
1 Apakah gedung sudah memiliki penerangan Listrik ?
C SUMBER AIR BERSIH
1 Apakah gedung sudah memiliki Sumber Air Bersih ?
Kalau ya jenisnya ?
a. PDAM
b. Sumur Bor
c. Sumur Gali
d. Mata Air

D ALAT KESEHATAN
1 Apakah Bidan KIT tersedia untuk memberikan pelayanan
 kepada Masyarakat ?
2 Kalau ya apakah dalam keadaan cukup ?
3 Apakah Tersedia Tempat tidur untuk memberikan
pelayanan kepada Masyarakat ?
4 Kalau ya apakah jumlahnya cukup ?
E PEMELIHARAAN
1 Apakah bangunan gedung dipelihara dengan baik
2 Apakah alat kesehatan dikelola dengan baik

2. KEWAJIBAN DASAR FUNGSIONAL

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Buku catatan harian untuk setiap kegiatan yang
dilakukan bidan PTT dan PNS (dalam dan luar gedung)
2 Untuk PNS, adakah selalu membuat P1 (catatan
kegiatan mingguan)
3 Untuk PNS, adakah membuat P2 (catatan kegiatan
bulanan)
4 Untuk PNS, adakah membuat P3 (DUPAK) (catatan
kegiatan selama enam bulan)
5 Untuk PNS, adakah mengirimkan kelengkapan DUPAK
ke Sekretariat Dinkes setiap semester

3. PELAKSANAAN KEGIATAN PROMOSI KESEHATAN

N ADA/ TIDA KETERANGA
INDIKATOR
O JMLH K N
1 UKBM
a. Posyandu
- Data Posyandu      
- Strata Pratama      
Madya      
Purnama      
Mandiri      
- Data Posyandu terintergrasi PAUD & BKB      
- Data jadwal Posyandu      
- Data Posyandu Lansia      
b. TOGA yang dibina 
- Data RT yang mempunyai TOGA      
- Data TOGA percontohan      
c. BATRA (Pengobatan Tradisional) yang dibina      
d. POS UKK (Upaya Kesehatan Kerja) yang dibina      

2 UKS 
a. Data jumlah TK yang dibina      
b. Data SD / sederajat yang dibina      
- Data SD yang ada Dokter Kecil      
 - Data SD yang memiliki SK Tim UKS      
c. Data SMP/sederajat yang dibina      
- Data SMP/sederajat yang ada PKPR
(Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja)      
- Data SMP/sederajat yang memiliki SK Tim UKS      
d. Data SMA/ Sederajat yang dibina      
- Data SMA/sederajat yang ada PKPR
(Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja)      
- Data SMA/sederajat yang memiliki SK Tim UKS      
- Data SMA/sederajat yang telah
mempunyai Saka Bhakti Husada (SBH)      
e. Data Poskestren yang dibina      
- Data Poskestren yang memiliki Tim UKS      
3 Desa Siaga 
a. Data Dusun Siaga      
b. Data Dusun Siaga yang mempunyai SK/struktur
Desa Siaga      
c. Data Dusun Siaga yang mempunyai kader      
d. Data Dusun Siaga yang punya Tim Siaga Bencana      
e. Data Dusun Siaga yang punya Pendonor Darah      
f. Data Dusun Siaga yang punya Ambulance      
g. Data Dusun Siaga yang punya Penyandang Dana      
4 PHBS ( Perilaku Hidup Bersih dan Sehat )  
a. Data Rumah Tangga Yang ber PHBS      
b. Data Rumah Tangga PHBS yang dibina      
5 Penyuluhan 
a. Data Penyuluhan perorangan (berapa kali/ bulan)      
b. Data Penyuluhan Kelompok (berapa kali/ bulan )      
6 Media Penyuluhan 
- leaflet      
- poster      
- Brosur      
- Lembar Balik      
- Data media yang di buat sendiri      

4. PELAKSANAAN KEGIATAN GIZI MASYARAKAT

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
1 Tabel Standar Pemantauan pertumbuhan balita WHO
2005
2 Register penjaringan balita bawah garis merah (BGM)
dan gizi buruk (BB/TB<-3 SD)
3 Register pelayanan ibu hamil Anemia dan LILA < 23,5
cm (KEK)
4 Register pelayanan bayi dapat ASI Eksklusif
5 Register nama bayi dan anak balita dapat vitamin A
bulan Februari dan Agustus
6 Laporan LB 3 Gizi bulanan posyandu
7 Grafik Pencapaian D/S
8 Grafik Pencapaian N/D
9 Grafik BGM/D
 10 Grafik Cakupan Vitamin A bayi (6-11 bln) dan anak
balita (1-5 thn)
11 Grafik Cakupan Bufas dapat Vit.A
12 Grafik Cakupan Bumil dapat Fe.1
13 Grafik Cakupan Bumil dapat Fe.3
14 Grafik Cakupan Bayi dapat ASI Eksklusif
15 Laporan MPASI bayi dan baduta
16 Laporan pelaksanaan PMT Pemulihan Balita
17 Laporan pelaksanaan PMT Bumil KEK
19 Media konseling / penyuluhan
20 Stok Vitamin A biru
21 Stok Vitamin A merah
22 Stok Tablet Tambah Darah

5. PELAKSANAAN KEGIATAN KESEHATAN KELUARGA

N
NAMA KEGIATAN ADA TIDAK KETERANGAN
O
I Kesehatan Ibu
1 Register Kohor Ibu
2 Buku Register Bumil, Bulin, Bufas
3 Buku Register Harian Bayi, Balita
4 Kartu Ibu Hamil
5 Laporan PWS KIA
6 Laporan Lb3 KIA
7 Data Dasar Penduduk
8 Peta Ibu Hamil
9 Gafik PWS KIA
10 Standar Alat Sesuai Dengan Permenkes 75/2014
11 Buku KIA
12 Stiker P4K
13 Kantong Persalinan
14 Protap Pelayanan ANC, INC, PNC, BBL
15 Rencana Kerja (Harian, Mingguan, Bulanan, Tahunan)
16 Blangko Partograf
17 Lembar Balik Kelas Ibu Hamil & Kelas Ibu Balita
18 Tempat Sampah Medis/ Non Medis
19 Tempat Cairan Klorin
20 Tempat Cuci Tangan Dengan Air Mengalir
21 Pembatas Ruangan Periksa

II Kesehatan Anak
1 Buku Catatan Kunjungan Bayi
2 Register Kohort Bayi
3 Register Kohort Balita
4 Buku Catatan Kunjungan Anak
5 Register MTBS
6 Formulir Validasi
7 Timbangan Bayi
8 Termometer
9 Sound Timer / Stop Watch
10 Cm Pengukur LIKA
11 Torniket Anak
12 Formulir MTBS
13 Kartu Konseling Ibu
14 Bagan Dinding MTBS
15 Buku Pedoman DDTK
16 Standar Gizi Mnrt WHO
17 Data Umum Sasaran
18 Rencana kerja
19 Protap – protap
20 Vitamin A
21 Kohort APRAS
22 Formulir DDTK
23 Format MTBM / MTBS
24 Bagan MTBS
III KB
1 Register K 1 KB  
2 Register R 1 KB  
3 DIS PUS  
4 Data Akseptor Aktif  
5 Alat-alat KB  
6 Inform Consent  
7 Buku rujukan  
8 Laporan  
IV Kesehatan Lansia
1 Register Lansia      
2 Buku Hasil Pencatatan      
3 Rekap dari Kelompok      
4 KMS Lansia      
5 Jadwal Pelayanan      
6 Jadwal Kunjungan      
7 Jadwal Penyuluhan      
8 Rencana kerja      
9 Buku Pedoman Pembinaan      
10 Petunjuk pengisian KMS      
11 Jumlah sasaran      
6. PELAKSANAAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN DASAR DAN RUJUKAN
NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
1 Alur Pelayanan    
2 Tarif Biaya Berdasakan Perda    
3 Papan nama ruangan    
4 Jadwal kunjungan    
5 Jam pelayanan    
6 Protap – protap    
7 Fasilitas ruangan tindakan    
a. Sterilisator    
b. Tempat sampah medis    
c.Tempat sampah non medis    
d. Tempat cuci tangan    
e. Alat Pemadam Api Ringan (APAR)    
f. Alat Pelindung Diri (APD)    
g. Tabung oksigen    
h. Pencahayaan yang cukup    
i. Sirkulasi udara yang baik    
8 Informed concent    
9 Papan Informasi    
10 Nomor antrian    
11 Kontak person    
12 Ruang tunggu    
13 Pengeras suara    
14 Kotak saran    
15 Blanko rujukan    
16 Blanko Pencatatan pelaporan    

7. PELAKSANAAN KEGIATAN PENYEHATAN LINGKUNGAN

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
1 Pekarangan
a. Tempat Sampah      
b. Genangan Air      
c. Pohon Peneduh      
d. Saluran Air      
e. Taman      
f. Penerangan Luar      
2 Kebersihan Fisik Bangunan
a. Tempat Sampah      
b. Lantai Bersih/Tidak Licin      
c. Dinding terang/bersih      
e. Ventilasi Cukup      
f. Sirkulasi Udara Baik      
g. Langit langit bersih / tidak bocor      
h. Penerangan Cukup      
i. Debu      
j. Sarana CTPS      
3 Kebersihan Toilet Dan Kamar Mandi
a. Bersih, tidak berbau dan kering      
b. Sarana CTPS      
c. Bebas dari Serangga Pengganggu      
d. Genangan air      
 e. Sirkulasi Udara Baik      
4 Penanganan Sampah
a. Pemisahan Sampah Medis dan Non Medis      
b. Tempat Sampah bertutup dan dilapisi plastik      
c. Sampah Tidak Berserakan      
d. Tersedia Penampungan Sementara      
5 Ketersediaan Air Bersih
a. Tersedia air bersih Yang Cukup      
b.Kualitas Air Bersih Yang memenuhi syarat      
c. Sumber Air Bersih .......................................................
6 Edukasi Perilaku Sehat
Memasang Sticker,Poster. Leaflet ttg Kebersihan,
Larangan Merokok, CTPS, Dilarang Meludah dll.      

8. PELAKSANAAN KEGIATAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
A DIARE / ISPA
1 Data Diare dan ISPA
2 Obat program Diare ( Oralit dan Zinc )
3 Peningkatann kasus /KLB Diare
4 Memberikan penyuluhan tentang Diare dan ISPA ke
B RABIES
1 Protap Rabies
3 Mendapat pelatihan atau Pengarahan tentang
Tatalaksana Gigitan HPR
4 Media penyuluhan Rabies
C P2.TBC / KUSTA
1 Data Penemuan tersangka / Spesimen TBC dan
Kusta
3 Data Pengawas Makan Obat (PMO)
4 Data penderita TBC dan Kusta
5 Media penyuluhan TBC dan Kusta

9. PELAKSANAAN KEGIATAN SURVEILANS, IMMUNISASI, WABAH, DAN BENCANA

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN
A SURVEILANS
1 Kalender epidemiologi    
2 Format laporan Campak (C1)    
3 Format laporan AFP (List AFP)    
4 Format laporan difteri (List Difteri)    
5 Format laporan bulanan STP (kasus baru bulanan)    
6 Format laporan mingguan W2 (EWARS)    
7 Format laporan W1 (jika terjadi KLB)    
8 Format pelacakan kasus    
9 Grafik trend penyakit menular    
10 Kelengkapan Laporan    
11 Ketepatan Laporan    
B HAJI 
1 Data sasaran jemaah calon haji    
2 List pelacakan haji    
C BENCANA 
1 Peta rawan bencana    
D DATA IMUNISASI 
1 Bayi/ TT    
a a. HBO    
b b. BCG    
c c. DPTHB 1    
d d. POLIO 4    
e e. DPTHB 3    
f f. CAMPAK    
g g. TT    
2 Drop Out Immunisasi
a a. HBO    
b b. BCG    
c c. DPTHB 1    
d d. POLIO 4    
f e. DPTHB 3    
g f. CAMPAK    
h g. TT    
3 BIAS
a a. DT    
b b. Td    
c c. CAMPAK    
4 PERALATAN 
a. Lemari Es    
b. Termos Vaksin    
c. Vaksin Carier    
d. Spuit 0.05    
e. Spuit 0.5    
f. Pelarut Vaksin    
g. Safety Box    
h. Jadwal Posyandu    
i. Kohor Bayi    
j. Kohor Ibu    
k. Tatalaksana Pelaksanaan Imunisasi    
l. Pencatatan Pelaporan (Arsip)    
10. PELAKSANAAN KEGIATAN JAMINAN KESEHATAN
ADA/
NO INDIKATOR TIDAK KETERANGAN
JMLH
1 Data penduduk      
2 Data Peserta Jamkesmas – BPJS      
3 Data Peserta Jamkesda – BPJS      
4 Data Peserta Jamkes Mandiri – BPJS      
5 Data Peserta Askes Sosial – BPJS      
6 Data Jaminan Lain ( Jamsostek, dll )      
7 Data Peserta Non Jaminan      

11. PELAKSANAAN KEGIATAN KEFARMASIAN

NO URAIAN ADA TIDAK KETERANGAN
1 Buku catatan pemakaian obat harian      
2 Buku catatan pemakaian obat bulanan      
3 Buku registrasi POSR      
4 Buku standar pengobatan Puskesmas      
5 Data 10 pemakaian obat terbanyak      
6 Data 10 penyakit terbanyak      
7 Catatan /laporan obat kadaluarsa      
8 Laporan LPLPO      
9 Laporan POSR      
10 Surat Izin Kerja Bidan      
11 Surat Izin Praktek Bidan      
12 Blanko Insidentil obat      

12. PELAKSANAAN KEGIATAN INFOKES

NO INDIKATOR ADA TIDAK KETERANGAN

1 Kelengkapan Data bulanan
- KIA/KB
- Gizi  
- Kesling  
- Promkes  
- P2P  
- Imunisasi  
- Surveilans  
- Pengobatan  
2 Analisa data secara sederhana
3 Visualisasi Data kegiatan dibuatkan grafik dan
ditempel di dinding
4 Arsip Data