PENYAMPAIAN HAK DAN

KEWAJIBAN PASIEN
800/7.1.3.3/
b/Daftar
No.
tilik/PKMB
Dokumen
TGRG/XI/I/
DAFTAR 2018
TILIK No. Revisi 00
23 Januari
Tgl. Terbit
2018
Halaman 1/1
Tanda Tangan Kepala FKTP Hj. Yuheni ,S.ST, M.Kes
UPT PUSKESMAS
BANTEN GIRANG NIP. 19670928 198902 2 003

Unit : ...............................................................................................................
Nama Petugas : ...............................................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : ...............................................................................................................

No Kegiatan Ya Tidak
1 Apakah petugas menyapa pasien. ?
2 Apakah petugas memperkenalkan diri ?
3 Apakah petugas menjelaskan maksud dan tujuannya ?
4 Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah mengetahui
hak dan kewajiban pasien ?
5 Apakah petugas menunjukkan poster tentang hak dan kewajiban
pasien kepada pasien ?
6 Apakah petugas menjelaskan tentang hak dan kewajiban pasien.
Apabila terdapat pertanyaan ?
7 Apakah petugas menanyakan apakah pasien sudah mengerti ?
8 Apakah petugas menjelaskan hal-hal yang belum dimengerti oleh
pasien ?
9 Apakah petugas melanjutkan pelayanan pada pasien tersebut
sesuai dengan kebutuhannya ?
Jumlah

Compliance rate (CR) = [ Ya / ( Ya + Tidak ) ] X 100 % =.................................... %

Tembong,.............................
Pelaksana/Auditor

.......................................
NIP. ...........................................

1/1