Rdows Bab I Final

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR HK.01.07/MENKES/165/2023
TENTANG
STANDAR AKREDITASI
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
BAB I
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN
PUSKESMAS (KMP)
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI..................................................................................................................................................i
BAB I KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS (KMP)..........................................................2
Standar 1.1 : Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan...................................2
a. Kriteria 1.1.1................................................................Error! Bookmark not defined.
b. Kriteria 1.1.2..............................................................................................................5
Standar 1.2 : Tata kelola organisasi.....................................................................................................8
b. Kriteria 1.2.2............................................................................................................10
c. Kriteria 1.2.3............................................................................................................12
d. Kriteria 1.2.4............................................................................................................14
e. Kriteria 1.2.5............................................................................................................16
Standar 1.3 : Manajemen sumber daya manusia.............................................................................17
b. Kriteria 1.3.2............................................................................................................18
c. Kriteria 1.3.3............................................................................................................20
d. Kriteria 1.3.4............................................................................................................21
e. Kriteria 1.3.5............................................................................................................22
f. Kriteria 1.3.6............................................................................................................23
Standar 1.4 : Manajemen fasilitas dan keselamatan........................................................................25
b. Kriteria 1.4.2............................................................................................................26
c. Kriteria 1.4.3............................................................................................................28
d. Kriteria 1.4.4............................................................................................................30
e. Kriteria 1.4.5............................................................................................................31
f. Kriteria 1.4.6............................................................................................................33
g. Kriteria 1.4.7............................................................................................................35
h. Kriteria 1.4.8............................................................................................................35
Standar 1.5 : Manajemen keuangan..................................................................................................37
Standar 1.6 : Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja...................................................37
a. Kriteria 1.6.1............................................................................................................37
b. Kriteria 1.6.2................................................................Error! Bookmark not defined.
c. Kriteria 1.6.3............................................................................................................42
Standar 1.7 : Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten...........................44
a. Kriteria 1.7.1............................................................................................................44
i
BAB I
KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN PUSKESMAS
(KMP)
Standar 1.1 : Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan.

Perencanaan Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) dilakukan secara terpadu yang
berbasis wilayah kerja Puskesmas bersama dengan lintas program dan lintas sektor
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta dalam pelaksanaan
kegiatan harus memperhatikan kemudahan akses pengguna layanan. Perencanaan
Puskesmas dan jenis-jenis pelayanan yang disediakan mempertimbangkan visi, misi,
tujuan, tata nilai, hasil analisis kebutuhan dan harapan masyarakat, hasil analisis peluang
pengembangan pelayanan, hasil analisis risiko pelayanan, dan hasil analisis data kinerja
serta umpan balik dari dinas kesehatan daerah kabupaten/kota. Puskesmas mudah
diakses oleh pengguna layanan untuk mendapat pelayanan sesuai kebutuhan,
mendapat informasi tentang pelayanan, dan untuk menyampaikan umpan balik serta
mendapatkan dukungan dari lintas program dan lintas sektor.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.1.1
1. Ditetapkan visi, misi, R SK tentang Penetapan Visi, Misi, 10 TL
tujuan, dan tata nilai Tujuan, dan Tata Nilai Puskesmas. 5 TS
Puskesmas yang menjadi Catatan: 0 TT
acuan dalam Jika kebijakan daerah menyatakan
penyelenggaraan bahwa penetapan visi dan misi
Puskesmas mulai dari hanya oleh kepala daerah, maka
perencanaan, pelaksanaan kepala Puskesmas hanya
kegiatan hingga evaluasi menetapkan tujuan dan tata nilai
kinerja Puskesmas
2. Ditetapkan jenis-jenis R SK tentang Penetapan JenisJenis 10 TL
pelayanan yang disediakan Pelayanan Puskesmas. 5 TS
berdasarkan hasil D Hasil identifikasi dan analisis yang 0 TT
identifikasi dan analisis mendasari penetapan jenis-jenis
sesuai dengan ketentuan pelayanan, hususnya untuk jenis
yang berlaku. pelayanan yang bersifat
pengembangan, baik UKM maupun
UKP.
W Kepala Puskesmas dan KTU:
penggalian informasi terkait proses
identifikasi dan analisis yang
mendasari penetapan jenis-jenis
pelayanan
3. Rencana lima tahunan R Rencana lima tahunan Puskesmas. 10 TL
2
INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS PALIBELO - 2023
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.1.1
Puskesmas disusun D Bukti pertemuan penyusunan 5 TS
dengan melibatkan lintas rencana lima tahunan bersama lintas 0 TT
program dan lintas sektor program dan lintas sektor: minimal
berdasarkan pada rencana daftar hadir dan notula yang disertai
strategis dinas kesehatan dengan foto kegiatan.
daerah kabupaten/kota
Catatan:
berlaku untuk rencana lima tahunan
yang disusun dalam 2 tahun terakhir
dari saat survei akreditasi
dilaksanakan.
W Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas: penggalian
informasi terkait proses penyusunan
rencana lima tahunan.
4. Rencana usulan kegiatan R 1. Rencana usulan kegiatan (RUK) 10 TL
(RUK) disusun dengan tahun n (dan n+1 disesuaikan 5 TS
melibatkan lintas program dengan saat dilangsungkannya 0 TT
survei akreditasi).
dan lintas sektor
2. Rencana lima tahunan Puskesmas.
berdasarkan rencana lima
tahunan Puskesmas, hasil D 1. Hasil analisis kebutuhan dan
analisis kebutuhan dan harapan masyarakat.
harapan masyarakat, dan 2. Hasil analisis data kinerja.
hasil analisis data kinerja. 3. Bukti pertemuan penyusunan RUK
bersama lintas program dan lintas
sektor, minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang
disertai dengan foto kegiatan.
manajemen Puskesmas:
 Penggalian informasi terkait
proses penyusunan RUK.
5. Rencana pelaksanaan R Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 10 TL
kegiatan (RPK) tahunan tahunan tahun n. 5 TS
Puskesmas disusun D Bukti pertemuan penyusunan RPK 0 TT
bersama lintas program bersama lintas program, minimal
melampirkan daftar hadir dan notula
sesuai dengan alokasi
yang diserta dengan foto kegiatan.
anggaran yang ditetapkan W Kepala Puskesmas, KTU dan tim
oleh dinas kesehatan manajemen Puskesmas:
daerah kabupaten/kota .  Penggalian informasi terkait
proses penyusunan RPK tahunan.
6. Rencana pelaksanaan R Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) 10 TL
kegiatan bulanan disusun bulanan. 5 TS
sesuai dengan rencana D 1. Hasil pemantauan dan capaian 0 TT
3
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.1.1
pelaksanaan kegiatan kinerja bulanan.
tahunan serta hasil 2. Bukti pertemuan penyusunan RPK
pemantauan dan capaian bulanan, minimal melampirkan
daftar hadir dan notula yang
kinerja bulanan
diserta dengan foto kegiatan.
informasi terkait proses penyusunan
RPK bulanan.
7. Apabila ada perubahan R Rencana lima tahunan dan/atau 10 TL
kebijakan pemerintah Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) 5 TS
dan/atau pemerintah revisi. 0 TT
D Bukti penyusunan revisi
daerah, dilakukan revisi
perencanaan, minimal melampirkan
perencanaan sesuai
daftar hadir dan notula yang diserta
kebijakan yang ditetapkan dengan foto kegiatan.
informasi terkait proses revisi
perencanaan.
4
a. Kriteria 1.1.2
Masyarakat sebagai penerima manfaat layanan lintas program dan lintas sektor
mendapatkan kemudahan akses informasi tentang hak dan kewajiban pasien, jenis-
jenis pelayanan, dan kegiatan-kegiatan Puskesmas serta akses terhadap pelayanan
dan akses penyampaian umpan balik.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.1.2
1. Ditetapkan kebijakan R SK tentang Penetapan Hak dan 10 TL
tentang hak dan kewajiban Kewajiban Pasien. 5 TS
pasien. 0 TT
2. Dilakukan sosialisasi R SK tentang Media Komunikasi dan 10 TL
tentang hak dan kewajiban Koordinasi 5 TS
pasien serta jenis-jenis D 1. Bukti sosialisasi hak dan 0 TT
pelayanan yang disediakan kewajiban pasien.
oleh Puskesmas kepada 2. Bukti sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas, sesuai
pengguna layanan dan
dengan media komunikasi yang
kepada petugas dengan
ditetapkan.
menggunakan strategi O Pengamatan surveior terhadap:
komunikasi yang 1. Media informasi tentang hak dan
ditetapkan Puskesmas. kewajiban pasien.
2. Media informasi tentang
jenisjenis pelayanan Puskesmas.
W 1. PJ UKP:
proses sosialisasi hak dan
kewajiban pasien.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
proses sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas.
3. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi kepatuhan petugas 10 TL
tindak lanjut kepatuhan dalam implementasi hak dan 5 TS
petugas dalam kewajiban pasien serta rencana 0 TT
tindak lanjutnya.
implementasi pemenuhan
2. Bukti evaluasi hasil sosialisasi
hak dan kewajiban pasien,
jenis-jenis pelayanan Puskesmas
dan hasil sosialisasi jenis- serta rencana tindak lanjutnya.
jenis pelayanan yang 3. Bukti hasil tindak lanjut.
disediakan oleh Puskesmas O Pengamatan surveior terhadap
kepada pengguna layanan. kepatuhan petugas dalam
implementasi pemenuhan hak dan
kewajiban pasien.
W 1. PJ UKP:
evaluasi kepatuhan petugas
5
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.1.2
dalam implementasi hak dan
kewajiban pasien dan tindak
lanjutnya.
2. KTU, PJ UKM dan PJ UKP:
proses evaluasi hasil
sosialisasi jenis-jenis
pelayanan Puskesmas serta
tindak lanjutnya
4. Dilakukan upaya untuk R 1. SK tentang Pengelolaan Umpan 10 TL
memperoleh umpan Balik dari Pengguna Layanan. 5 TS
balik pengguna layanan 2. SOP Pengelolaan Umpan Balik 0 TT
dari Pengguna Layanan.
dan pengukuran
3. SOP Pengukuran Kepuasan
kepuasan pasien serta
Pasien.
penanganan 4. SOP Penanganan Aduan/Keluhan
aduan/keluhan dari dari Pengguna Layanan
pengguna layanan D 1. Bukti umpan balik pengguna
maupun tindak layanan yang diperoleh secara
lanjutnya yang berkala tindak lanjutnya.
2. Bukti pengukuran kepuasan
didokumentasikan
pasien (termasuk dapat
sesuai dengan aturan
menggunakan pengukuran INM
yang telah ditetapkan Kepuasan Pasien) dan tindak
dan dapat diakses oleh lanjutnya.
publik 3. Bukti penanganan aduan/keluhan
dari pengguna layanan dan tindak
lanjutnya.
O Pengamatan surveior terhadap

bentuk dan proses upaya
memperoleh umpan balik pengguna
layanan, pengukuran kepuasan
pasien serta penanganan
aduan/keluhan dari pengguna
layanan dan tindak lanjutnya.
Surveior mengamati apakah hasil
pengelolaan dan tindak lanjut hal-
hal tersebut dapat diakses oleh
publik.
W PJ Mutu dan petugas yang ditunjuk:
proses memperoleh umpan balik
pengguna layanan, pengukuran
kepuasan pasien serta
penanganan aduan/keluhan dari
pengguna layanan dan tindak
lanjutnya.
6
7
Standar 1.2 : Tata kelola organisasi.
Tata kelola organisasi Puskesmas dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.
Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian
dokumen, pengelolaan jaringan pelayanan dan jejaring, serta manajemen data dan
informasi.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.1
1. Kepala Puskesmas R SK tentang Penetapan Penanggung 10 TL
menetapkan penanggung Jawab dan Koordinator Pelayanan. 5 TS
jawab dan koordinator 0 TT
pelayanan Puskesmas
sesuai struktur organisasi
yang ditetapkan.
2. Ditetapkan kode etik R SK tentang Penetapan Kode Etik 10 TL
perilaku yang berlaku Perilaku Pegawai Puskesmas. 5 TS
untuk seluruh pegawai Catatan: tata nilai dan budaya 0 TT
keselamatan dapat menjadi bagian
yang bekerja di Puskesmas
dari kode etik perilaku.
serta dilakukan evaluasi
D 1. Hasil evaluasi pelaksanaan kode
terhadap pelaksanaannya etik perilaku pegawai.
dan dilakukan tindak Catatan:
lanjutnya. Terintegrasi dengan penilaian
kinerja pegawai.
2. Tindak lanjut hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku.
W Kepala Puskesmas, KTU dan para PJ:
proses dan hasil evaluasi
pelaksanaan kode etik perilaku
pegawai serta tindak lanjutnya.
3. Terdapat kebijakan dan R 1. SK tentang Pendelegasian 10 TL

prosedur yang jelas dalam Wewenang Manajerial. 5 TS
pendelegasian wewenang Catatan: 0 TT
SK Pendelegasian Wewenang
manajerial dari kepala
Manajerial dapat terintegrasi
Puskesmas kepada
dengan SK Pendelegasian
penanggung jawab upaya, Wewenang Klinis.
dari penanggung jawab 2. SOP tentang Pendelegasian
upaya kepada koordinator Wewenang Manajerial.
pelayanan, dan dari D Surat pendelegasian wewenang
koordinator pelayanan manajerial, jika ada pendelegasian
kepada pelaksana wewenang manajerial.
kegiatan.
8
9
a. Kriteria 1.2.2
Kebijakan, pedoman/panduan, prosedur, dan kerangka acuan terkait pelaksanaan
kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada
ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti
pelaksanaan kegiatan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.2
1. Ditetapkan pedoman tata R Pedoman Tata Naskah Puskesmas 10 TL
naskah Puskesmas (R). 5 TS
0 TT
2. Ditetapkan kebijakan, R 1. SK, pedoman/panduan, SOP, 10 TL
pedoman/panduan, kerangka acuan kegiatan KMP. 5 TS
prosedur, dan kerangka 2. SK, pedoman/panduan, SOP, 0 TT
kerangka acuan kegiatan
acuan untuk KMP,
penyelenggaraan UKM.
penyelenggaraan UKM serta
3. SK, pedoman/panduan, SOP,
penyelenggaraan UKP, kerangka acuan kegiatan
laboratorium, dan penyelenggaraan UKP,
kefarmasian yang kefarmasian dan laboratorium.
didasarkan pada ketentuan W KTU dan penanggung jawab upaya:
peraturan perundang-  Penggalian informasi terkait
undangan dan/atau berbasis proses penyusunan dokumen
bukti ilmiah terkini regulasi.
3. Dilakukan pengendalian, R 1. SOP tentang Pengendalian 10 TL
penataan, dan distribusi Dokumen. 5 TS
dokumen sesuai dengan 2. SOP tentang Penataan Dokumen 0 TT
3. SOP tentang Distribusi
prosedur yang telah
Dokumen.
ditetapkan
Catatan:
yang dimaksud dengan dokumen
adalah dokumen internal dan
dokumen eksternal.
D Bukti pengendalian dan distribusi
dokumen: bukti penomoran
regulasi internal, rekapitulasi
distribusi dokumen, bukti distribusi
dokumen.
pengendalian, penataan, dan
distribusi dokumen.
10
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.2
W KTU dan petugas yang ditunjuk
untuk pengendalian dokumen:
proses pengendalian, penataan,
dan distribusi dokumen.
11
b. Kriteria 1.2.3
Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan
dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.3
1. Ditetapkan indikator R SK tentang Indikator Kinerja 10 TL
kinerja pembinaan jaringan Pembinaan Jaringan Pelayanan dan
5 TS
pelayanan dan jejaring Jejaring Puskesmas.
0 TT
Puskesmas
2. Dilakukan identifikasi D Daftar identifikasi jaringan 10 TL

jaringan pelayanan dan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
5 TS
jejaring di wilayah kerja
0 TT
Puskesmas untuk
optimalisasi koordinasi
dan/atau rujukan di bidang
upaya kesehatan.
3. Disusun dan dilaksanakan R Kerangka acuan kegiatan 10 TL

program pembinaan pembinaan terhadap jaringan
5 TS
terhadap jaringan pelayanan dan jejaring Puskesmas.
0 TT
pelayanan dan jejaring
D 1. Jadwal pembinaan jaringan
Puskesmas dalam rangka
mencapai indikator kinerja Puskesmas.
pembinaan dengan jadwal 2. Laporan pelaksanaan pembinaan
dan penanggung jawab terhadap jaringan pelayanan dan
yang jelas. jejaring Puskesmas.
Catatan:
data dukung bukti pelaksanaan
pembinaan disesuaikan dengan
jenis kegiatan yang dilakukan,
misalnya pembinaan dalam
bentuk pertemuan minimal
berupa daftar hadir dan notula
yang diserta dengan foto
kegiatan.
W PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring

Puskesmas:
program, pelaksanaan, evaluasi,
dan tindak lanjutnya terhadap
pembinaan jaringan pelayanan
dan jejaring Puskesmas.
12
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.3
4. Dilakukan evaluasi dan D 1. Hasil evaluasi terhadap indikator 10 TL

tindak lanjut terhadap kinerja pembinaan jaringan
5 TS
pencapaian indikator pelayanan dan jejaring
Puskesmas. 0 TT
kinerja pembinaan jaringan
2. Bukti hasil tindak lanjut.
Puskesmas (D).
13
c. Kriteria 1.2.4
Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan
sistem informasi Puskesmas.

1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.4
1. Dilaksanakan R 1. SK tentang Pengumpulan, 10 TL
pengumpulan, Penyimpanan, dan Analisis Data 5 TS
penyimpanan, analisis serta Pelaporan dan Distribusi 0 TT
data, dan pelaporan serta Informasi.
distribusi informasi sesuai 2. SOP tentang Pengumpulan dan
dengan ketentuan Penyimpanan Laporan.
peraturan perundang- 3. SOP tentang Analisis Data.
undangan terkait sistem 4. SOP tentang Pelaporan dan
informasi Puskesmas Distribusi Informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka SOP poin 2 dan
poin 4 menyesuaikan.
D 1. Bukti pengumpulan dan
penyimpanan laporan.
2. Bukti analisis data.
3. Bukti pelaporan dan distribusi
informasi.
Catatan:
Jika menggunakan sistem
informasi, maka bukti
pelaksanaan poin 1 dan poin 3
menyesuaikan.
W KTU, para PJ, para Koordinator
Pelayanan dan Pelaksana Kegiatan:
penggalian informasi terkait proses
pengumpulan, penyimpanan, dan
analisis data serta pelaporan dan
distribusi informasi.
2. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi penyelenggaraan 10 TL
tindak lanjut terhadap Sistem Informasi Puskesmas. 5 TS
penyelenggaraan sistem 2. Bukti hasil tindak lanjut. 0 TT
informasi Puskesmas W KTU dan petugas Sistem Informasi
secara periodic Puskesmas: penggalian informasi
terkait proses dan hasil evaluasi
serta tindak lanjut penyelenggaraan
Sistem Informasi Puskesmas.
3. Terdapat informasi D Bukti pencapaian kinerja Puskesmas 10 TL
14
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.4
pencapaian kinerja sesuai dengan sistem informasi yang 5 TS
Puskesmas melalui sistem digunakan. 0 TT
informasi Puskesmas O Pengamatan surveior terhadap
penyajian informasi pencapaian
kinerja Puskesmas.
15
d. Kriteria 1.2.5
Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik
dalam pengambilan keputusan pelayanan.

1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.2.5
1. Puskesmas mempunyai R SOP tentang Pelaporan dan 10 TL
prosedur pelaporan dan Penyelesaian Dilema Etik. 5 TS
penyelesaian bila terjadi 0 TT
dilema etik dalam
pelayanan UKP dan
pelayanan UKM.
2. Dilaksanakan pelaporan D Bukti pelaporan dilema etik. 10 TL
apabila terjadi dilema etik W Kepala Puskesmas: penggalian 5 TS
dalam pelayanan UKP dan informasi terkait dilema etik yang 0 TT
pelayanan UKM. pernah terjadi dan pelaksanaan
pelaporannya.
3. Terdapat bukti bahwa D Bukti dukungan kepala dan/atau 10 TL
pimpinan dan/atau pegawai Puskesmas dalam 5 TS
pegawai Puskesmas penanganan/penyelesaian dilema 0 TT
mendukung penyelesaian etik.
dilema etik dalam W Kepala Puskesmas:
pelayanan UKP dan  Penggalian informasi terkait
pelayanan UKM dan telah proses penanganan terhadap
dilaksanakan sesuai dilema etik yang pernah terjadi
regulasi. dan bentuk dukungan kepala
dan/atau pegawai Puskesmas
dalam penanganan/
penyelesaiannya.
16
Standar 1.3 : Manajemen sumber daya manusia.
Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan

peraturan perundang-undangan.
Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

undangan.
1) Elemen Penilaian:
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.1
1. Dilakukan analisis jabatan D 1. Bukti analisis jabatan. 10 TL
dan analisis beban kerja 2. Bukti analisis beban kerja. 5 TS
sesuai kebutuhan 3. Bukti pelaksanaan analisis , 0 TT
minimal daftar hadir dan notula
pelayanan dan ketentuan
yang diserta dengan foto
peraturan perundang-
kegiatan.
undangan. W Kepala Puskesmas dan KTU:
proses analisis jabatan dan
analisis beban kerja
2. Disusun peta jabatan, D Dokumen peta jabatan, uraian 10 TL

uraian jabatan dan jabatan, dan dokumen kebutuhan 5 TS
kebutuhan tenaga tenaga. 0 TT
berdasar hasil analisis W Kepala Puskesmas dan KTU:
jabatan dan hasil analisis  Penggalian informasi terkait
beban kerja. proses penyusunan peta jabatan
dan uraian jabatan serta
kebutuhan tenaga.
3. Dilakukan upaya untuk D Bukti upaya pemenuhan tenaga. 10 TL
pemenuhan kebutuhan W Kepala Puskesmas dan KTU: 5 TS
tenaga baik dari jenis,  Penggalian informasi terkait 0 TT
jumlah maupun proses pemenuhan tenaga dan
kompetensi sesuai dengan hasilnya.
peta jabatan dan hasil
analisis beban kerja.
4. Terdapat bukti Puskesmas D 1. Surat permohonan kredensial 10 TL
mengusulkan kredensial dan/atau rekredensial. 5 TS
dan/atau rekredensial 2. Surat penugasan klinis yang 0 TT
merujuk pada penetapan
tenaga kesehatan kepada
kewenangan klinis dari tim
tim kredensial dinas
kredensial dinas kesehatan
kesehatan daerah daerah kabupaten/kota
kabupaten/kota dan 3. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
dilakukan tindak lanjut kredensial dan/atau rekredensial
terhadap hasil kredensial (sesuai petunjuk teknis kredensial
dan/atau rekredensial tenaga kesehatan di puskesmas).
sesuai ketentuan yang W Kepala Puskesmas:

17
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.1
berlaku.  Penggalian informasi terkait
proses, hasil, dan tindak lanjut
kredensial dan/atau rekredensial
tenaga kesehatan.
a. Kriteria 1.3.2
Setiap pegawai Puskesmas mempunyai uraian tugas yang menjadi dasar dalam
pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penilaian kinerja pegawai.
1) Elemen Penilaian:
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.2
1. Ada penetapan uraian R SK tentang Penetapan Uraian Tugas 10 TL
tugas yang berisi tugas Pegawai. 5 TS
pokok dan tugas 0 TT
tambahan untuk setiap
pegawai
2. Ditetapkan indikator R SK tentang Penetapan Indikator 10 TL
penilaian kinerja pegawai Penilaian Kinerja Pegawai. 5 TS
0 TT
3. Dilakukan penilaian kinerja R SOP tentang Penilaian Kinerja 10 TL
pegawai minimal setahun Pegawai. 5 TS
sekali dan tindak lanjutnya D Hasil penilaian kinerja pegawai. 2. 0 TT
untuk upaya perbaikan Bukti tindak lanjut terhadap hasil
sesuai dengan mekanisme penilaian kinerja pegawai.
yang telah ditetapkan W KTU:
proses pelaksanaan, hasil dan
tindak lanjut penilaian kinerja
pegawai.
4. Ditetapkan indikator dan R 1. SK tentang Penetapan Indikator 10 TL
mekanisme survei Kepuasan Pegawai. 5 TS
kepuasan pegawai 2. SOP tentang Survei Kepuasan 0 TT
Pegawai.
terhadap penyelenggaraan
KMP, UKM, UKP,
laboratorium, dan
kefarmasian serta kinerja
pelayanan Puskesmas
5. Dilakukan pengumpulan R Kerangka acuan kegiatan survei 10 TL

18
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.2
data, analisis dan upaya kepuasan pegawai. 5 TS
perbaikan dalam rangka D 1. Jadwal pelaksanaan survei 0 TT
meningkatkan kepuasan kepuasan pegawai
pegawai sesuai kerangka 2. Instrumen survei kepuasan
pegawai.
acuan
3. Bukti pengumpulan data dan
analisis hasil survei kepuasan
pegawai.
4. Bukti upaya perbaikan.
W KTU:
proses pengumpulan data,
analisis hasil survei kepuasan
pegawai, dan upaya
perbaikannya.
19
b. Kriteria 1.3.3
Setiap pegawai mendapatkan kesempatan untuk mengembangkan ilmu dan
keterampilan yang diperlukan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.3
1. Tersedia informasi D Bukti informasi peluang peningkatan 10 TL
mengenai peluang untuk kompetensi pegawai. 5 TS
meningkatkan kompetensi 0 TT
bagi semua tenaga yang
ada di Puskesmas
2. Ada dukungan dari R RUK yang mencantumkan kegiatan 10 TL
manajemen bagi semua peningkatan kompetensi pegawai. 5 TS
tenaga yang ada di W Kepala Puskesmas, KTU: 0 TT
Puskesmas untuk  Penggalian informasi terkait
memanfaatkan peluang bentuk dukungan dalam
tersebut (R, W). peningkatan kompetensi
pegawai
3. Jika ada tenaga yang R SOP tentang Penerapan Hasil 10 TL
mengikuti peningkatan Peningkatan Kompetensi Pegawai 5 TS
kompetensi, dilakukan D 1. Bukti pelaksanaan kegiatan 0 TT
evaluasi penerapan peningkatan kompetensi yang
terhadap hasil peningkatan dilakukan oleh pegawai.
2. Hasil evaluasi terhadap hasil
kompetensi tersebut di
peningkatan kompetensi yang
tempat kerja (R, D, W).
diikuti pegawai
W KTU dan pegawai yang mengikuti
peningkatan kompetensi:
terhadap hasil peningkatan
kompetensi yang diikuti pegawai.
20
c. Kriteria 1.3.4
Setiap pegawai mempunyai dokumen kepegawaian yang lengkap dan mutakhir.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.4
1. Ditetapkan dan tersedia isi R 1. SK tentang Kelengkapan Isi 10 TL
dokumen kepegawaian Dokumen Kepegawaian. 5 TS
yang lengkap dan 2. SOP tentang Pengumpulan 0 TT
mutakhir untuk tiap Dokumen Kepegawaian.
pegawai yang bekerja di D Dokumen kepegawaian tiap
Pukesmas, serta terpelihara pegawai.
sesuai dengan prosedur Catatan:
yang telah ditetapkan Dokumen kepegawaian dapat dalam
bentuk cetak dan/atau digital.
dokumen kepegawaian tiap pegawai
serta kesesuaian kelengkapan dan
kemutakhiran isinya.
W KTU:
proses pengumpulan dan
pengelolaan dokumen
kepegawaian.
2. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi terhadap 10 TL
tindak lanjut secara kelengkapan dan pemutakhiran 5 TS
periodik terhadap data kepegawaian. 0 TT
kelengkapan dan 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
pemutakhiran dokumen evaluasi kelengkapan dan
kepegawaian pemutakhiran data kepegawaian.
W KTU:
kelengkapan dan pemutakhiran
data kepegawaian serta tindak
lanjutnya.
21
d. Kriteria 1.3.5
Pegawai baru dan pegawai alih tugas wajib mengikuti orientasi agar memahami dan
mampu melaksanakan tugas pokok dan tanggung jawab yang diberikan kepadanya.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.5
1. Orientasi pegawai R Kerangka acuan kegiatan orientasi 10 TL
dilaksanakan sesuai pegawai. 5 TS
kerangka acuan yang D Bukti pelaksanaan kegiatan orientasi 0 TT
disusun pegawai.
W KTU dan pegawai yang mengikuti
orientasi:
proses pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas.
2. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi pelaksanaan 10 TL

tindak lanjut terhadap kegiatan orientasi pegawai. 5 TS
pelaksanaan orientasi 2. Bukti tindak lanjut terhadap hasil 0 TT
pegawai evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai.
W KTU:
 Penggalian informasi terkait hasil
evaluasi pelaksanaan kegiatan
orientasi pegawai baru dan
pegawai alih tugas serta tindak
lanjutnya.
22
e. Kriteria 1.3.6
Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.6
1. Ditetapkan petugas yang R 1. SK tentang penetapan 10 TL
bertanggung jawab koordinator atau tim K3 yang 5 TS
terhadap program K3 dan terintegrasi dengan SK 0 TT
Penanggung Jawab dan
program K3 Puskesmas
Koordinator Pelayanan pada
serta dilakukan evaluasi
Kriteria 1.2.1.
terhadap pelaksanaan 2. SK tentang penetapan program
program K3. K3 yang terintegrasi dengan SK
Jenis Pelayanan pada Kriteria
1.1.1.
D 1. Dokumen program K3.
2. Bukti evaluasi program K3.
W Koordinator atau Tim K3:
pelaksanaan program-program
K3 dan hasil evaluasinya.
2. Dilakukan pemeriksaan R RUK dan RPK yang mencantumkan 10 TL
kesehatan secara berkala kegiatan pemeriksaan kesehatan 5 TS
terhadap pegawai untuk berkala bagi pegawai. 0 TT
menjaga kesehatan D Bukti hasil pemeriksaan berkala
pegawai sesuai dengan kesehatan pegawai.
program yang telah W Koordinator atau Tim K3:
ditetapkan oleh kepala  Penggalian informasi terkait
Puskesmas. proses pelaksanaan pemeriksaan
berkala kesehatan pegawai.
3. Ada program dan R RUK dan RPK yang mencantumkan 10 TL
pelaksanaan imunisasi bagi kegiatan imunisasi bagi pegwai 5 TS
pegawai sesuai dengan D 1. Dokumen analisis tingkat risiko 0 TT
tingkat risiko dalam pelayanan.
pelayanan. 2. Bukti pelaksanaan imunisasi bagi
pegawai.
W Koordinator atau Tim K3: penggalian
informasi terkait proses pelaksanaan
imunisasi bagi pegawai.
4. Apabila ada pegawai yang D 1. Bukti pelaksanaan konseling 10 TL
terpapar penyakit infeksi, terhadap pegawai. 5 TS
kekerasan, atau cedera 2. Bukti tindak lanjut hasil konseling 0 TT
terhadap pegawai.
akibat kerja, dilakukan
W Koordinator atau Tim K3:
konseling dan tindak
lanjutnya. proses pelaksanaan konseling
23
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.3.6
bagi pegawai dan tindak
lanjutnya.
24
Standar 1.4 : Manajemen fasilitas dan keselamatan.
Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan

lingkungan Puskesmas dilaksanakan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan

dikelola dalam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang- undangan dan dikaji dengan memperhatikan manajemen risiko.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.1
1. Terdapat petugas yang R 1. SK penetapan penanggung 10 TL
bertanggung jawab dalam jawab MFK yang terintegrasi 5 TS
MFK serta tersedia dengan SK penanggung jawab 0 TT
pada kriteria 1.2.1
program MFK yang
2. SK penetapan program MFK
ditetapkan setiap tahun
yang terintegrasi dengan SK
berdasarkan identifikasi Jenis-Jenis Pelayanan pada
risiko Kriteria 1.1.1
2. Puskesmas menyediakan O Pengamatan surveior terhadap 10 TL
akses yang mudah dan pengaturan ruang yang aman 5 TS
aman bagi pengguna apakah mengakomodasi Pengguna 0 TT
layanan dengan layanan yang dengan keterbatasan
keterbatasan fisik fisik seperti menyediakan hendrel
pegangan tangan pada kamar
mandi, jalur kursi roda dll
W PJ mutu, koordinator MFK dan
pasien:
 Penggalian informasi tentang
akses layanan yang mudah dan
aman bagi pengguna yang
keterbatasan fisik
3. Dilakukan identifikasi D Bukti identifikasi terhadap area 10 TL
terhadap area-area beresiko pada keselamatan dan 5 TS
berisiko keamanan fasilitas 0 TT
W PJ mutu, koordinator MFK
dasar penetapan area beresiko
pada keselamatan dan keamanan
fasilitas
4. Disusun daftar risiko (risk D Daftar risiko (risk register) program 10 TL
register) yang mencakup MFK. 5 TS
seluruh lingkup program Catatan: 0 TT
MFK terintegrasi dengan daftar risiko
25
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.1
pada program manajemen risiko.
5. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi dari pelaksanaan 10 TL
tindak lanjut per triwulan program MFK 5 TS
terhadap pelaksanaan 2. Bukti hasil tindak lanjut dari 0 TT
pelaksanaan evaluasi program
program MFK
MFK .
Catatan:
Pemenuhan huruf d) meliputi
angka (1) sampai dengan angka
(7) sesuai pada pokok pikiran
a. Kriteria 1.4.2
Puskesmas merencanakan dan melaksanakan manajemen keselamatan dan
keamanan fasilitas.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.2
1. Dilakukan identifikasi R SOP identifikasi pengunjung, 10 TL
terhadap pengunjung, petugas dan pekerja alih daya 5 TS
petugas dan pekerja alih O Pengamatan surveior terkait 0 TT
daya (outsourcing) identifikasi kepada pengunjung,
petugas dan pekerja alih daya sesuai
dengan regulasi yang ditetapkan
Puskesmas
W Petugas, pengunjung dan pekerja
alih daya:
pelaksanaan identifikasi
pengunjung, petugas dan
pekerja alih daya
2. Dilakukan inspeksi fasilitas R SOP inspeksi fasilitas 10 TL
secara berkala yang D Bukti hasil inspeksi fasilitas sesuai 5 TS
meliputi bangunan, dengan regulasi yang ditetapkan di 0 TT
prasarana dan peralatan Puskesmas
O Pengamatan surveior terkait hasil
pemeliharaan fasilitas termasuk
penyediaan mendukung keamanan
dan fasilitas seperti penyediaan
closed circuit television (CCTV),
alarm, alat pemadam api ringan
(APAR), jalur evakuasi, titik kumpul,
rambu-rambu mengenai
keselamatan dan tanda-tanda pintu
26
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.2
darurat.
W Koordinator MFK
pelaksanaan pemeliharaan
fasilitas yang ada di Puskesmas
3. Dilakukan simulasi D Bukti hasil simulasi terhadap kode 10 TL

terhadap kode darurat darurat (kode merah dan kode biru) 5 TS
secara berkala minimal melampirkan daftar hadir 0 TT
dan foto2 kegiatan simulasi.
Catatan: khusus untuk simulasi kode
biru minimal berupa pemberian
Bantuan Hidup Dasar (BHD).
O Pengamatan surveior terhadap kode
darurat yang ditetapkan dan
diterapkan di Puskesmas
W Petugas Puskesmas:
dengan pelaksanaan kode
darurat yang di tetapkan oleh
Puskesmas
S Surveior meminta petugas untuk

melakukan simulasi kode darurat
(kode merah dan kode biru) yang
ditetapkan oleh Puskesmas
4. Dilakukan pemantauan D Dokumen ICRA bangunan (jika ada 10 TL
terhadap pekerjaan renovasi bangunan) yang dilakukan 5 TS
konstruksi terkait oleh Tim PPI bekerja sama dengan 0 TT
keamanan dan Tim MFK serta dengan multidisplin
pencegahan penyebaran lainnya
infeksi O Pengamatan surveior terhadap: Hasil
pelaksanaan ICRA bangunan (jika
ada renovasi bangunan)
W Koordinator PPI dan Koordinator
MFK:
dengan penyusunan ICRA
bangunan (jika dilakukan
renovasi bangunan
27
b. Kriteria 1.4.3
Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan, dan penggunaan bahan berbahaya
beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan
perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.3
1. Dilakukan inventarisasi B3 D Daftar inventarisasi B3 dan limbah 10 TL
dan limbah B3 B3 5 TS
0 TT
2. Dilaksanakan manajemen R SOP Pengelolaan Limbah B3 di 10 TL
B3 dan limbah B3 Puskesmas 5 TS
D Bukti pelaksanaan program 0 TT
manajemen B3 dan limbah B3 yang
meliputi (huruf (a) sampai dengan
huruf (f) sesuai pada pokok pikiran
angka (2) kriteria 1.4.1)
W Petugas yang bertanggung jawab
terhadap pengelolaan B3 dan
limbah B3:
proses pengelolaan B3 dan
limbah B3
3. Tersedia IPAL sesuai D Izin IPAL 10 TL
dengan ketentuan O Pengamatan surveior terhadap 5 TS
peraturan perundang- penyediaan IPAL sesuai dengan 0 TT
undangan surat izin
4. Apabila terdapat D Bukti dilakukan penanganan awal 10 TL
tumpahan dan/atau oleh petugas. 5 TS
paparan/pajanan B3 1. Bukti hasil pelaporan dan hasil 0 TT
dan/atau limbah B3, analisis dari penanganan
dilakukan penanganan paparan/pajanan B3 atau limbah
B3 sesuai dengan regulasi yang
awal, pelaporan, analisis,
telah ditetapkan Puskesmas.
dan tindak lanjutnya
2. Bukti tindak lanjut dari hasil
pelaporan dan analisis.
O Ketersedian spill kit untuk

penanganan tumpahan limbah B3
W Petugas kebersihan/ cleaning
service, koordinator PPI, petugas
kesling dan petugas ditempat
terjadinya
tumpahan:
28
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.3
penanganan tumpahan B3
29
c. Kriteria 1.4.4
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan mengevaluasi manajemen
kedaruratan dan bencana.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.4
1. Dilakukan identifikasi risiko D Hasil indentifikasi resiko bencana di 10 TL
terjadinya bencana Puskesmas/ Hazard Vulnerability 5 TS
internal dan eksternal Assessment (HVA). 0 TT
sesuai dengan letak
geografis Puskesmas dan
akibatnya terhadap
pelayanan
2. Dilaksanakan manajemen D Bukti pelaksanaan program 10 TL
kedaruratan dan bencana manajemen kedaruratan dan 5 TS
bencana yang meliputi huruf (a) 0 TT
sampai dengan huruf (g) sesuai
pada pokok pikiran angka 3) pada kr
iteria 1.4.1
W Petugas Puskesmas, pasien dan
pengunjung penggalian informasi
terhadap penerapan manajemen
kedaruratan dan bencana
3. Dilakukan simulasi dan D 1. Bukti pelaksanaan simulasi 10 TL
evaluasi tahunan terhadap (minimal melampirkan daftar 5 TS
manajemen kedaruratan hadir dan foto kegiatan 0 TT
simulasidan laporan)
dan bencana yang telah
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
disusun, dan dilanjutkan
3. Bukti pelaksanaan debriefing
dengan debriefing setiap setiap selesai simulasi (minimal
selesai simulasi. melampirkan daftar hadir, foto
kegiatan dan laporan)
W Petugas Puskesmas :
 Penggalian informasi kepada
pelaksanaan simulasi, evaluasi
dan debriefing setiap selesai
simulasi
4. Dilakukan perbaikan D 1. Bukti rencana perbaikan program 10 TL
terhadap manajemen manajemen kedaruratan dan 5 TS
kedaruratan dan bencana bencana sesuai hasil simulasi 0 TT
2. Bukti hasil evaluasi tahunan
sesuai hasil simulasi dan
evaluasi tahunan.
30
d. Kriteria 1.4.5
Puskesmas menyusun, memelihara, melaksanakan, dan melakukan evaluasi
manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.5
1. Dilakukan manajemen D Bukti pelaksanaan program 10 TL
pengamanan kebakaran manajemen pengamanan sesuai 5 TS
huruf (a) sampai dengan huruf (d) 0 TT
pada angka (4) sesuai pokok pikiran
kriteria 1.4.1
penerapan pengamanan yang
ditetapkan oleh Puskesmas seperti
penerapan resiko kebakaran,
penyediaan proteksi kebakaran baik
aktif mau pasif, dan himbauan
dilarang merokok
W Petugas Puskesmas:
dengan penerapan manajemen
risiko kebakaran
2. Dilakukan inspeksi, D 1. Bukti pelaksanaan dan hasil 10 TL
pengujian dan inspeksi/ pengujian. 5 TS
pemeliharaan terhadap 2. Bukti pemeliharaan alat deteksi 0 TT
dini jalur evakuasi, serta
alat deteksi dini, alarm,
keberfungsian alat pemadam api
jalur evakuasi, serta
O Pengamatan surveior terhadap alat
keberfungsian alat
deteksi dini, jalur evakuasi, serta
pemadam api
keberfungsian alat pemadam api
3. Dilakukan simulasi dan D 1. Bukti pelaksanaan simulasi 10 TL
evaluasi tahunan terhadap minimal menyertakan notula dan 5 TS
manajemen pengamanan fotofoto kegiatan simulasi 0 TT
2. Bukti evaluasi tahunan terhadap
kebakaran
program manajemen
pengamanan kebakaran
W Petugas Puskesmas, pengunjung:
 Penggalian informasi terhadap
sistem pengamanan kebakaran
S Petugas Puskesmas melakukan
simulasi pengamanan kebakaran
4. Ditetapkan kebijakan R SK tentang larangan merokok bagi 10 TL

larangan merokok bagi petugas, pengguna layanan, dan 5 TS
petugas, pengguna pengunjung di area Puskesmas 0 TT
31
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.5
layanan, dan pengunjung O Pengamatan terhadap penerapan
di area Puskesmas kebijakan larangan merokok di
Puskesmas
W Kepada petugas dan pengunjung :
kebijakan larangan merokok
32
e. Kriteria 1.4.6
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan program untuk memastikan
semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan
dan kegagalan fungsi alat Kesehatan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.6
1. Dilakukan inventarisasi alat D Bukti kesesuaian inventarisasi alkes 10 TL
kesehatan sesuai dengan dengan ASPAK. 5 TS
ASPAK 0 TT
2. Dilakukan pemenuhan D Bukti pemenuhan kompetensi staf 10 TL
kompetensi bagi staf dalam mengoperasikan alat 5 TS
dalam mengoperasikan kesehatan tertentu (contoh 0 TT
alat kesehatan tertentu pengajuan pelatihan
mengoperasionalkan alat ke dinas
kesehatan)
W Petugas yang bertanggungjawab
dalam mengoperasikan alat:
mengoperasikan alat kesehatan
tertentu
3. Dilakukan pemeliharaan R SOP pemeliharaan alat Kesehatan 10 TL
dan kalibrasi terhadap alat D 1. Jadwal pemeliharaan alat 5 TS
kesehatan secara periodik 2. Bukti pemeliharaan alat 0 TT
kesehatan
3. Bukti kalibrasi alat kesehatan
Catatan:
Jika pelaksanaan kalibrasi
dilakukan oleh Dinkes Kab/Kota,
maka Puskesmas cukup
menyerahkan surat permohonan
pengajuan kalibrasi beserta
notula pembahasan tentang
kalibrasi (notula lokokarya
bulanan dan/ atau pertemuan
tinjauan manajemen)
O Pengamatan surveior terhadap alat
kesehatan yang dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi
W Petugas yang bertanggung jawab
terhadap pemeliharaan dan kalibrasi
alat kesehatan:
pemeliharaan dan kalibrasi alat
33
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.6
Kesehatan
34
f. Kriteria 1.4.7
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pengelolaan untuk memastikan semua
sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan
fungsi sistem utilitas.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.7
1. Dilakukan inventarisasi D Daftar inventarisasi sistem utilitas 10 TL
sistem utilitas sesuai 5 TS
dengan ASPAK 0 TT
2. Dilaksanakan R SOP pelaksanaan manajemen sistem 10 TL
manajemen sistem utilitas dan sistem penunjang lainnya. 5 TS
utilitas dan sistem D Bukti pelaksanaan program manajemen 0 TT
penunjang lainnya utilitas dan sistem penunjang lainnya
3. Sumber air, listrik, dan O Pengamatan surveior terhadap 10 TL
gas medik beserta ketersediaan sumber air, listrik, dan gas 5 TS
cadangannya tersedia medik beserta cadangannya tersedia 0 TT
selama 7 hari 24 jam selama 7 hari 24 jam untuk pelayanan di
untuk pelayanan di Puskesmas
Puskesmas
g. Kriteria 1.4.8
Puskesmas menyusun dan melaksanakan pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan (MFK) bagi petugas.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.8
1. Ada rencana pendidikan R 1. Usulan peningkatan kompetensi 10 TL

manajemen fasilitas dan tenaga Puskesmas terkait MFK 5 TS
keselamatan bagi petugas yang teringrasi dengan Kriteria
0 TT
1.3.3
2. Dilakukan pemenuhan D Bukti pelaksanaan pemenuhan 10 TL

pendidikan manajemen program pendidikan manajemen 5 TS
fasilitas dan keselamatan fasilitas dan keselamatan bagi
0 TT
bagi petugas sesuai petugas
rencana
W Kepala Puskesmas, KTU, Petugas

yang mendapatkan pendidikan
manajemen fasilitas dan
keselamatan :
35
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.4.8

pemenuhan program pendidikan
MFK bagi petugas
3. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi program 10 TL

tindak lanjut perbaikan pendidikan manajemen fasilitas 5 TS
pelaksanaan pemenuhan dan keselamatan bagi petugas
0 TT
pendidikan manajemen Puskesmas
fasilitas dan keselamatan 2. Bukti tindak lanjut perbaikan
bagi petugas berdasarkan hasil evaluasi
W Kepala Puskemas, KTU, petugas

yang mendapatkan pendidikan MFK:

evaluasi dan tindaklanjut
program pendidikan manajemen
fasilitas dan keselamatan bagi
petugas Puskesmas
36
Standar 1.5 : Manajemen keuangan.
Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.5.1
1. Ditetapkan kebijakan dan R 1. SK Penetapan Pengelola 10 TL
prosedur manajemen Keuangan. 5 TS
keuangan dalam pelaksanaan 2. SK Pengelolaan Keuangan. 0 TT
pelayanan Puskesmas serta 3. SOP Pengelolaan Keuangan.
petugas pengelola keuangan
Puskesmas dengan kejelasan
tugas, tanggung jawab, dan
wewenang
2. Dilaksanakan pengelolaan D Laporan keuangan bulanan/ 10 TL
keuangan sesuai dengan triwulanan/ semesteran/ tahunan. 5 TS
kebijakan dan prosedur O Pengamatan surveior terhadap 0 TT
manajemen keuangan yang kesesuaian pengelolaan
telah ditetapkan keuangan yang dilaksanakan
oleh pengelola keuangan dengan
SK dan SOP.
W 1. Pengelola Keuangan:
proses pengelolaan
keuangan,
2. Kepala Puskesmas:
 penggalian informasi terkait
pelaksanaan pengelolaan
keuangan oleh pengelola
keuangan.
Standar 1.6 : Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja.

a. Kriteria 1.6.1
Dilakukan pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja dengan menggunakan
indikator kinerja yang ditetapkan sesuai dengan jenis pelayanan yang disediakan
dan kebijakan pemerintah.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.6.1
1. Ditetapkan indikator R SK indikator kinerja Puskesmas sesuai 10 TL

kinerja Puskesmas sesuai dengan jenis-jenis pelayanan yang 5 TS
dengan jenis-jenis disediakan dan kebijakan pemerintah
0 TT
pelayanan yang pusat dan daerah
disediakan dan
37
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.6.1
kebijakan pemerintah
pusat dan daerah.
2. Dilakukan pengawasan, R 1. SK tentang pengawasan, 10 TL

pengendalian, dan pengendalian dan penilaian kinerja
5 TS
penilaian terhadap 2. SOP Pemantauan dan evaluasi
3. SOP Supervisi 0 TT
kinerja Puskesmas
4. SOP Lokakarya mini
secara periodik sesuai
5. SOP Audit internal
dengan kebijakan dan 6. SOP Pertemuan tinjauan
prosedur yang manajemen.
ditetapkan, dan hasilnya
diumpanbalikkan D Bukti pelaksanaan pengawasan,
kepada lintas program pengendalian, dan penilaian kinerja
dan lintas sektor. secara periodik sesuai dengan regulasi
yang ditetapkan, antara lain:
a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan

evaluasi
b) Bukti pelaksanaan supervisi
c) Bukti pelaksanaan lokakarya mini,
d) Bukti audit internal,
e) Bukti pertemuan tinjauan
manajemen.
W Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan,

PJ Mutu:

pelaksanaan pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
secara periodik
3. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti hasil evaluasi 10 TL
tindak lanjut terhadap 2. Bukti tindak lanjut terkait hasil
5 TS
hasil pengawasan, pengawasan, pengendalian, dan
penilaian kinerja secara periodik, 0 TT
pengendalian, dan
3. Bukti hasil kaji banding dan
penilaian kinerja
tindaklanjut yang dilakukan
terhadap target yang
W Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan,
ditetapkan dan hasil kaji
PJ Mutu dan tim manajemen
banding dengan
Puskesmas:
Puskesmas lain.
pelaksanaan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil pengawasan,
pengendalian, dan penilaian kinerja
terhadap target yang ditetapkan dan
38
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.6.1
hasil kaji banding dengan

Puskesmas lain
4. Dilakukan analisis D Bukti hasil analisis terkait hasil 10 TL
terhadap hasil pengawasan, pengendalian, dan 5 TS
pengawasan, penilaian kinerja secara periodik untuk
0 TT
pengendalian, dan digunakan dalam perencanaan masing -
penilaian kinerja untuk masing pelayanan dan perencana an
digunakan dalam Puskesmas
perencanaan kegiatan W Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan,
masing-masing upaya PJ Mutu dan tim manajemen
Puskesmas, dan untuk Puskesmas:
perencanaan Puskesmas.
pelaksanaan analisis kegiatan
pengawasan, pengendalian dan
penilaian kinerja untuk perencanaan
kegiatan masing-masing pelayanan
dan perencanaan Puskesmas
berikutnya
5. Hasil pengawasan dan D Bukti perbaikan kinerja dari hasil 10 TL
pengendalian dalam pengawasan dan pengendalian yang 5 TS
bentuk perbaikan kinerja dituangkan ke dalam RPK 2. Bukti revisi
0 TT
disediakan dan perencanaan kegiatan bulanan (revisi
digunakan sebagai dasar RPK bulanan)
untuk memperbaiki W Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan,
kinerja pelaksanaan PJ Mutu dan tim manajemen
kegiatan Puskesmas dan Puskesmas:
revisi rencana
 Penggalian informasi terkait dengan
pelaksanaan kegiatan
dasar perbaikan kinerja pelaksanaan
bulanan.
kegiatan dan revisi perencanaan
kegiatan bulanan berdasarkan hasil
pengawasan dan pengendalian.
6. Hasil pengawasan, D Dokumen PKP 10 TL

pengendalian, dan 5 TS
penilaian kinerja dibuat
0 TT
dalam bentuk laporan
penilaian kinerja
Puskesmas (PKP), serta
upaya perbaikan kinerja
dilaporkan kepada dinas
kesehatan daerah
39
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.6.1
kabupaten/kota.
40
Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.6.2
1. Dilakukan lokakarya mini D 1. Jadwal Lokmin bulanan dan 10 TL
bulanan dan triwulanan triwulanan 5 TS
secara konsisten dan 2. Notula Lokmin bulanan dan 0 TT
triwulanan yang disertai foto
periodik untuk
kegiatan
mengomunikasikan,
3. Undangan Lokmin bulanan dan
mengoordinasikan, dan triwulanan
mengintegrasikan upaya - 4. Daftar Hadir Lokmin bulanan dan
upaya Puskesmas triwulanan
W Kepala Puskesmas, KTU dan
penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
pelaksanaan Lokmin secara
priodik
2. Dilakukan pembahasan D Notula lokmin yang berisi 10 TL
permasalahan dan pembahasan permasalahan, 5 TS
hambatan dalam hambatan dalam pelaksanaan 0 TT
pelaksanaan kegiatan, kegiatan, dan rekomendasi tindak
serta rekomendasi tindak lanjut
lanjut dalam lokakarya W Kepala Puskesmas, KTU dan
mini bulanan dan penanggung jawab Upaya
triwulanan Puskesmas:
pembahasan permasalahan dan
hambatan pelaksanaan kegiatan
3. Dilakukan tindak lanjut D Bukti tindak lanjut perbaikan 10 TL
terhadap rekomendasi pelaksana kegiatan berdasarkan 5 TS
lokakarya mini bulanan rekomendasi hasil lokmin bulanan 0 TT
dan triwulanan dalam dan triwulanan
bentuk perbaikan W Kepala Puskesmas, KTU dan
pelaksanaan kegiatan penanggung jawab Upaya
Puskesmas:
tindak lanjut hasil rekomendasi
lokmin
41
b. Kriteria 1.6.3
Kepala Puskesmas dan penanggung jawab melakukan pengawasan, pengendalian
kinerja, dan kegiatan perbaikan kinerja melalui audit internal dan pertemuan tinjauan
manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah
kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.6.3
1. Kepala Puskesmas R SK tim audit Internal beserta uraian 10 TL
membentuk tim audit tugas dan tanggung jawab yang 5 TS
internal dengan uraian dapat terintegrasi dengan SK 0 TT
penanggungjawab upaya pelayanan
tugas, wewenang, dan
di Puskesmas pada kriteria 1.2.1
tanggung jawab yang jelas
2. Disusun rencana program R KAK audit internal 10 TL
audit internal tahunan D 1. Rencana audit internal (audit 5 TS
yang dilengkapi kerangka plan), 0 TT
acuan dan dilakukan 2. Bukti pelaksanaan audit internal,
kegiatan audit internal 3. Instrumen audit internal
sesuai dengan rencana Catatan:
yang telah disusun Penyusunan rencana audit
sampai dengan pelaksanaan
audit, dilakukan secara priodik.
W PJ Mutu, Koordinator Audit Internal
dan auditor internal:
pelaksanaan audit internal
3. Ada laporan dan umpan D Laporan hasil audit internal 2. Bukti 10 TL

balik hasil audit internal umpan balik hasil audit internal 5 TS
kepada kepala Puskesmas, kepada Kepala Puskesmas, tim mutu 0 TT
tim mutu, pihak yang Puskesmas, pihak yang diaudit dan
diaudit dan unit terkait unit terkait
W PJ Mutu, Koordinator Audit Internal
dan auditor internal :
laporan dan umpan balik hasil
audit internal
4. Tindak lanjut dilakukan D Bukti pelaksanaan tindak lanjut dan 10 TL
terhadap temuan dan rekomendasi hasil audit internal 5 TS
rekomendasi dari hasil W PJ Mutu, Koordinator Audit Internal, 0 TT
audit internal, baik oleh auditor internal dan pihak yang
kepala Puskesmas, diaudit:
penanggung jawab  Penggalian informasi tentang
maupun pelaksana tindaklanjut hasil audit
42
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.6.3
5. Kepala Puskesmas D 1. Jadwal pertemuan tinjauan 10 TL
bersama dengan tim mutu manajemen 5 TS
merencanakan pertemuan 2. Undangan pertemuan tinjauan 0 TT
manajemen
tinjauan manajemen dan
3. Notula hasil pertemuan tinjauan
pertemuan tinjauan
manajemen yang disertai dengan
manajemen tersebut foto kegiatan
dilakukan dengan agenda 4. Daftar hadir peserta pertemuan
sebagaimana tercantum tinjauan manajemen
dalam pokok pikiran W Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas :
pelaksanaan pertemuan tinjauan
manajemen
6. Rekomendasi hasil D Bukti pelaksanaan tindak lanjut 10 TL
pertemuan tinjauan rekomendasi hasil pertemuan 5 TS
manajemen ditindaklanjuti tinjauan manajemen 0 TT
dan dievaluasi W Kepala Puskesmas, PJ Mutu, tim
mutu Puskesmas, dan petugas
Puskesmas :
tindaklanjut rekomendasi
pertemuan tinjauan manajemen
43
Standar 1.7 : Pembinaan Puskesmas oleh dinas kesehatan daerah kabupaten
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan
daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan
evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Dinas kesehatan daerah kabupaten/kota berperan dalam upaya perbaikan kinerja
termasuk peningkatan mutu pelayanan kesehatan Puskesmas.
a. Kriteria 1.7.1
Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan terpadu dari dinas
kesehatan daerah kabupaten/kota dalam rangka perbaikan kinerja, termasuk
peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas.
1) Elemen Penilaian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.7.1
1. Terdapat penetapan R SK Kepala Dinas Kesehatan tentang 10 TL
organisasi Puskesmas organisasi Puskesmas yang 5 TS
sesuai dengan ketentuan dilengkapi dengan kejelasan tugas, 0 TT
peraturan perundang- wewenang, dan tanggung jawab
undangan. serta tata hubungan kerja dan
persyaratan jabatan
2. Dinas kesehatan daerah R SK TPCB beserta uraian tugas tim 10 TL
kabupaten/kota TPCB 5 TS
menetapkan kebijakan dan D Jadwal program pembinaan TPCB 0 TT
jadwal pembinaan terpadu
W TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
Puskesmas secara periodik
TPCB dan jadwal pembinaan
3. Ada bukti bahwa dinas D 1. Hasil Self Assesment (SA) 10 TL
kesehatan daerah Puskesmas 5 TS
kabupaten/ kota 2. Hasil analisis berdasarkan SA 0 TT
Puskesmas sebagai bahan
melaksanakan pembinaan
pembinaan
secara terpadu melalui
3. Surat Tugas TPCB
TPCB sesuai ketentuan, 4. Dokumen pelaporan hasil
kepada Puskesmas secara pembinaan TPCB, termasuk
periodik, termasuk jika laporan pembinaan teknis bila
terdapat pembinaan teknis anggota TPCB ada yang
sesuai dengan pedoman melakukan pembinaan teknis
W TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:

pelaksanaan pembinaan oleh
TPCB
44
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.7.1
4. Ada bukti bahwa TPCB D 1. Bukti penyampaian laporan hasil 10 TL
menindaklanjuti hasil pembinaan oleh TPCB kepada 5 TS
pelaksanaan lokakarya Kepala Dinas Kesehatan 0 TT
Kab/Kota, termasuk laporan oleh
mini dan pertemuan
tim teknis jika ada pembinaan
tinjauan manajemen
teknis berdasarkan hasil
Puskesmas yang menjadi pembinaan TPCB.
kewenangannya dalam 2. Bukti umpan balik laporan hasil
rangka membantu pembinaan kepada Puskesmas
menyelesaikan masalah yang disampaikan secara resmi
kesehatan yang tidak W Tim TPCB dinas kesehatan Kab/Kota:
bisa diselesaikan di  Penggalian informasi tentang
tingkat Puskesmas laporan pembinaan oleh TPCB
kepada Kepala Dinas Kesehatan
Kab/Kota, termasuk jika ada
pembinaan teknis serta umpan
balik hasil pembinaan kepada
Puskesmas
5. Ada bukti bahwa TPCB R 1. RUK Puskesmas yang mengacu 10 TL
melakukan pendampingan pada rencana lima tahunan 5 TS
penyusunan rencana Puskesmas 0 TT
2. RPK Puskesmas
usulan kegiatan dan
rencana pelaksanaan D Bukti hasil pendampingan
kegiatan Puskesmas, yang penyusunan rencana usulan
mengacu pada rencana kegiatan Puskesmas dan rencana
lima tahunan Puskesmas pelaksanaan kegiatan minimal
melampirkan:
 Surat tugas TPCB untuk
pendampingan penyusunan RUK,
RPK Puskesmas
 Notula dengan menyertakan foto
kegiatan pendampingan
penyusunan RUK dan RPK
 Daftar hadir
W TPCB Dinas Kesehatan Kab/Kota,
Kepala Puskesmas, KTU dan tim
manajemen Puskesmas:
pendampingan penyusunan RUK
dan RPK Puskesmas
6. Ada bukti bahwa TPCB D Bukti pelaksanaan tindaklanjut hasil 10 TL

menindaklanjuti hasil lokmin dan pertemuan tinjauan 5 TS
pelaksanaan lokakarya manajemen Puskesmas oleh TPCB 0 TT
mini dan pertemuan yang disampaikan secara resmi.
45
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Kriteria 1.7.1
tinjauan manajemen W TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
Puskesmas yang menjadi Kab/Kota, Kepala Puskesmas, KTU
kewenangannya dalam dan PJ Mutu :
rangka membantu  Penggalian informasi tentang
menyelesaikan masalah tindaklanjut yang dilakukan oleh
kesehatan yang tidak bisa TPCB berdasarkan hasil lokmin
dan pertemuan tinjauan
diselesaikan di tingkat
manajemen Puskesmas
Puskesmas
7. Ada bukti TPCB melakukan D 1. Bukti verifikasi evaluasi kinerja 10 TL
verifikasi dan memberikan Puskesmas 5 TS
umpan balik hasil 2. Bukti umpan balik pemantauan 0 TT
dan evaluasi kinerja Puskesmas
pemantauan dan evaluasi
penyelenggaraan W TPCB dinas kesehatan Kab/Kota,
pelayanan di Puskesmas Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
secara berkala pelayanan :
pelaksanaan verifikasi dan
umpan balik evaluasi kinerja
Puskesmas
8. Puskesmas menerima dan D 1. Bukti Puskesmas menerima dan 10 TL
menindaklanjuti umpan menindaklanjuti hasil umpan 5 TS
balik hasil pembinaan dan balik hasil pembinaan 0 TT
2. Bukti Puskesmas menerima dan
evaluasi kinerja oleh TPCB
menindaklanjuti hasil umpan
balik hasil evaluasi kinerja
W Kepala Puskesmas, KTU dan PJ
pelayanan, petugas Puskesmas :
pelaksanaan tindaklanjut hasil
pembinaan dan evaluasi kinerja
yang disampaikan oleh TPCB
dinas kesehatan kab/kota.
Bab I (KMP) : 7 Standar, 26 Kriteria, 102 EP
7+4 (11), 3+3+4+3+3 (16), 4+5+3+2+2+4

(20)+5+4+4+4+4+3+3+3 (30),
(2)+6+3+6 (15),(8) = 102
46

Rdows Bab I Final

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Rdows Bab I Final

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN

Standar 1.1 : Perencanaan dan kemudahan akses bagi pengguna layanan.

O Pengamatan surveior terhadap

Tata kelola organisasi Puskesmas meliputi struktur organisasi, pengendalian

3. Terdapat kebijakan dan R 1. SK tentang Pendelegasian 10 TL

kegiatan, disusun, didokumentasikan, dan dikendalikan serta didasarkan pada

ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk pengendalian dokumen bukti

Jaringan pelayanan dan jejaring di wilayah kerja Puskesmas dikelola dan

dioptimalkan untuk meningkatkan akses dan mutu pelayanan kepada masyarakat.

2. Dilakukan identifikasi D Daftar identifikasi jaringan 10 TL

3. Disusun dan dilaksanakan R Kerangka acuan kegiatan 10 TL

W PJ Jaringan Pelayanan dan Jejaring

4. Dilakukan evaluasi dan D 1. Hasil evaluasi terhadap indikator 10 TL

Puskesmas menjamin ketersediaan data dan informasi melalui penyelenggaraan

sistem informasi Puskesmas.

Penyelenggaraan pelayanan UKM dan UKP dilaksanakan dengan pertimbangan etik

dalam pengambilan keputusan pelayanan.

Manajemen sumber daya manusia Puskesmas dilakukan sesuai dengan ketentuan

Ketenagaan Puskesmas harus dikelola sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-

2. Disusun peta jabatan, D Dokumen peta jabatan, uraian 10 TL

sesuai ketentuan yang W Kepala Puskesmas:

5. Dilakukan pengumpulan R Kerangka acuan kegiatan survei 10 TL

keterampilan yang diperlukan.

2. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi pelaksanaan 10 TL

Puskesmas menyelenggarakan pelayanan Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3).

Manajemen sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan

Sarana (bangunan), prasarana, peralatan, keselamatan dan keamanan lingkungan

3. Dilakukan simulasi D Bukti hasil simulasi terhadap kode 10 TL

S Surveior meminta petugas untuk

beracun (B3), pengendalian dan pembuangan limbah B3 dilakukan berdasarkan

perencanaan dan ketentuan peraturan perundang-undangan.

O Ketersedian spill kit untuk

kedaruratan dan bencana.

manajemen pengamanan kebakaran termasuk sarana evakuasi.

4. Ditetapkan kebijakan R SK tentang larangan merokok bagi 10 TL

semua peralatan kesehatan berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan

dan kegagalan fungsi alat Kesehatan.

sistem utilitas berfungsi dan mencegah terjadinya ketidaktersediaan dan kegagalan

fungsi sistem utilitas.

keselamatan (MFK) bagi petugas.

1. Ada rencana pendidikan R 1. Usulan peningkatan kompetensi 10 TL

2. Dilakukan pemenuhan D Bukti pelaksanaan pemenuhan 10 TL

W Kepala Puskesmas, KTU, Petugas

 Penggalian informasi terkait

3. Dilakukan evaluasi dan D 1. Bukti evaluasi program 10 TL

W Kepala Puskemas, KTU, petugas

 Penggalian informasi terkait

Puskesmas melaksanakan manajemen keuangan.

Standar 1.6 : Pengawasan, pengendalian, dan penilaian kinerja.

dan kebijakan pemerintah.

1. Ditetapkan indikator R SK indikator kinerja Puskesmas sesuai 10 TL

2. Dilakukan pengawasan, R 1. SK tentang pengawasan, 10 TL

a) Bukti pelaksanaan pemantauan dan

W Kepala Puskesmas, KTU, PJ Pelayanan,

 Penggalian informasi terkait

hasil kaji banding dengan

6. Hasil pengawasan, D Dokumen PKP 10 TL

manajemen yang terencana sesuai dengan masalah kesehatan prioritas, masalah

kinerja, risiko, maupun rencana pengembangan pelayanan.

3. Ada laporan dan umpan D Laporan hasil audit internal 2. Bukti 10 TL

Puskesmas harus mendapatkan pembinaan dan pengawasan dari dinas kesehatan

daerah kabupaten/kota mulai dari tahap perencanaan, pelaksanaan sampai dengan

evaluasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.