Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR 2

INSTRUMEN PEMANTAUAN PEMBINAAN PUSKESMAS

PUSKESMAS :
DINAS KESEHATAN KAB/KOTA :
ANGGOTA TPCB :
1.
2.
3.
4.
5.

NAMA CLUSTER BINAAN :

NO TANGGAL JENIS PEMBINAAN TEMUAN FAKTA KESIMPULAN

1 2 3 4 5 6

5
PEMBINAAN PUSKESMAS

TAHUN :

RENCANA TINDAK LANJUT


TARGET WAKTU
REKOMENDASI DINKES
PKM PENYELESAIAN
KAB/KOTA
7 8 9 10

Tuban, 2021
Ketua TPCB

TTD
(Nama Jelas)

Anda mungkin juga menyukai